Селезнёва светлана владимировна подходы к управлению артериальным давлением у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель Некрутенко Людмила Александровна Общая характеристика работы Цель исследования. Научная новизна работы. Практическая значимость работы. Основные положения, выносимые на защиту Личное участие автора. Апробация работы. Объем и структура диссертации. Содержание работы Характеристика групп больных второго этапа (n=60) Статистическая обработка данных. Возраст, годы Средний балл по MMSE Сахарный диабет II типа Процент НСР=68,4 больных Примечание. Без достоверных различий между группами: * - p=0,230 Практические рекомендации Список опубликованных работ по теме диссертации ... Полное содержание

Подобный материал:

• Инсульт: диагностика, лечение, вопросы реабилитации, 26.76kb.
• Работа «Школы здоровья для больных гипертонической болезнью» в городской поликлинике, 18.57kb.
• «Исследование эффективности применения дигидрокверцетин в комплексных программах медицинской, 69kb.
• Нейрофизиологическое исследование механизмов квч терапии гипертонической болезни, 57.4kb.
• Применение электромагнитного излучения миллиметрового диапазона для лечения больных, 41.51kb.
• Клиническое течение глаукомы у больных с миопией и гипертонической болезнью 14. 01., 300.51kb.
• У больных гипертонической болезнью с метаболическим синдромом, 183.09kb.
• «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», 363kb.
• Гирудотерапия в лечении хронической сердечной недостаточности у больных ибс с нормальным, 419.45kb.
• Лаборатория артериальной гипертензии была создана 01. 06. 1981 года на базе клинического, 74.72kb.

На правах рукописи


СЕЛЕЗНЁВА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА


ПОДХОДЫ К УПРАВЛЕНИЮ

АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ

У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ,

ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ


14.01.05 – кардиология


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Пермь 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Козиолова Наталья Андреевна


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Некрутенко Людмила Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Фомин Игорь Владимирович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Защита состоится «_____»______________________2010 г. в _______часов на заседании диссертационного Совета Д 208.067.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26


Автореферат разослан «_____»____________________2010 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.В. Щекотов


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы. Гипертоническая болезнь – одно из самых частых заболеваний, которое встречается у 20-25% населения и является основной причиной и важнейшим фактором риска развития инсульта, что доказывают многочисленные крупномасштабные исследования. В настоящее время установлена прямая зависимость между уровнем повышения АД и возникновением первого инсульта, но необходимость коррекции АД на всех этапах реабилитации у больных гипертонической болезнью является острой дискуссионной проблемой кардиологии.

Закономерности изменения АД в реабилитационные периоды ишемического инсульта крайне вариабельны по данным разных авторов, имеются противоречивые сведения в данном вопросе. В остром периоде ишемического инсульта часть авторов отмечают, что повышенное АД увеличивает риск геморрагической трансформации инсульта, нарастания отёка головного мозга, повышения внутричерепного давления. (F. MacMachon и соавт., 1993). Другие авторы говорят о том, что снижение АД в условиях нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока приводит к снижению перфузионного давления в сосудах мозга и расширению зоны ишемии. (Н.В. Верещагин и соавт., 2004; F.N. Messerli и соавт., 2002). Однако экспериментальные и клинические исследования показывают, что контролируемое снижение АД позволяет улучшить прогноз при ишемическом и геморрагическом инсультах. В многоцентровом рандомизированном исследовании ACCESS доказана эффективность кандесартана для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в остром периоде ишемического инсульта (The ACCESS study, 2003; J.Schrader и соавт., 2002).

Гипертоническая болезнь как фактор риска развития ишемического инсульта не вызывает сомнений. Однако её вклад в сравнении с другими факторами риска развития ишемического инсульта является предметом активного изучения в настоящее время. В повседневной клинической практике до сих пор нет единого мнения о степени антигипертензивной активности у больных гипертонической болезнью при повышении АД в ранний реабилитационный период ишемического инсульта, нет однозначных данных о целевом уровне АД у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт. Выявлена U-образная закономерность плохого прогноза у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт, в зависимости от уровня АД в острый период: с одной стороны - на каждые 10 мм рт. ст. снижения систолического АД (САД) ниже 150 мм рт. ст. риск развития плохого прогноза увеличивается соответственно на 6%, 25% и 7%, а с другой - на каждые 10 мм рт. ст. увеличения САД риск развития плохого прогноза увеличивается на 23% (J. Castillo и соавт., 2004). Выбор препарата для антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт не определен. Американская ассоциация кардиологов рекомендует применение лабеталола при АД выше 200/120 мм рт. ст. в остром периоде инсульта (American Heart Association/American Stroke Association, 2002). В исследовании ACCESS пероральное применение кандесартана при АД выше 180/105 мм рт. ст. приводило к снижению риска сердечно-сосудистых событий в острый период ишемического инсульта. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (2007) и Всероссийского общества кардиологов (2008) у больных гипертонической болезнью, перенесших инсульт, в качестве антигипертензивной терапии предлагается любой антигипертензивный препарат из основных классов.

Данные о времени старта антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью при развитии ишемического инсульта также противоречивы. Отечественные исследователи рекомендуют начинать антигипертензивную терапию через 7-10 дней от начала развития инсульта, при отсутствии спонтанного снижения АД (Н.В. Верещагин и соавт., 2004; О.П. Шевченко и соавт., 2001). В исследовании ACCESS назначение кандесартана в первые 24-72 часа в остром периоде ишемического инсульта на 47,5% снизило риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности (J. Schrader исоавт., 2002).

В настоящее время проведено три крупномасштабных исследования (HOPE, PROGRESS, MOSES), доказавших необходимость назначения антигипертензивных препаратов (рамиприл, периндоприл в сочетании с индапамидом, эпросартан), у больных гипертонической болезнью, перенесших инсульт, что позволило снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Таким образом, в управлении АД в реабилитационной программе больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт, остается нерешенным ряд наиболее важных вопросов, которые касаются необходимости коррекции артериальной гипертензии в острый период ишемического инсульта, временных интервалов для начала антигипертензивной терапии и уровень АД для ее старта, выбора, титрации дозы препаратов, снижающих АД, на всех этапах реабилитации, влияния лекарственных средств на церебральный кровоток и когнитивные функции.

Следовательно, определение закономерностей течения артериальной гипертонии и оценка эффективности антигипертензивных препаратов у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт, требует дальнейшего изучения с целью разработки тактики ведения этих пациентов. Изложенное выше определило цели и задачи данного исследования.

Цель исследования. Определить особенности течения артериальной гипертонии у больных гипертонической болезнью в острый период ишемического инсульта и оценить в сравнении антигипертензивную эффективность и безопасность блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) на всех этапах реабилитации.

Задачи.

1. Определить вклад гипертонической болезни и тактики ведения ее на амбулаторном этапе в развитие ишемического инсульта по обращаемости больных в неврологический стационар.
   
2. Выявить закономерности изменения суточного профиля, вариабельности АД и взаимосвязь степени его повышения с клинико-анамнестическими характеристиками больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в острый период его развития.
   
3. Оценить в сравнительном плане у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта антигипертензивную эффективность блокаторов РААС через 4 недели терапии от начала его развития с учетом динамики суточного ритма и вариабельности АД.
   
4. Показать динамику, суточный профиль и вариабельность АД у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска развития ишемического инсульта через 6 месяцев после его развития на фоне терапии эпросартаном и эналаприлом.
   
5. Определить безопасность и переносимость эпросартана и эналаприла у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в течение 6 месяцев терапии от начала его развития с учетом влияния препаратов на динамику неврологического, функционального статуса, когнитивных функций, частоту развития побочных явления и сердечно-сосудистых событий.
   

Научная новизна работы. Представлены закономерности изменения АД у больных гипертонической болезнью в острый период ишемического инсульта. Впервые дана сравнительная оценка антигипертензивной эффективности, динамики когнитивных функций, переносимости и безопасности антагониста рецепторов ангиотензина II эпросартана мезилата и ингибитора АПФ - эналаприла у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта на всех этапах реабилитации после его развития. Определены показания и противопоказания к назначению антигипертензивной терапии, предложен ее оптимальный выбор для больных гипертонической болезнью в раннем и позднем реабилитационном периодах после ишемического инсульта.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине.

Обоснована необходимость применения в рутинной практике у больных гипертонической болезнью в остром и реабилитационном периодах ишемического инсульта суточного мониторирования АД с целью определения выбора и показаний к назначению антигипертензивной терапии и выявлению противопоказаний ее применения, мониторинга за ее эффективностью и безопасностью.

У больных гипертонической болезнью при развитии ишемического инсульта в первые двое суток рекомендовано не использовать антигипертензивную терапию с целью профилактики чрезмерного снижения АД при возможной его спонтанной коррекции. У больных гипертонической болезнью после развития ишемического инсульта рекомендовано достигать целевой уровень АД и использовать комбинированную антигипертензивную терапию не ранее, чем через 4 недели от его начала.

Показана целесообразность назначения у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в остром периоде и на всех этапах реабилитации после его развития в качестве антигипертензивного препарата - эпросартан мезилат, как лекарственного средства, обладающего лучшей безопасностью и переносимостью в сравнении с эналаприлом, при наличии показаний для антигипертензивной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Неадекватно леченная гипертоническая болезнь без дополнительных факторов риска развития ишемического инсульта в 68,9% случаев явилась причиной его развития. У больных гипертонической болезнью в острый период ишемического инсульта АГ 3 степени регистрируется в 37,9% случаев. В 5,7% случаев у больных с тяжелой АГ наблюдается спонтанное снижение АД в первые двое суток от начала развития инсульта. Уровень АД в дебюте ишемического инсульта у больных гипертонической болезнью связан с возрастом больных, наличием сахарного диабета, ожирением II-III степени, уровнем когнитивного дефицита.

2. У больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта деформация суточного ритма АД в дебюте его развития зарегистрирована у 68,3% больных с тяжелой артериальной гипертензией, преимущественно за счет недостаточного снижения систолического АД (САД) в ночные часы в сочетании с повышенной его вариабельностью в течение суток и диастолического АД (ДАД) в дневные часы, наличием эпизодов чрезмерной артериальной гипертензии (АД> 200/120 мм рт. ст.) и выраженной артериальной гипотензии (АД<90/60 мм рт.ст.).

3. У больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта при тяжелой артериальной гипертензии через 6 месяцев лечения антигипертензивная эффективность, безопасность и переносимость эпросартана были выше, чем эналаприла, при равнозначном назначении комбинированной терапии, что реализовалось за счет отсутствия чрезмерного снижения АД в ночное время, меньшего количества эпизодов артериальной гипотензии в течение суток, более выраженной положительной динамики восстановления когнитивных функций, меньшего числа побочных эффектов.

Личное участие автора. Автор лично осуществляла отбор пациентов в исследование, проводила физикальное обследование и оценку клинического состояния, назначала необходимые обследования, проводила анализ результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, сбор и систематизацию полученного клинического материала, составление статистических таблиц и статистическую обработку результатов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XXIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), XXIV Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (Москва, 2007), на Ассоциации неврологов г. Перми (Пермь, 2008).

Публикации. По теме работы имеется 9 публикаций, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 120 страниц машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 212 источника, из них 151 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика наблюдений и методы исследования. Дизайн исследования представляет собой двухэтапное открытое сравнительное параллельное контролируемое исследование, которое проводилось в 2 этапа.

Целью первого этапа явилось определение особенностей динамики АД у больных гипертонической болезнью в остром периоде развития ишемического инсульта. На первом этапе в исследование включались больные гипертонической болезнью в дебюте развития ишемического инсульта (в первые 36-72 часа), госпитализированные для лечения в неврологическое отделение МУЗ «Городская клиническая больница №6» г. Перми в период с 1 января по 31 декабря 2006 года. В неврологическое отделение МУЗ «Городская клиническая больница №6» г. Перми с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения в 2006 году было госпитализировано 1096 человек. По характеру острого нарушения мозгового кровообращения основную массу составили пациенты с ишемическим инсультом – 82,2 % (901 человек). Средний возраст больных с ишемическим инсультом составил 70,5 ± 8,9 лет. Наиболее частой причиной развития ишемического инсульта явилась гипертоническая болезнь. В течение 2006 года в неврологическое отделение было госпитализировано 82,4% пациентов (742 человека) с ишемическим инсультом, страдающих гипертонической болезнью. Средний возраст в этой группе пациентов составил 71,4 ± 8,2 года (средний возраст мужчин - 68,1 ± 9,4 года, средний возраст женщин 73,6 ± 7,1 года). Среди пациентов с гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска развития ишемического инсульта было 70,9% пациентов (518 человек). Средний возраст в этой группе пациентов составил 72,8±9,0 года (средний возраст мужчин - 69,3±9,9 года, средний возраст женщин 74,7±6,5 года).

Целью второго этапа исследования явилась оценка эффективности и безопасности антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в раннем и позднем восстановительном периодах. С этой целью из сформированной на первом этапе когорты больных были выделены две группы больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта, отвечающие критериям включения и исключения второго этапа: первая группа включала 30 пациентов, получавших эпросартан в дозе 600 мг в сутки в один прием; вторая - включала 30 больных, у которых использовался эналаприл в дозе 10 мг 2 раза в сутки. Длительность терапии составляла 6 месяцев от начала развития инсульта.

Критерии включения для второго этапа исследования были следующие:

- больные гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в первые 48 часов от начала его развития, подтвержденного данными компьютерной томографии головного мозга;

- уровень АД 180/105 мм рт. ст. и выше при двукратном измерении с интервалом в 12 часов;

- наличие гипертонической болезни в анамнезе;

- отсутствие антигипертензивного лечения в первые 36-48 часов ишемического инсульта;

- информированное согласие больного или его родственников на участие в испытании.

В качестве дополнительных факторов риска ишемического инсульта у больных гипертонической болезнью, которые являлись критериями исключения, рассматривались следующие:

- гемодинамически значимые стенозы экстра- и интракраниальных артерий;

- наличие фибрилляция предсердий;

- дилятация левого предсердия >4, 5 см по эхокардиографии в анамнезе;

- наличие тромбов в полостях сердца по эхокардиографии в анамнезе;

- наличие искусственных клапанов сердца;

- тромбоэмболии в анамнезе;

- тромбофлебит в анамнезе;

- наличие варикозной болезни вен нижних конечностей;

- наличие онкологических заболеваний;

- наличие признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН) выше II А стадии и III функционального класса согласно классификации ХСН Российского общества специалистов по сердечной недостаточности (2006).

Другими критериями исключения на втором этапе явились:

- геморрагический инсульт по данным компьютерной томографии головного мозга;

- средний балл при оценке неврологического статуса, определенный по шкале Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой (1991), менее 35;

- средний балл при оценке функционального статуса, определенный с помощью шкалы Бартела (D.W. Barthel, 1965), менее 30;

- наличие вторичной артериальной гипертензии;

- наличие клинически значимой ИБС, требующей постоянного лечения;

- признаки выраженной печеночной и почечной недостаточности;

- побочные эффекты в анамнезе на прием ингибиторов АПФ и блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов и противопоказания к их применению;

- деменция и психические расстройства, препятствующие подписанию информированного согласия и дальнейшему адекватному контакту с больным в период наблюдения;

- иные причины (переезд, проживание в отдаленных районах и т.п.), препятствующие дальнейшему контакту с больным в период наблюдения.

При сравнении исходных характеристик групп больных, получающих антигипертензивную терапию после рандомизации, не было различий по полу, возрасту, длительности гипертонической болезни, локализации ишемического очага, исходному уровню САД и ДАД, как клинически, так и по среднесуточному АД. Кроме того, группы пациентов были сопоставимы по динамике АД в течении первых суток, по проводимой терапии ишемического инсульта, назначению статинов и антиагрегантов после стабилизации АД в реабилитационный период (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика групп больных второго этапа (n=60)

Параметр	Группа эпросартана (n=30)	Группа эналаприла (n=30)	p
Мужчины, абс./%	8 / 26,6	8 / 26,6	0,778
Женщины, абс./%	22 / 73,4%	22 / 73,4	0,843
Возраст, годы (М±σ)	63,9±9,5	61,5±11,8	0,389
Длительность гипертонической болезни, годы (М±σ)	11,5±5,6	11,3±6,0	0,133
Ишемический очаг в левом полушарии, абс./%	14 / 46,6	14 / 46,6	0,827
Ишемический очаг в правом полушарии, абс./%	16 / 53,3	16 / 53,3	0,827
Офисное САД, мм рт. ст., М±σ	204,3±22,6	203,8±19,0	0,926
Офисное ДАД, мм рт. ст., М±σ	114,3±9,9	114,2±11,9	0,972
Среднесуточное САД, мм рт. ст., М±σ	186,7±14,2	185,7±11,9	0,769
Среднесуточное ДАД, мм рт. ст., М±σ	105,4±10,0	103,9±7,9	0,522
Non-dipper, абс./%	19 / 63,3	17 / 56,6	0,790
Night peaker, абс./%	2 / 6,6	2 / 6,6	0,603
Over dipper, абс./%	1 / 3,3%	0	0,992
Средний балл по шкале Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой, М±σ	39,4±5,0	38,4±4,3	0,410
Средний балл по шкале Бартел, М±σ	34,8±11,0	33,3±11,9	0,614

На первом этапе проводились общеклинические исследования, которые включали клинический осмотр с регистрацией неврологического и функционального статуса, ежедневный контроль и самоконтроль АД, исследование глазного дна, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, компьютерная томография головного мозга (по показаниям), допплерографическое исследование сонных артерий (по показаниям), эхокардиоскопия (по показаниям).

Анализ течения гипертонической болезни, сопутствующих заболеваний и состояний, факторов риска ишемического инсульта проводился при сборе анамнеза и по данным амбулаторных карт.

Для оценки динамики и вариабельности АД в течение суток проводилось суточное мониторирование АД с помощью портативного суточного монитора артериального давления Meditech ABPM (Медитех, Венгрия) в условиях свободного двигательного режима и продолжалось в среднем 24±0,2 часа. Интервал между измерениями составлял 15 мин в дневные часы и 30 мин во время ночного сна. В период мониторирования пациенты вели дневник двигательной активности.

Для оценки когнитивных функций применяли краткую шкалу оценки психического статуса (Mini-Mental State Examenation – MMSE, 1975) и батарею тестов для оценки лобной дисфункции (Frontal assessment battery - FAB, 2000).

Неврологический статус оценивался по шкале Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой (1991). Функциональный статус - повседневная деятельность и способность обслуживать себя - оценивался с помощью шкалы Бартел (1965).

Оценка эффективности и безопасности антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта проводилась через 48 часов, 4 недели и 6 месяцев от начала его развития. Для проведения сравнительного анализа эффективности и безопасности у пациентов первой и второй группы оценивали клинические параметры, динамику и вариабельность АД в течение суток с помощью суточного мониторирования АД, неврологический статус по шкале Гусева Е.И. и Скворцовой В.И. (1991), функциональный статус по шкале Бартел (1965), выраженность когнитивных нарушений с помощью опросника Mini-Mental State Examination (1975) и батареи тестов для оценки лобной дисфункции (Frontal assessment battery, 2000).

Всем пациентам проводилась унифицированная терапия ишемического инсульта (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 г. № 236 «Стандарт медицинской помощи больным инсультом»).

Статистическая обработка данных. Изученные количественные параметры для сравнительного анализа имеют нормальное распределение и представлены в виде M±σ, где M – средняя арифметическая величина, σ – среднее стандартное отклонение. Качественные параметры представлены в виде абсолютного значения и доли генеральной совокупности в виде процентов. Статистический анализ результатов произведен с применением критерия Стьюдента для сравнения количественных признаков в двух группах. Для оценки различий качественных признаков использовался критерий χ2, критерий знаков (z) и двухсторонний вариант точного критерия Фишера. Для выявления различий в двух группах в двух группах с разными дисперсиями использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Достоверными считались различия при p<0,05. Для корреляционного анализа применялись коэффициент корреляции Пирсона (r), поскольку в исследовании имела место линейная связь количественных признаков. Достоверными считались различия при p<0,05. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ STATISTICA 6.0; Microsoft Excel 5.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди обследованных больных гипертонической болезнью, госпитализированных в неврологическое отделение с ишемическим инсультом, - 69,8% (518 человек) в дебюте его развития не имели других дополнительных факторов риска его возникновения.

Мужчины составляли 47,2 % (245 больных), а женщины - 52,8 % (273 больных). Достоверных различий между мужчинами и женщинами не было выявлено (p=0,342). Средний возраст в этой группе пациентов составил 72,8±9,0 года. Мужчины были более молодого возраста - 69,3±9,9 года, чем женщины: средний возраст составил 74,7±6,5 года (p<0,001). Ишемический очаг располагался в правом полушарии у 203 человек (39,1 %), в левом полушарии у 216 человек (41,6 %), (p=0,633). В вертебробазилярном бассейне очаг ишемии выявлялся реже – в 19,3% случаев (100 больных) (p<0,001).

Среди больных гипертонической болезнью, госпитализированных с ишемическим инсультом, антигипертензивную терапию до его развития получали 49,1% больных, регулярно лечились 21,3%, эффективно – 4,6% пациентов. 68,1% больных гипертонической болезнью, получающих антигипертнезивную терапию, до развития ишемического инсульта принимали ингибитор АПФ - эналаприл.

Среди больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в остром периоде его развития в 9% случаев артериальная гипертензия (АГ) при клиническом измерении АД не регистрировалась. Пациенты АГ 3 степени составляли 37,9%, их было достоверно больше, чем пациентов с АГ 1 или 2 степенью - 29,3% и 23,7% соответственно (рис.1).

Хотя при клиническом измерении АД АГ 3 степени регистрировалась у всех пациентов, включенных в исследование 2 этапа, однако при суточном мониторировании АД АГ 3 степени выявлялась только у 62,9% этих больных (38 пациентов). У остальных (22 пациента) была диагностирована АГ 2 степени.


Процент больных p<0,0001




*’


‘



АД> АД АД АД<

180/110 160-179/ 140-159/ 140/90

мм рт. ст. 100-109 90-99 мм рт.ст.

мм рт.ст мм рт.ст.


Примечание. Достоверные различия: * - p=0,001; - p=0,045.


Рис. 1. Частота развития АГ различных степеней
при клиническом измерении АД в острый период ишемического инсульта у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска его возникновения (n=518)


К
оличество больных гипертонической болезнью со спонтанной нормализацией АД менее 140/90 мм рт. ст. в первые 48 часов от развития ишемического инсульта составляло 5,7% (рис.2).


Рис. 2. Число больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта со спонтанной нормализацией АД (<140/90 мм рт. ст.) в первые 48 часов от начала его развития (n=518)

При проведении корреляционного анализа были получены следующие данные: выявлены обратная, высокой степени зависимости, достоверная связь между степенью повышения ДАД и возрастом больных (r=-0,54; р<0,001); прямая, высокой степени зависимости, достоверная связь между степенью повышения САД и возрастом больных (r=0,68; р<0,001); обратная, высокой степени зависимости, достоверная связь между степенью повышения САД и средним баллом по шкале MMSE (r=-0,56; р=0,012); обратная, высокой степени зависимости, достоверная связь между степенью повышения САД и наличием сахарного диабета 2 типа (r=-0,58; р=0,004); прямая, высокой степени зависимости, достоверная связь между степенью повышения ДАД и наличием ожирения II и III степени (r=0,58; р=0,03; r=0,45; р=0,042) (табл.2).

Таблица 2

Взаимосвязь клинико-анамнестических характеристик больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта со степенью повышения клинического АД в дебюте его развития

Параметр	Количество больных			Корреляция с САД в дебюте ишемического инсульта		Корреляция с ДАД в дебюте ишемического инсульта
	абс.	%		r	p	r	p
Мужчины	14	23,3		0,22	0,278	0,45	0,671
Женщины	46	76,7		0,41	0,340	0,50	0,659
Возраст, годы, М±σ	62,7±10,7			0,68	<0,001	-0,54	<0,001
Ишемический очаг в правом полушарии	32	53,3		0,31	0,677	0,19	0,770
Ишемический очаг в левом полушарии	28	46,7		0,42	0,581	0,61	0,325
Средний балл неврологического статуса по шкале Е.И. Гусева и В.И.Скворцовой, М±σ	38,9±4,7			-0,18	0,677	-0,24	0,753
Средний балл функционального статуса по шкале Бартел, М±σ	32,6±6,6			0,31	0,502	0,48	0,562
Средний балл по MMSE, М±σ	14,8±8,9			-0,56	0,012	-0,41	0,09
Длительность гипертонической болезни, годы, М±σ	11,4±5,8			0,22	0,390	0,35	0,781
Сахарный диабет II типа	14		23,3	-0,58	0,004	-0,26	0,07
Ожирение: 1 степени 2 степени 3 степени	0 17 9		0 28,3 15,0	0,38 0,47	0,102 0,088	0,58 0,45	0,03 0,042
Гиперхолестеринемия (общий холестерин более 6,2 ммоль/л)	7		11,7	0,23	0,566	0,49	0,708
Курение	18		30,0	0,31	0,489	0,42	0,809
Злоупотребление алкоголем	4		6,7	-0,12	0,519	-0,26	0,798
Антиагреганты	4		6,7	0,41	0,875	0,39	0,640
Статины	1		1,7	0,02	0,903	0,18	0,879

Процент НСР=68,4

больных


Рис. 3. Суточный ритм АД у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в острый период его развития (n=60)

Суточный ритм АД у 68,4% больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в дебюте его развития был нарушен, их число было достоверно большим (p<0,001), чем число больных с нормальным суточным ритмом - 31,6%. Основную массу составляли больные из категории «Non-dipper“ – 60%, их было достоверно больше (p<0,001), чем больных с чрезмерным повышением АД в ночные часы – 6,7% и пациентов с чрезмерным его снижением – 1,7% (рис.3).

У больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в остром периоде его развития вариабельность для САД составила в дневные часы 20,0±4,8 мм рт. ст, в ночные часы 14,5±3,9 мм рт. ст. Вариабельность ДАД в дневные часы в средних значениях незначительно превышала норму - 15,3 ± 4,1 мм рт. ст., а ночью – оставалась нормальной - 11,5 ± 3,7 мм рт. ст. (рис. 4).







Рис. 4. Вариабельность АД у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в остром периоде его развития (n=60)


По данным суточного мониторирования АД, среди пациентов с тяжелой артериальной гипертензией количество больных с эпизодами выраженной артериальной гипотонии менее 90/60 мм рт. ст. составляло 13,3% и было достоверно меньшим (p<0,001), чем число больных с эпизодами чрезмерной артериальной гипертензии более 200/120 мм рт. ст. – 55,1% (рис.5).


Рис. 5. Число больных гипертонической болезнью с эпизодами выраженной артериальной гипотензии (АД ≤ 90/60 мм рт. ст.) и чрезмерной гипертензии (АД ≥ 200/120 мм рт. ст.) в течение суток в острый период ишемического инсульта среди пациентов с тяжелой артериальной гипертензией (n=60)


В ходе исследования и наблюдения за больными гипертонической болезнью без других факторов риска ишемического инсульта в течение 6 месяцев было выявлено: как через 4 недели антигипертензивного лечения эпросартаном и эналаприлом, так и через 6 месяцев в обеих группах отмечалось достоверное снижение офисного, среднесуточного, среднедневного и средненочного САД и ДАД в сравнении с исходными показателями в начале развития ишемического инсульта. Через 4 недели антигипертнезивного лечения достоверно большим было снижение ДАД как при клиническом измерении, так при проведении СМАД, среди больных, принимающих эпросартан. Динамика САД была также более выраженной в первой группе, чем во второй по уровню офисного САД, среднесуточного и среднедневного САД. Снижение средненочного САД было равнозначным в обеих группах.

При сравнении показателей САД и ДАД, полученных как при клиническом измерении, так и по данным СМАД, через 6 месяцев лечения в сравнении с исходными показателями в первые дни от возникновения ишемического инсульта, у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска его развития, получавших в качестве антигипертензивного препарата эпросартан, снижение САД и ДАД было более значительным, чем в группе больных, получавших эналаприл.

Суточный ритм АД в группах обследуемых изменялся следующим образом: через 4 недели терапии произошло достоверное снижение числа больных из категории «Non-dipper“ в группе эпросартана на 27,1% (р=0,034), отмечено увеличение пациентов с чрезмерным снижением АД в ночные часы в группе эналаприла на 6,6%, в то время как в группе эпросартана произошло снижение числа пациентов этой категории на 3,3% (рис. 6).





Рис. 6. Динамика изменений суточного ритма АД через 4 недели антигипертензивной терапии в группах обследуемых


В обеих группах произошло уменьшение количества пациентов с ночным чрезмерным повышением АД на 6,6%. Достоверных различий в динамике числа больных с нарушенным суточным ритмом АД через 4 недели не наблюдалось (р=0,156).

Через 6 месяцев лечения продолжали сохраняться достоверные различия между группами в уменьшении числа больных категории «Non-dipper“ (p<0,001): в группе эпросартана число больных с недостаточным снижением АД в ночное время уменьшилось на 58,9%, а в группе эналаприла - на 11,8%. Общее число пациентов с нарушенным суточным ритмом за 6 месяцев терапии в группе эналаприла не изменилось, в группе эпросартана произошло уменьшение их числа на 58,9% и динамика снижения числа больных с нарушенным суточным ритмом стала достоверно большей (p=0,037), чем в группе эналаприла (рис. 7).




Рис. 7. Динамика изменений суточного ритма АД через 6 месяцев

антигипертензивной терапии в группах обследуемых


В обеих группах пациентов через 4 недели антигипертензивной терапии достоверно уменьшилось число больных с эпизодами артериальной гипертензии более 200/120 мм рт. ст. – в группе эпросартана на 49,9% (р=0,005) и в группе эналаприла на 29,2% (р=0,018), без достоверной разницы между группами (р=0,230), (рис. 8).





Примечание. Без достоверных различий между группами: * - p=0,998; ** - p=0,23

Рис. 8. Динамика числа больных с эпизодами артериальной гипертензии

(АД > 200/120) через 4 недели антигипертензивного лечения


Через 6 месяцев лечения пациентов с эпизодами повышения АД более 200/120 мм рт. ст. ни в одной из групп больных зарегистрировано не было. Сохранялось достоверное снижение числа больных с эпизодами чрезмерной артериальной гипертензии в обеих группах без достоверной разницы между ними (р=0,954), (рис. 9).





p=0,954


Рис.9. Динамика числа больных с эпизодами артериальной гипертензии

(АД > 200/120) через 6 месяцев антигипертензивного лечения

Достоверной динамики числа эпизодов артериальной гипотензии менее 90/60 мм рт. ст. через 4 недели антигипертензивной терапии не было выявлено в обеих группах больных (р=0,230), хотя в группе эпросартана процент эпизодов гипотензии снизился с 23,3% до 6,7%, а в группе эналаприла произошёл рост числа эпизодов гипотензии среди пациентов на 4,1% (рис. 10).




Примечание. Без достоверных различий между группами: * - p=0,230

Рис. 10. Динамика числа эпизодов артериальной гипотензии (АД ≤ 90/60 мм рт. ст.) через 4 недели антигипертензивного лечения





Рис. 11. Динамика числа эпизодов артериальной гипотензии (АД ≤ 90/60 мм рт. ст.) через 6 месяцев антигипертензивного лечения


Однако через 6 месяцев число эпизодов чрезмерной артериальной гипотензии достоверно уменьшилось в группе эпросартана на 13,2% (p<0,001) и достоверно выросло в группе эналаприла на 49,8% (p<0,001). Появились достоверные различия между группами в количестве этих эпизодов (p=0,003), (рис.11).

Через 6 месяцев антигипертензивного лечения снижение повышенной вариабельности АД было достоверным в обеих группам за исключением ДАД в ночное время при приеме эналаприла. Достоверно лучшим было снижение повышенной вариабельности САД в течении всех суток и ДАД в ночные часы в группе эпросартана по сравнению с группой эналаприла.

Через 4 недели лечения для достижения целевого уровня АД назначалась комбинированная антигипертензивная терапия: её получали в группе эпросартана 76,6 % больных, а в группе эналаприла – 83,3%. В качестве второго препарата применялся индапамид в дозе 2,5 мг в сутки. Достоверных различий в частоте назначения комбинированной терапии через 6 месяцев лечения между группами не было выявлено (p=0,983), (рис. 12).





Рис. 12. Частота комбинированной антигипертензивной терапии

через 6 месяцев лечения по группам обследуемым


Оценка динамики неврологического и функционального статуса, регистрация побочных явлений и сердечно-сосудистых событий по группам за 6 месяцев терапии показала, что переносимость и безопасность эпросартана у больных гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта без дополнительных факторов риска его развития и была достоверно лучшей, чем эналаприла (p=0,049), (рис. 13).





Рис. 13. Сравнение частоты побочных эффектов антигипертензивной терапии и сердечно-сосудистых событий между группами через 6 месяцев наблюдения


Достоверная положительная динамика в когнитивных нарушений отмечалась в обеих группах пациентов. Достоверных различий между группами в динамике когнитивных нарушений не было получено, но наблюдалась тенденция (p=0,07) к более выраженной коррекции когнитивных расстройств в группе эпросартана через 6 месяцев терапии (рис. 14).





Примечание. Без достоверных различий между группами: *- p=0,156; ** - p=0,07


Рис. 14. Динамика когнитивных нарушений через 4 недели и 6 месяцев лечения по шкале MMSE в группах обследуемых


На фоне проводимой терапии в обеих группах пациентов происходило достоверное улучшение функционального статуса пациентов и уменьшение неврологического дефицита как через 4 недели, так и через 6 месяцев от развития инсульта. Однако достоверных различий в динамике этих показателей между группами выявлено не было.

При оценке неврологического статуса пациентов в обеих группах через 4 недели и 6 месяцев терапии отмечался достоверный регресс неврологической симптоматики без достоверных различий между группами.

ВЫВОДЫ

1. Гипертоническая болезнь без дополнительных факторов риска ишемического инсульта как основная причина его развития встречалась в 68,9% случаев. Среди больных гипертонической болезнью, госпитализированных с ишемическим инсультом, антигипертензивную терапию до его развития получали 49,1% больных, регулярно лечились 21,3%, эффективно – 4,6% пациентов. 68,1% больных гипертонической болезнью, получающих антигипертнезивную терапию, до развития ишемического инсульта принимали ингибитор АПФ - эналаприл.
   
2. При клиническом измерении АД у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в дебюте его развития у 37,9% регистрировалась АГ 3 степени, у 9% обследуемых уровень АД ниже 140/90 мм рт.ст., в 5,7% случаев отмечено спонтанное снижение АД в течение первых двух суток у больных с АГ 3 степени. У больных гипертонической болезнью выявлена взаимосвязь степени повышения АД в дебюте ишемического инсульта с возрастом больных, наличием сахарного диабета, ожирением II-III степени, уровнем когнитивного дефицита. При СМАД в дебюте ишемического инсульта у больных гипертонической болезнью АГ 3 степени выявляется достоверно реже, чем при клиническом измерении.
   
3. Артериальное давление у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в остром периоде его развития характеризовалась повышенной вариабельностью САД в течение суток и ДАД в дневные часы. У 68,3% больных зарегистрировано нарушение суточного профиля за счет преобладания больных с недостаточным снижением САД ночью (48,3%) или его повышением в ночные часы (6,6%), у 1,6% отмечено чрезмерное снижением АД в ночное время.
   
4. У больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт, через 4 недели по уровню ДАД в течение суток и САД в дневные часы, через 6 месяцев лечения по всем показателям АД антигипертензивная эффективность эпросартана была выше, чем эналаприла, при равнозначном применении комбинированной терапии.
   
5. На фоне лечения эналаприлом в течение 6 месяцев нарушения суточного профиля АД регистрировались достоверно чаще, чем при назначении эпросартана, за счет большего числа больных с недостаточным снижением САД и ДАД в ночные часы, тенденции к увеличению числа больных с избыточным снижением САД в ночное время и достоверно большего количества эпизодов артериальной гипотензии в течение суток. Достоверно большим было снижение повышенной вариабельности САД в течение суток и ДАД в ночные часы в группе эпросартана в сравнении с группой эналаприла.
   
6. Регистрация побочных явлений и сердечно-сосудистых событий за 6 месяцев антигипертензивного лечения продемонстрировала, что суммарный показатель переносимости и безопасности эпросартана у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт, был достоверно лучше, чем при приеме эналаприла, при отсутствии отрицательного влияния препаратов на неврологический, функциональный статус больных с тенденцией лучшей положительной динамики когнитивных нарушений при назначении эпросартана.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью определения показаний и противопоказаний для коррекции АД у больных гипертонической болезнью в острый период ишемического инсульта рекомендовать проведение суточного мониторирования артериального давления наряду с его клинической оценкой.

2. Для выбора и мониторинга эффективности и безопасности антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт, рекомендовать проведение суточного мониторирования АД в первые 48 часов от начала его развития, а также через 4 недели и 6 месяцев наблюдения.

3. У больных гипертонической болезнью в первые двое суток от начала развития ишемического инсульта не рекомендуется использовать антигипертензивную терапию, а также применять комбинированное антигипертензивное лечение ранее, чем через 4 недели от начала инсульта, с целью профилактики чрезмерного снижения АД при возможной его спонтанной коррекции.

4. При наличии показаний для коррекции АД в остром периоде ишемического инсульта у больных гипертонической болезнью, а также на всех этапах реабилитации в качестве препарата выбора рекомендовать использовать эпросартан, как антигипертензивный препарат, обладающий лучшей антигипертензивной эффективностью, безопасностью и переносимостью в сравнении с эналаприлом, широко используемым в реальной клинической практике.


СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Селезнева С.В. Влияние блокаторов ренин ангиотензин альдостероновой системы на вариабельность артериального давления у больных гипертонической болезнью после ишемического инсульта. /Селезнева С.В., Козиолова Н.А.// Пермский медицинский журнал. 2010; том 27; 5: С. 33-37. (из перечня ВАК)
   
2. Селезнева С.В. Оценка эффективности и безопасности эпросартана у больных гипертонической болезнью в остром периоде мозгового инсульта (предварительные данные). /Селезнува С.В., Козиолова Н.А.// Материалы Российского Конгресса Кардиологов. – Москва, 2006.- С. 80.
   
3. Селезнева С.В. Оценка эффективности и безопасности эпросартана у больных гипертонической болезнью в остром периоде мозгового инсульта. /Селезнева С.В., Козиолова Н.А.// Тезисы докладов XIII Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». – Москва, 2006. – С. 170.
   
4. Селезнева С.В. Клинико-эпидемиологические особенности мозгового инсульта по обращаемости в неврологический стационар. /Селезнева С.В., Козиолова Н.А.// Материалы Российского Конгресса Кардиологов. – Москва, 2006.- С. 79.
   
5. Селезнева С.В. Возможности коррекции высокого АД у больных гипертонической болезнью в остром периоде мозгового инсульта (предварительные данные). /Селезнева С.В., Козиолова Н.А.// Материалы Российского Конгресса Кардиологов. – Москва, 2006.- С. 77.
   
6. Селезнева С.В. Особенности течения артериальной гипертензии в остром периоде ишемического инсульта и оценка её коррекции эпросартаном. /Козиолова Н.А., Парфенов В.А., Селезнева С.В.// Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Инсульт. Приложение к журналу, 2006; 18: С. 8-16. (из перечня ВАК)
   
7. Селезнева С.В. Особенности течения артериальной гипертензии в остром периоде ишемического инсульта у больных гипертонической болезнью. /Селезнева С.В., Козиолова Н.А.// Тезисы докладов XIV Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». – Москва, 2007. – С. 174.
   
8. Селезнева С.В. Изменения течения гипертонической болезни после перенесенного ишемического инсульта. /Смышляева М.М., Селезнева С.В., Козиолова Н.А.// Тезисы VIII Юбилейной Российской Научной Конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», посвященной 40-летию советской и российской кардиологической реабилитации. - Москва, 2009. - С. 199-200.
   
9. Селезнева С.В. Динамика когнитивных нарушений у больных гипертонической болезнью в реабилитационный период ишемического инсульта. /Селезнева С.В// Тезисы VIII Юбилейной Российской Научной Конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», посвященной 40-летию советской и российской кардиологической реабилитации. - Москва, 2009. - С. 191-192.