Geum.ru

Шер ирина Игоревна Комплексная пелоидотерапия больных гипертонической болезнью с сопутствующим остеоартрозом в пожилом возрасте

Вид материалаАвтореферат
Подобный материал:

На правах рукописи


ШЕР

Ирина Игоревна


Комплексная пелоидотерапия больных гипертонической болезнью с сопутствующим остеоартрозом в пожилом возрасте


14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Томск – 2011


Работа выполнена в ФГУ «Томский научно-исследовательский институт

курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства».


Научный руководитель:

доктор медицинских наук Смирнова Ирина Николаевна


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Толмачев Виктор Андреевич

профессор

доктор медицинских наук, Абрамович Станислав Григорьевич

профессор


Ведущая организация: ФГУ «Пятигорский Государственный научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства».


Защита состоится «_____» _________________2011 года в _________часов на заседании диссертационного совета Д 208.100.01 при ФГУ «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 634050, Томск, ул. Р. Люксембург, 1.


С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ Томского научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства.


Автореферат разослан «_____» ______________2011 года


Ученый секретарь

диссертационного совета Решетова Г.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Демографические изменения последних десятилетий характеризуются увеличением численности лиц пожилого возраста. Долголетие становится нормой жизни, ос­новная проблема заключается лишь в качестве долголетия (М.И. Шунникова с соавт., 2008; С.А. Балакин с соавт., 2008). Интерес к проблеме гипертонической болезни (ГБ) у лиц пожилого возраста обусловлен ее распро­страненностью, в рассматриваемой возрастной группе она встречается у 50-80% (В.С.Моисеев с соавт., 2002; Д.В. Преображенский, 2006). При этом тактика лечения должна зависеть не только от степени ГБ, но и наличия сопутствующих нозологий, среди которых часто встречается остеоартроз (ОА) (А.Л. Верткин с соавт., 2008). Существуют данные об общности патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний и ОА, доказана роль оксидативного стресса в развитии эндотелиальной дисфункции сосудов и хронического воспаления в суставах (Б.А. Намаканов, 2006; А.П. Ребров, И.А. Харитонова, 2008). Некоторые лекарственные средства, применяемые для лечения ОА, умень­шают эффективность гипотензивных средств за счет подавления синтеза простагландинов и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. (Т.Н. Гриненко, 2005).

Пелоидотерапия (ПТ) находит все более широкое применение в кардиологической практике за счет гиполипидемического, антиоксидантного, адаптогенного, гипотензивного действия. По некоторым данным у пожилых пациентов эффективность ПТ уменьшается за счет снижения резервных и адаптивных возможностей организма (К.Ф. Селиванова с соавт.,1982). В других исследованиях зависимости эффективности ПТ от возраста больного не выявлено (Ф.Г. Баранцев,2003). В этом аспекте представляется важным оценка эффективности ПТ у больных ГБ с сопутствующим ОА в пожилом возрасте и повышение ее результативности путем комплексного использования с преформированными физическими факторами.

Цель исследования: Клинико-функциональное обоснование и разработка методик комплексного применения пелоидотерапии в восстановительном лечении больных гипертонической болезнью пожилого возраста с сопутствующим остеоартрозом.

Задачи исследования
  1. Оценить эффективность пелоидотерапии на основании динамики клинических симптомов, показателей центральной и интракардиальной гемодинамики, системы перекисного окисления липидов, гемокоагуляции, активности воспаления, липидного спектра, физической работоспособности, адаптационного, психологического статуса и качества жизни у больных ГБ с сопутствующим ОА среднего и пожилого возраста в сравнительном аспекте.
  2. Изучить влияние комплексного применения пелоидотерапии, магнитолазерной терапии и электросна на динамику клинических симптомов, показателей центральной и интракардиальной гемодинамики, системы перекисного окисления липидов, гемокоагуляции, активности воспаления, липидного спектра, физической работоспособности, адаптационного, психологического статуса и качества жизни у больных ГБ с сопутствующим ОА в пожилом возрасте.
  3. Изучить влияние комплексного применения пелоидотерапии и нейроадаптивной электростимуляции на динамику клинических симптомов, показателей центральной и интракардиальной гемодинамики, системы перекисного окисления липидов, гемокоагуляции, активности воспаления, липидного спектра, физической работоспособности, адаптационного, психологического статуса и качества жизни у больных ГБ с сопутствующим ОА в пожилом возрасте.
  4. Оценить непосредственную и отдаленную эффективность пелоидотерапии в моноварианте и в комплексе с физическими факторами у больных ГБ с сопутствующим ОА.
  5. Разработать методические подходы к дифференцированному назначению комплексной пелоидотерапии больным ГБ с сопутствующим ОА в пожилом возрасте.

Научная новизна. Изучено влияние аппликаций торфяной грязи на область нижних конечностей на состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики, системы перекисного окисления липидов, гемокоагуляции, активности воспаления, липидного спектра, физической работоспособности, адаптационный и психологический статус и качество жизни у больных ГБ с сопутствующим ОА среднего и пожилого возраста в сравнительном аспекте.

Показано, что пелоидотерапия аппликациями торфяной грязи на нижние конечности оказывает противовоспалительное, гипотензивное действие, улучшает соотношение про- и антиатерогенных параметров липидного спектра, системы перекисного окисления липидов, состояние центральной и интракардиальной гемодинамики, не оказывает негативного воздействия на показатели свертывающей системы крови, улучшает психологический и адаптационный статус больных ГБ с сопутствующим ОА, при этом эффективность пелоидотерапии в пожилом возрасте ниже, чем у больных среднего возраста.

Установлено, что комплексное назначение пелоидотерапии, МЛТ и электросна усиливает гипотензивный эффект проводимого лечения, значимо улучшает показатели центральной и интракардиальной гемодинамики, свертывающей системы крови, оказывает антидепрессивное, антитревожное действие у больных ГБ пожилого возраста с сопутствующим ОА.

Впервые научно обосновано применение нейроадаптивной электростимуляции в качестве метода оптимизации пелоидотерапии у больных ГБ с сопутствующим ОА. Доказано, что комплексное применение пелоидотерапии и нейроадаптивной электростимуляции приводит к усилению противовоспалительного и гиполипидемического действия проводимого лечения, снижает интенсивность процессов липопероксидации, повышает адаптационный статус и качество жизни.

Впервые получены и научно обоснованы данные, позволяющие разработать методические подходы к дифференцированному назначению комплексной пелоидотерапии у больных ГБ с сопутствующим ОА, в том числе в пожилом возрасте.

Практическая значимость. Предложен новый методический подход к назначению ПТ в моноварианте и в комплексе с физическими факторами у больных ГБ пожилого возраста с сопутствующим ОА. Установлена целесообразность применения МЛТ и электросна, а также нейроадаптивной электростимуляции в качестве методов оптимизации ПТ.

Разработанные дифференцированные комплексные методы лечения больных ГБ с сопутствующим ОА позволяют повысить эффективность лечения, определить преимущественные показания и противопоказания к назначению комплексного лечения данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту
  1. Пелоидотерапия в виде аппликаций торфяной грязи на нижние конечности оказывает позитивное воздействие на центральную и интракардиальную гемодинамику, систему ПОЛ-АОЗ, активность воспаления, физическую работоспособность, липидный спектр крови, психологический и адаптационный статус, а также качество жизни у больных ГБ с сопутствующим ОА, при этом эффективность пелоидотерапии у больных пожилого возраста ниже, чем у больных среднего возраста.
  2. Применение пелоидотерапии в комплексе с МЛТ и электросном повышает эффективность лечения за счет усиления гипотензивного действия, улучшения состояния системы гемокоагуляции и психологического статуса у больных ГБ с сопутствующим ОА в пожилом возрасте.
  3. Включение в лечебный комплекс нейроадаптивной электростимуляции повышает эффективность пелоидотерапии за счет усиления противовоспалительного и гиполипидемического действия, позитивного воздействия на систему ПОЛ-АОЗ, повышения адаптационного статуса и качества жизни у больных ГБ с сопутствующим ОА в пожилом возрасте.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на XIV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2007), IX Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» с вручением Диплома I степени (Красноярск, 2008), Международном конгрессе по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2009), постерной сессии Российского Национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК, утверждена Росздравнадзором медицинская технология «Комплексная реабилитация больных гипертонической болезнью с сопутствующим остеоартрозом в пожилом возрасте» ФС № 2010/185 от 27.06.2010.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в работе терапевтического отделения ФГУ Томского НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА России, курортов «Горячинск» и «Аршан» (Республика Бурятия), ОГУЗ «Областная клиническая больница» (Томск), санатория «Ключи» (Томская область), внедрены в учебный процесс кафедры восстановительной медицины, физиотерапии и курортологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск).

Личный вклад автора в получении результатов. Автор принимала участие в курации больных, проведении ряда исследовательских и лечебных методик. Проведен анализ формализованных тематических карт обследования пациентов и эффективности лечения, статистическая обработка материала, выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, организовано оформление публикаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 43 таблицами и 4 рисунками. Список литературы содержит 139 работ отечественных и 48 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследовании на условиях добровольного информированного согла­сия участвовали 132 пациента ГБ I-II стадии, 1-2 степенью АГ, риск 1-3, с сопутствующим ОА коленных и/или голеностопных суставов, I-II стадии по Kellgren, НФС 0-I степени, находившихся на лечении в клинике Томского НИИ курортологии и физиотерапии. Из них 106 больных были в возрасте от 60 до 74 лет (39 мужчин и 67 женщин) и 26 больных в возрасте от 35 до 55 лет (11 мужчин и 15 женщин) – группа сравнения. Критериями исключения из исследования являлись: наличие у больных ГБ III стадии, 3 степень АГ; симптоматическая АГ; ИБС; прогностически неблагоприятные нарушения ритма (частая экстрасистолия, фибрилляция предсердий, пароксизмальные формы аритмий); ХСН выше II ФК по NYHA; ОА III-IV стадии по Kellgren, осложненный реактивным синовитом; тромбофлебит; варикозная болезнь в стадии суб- и декомпенсации; перенесенные ОИМ и ОНМК в анамнезе; обострение сопутствующей патологии.

Все пациенты получали базисное медикаментозное лечение – гипотензивную терапию препаратами группы иАПФ, антагонистов кальция, бета-блокаторов, нетиазидовых диуретиков. Повышение дозы гипотензивных препаратов или назначение новых медикаментозных средств в процессе лечения не проводилось. В комплекс санаторного лечения включались ЛФК, массаж сегментарных зон или конечностей. Для ПТ была использована торфяная грязь, относящаяся к пресноводным бессульфидным высокозольным торфяным лечебным грязям (Томская обл.).

Исследование проводили открытым сравнительным методом с формированием групп наблюдения и сравнения.

I группа являлась группой сравнения и была сформирована из 26 больных ГБ и ОА среднего возраста (46,57±1,1 лет), получавших аппликации торфяной грязи на область нижних конечностей по типу «сапоги», с захватом коленных суставов, температура 36-38°С, продолжительность 15 минут, во второй половине дня, через день, на курс 8-9 процедур.

II группа – 26 больных ГБ и ОА пожилого возраста (64,76±0,72 года), которые также получали ПТ в моноварианте по вышеописанной методике.

III группа (комплекс I), 41 пациент c ГБ и ОА пожилого возраста (65,31±0,66 года), получали наряду с торфяными аппликациями по вышеописанной методике МЛТ и электросон. МЛТ проводилась от аппарата «МИЛТА Ф-5-01», частотой следования импульсов 50 Гц на область проекции сосудов синокаротидной зоны, паравертебральные точки на уровне С4-С6, пораженные суставы, частотой 5 Гц на область верхушки сердца, продолжительностью воздействия от 30 до 60 секунд на точку, общая продолжительность воздействия до 10-12 минут, ежедневно в первой половине дня, на курс 10-12 процедур. Электросонотерапия проводилась от аппарата «Электросон ЭС-10-5» по лобно-затылочной методике, частотой 5-10 Гц, продолжительностью 30 минут, в период с 12.30 до 13.30 часов, через день, в дни, свободные от грязевых аппликаций, на курс 8-10 процедур.

IV группа (комплекс II), 39 больных ГБ и ОА пожилого возраста (65,94±0,81 года), получали наряду с торфяными аппликациями курс нейроадаптивной электроимпульсной терапии (СКЭНАР-терапии) от аппарата «СКЭНАР-97.4» (ЗАО «ОКБ «РИТМ», г. Таганрог, рег.уд. № ФС 022а2004/1114-05) импульсным током частотой 90 Гц, увеличивая силу тока до появления безболезненной вибрации, на воротниковую область, область печени, пораженные суставы, волосистую область головы (электродом-расческой), по лабильной методике, ежедневно в первой половине дня, длительность процедуры 20-25 минут, на курс 10 процедур.

Состояние больных оценивалось по динамике клинических симптомов ГБ и ОА, уровню офисного и суточного АД. Для оценки реакции ССС на лечение использовался индекс работы сердца (ИРС). Функциональное состояние коленных суставов оценивали по суммарному алгофункциональному индексу Лекена (Lequesne M. еt al., 1987.).

Состояние свертывающей системы крови определяли по уровню фибриногена в плазме (по методу Р.А. Рутберг), фибринолитической активности (методом лизиса эуглобулинов плазмы по E. Kowalski ei all.), протромбиновому индексу; активированному парциальному тромбопластиновому времени (АПТВ) в условиях стандартной фосфолипидной активации мануальным методом. Активность неспецифического воспаления и состояние системы ПОЛ-АОЗ определяли по концентрации сиаловых кислот в сыворотке крови (с реактивом Эрлиха), малонового диальдегида (МДА) по цветной реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой, активности внеклеточной каталазы в сыворотке крови (по методу М.А. Королюк), содержанию церулоплазмина (ЦП) по методу Ревина. Содержание триглицеридов (ТГ), общего холестерина и холестерина ЛПВП (ХС ЛПВП) определяли энзиматическими колориметрическими методами (тест-системы производства ООО «Ольвекс Диагностикум», г. Санкт-Петербург). ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП, индекс атерогенности рассчи­тывали по общепринятым формулам. Анализ неспецифических адаптационных реакций проводился по методу Л.Х. Гаркави (1990).

Анализ суточной динамики АД проводили по стандартной методике суточного мониторирования АД. Изучали средние значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) давления, индекс времени САД и ДАД за день, ночь и сутки, вариабельность САД и ДАД, величину и скорость утреннего подъема, суточный индекс САД и ДАД. Анализировали данные, включающие не менее 86% эффективных измерений.

Состояние гемодинамики оценивали методом доплерэхокардиографии в М- и В-режимах. Изучали показатели сократительной функции левого желудочка (ЛЖ): конечный систолический размер, конечный диастолический размер, конечный систолический объем (КСО, мл), конечный диастолический объем (КДО, мл), фракцию выброса ЛЖ. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по показателям пиковой скорости раннего (Е, см/с) и позднего диастолического наполнения ЛЖ (А, см/с), соотношению Е/А (у.е.), времени изоволюмического расслабления миокарда ЛЖ (ВИР, мс). Из параметров центральной гемодинамики анализировали ударный, минутный объём сердца, сердечный индекс, АДср и ОПСС.

Для определения физической работоспособности использовали тест 6-минутной ходьбы (ТШХ), который проводился в соответствии со стандартным протоколом (P.L. Enright, D.L. Sherill, 1998). Психологическое тестирование проводили с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS и субъективной шкалы астении MFI-20. Для оценки качества жизни  пациентов использован  опросник SF-36.

Оценка непосредственных результатов лечения проводилась по специально разработанной схеме, в основе которой лежит унифицированная система стандартизации значений (В.М. Савченко, 2002) и оценка состояния здоровья (В.Ф. Казаков, В.Г. Серебряков 2004).

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета SPSS 15.0. Характер распределения проверяли, используя критерии Колмогорова и Шапиро-Уилки. При нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента для парных и независимых наблюдений. Если распределение отличалось от нормального, применяли критерий Вилкоксона для парных наблюдений и U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок. Уровень статистической значимости был принят за 0,05 (Наследов А.Д., 2008).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ. Пелоидотерапия способствовала значительному уменьшению клинических проявлений ГБ и ОА, при этом регрессионная динамика клинической симптоматики при монотерапии аппликациями торфяной грязи была более выражена в I группе больных: частота выявления жалоб на головную боль и одышку снижалась в 4 раза (р<0,005). У пациентов II группы частота выявления головной боли снижалась на 23,1%, р=0,006. Была получена тенденция к снижению частоты выявления жалоб на одышку при физической нагрузке (на 7,7%) без значимой достоверности.

Включение в лечебный комплекс МЛТ и электросна (III группа) способствовало более значимой коррекции симптомов ГБ, а назначение нейроадаптивной электростимуляции (IV группа) – как симптомов ГБ, так и ОА. При этом частота выявления жалоб на головные боли в конце курса лечения в III группе больных уменьшалась на 53,7%, одышки при физической нагрузке – на 36,6% (во всех случаях р<0,001). Применение грязевых аппликаций в сочетании со СКЭНАР-терапией (IV группа) оказывало сходное влияние на симптомы ГБ: частота выявления в процессе лечения жалоб на головные боли снижалась на 41,1%, одышку - на 30,8% (во всех случаях р<0,001).

После курса ПТ большинство пациентов во всех группах отмечали уменьшение интенсивности болевого синдрома, снижение чувства «скованности» в суставах. У пациентов IV группы отмечалось наиболее выраженное снижение болей в суставах при нагрузке и при пальпации. Значения индекса Лекена, отражающего степень выраженности болевого синдрома и функциональных нарушений в суставах, уменьшались в I группе на 21,5%, (р<0,001), во II группе - на 13,7% (р=0,024), в III группе снижались на 22,7% (р=0,001), в IV группе – на 27,9% (р<0,001).

Уменьшение интенсивности болевого синдрома является патогенетически важным звеном клинического эффекта ПТ у больных с сочетанной патологией (ГБ и ОА). Известно, что длительное течение ГБ приводит к усилению болевого синдрома и выраженности суставной патологии, что, в свою очередь приводит к спазму сосудов, изменениям со стороны эндотелия, следствием чего может быть рост периферического сосудистого сопротивления и возрастание уровня АД.

Позитивная динамика болевого синдрома и других клинических признаков ГБ и ОА подкреплялась результатами тестирования по шкале HADS и MFI-20. Степень редукции тревожно-депрессивной симптоматики была сопоставимой в группах I, III и IV, и несколько ниже во II группе больных. Выраженность астенического синдрома уменьшалась во всех группах, однако наиболее значимо в IV группе больных. Так, после лечения в III группе физическая астения и пониженная активность сохранялись у 21,6% и 16,2% больных, в IV группе больных  у 11,4 и 8,6% пациентов. При этом степень выраженности общей и физической астении уменьшалась после лечения на 20,7% в III группе и на 26,2% в IV группе больных.

Субъективная оценка пациентами состояния своего здоровья по опроснику SF-36 позволила утверждать, что ПТ способствует повышению качества жизни. При этом у пациентов среднего возраста отмечено улучшение показателей качества жизни по шкалам: «общее состояние здоровья» на 15,2% (р=0,022), «психическое здоровье» на 15,1 % (р=0,015), «ролевое функционирование» на 32,2% (р=0,004), «физическая боль» на 18,3% (р=0,030), а также физического и эмоционального компонентов здоровья на 9% (р=0,017) и 36% (р=0,002) соответственно. У больных пожилого возраста улучшение показателей качества жизни после ПТ было даже более выражено, чем у больных среднего возраста: по шкалам «физическая боль» на 21 % (р=0,004), «общее состояние здоровья» на 21,5% (р=0,006), «ролевое функционирование» на 33,4% (р=0,001).

Включение в комплекс лечения МЛТ и электросна (группа III) или нейроадаптивной электростимуляции (IV группа) способствовало более значимой по сравнению с монотерапией аппликациями торфа положительной динамике показателей качества жизни, при этом между III и IV группами наблюдения после курса лечения выявлены достоверные различия (р<0,05) по показателям «общее состояние здоровья», «ролевое функционирование», «эмоциональное состояние» и «энергичность/ жизнеспособность», что свидетельствует о более выраженном корригирующем влиянии нейроадаптивной электростимуляции на показатели качества жизни.

Оценивая динамику неспецифических адаптационных реакций (по Л.Х. Гаркави), выявлено, что предложенное лечение хорошо переносилось больными, без признаков напряжения или срыва адаптационных механизмов. При этом у больных I группы отмечалось снижение частоты регистрации РПА и повышение РСА на 15,4% (р<0,05), а также уменьшение частоты выявления патологических реакций переактивации и стресса (в 2 раза). В группе больных пожилого возраста не выявлено существенной динамики показателей адаптационного статуса. Включение преформированных физических факторов значимо повышало адаптационные возможности организма больных ГБ и ОА пожилого возраста. Так, после курса лечения в III группе отмечалось снижение частоты реакции переактивации и стресса в 2 раза, а также частоты РПА на 14,7%, и повышение РСА, как наиболее выгодной в плане расходования энергетических ресурсов организма, на 31,7%. Наиболее благоприятная перестройка адаптационного статуса отмечена у больных IV группы, что выражалось в полном купировании реакций переактивации и стресса и повышении РПА на 17,9%, при этом 97,4% больных закончили лечение на высоком уровне реактивности (в I группе 88,5%, во II группе 73,1%, в III группе 78,1% больных).

Изменения гемодинамики после курса ПТ характеризовались урежением частоты сердечных сокращений (р<0,05), снижением САД на 16,3% (р<0,001) в I группе и на 8,3% (р=0,002) во II группе и ДАД – на 13,2% (р<0,001) и 6,8% (р<0,001) соответственно. У больных I группы отмечено значимое снижение ОПСС на 13,3% (р=0,001), изменения остальных параметров центральной гемодинамики были недостоверными как в I, так и во II группах. Снижение АД <140/90 мм.рт.ст. на фоне базисной гипотензивной терапии выявлялось к концу лечения у 80,9% пациентов I группы и у 43,4% пациентов II группы. Механизм гипотензивного действия ПТ, возможно, связан с расширением сосудов нижних конечностей, что ведет к образованию периферического «бассейна», наличие которого приводит к перераспределению крови в организме, снижению ОПСС и АД.

В группе больных, принимавших ПТ в комплексе с преформированными физическими факторами, гипотензивное действие было более выражено по сравнению с монотерапией аппликациями торфа: степень снижения САД в III группе составила 14,3%, ДАД – 11,3%, в IV группе – 16,9% и 13,2% соответственно (р<0,001) (табл. 1). Снижение АД <140/90 мм.рт.ст. на фоне базисной гипотензивной терапии отмечено к концу лечения в III группе у 78,1% пациентов, в IV группе – у 76,0% пациентов, указанная динамика АД была получена в основном у больных с I степенью АГ.

Анализ показателей суточного мониторирования АД показал, что в III группе больных в дневные часы средние значения САД уменьшались на 8,5% (р=0,002), ДАД на 7,3% (р=0,014), в IV группе степень снижения САД и ДАД в дневное время была сопоставимой: уменьшение средних значений САД на 4,7% (р=0,038), ДАД на 7,3% (р=0,026). Индекс времени САД в процессе лечения у больных III группы уменьшался на 23,4% (р=0,026), индекс времени ДАД – на 57,1% (р=0,008), в IV группе индекс времени САД снижался на 24,8% (р=0,018), индекс времени ДАД уменьшался несколько меньше – на 46,1% (р=0,019). Средние значения САД и ДАД и индекс времени САД и ДАД в ночные часы в большей степени уменьшались у больных III группы: степень снижения САД составила 6,84% (р=0,019), ДАД – 5,92% (р=0,018), индекса времени САД – 19,7% (р=0,038), ДАД – 28,5% (р=0,033). Также в III группе больных отмечено улучшение суточного профиля АД в виде увеличения числа пациентов с нормаль­ным типом (тип dipper) суточной кривой САД и ДАД на 10% и 7% соответственно за счет уменьшения числа больных с типом non-dipper. В IV группе больных количество пациентов с типом суточного профиля dipper по САД и ДАД после лечения также увеличилось, но в несколько меньшей степени – на 6,2% и 3,1% соответственно. Таким образом, гипотензивное действие ПТ в комплексе с МЛТ и электросном было более выраженным, чем в ПТ комплексе с нейроадаптивной электростимуляцией.

Анализ изменений объемных характеристик и диастолической функции ЛЖ показал, что у больных ГБ и ОА пелоидотерапия значимо улучшает показатели трансмитрального кровотока в виде повышения коэффициента соотношения пиковых скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ (Е/А) на 24,7% (р=0,015) в I группе и на 14,3% (р=0,005) во II группе, а также укорочения ВИР миокарда (р<0,01). Возможно, это связано с активацией механизмов нейрогуморальной регуляции тонуса и метаболизма гладкомышечных клеток, что, в свою очередь, оказывает анаболический эффект на миоциты сердца и сосудов.

У больных, получавших комплексную ПТ, гемодинамические изменения характеризовались, кроме того, значимым уменьшением объемных характеристик ЛЖ (КСО, КДО), что свидетельствует о дополнительном корригирующем действии комплексного лечения на измененные упруго-эластические свойства миокарда.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика показателей центральной и интракардиальной гемодинамики у больных ГБ с сопутствующим ОА (Мm).

Показатели
Группа I (n=26)
Группа II(n=26)
Группа III (n=41)
Группа IV (n=39)

САД,

мм рт. ст.

151,8±2,71**

127,03±4,3
151,11±2,78**

138,61±2,72
150,683,17**

129,171,64
151,942,98**

126,301,85

ДАД,

мм рт. ст.
88,88±2,07**

77,15±1,23
88,42±1,29**

82,42±1,42
87,751,43**

77,870,94
87,461,64**

75,920,90

КСО, мл
32,8±2,28

30,42±1,99
34,21±1,94

31,95±1,38
37,241,94**

32,941,78
33,852,51**

30,222,13

КДО, мл
110,9±5,54

108,8±5,16
123,73±3,79

120,6±3,72
126,274,70**

117,274,26
121,257,8*

115,336,28

E/A<1, усл. ед.
0,85±0,03*

1,06±0,06
0,77 ±0,02**

0,88±0,03
0,740,02**

0,850,05
0,770,01**

0,870,02

ВИР, мс
74,38±1,93*

71,42±1,75
85,26±1,4**

81,21±1,43
82,97 2,82**

78,13 2,69
83,741,14*

80,661,54

Примечание: в числителе – значения до лечения, в знаменателе – после лечения, *- p<0,05, ** - p <0,01 (внутригрупповые различия), - p <0,05 (сравнение с II группой).


Анализ состояния физической работоспособности и адренэргической реактивности миокарда, который проводился на основании оценки ИРС и результатов ТШХ, показал, что ПТ по разработанной методике способствует снижению потребности миокарда в кислороде, как у больных среднего, так и пожилого возраста: ИРС снижался к концу лечения на 16,1% (р<0,001) в I и на 11,8% (р=0,001) во II группе больных. При этом отмечалось значимое увеличение дистанции ТШХ (на 14,4%, р<0,001) в I группе и лишь тенденция к увеличению - во II группе (на 6,3%). После курса комплексной ПТ в III группе ИРС снижался на 19,7% (р<0,001), дистанция ТШХ увеличивалась более значимо (на 11,6%, р=0,021). Наиболее выраженное улучшение физической работоспособности и адренэргической реактивности миокарда наблюдалось в IV группе больных: ИРС снижался на 24,8% (р<0,001), а дистанция ТШХ увеличивалась на 14,3% (р=0,011).

Изучение процессов ПОЛ и активности воспаления подтвердило мнение о наличии противовоспалительного и антиоксидантного действия ПТ (табл. 2). В I группе больных установлено достоверное снижение уровня фибриногена на 21,5% (р=0,043) и церулоплазмина как «острофазового» белка на 11,2% (р=0,012) по отношению к исходному уровню. Концентрация МДА достигала нормативных значений (р=0,028). У больных II группы проявление противовоспалительного действия ПТ было менее выраженным.

Таблица 2.

Динамика исходно измененных биохимических показателей у больных ГБ с сопутствующим ОА в процессе лечения (МSD).

Показатель
Группа I

Группа II

Группа III

Группа IV

Фибриноген, г/л

(норма 2,1-3,8)
4,04±1,47*

3,17±1,31
4,45±2,25

4,02±1,51
4,290,14*

3,550,55
4,40,59*

3,620,74

Сиаловые кислоты,

ммоль/л

(норма 1,9-2,5)
2,68±0,19

2,42 ±0,31
2,60±0,84

2,53±0,65
2,680,23*

2,460,32
2,610,13*

2,290,28

СОЭ, мм/ч

(норма 4-15)
15,19±2,67

14,69±1,61
16,90±3,71

16,00±2,92
17,34,15

14,002,07
17,634,36**

11,812,88

Церулоплазмин,

мг/л (норма 280-380)
399,8±30,1*

355,0±31,9
404,9±25,4

395,9±39,7
413,523,7*

376,032,4
406,226,3**

356,330,0

Каталаза, мккат/л

(норма 16-30)
46,12±15,37*

31,74±7,43
52,27±12,17**

34,15±14,30
50,60 16,86*

39,807,69
56,7214,92**

39,1813,90

МДА, ммоль/л

(норма 2,3-3,6)
3,91±0,33*

3,10±0,33
3,95±0,34*

3,44 ±0,46
3,830,28*

2,950,43
3,880,36**

2,790,58

Фибринолитическая активность, мин.

(норма 180-300)
171,6±20,2

180,3±33,1
160,0±18,16

173,5±23,0
160,0±9,43*

180,0±18,25
171,1±11,6

184,4±32,8

АПТВ, сек.

(норма 28-42)
26,66±11,72**

32,25±15,01
23,8±10,92*

27,8±14,71
26,15±9,18*

30,92±15,13
26,71±11,48*

28,54±11,13

Примечание: в числителе – значения до лечения, в знаменателе – после лечения, *- p<0,05, ** - p <0,01 (внутригрупповые различия), - p <0,05 (сравнение с II группой).


Включение в лечебный комплекс МЛТ и электросна усиливало противовоспалительное действие ПТ. Наиболее выраженный эффект получен в IV группе больных: снижался уровень ЦП (на 12,3%, р=0,009), СОЭ (на 33,0%, р=0,003), МДА (на 29,2%, р=0,008) и уменьшалась активность сывороточной каталазы (на 30,9%, р=0,001).

В нашем исследовании получены данные об отсутствии негативного влияния аппликаций торфяной грязи температуры 36-38°С на показатели гемокоагуляции как у больных среднего, так и у больных пожилого возраста (табл. 2). Напротив, применение комплексной ПТ, особенно при использовании в комплексе с МЛТ и электросном способствовало повышению фибринолитической активности плазмы крови на 12,5% (р=0,029), снижению уровня фибриногена и удлинению АПТВ (табл. 2).

Под действием ПТ у пациентов I группы происходила положительная динамика показателей липидного спектра (табл. 3), а именно содержание общего холестерина снижалось на 8,5% (р=0,021), ХС ЛПНП – на 13% (р=0,041), ХС ЛПОНП – на 26,1% (р=0,023), ТГ – на 13,9% (р=0,038), отмечалось повышение уровня ХС ЛПВП до нормативных значений (р=0,033). Наиболее вероятным механизмом гиполипидемического действия, по-видимому, является ингибирование свободнорадикального окисления липидов благодаря наличию в пелоидах веществ, являющихся активаторами липолитических ферментов, а также активация нейрогуморальной регуляции обменных процессов.

Таблица 3.

Динамика исходно измененных показателей липидного спектра у больных ГБ с сопутствующим ОА в процессе лечения (МSD).

Показатели
Группа I

Группа II

Группа III

Группа IV

Общий холестерин, ммоль/л

(норма<5,17)
6,56±2,29*

6,0±1,53
6,47±1,87*

6,17±1,24
6,271,52

6,111,65
6,791,06*

6,091,07

ХС ЛПВП, ммоль/л,

(норма >1,2)
1,08±0,40*

1,29±0,47
0,98±0,15

1,04±0,14
0,960,13*

1,100,35
1,030,09**

1,270,29

ХС ЛПНП, ммоль/л,

(норма <3,0)

4,55±1,15*

3,96±1,62
4,33±1,95

4,25±0,96
4,311,52

4,161,58
4,501,20

4,060,94

ХС ЛПОНП, ммоль/л

(норма<0,67)

1,11±0,34*

0,82±0,47
0,90±0,19

0,84±0,23
0,920,12

0,800,19
0,990,25*

0,810,27

ТГ, ммоль/л

(норма<1,77)
2,43±0,74*

2,09±1,03
2,38±0,23

2,29±0,34
2,210,17**

1,560,57
2,290,54*

1,830,62

Индекс

атерогенности, у.е.

4,62±0,32

4,21±1,46
4,33±1,24

4,20±1,14
4,531,20*

4,151,38
4,611,43*

3,671,07

Примечание: в числителе – значения до лечения, в знаменателе – после лечения,

*- p<0,05, ** - p <0,01 (внутригрупповые различия), - p <0,05 (сравнение с II группой).


У больных II группы отмечено лишь снижение общего холестерина на 4,6% (р=0,036). Отсутствие статистически значимых изменений липидного спектра у больных пожилого возраста связано, вероятно, с наличием более выраженных атеросклеротических процессов, коррекция которых лишь грязевыми аппликациями весьма затруднительна.

МЛТ и электросон усиливали позитивное влияние комплексного лечения на состояние липидного обмена, а наиболее выраженное гиполипидемическое действие было получено при назначении ПТ в комплексе со СКЭНАР-терапией (табл. 3). В последнем случае реализация гиполипидемического эффекта опосредована как более выраженным снижением интенсификации процессов липопероксидации, так и оптимизацией адаптационных реакций, что позволяет организму повысить резервные возможности по поддержанию метаболизма липидов.

Оценка непосредственных результатов лечения показала, что эффективность в группе больных среднего возраста составила 96,2%, в группе больных пожилого возраста 73,1%. Включение в лечебные комплексы преформированных физических факторов повышало эффективность лечения до 97,6% в III группе и до 92,3% в IV группе (рис.1).





Рис. 1. Эффективность пелоидотерапии в группах (в %).


Сохраняемость эффекта лечения (по данным анкетирования) у пациентов среднего возраста составила 8,12±2,16 месяца, у больных пожилого возраста не превышала четырех месяцев. Наибольшая продолжительность лечебного эффекта имела место у больных III и IV групп − 7,12±1,35 и 8,01±2,15 месяца соответственно.

Таким образом, аппликации торфяной грязи на область нижних конечностей являются эффективным методом немедикаментозного лечения больных ГБ с сопутствующим ОА. Применение ПТ в комплексе с преформированными физическими факторами повышает эффективность восстановительного лечения, при этом наиболее выраженная регрессионная динамика клинических проявлений ГБ, уменьшение объемных характеристик ЛЖ, улучшение диастолической функции ЛЖ, гипотензивное, гипокоагуляционное действие наблюдались в группе больных, получавших ПТ в сочетании с МЛТ и электросном. Назначение торфяных аппликаций в комплексе со СКЭНАР-терапией способствует усилению адаптогенного, противовоспалительного, гиполипидемического и антиоксидантного эффектов комплексного восстановительного лечения.

ВЫВОДЫ
  1. У больных гипертонической болезнью с сопутствующим остеоартрозом обосновано применение аппликаций торфяной грязи на область нижних конечностей, поскольку способствует улучшению показателей центральной и интракардиальной гемодинамики (на 18-27,7%), уменьшает активность воспаления и интенсивность процессов липопероксидации (на 20,7%), оказывает гиполипидемическое действие (снижение содержания общего холестерина на 8,5%), способствует улучшению психологического статуса и качества жизни.
  2. Пелоидотерапия у больных гипертонической болезнью с сопутствующим остеоартрозом в пожилом возрасте оказывает однонаправленное, но менее выраженное действие по сравнению с больными среднего возраста. Эффективность лечения больных среднего возраста составила 96,2%, больных пожилого возраста 73,1%.
  3. Дополнение пелоидотерапии назначением магнитолазерного воздействия и электросна оказывает более выраженное по сравнению с монотерапией аппликациями торфа влияние на динамику клинических проявлений гипертонической болезни (снижение АД на 14,3%), состояние показателей центральной и интракардиальной гемодинамики, свертывающей системы крови, способствует уменьшению выраженности тревожно-депрессивной симптоматики и повышает эффективность лечения больных пожилого возраста на 24,1%.
  4. Включение в лечебный комплекс нейроадаптивной электростимуляции усиливает регресс клинических проявлений гипертонической болезни и остеоартроза (снижение индекса Лекена на 26,9%), уменьшает выраженность астенического синдрома (на 26,2%), активность воспалительного процесса и процессов липопероксидации (на 12,3-29,2%), улучшает соотношение про- и антиатерогенных фракций холестерина, адаптационные возможности организма за счет полного купирования переактивационных и стрессовых реакций и повышения уровня общей реактивности организма и повышает эффективность комплексного лечения на 19,2% по сравнению с монотерапией аппликациями торфяной грязи.
  5. Сохраняемость достигнутого в процессе лечения эффекта составляет при применении пелоидотерапии в моноварианте 8,12±2,16 месяцев у больных среднего возраста и 3,98±1,09 месяцев у больных пожилого возраста. Включение в лечебный комплекс магнитолазерной терапии и электросна повышает сохраняемость лечебного эффекта у больных пожилого возраста до 7,12±1,35 месяца, применение нейроадаптивной электростимуляции – до 8,01±2,15 месяцев.
  6. Аппликации торфяной грязи низких температур на область нижних конечностей в комплексе с магнитолазерной терапией и электросном оказывают более выраженное позитивное воздействие на клинические симптомы ГБ, уровень офисного и суточного АД, показатели центральной и интракардиальной гемодинамики, тревожно-депрессивную симптоматику и физический компонент качества жизни больных ГБ с сопутствующим ОА. Пелоидотерапия в комплексе с нейроадаптивной электростимуляцией оказывает более выраженное противовоспалительное и гиполипидемическое действие, более значимо снижает интенсивность процессов липопероксидации, способствует повышению адаптационных возможностей организма, улучшению психологического статуса и качества жизни больных ГБ с сопутствующим ОА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ГБ I-II стадии, 1-2 степенью АГ, риск 1-3 с сопутствующим ОА коленных и/или голеностопных суставов, I-II стадии по Kellgren, 0-I степени НФС, показано назначение пелоидотерапии в виде аппликаций торфяной грязи на область нижних конечностей по типу «сапоги», температура 36-38°С, продолжительность 15 минут, во вторую половину дня, через день, на курс 8-9 процедур, на фоне базисной гипотензивной терапии. Противопоказания к назначению пелоидотерапии: ГБ III стадии, АГ 3 степени, риск 4; симптоматическая АГ; ИБС; прогностически неблагоприятные нарушения ритма; наличие ХСН выше II ФК по NYHA; ОА III-IV стадии по Kellgren, осложненный реактивным синовитом; перенесенные ОНМК и ОИМ в анамнезе; тромбофлебит, варикозная болезнь в стадии суб- и декомпенсации.

2. Больным ГБ с сопутствующим ОА в пожилом возрасте аппликации торфяной грязи на область нижних конечностей по типу «сапоги» целесообразно назначать в комплексе с магнитолазерной терапией, электросном или нейроадаптивной электростимуляцией. Лечение проводится на фоне базисной медикаментозной терапии.

3. При преобладании в клинической картине сочетанной патологии симптоматики ГБ, изменений центральной и интракардиальной гемодинамики, гемокоагуляции рекомендуется назначение аппликаций торфяной грязи по вышеописанной методике в комплексе с магнитолазерной терапией от аппарата «МИЛТА Ф-5-01», индукция постоянного магнитного поля 40 мТл, частотой следования импульсов 50 Гц на область проекции сосудов синокаротидной зоны, паравертебральные точки на уровне С4-С6, пораженные суставы, частотой 5 Гц на область верхушки сердца, продолжительностью воздействия от 30 до 60 секунд на точку, общая продолжительность воздействия до 10-12 минут, ежедневно, в первой половине дня, на курс 10-12 процедур. Электросонотерапия назначается в дни, свободные от грязевых аппликаций, от аппарата «Электросон ЭС-10-5» по лобно-затылочной методике, частотой 5-10 Гц, продолжительностью 30 минут, в период с 12.30 до 13.30, через день, на курс 8-10 процедур.

4. При преобладании в клинической картине симптомов ОА, снижении адаптационных возможностей организма, наличии активности воспалительного процесса и дислипидемии ПТ рекомендуется назначать в комплексе с нейроадаптивной электроимпульсной терапией от аппарата «СКЭНАР-97.4», высоко амплитудным биполярным током, частотой 90 Гц, увеличивая силу тока до появления отчетливой безболезненной вибрации, на воротниковую область, область печени, пораженных суставов, волосистую часть головы (электродом-расческой), длительность процедуры до 30 минут, по лабильной методике, ежедневно, в первой половине дня, на курс 10 процедур.


Список работ, опубликованных по теме диссертации
  1. Сезонные особенности состояния микроциркуляции у больных гипертонической болезнью на фоне грязелечения / И.Н. Смирнова, Е.А. Тюменцева, С.В. Алайцева, И.И. Шер // Материалы II Национального конгресса терапевтов. – Москва, 2007. – С. 202.
  2. Эффективность гиполипидемического и антиоксидантного действия пелоидотерапии у больных гипертонической болезнью разных возрастных групп / И.Н. Смирнова, Е.А. Тюменцева, И.И. Шер // Материалы ХIV НПК «Актуальные вопросы кардиологии». – Тюмень, 2007. – С. 223-224.
  3. Пелоидотерапия у больных гипертонической болезнью пожилого возраста: влияние на микроциркуляцию, кардиогемодинамику и эндотелийзависимую вазодилатацию / Е.Ф. Левицкий, И.Н. Смирнова, С.В. Алайцева, Е.А. Тюменцева, И.Ю. Ляпунова, И.И. Шер // Материалы НПК «Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии Сибирского региона». – Иркутск, 2007. – С.145-147.
  4. Сравнительный анализ гемодинамических эффектов бальнеотерапии и пелоидотерапии у больных гипертонической болезнью пожилого возраста / И.Н. Смирнова, И.И. Шер, Л.М. Никонова, Н.В. Васильева, И.Ю. Ляпунова // Сибирский медицинский журнал. – 2008. - №2. – С. 129.
  5. Клинико-функциональное обоснование применения нейроадаптивной электростимуляции в комплексном восстановительном лечении больных гипертонической болезнью / И.Н. Смирнова, И.И. Шер, В.В. Смирнов // Международная конференция «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии». – Новосибирск, 2008. – С. 125-127.
  6. Сравнительный анализ эффективности действия аппликаций торфяной грязи у больных гипертонической болезнью пожилого и среднего возраста / И.И. Шер, И.Н. Смирнова // Материалы НПК «Актуальные вопросы восстановительного лечения в Сибирском регионе». – Омск, 2008. – С. 177.
  7. Эффективность нейроадаптивной электростимуляции в комплексном восстановительном лечении больных гипертонической болезнью / И.Н. Смирнова, И.И. Шер, В.В. Смирнов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. – №4. Приложение 2. – С.54
  8. Состояние внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью пожилого возраста на фоне грязелечения / И.Н. Смирнова, И.И. Шер, Л.М. Никонова, Н.В. Васильева, И.Ю. Ляпунова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. – №4. Приложение 2. – – С.53.
  9. Сравнительный анализ эффективности бальнеотерапии и пелоидотерапии у больных гипертонической болезнью пожилого возраста / И.И. Шер, И.Н. Смирнова // Материалы международного конгресса молодых ученых «Науки о человеке». – Томск, 2008. – С. 29-30.
  10. Клинико-функциональное обоснование комплексной пелоидотерапии в восстановительном лечении больных ГБ пожилого возраста / И.Н. Смирнова, И.И. Шер, С.В. Алайцева // Бюллетень сибирской медицины. – 2009. - № 3. – С. 131-134.
  11. Нейроадаптивная электростимуляция как метод оптимизации пелоидотерапии у больных гипертонической болезнью пожилого возраста / И.Н. Смирнова, И.И. Шер, Е.Ф. Левицкий, Л.М. Никонова, Н.В. Васильева // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. – 2009. – №5. – С. 15-18.
  12. Комплексная реабилитация больных гипертонической болезнью с сопутствующим остеоартрозом в пожилом возрасте / И.Н. Смирнова, С.В. Алайцева, Е.В. Тицкая, И.И. Шер и др. // Медицинская технология ФС № 2010/185 – 24 с.
  13. Пелоидотерапия в восстановительном лечении больных гипертонической болезнью в пожилом возрасте / И.Н. Смирнова, И.И. Шер, Л.В. Барабаш, Е.В Тицкая // Дальневосточный медицинский журнал. Здоровье. Медицинская экология. Наука. – 2009. – №5 – С. 178-181.
  14. Комплексная пелоидотерапия в восстановительном лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом / И.Н. Смирнова, И.И. Шер, Л.М. Никонова, Н.В. Васильева // Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина-4 пол ред. А.Н. Кокосова. – СПб.: Медкнига ЭЛБИ-СПБ, 2010. – С. 306-312.
  15. Опыт использования нейроадаптивной электростимуляции в комплексном лечении больных гипертонической болезнью / И.Н. Смирнова, Л.М. Никонова, Н.В. Васильева, И.И. Шер // Материалы НПК «Курортология и физиотерапия Сибири ХХI века: достижения и перспективы». – Аршан, 2010. – С. 170-173.
  16. Сравнительный анализ эффективности вариантов комплексной пелоидотерапии больных гипертонической болезнью с сопутствующим остеоартрозом в пожилом возрасте / И.Н. Смирнова, И.И. Шер, Е.В. Тицкая // Материалы НПК «Восстановительное лечение в кардиологии, неврологии и травматологии в условиях центров реабилитации». – Омск, 2010. – С.54-56.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АОЗ – антиоксидантная защита

ВИР - время изоволюмического расслабления миокарда ЛЖ

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - артериальное давление диастолическое

Е/А - отношение пиковых скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ

ИРС - индекс работы сердца

МЛТ - магнитолазерная терапия

ОА – остеоартроз

ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление

ПОЛ – перекисное окисление липидов

ПТ – пелоидотерапия

РПА – реакций повышенной активации

РСА – реакция спокойной активации

САД – артериальное давление систолическое

СКЭНАР – самоконтролируемая энергонейроадаптивная регуляция

ТШХ – тест шестиминутной ходьбы