Структурно-резонансная электромагнитотерапия и жидкие синбиотики в восстановительном лечении больных после холецистэктомии 14. 03. 11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель Московский Государственный Медико-стоматологический Университет Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна. Основные положения, выносимые на защиту Практическая значимость. Внедрение в практику здравоохранения. Апробация работы. Объем и структура диссертации. Содержание работы Методы лечения Клиническая характеристика больных. Результаты исследования и обсуждение Табл. 1. Динамика клинических симптомов и синдромов у наблюдаемых больных после восстановительного лечения Табл. 2. Динамика показателей относительного содержания КЖК Табл. 3. Клиническая эффективность различных лечебных комплексов. Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации ... Полное содержание

Подобный материал:

• Стабилометрия в диагностике и лечении детей с гемипаретической формой детского церебрального, 219.34kb.
• Комплексная оценка эффективности патогенетической и восстановительной терапии больных, 611.78kb.
• Дыхательная гимнастика в комплексной реабилитации детей больных аллергическим ринитом, 264.09kb.
• Восстановительное лечение больных затяжной пневмонией с использованием природного нафталана, 299.26kb.
• Восстановительное лечение детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных, 535.09kb.
• Оценка и коррекция функциональных нарушений у детей раннего возраста в зависимости, 319.48kb.
• Квч-пунктура в комплексном восстановительном лечении пациентов с вирусными заболеваниями, 249.31kb.
• Комбинированные лазерные технологии в восстановительном лечении постакне 14. 03., 291.32kb.
• Шер ирина Игоревна Комплексная пелоидотерапия больных гипертонической болезнью с сопутствующим, 342.36kb.
• Шуляковский владимир владимировыич, 511.31kb.

На правах рукописи

Абдурахманова Амалия Зиятхановна

СТРУКТУРНО-РЕЗОНАНСНАЯ ЭЛЕКТРОМАГНИТОТЕРАПИЯ И ЖИДКИЕ СИНБИОТИКИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ


14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2010

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук М.Т. Эфендиева


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Т. В. Кончугова

Доктор медицинских наук, профессор М.Ю. Герасименко


Ведущая организация:

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

Защита диссертация состоится « 29 » апреля 2010 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития по адреcу: 121069, г. Москва, Борисоглебский переулок, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» по адреcу: 121069, г. Москва, Борисоглебский переулок, д. 9.


Автореферат разослан «___»____________2010 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Разработка физиотерапевтических и биокоррегирующих технологий восстановительной медицины соотносится с проблемами восстановления функционального состояния больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в раннем периоде после холецистэктомии. ЖКБ относится к наиболее распространенным заболеваниям, занимает третье место после сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета (Лейшнер У., 2001) и имеет неуклонную тенденцию к росту (Bellows C.F. et al., 2005). Применение консервативных методов лечения значительно ограничено, а единственным и практически безальтернативным методом остается холецистэктомия.

Широкое внедрение в практику новых, менее инвазивных технологий оперативных вмешательств не решило проблемы холелитиаза. Данные литературы свидетельствуют о том, что хирургическое вмешательство далеко не всегда приводит к полному излечению. У 15-40% пациентов сохраняются клинические симптомы и различные патологические изменения в органах пищеварения. С одной стороны, холецистэктомия (ХЭ) не устраняет важных патогенетических звеньев в виде дисхолии и дисфункции сфинктерного аппарата. С другой стороны, при ЖКБ отмечается полиорганность поражений. В литогенезе, наряду с метаболическими нарушениями в гепатоцитах, важное место занимают внепеченочные факторы, и в первую очередь функциональные нарушения кишечника (Van Erpecum K. J., 2003). У 78,5-88,9% больных хроническим калькулезным холециститом наблюдаются дисбиотические сдвиги, которые усугубляются после операции (Поспелова С. В., 2000; Волков С. В., 2006), что усложняет лечение данной категории больных.

Опыт лечения жидкими синбиотиками в гастроэнтерологии широко представлен в литературе (Гусакова Е.В., 2005; Эфендиева М.Т. и соавт., 2006; Ушкалова Е.А., 2007; Gionchetti P. et. al, 2006; McFarland L.V., 2006). В тоже время препараты данного ряда у больных в раннем периоде после ХЭ не применялись. Больные в раннем периоде после холецистэктомии нуждаются в проведении восстановительного лечения, направленном на раннюю адаптацию организма к новым анатомо-физиологическим условиям, улучшению функционального состояния печени, поджелудочной железы, биоценоза кишечника, качества жизни и профилактику постхолецистэктомического синдрома.

Перспективной составляющей восстановительного лечения является использование методов, способствующих стимуляции резервных и адаптационных возможностей, неспецифической резистентности организма при отсутствии выраженного побочного действия и аллергических реакций. (Разумов А.Н., 2001; Боровницкий И.П., 2003; Орехова Э. М., 2004). Методы физио- и бальнеотерапии больных после холецистэктомии разработаны (Коханенко Н. Ю., 1994; Хафизов Р. М., 1998; Куликов А. Г., 2000). Однако отсутствуют исследования, посвященные изучению структурно-резонансной электромагнитотерапии (СРМТ). Теоретическим обоснованием к применению СРМТ послужили данные литературы (Кузовлев О.П., 2005; Иванова В.В., 2005), свидетельствующие о ее благоприятном влиянии на состояние регуляторных систем организма, повышении адаптационно-приспособительных реакций, анальгетическом и трофическом эффектах, оптимизации вегетативной регуляции, что является важным в лечении данной категории больных.

Цель исследования: Изучение эффективности и научное обоснование применения структурно-резонансной электромагнитотерапии и жидких синбиотиков в восстановительном лечении больных после холецистэктомии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления, функциональное состояние органов пищеварения, биоценоз кишечника, метаболическую активность микрофлоры, особенности вегетативной регуляции и качество жизни больных в раннем периоде после холецистэктомии.
   
2. Изучить влияние жидких синбиотиков на течение ранних послеоперационных синдромов, показателей лабораторных тестов, биоценоз кишечника, вегетативный статус и качество жизни больных после холецистэктомии.
   
3. Провести исследование влияния комплекса с применением жидких синбиотиков и структурно-резонансной электромагнитотерапии на клинические проявления, функциональное состояние органов пищеварения, микрофлору кишечника и ее метаболическую активность, показатели вегетативной регуляции и качество жизни у больных после холецистэктомии.
   
4. Провести сравнительную оценку применения жидких синбиотиков в виде монотерапии и в комплексе со структурно-резонансной электромагнитотерапией в восстановительном лечении больных после холецистэктомии, разработать показания и противопоказания для их применения.
   

Научная новизна. Настоящая работа является первым исследованием, содержащим клинико-физиологическое обоснование применения структурно-резонансной электромагнитотерапии больным после холецистэктомии. Впервые изучена эффективность применения жидких синбиотиков (ЖС) в комплексе со структурно-резонансной электромагнитотерапией в восстановительном лечении больных после холецистэктомии. В сравнительном аспекте изучены особенности влияния применения синбиотиков в виде монотерапии и в комплексе со структурно-резонансной электромагнитотерапией на течение ранних послеоперационных синдромов, функциональное состояние органов пищеварения, биоценоз кишечника и клиническую эффективность в целом больных после холецистэктомии. Результатами проведенных исследований установлено, что коррекция микроэкологических нарушений у больных после холецистэктомии, оперированных по поводу ЖКБ, патогенетически обоснована, а одним из препаратов выбора могут явиться жидкие синбиотики.

Доказано преимущество комплексного лечения (СРМТ и ЖС) во влиянии на основные патогенетические звенья патологии, клинические проявления заболевания и в формировании лечебного эффекта у больных после холецистэктомии. Установлено, что при включении в лечебный комплекс СРМТ восстанавливается эубиоз кишечника у 73% больных, что сопровождается нормализацией функционального состояния его у 65,2%, происходит оптимизация вегетативной регуляции, что может явиться профилактикой функциональных нарушений, возникающих после холецистэктомии - дисфункции сфинктера Одди и хронической дуоденальной непроходимости.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение жидких синбиотиков способствует восстановлению динамического равновесия кишечной микрофлоры, улучшает функциональное состояние кишечника, благотворно влияет на качество жизни больных после холецистэктомии.

2. Включение в лечебный комплекс СРМТ оптимизирует работу вегетативной нервной системы, характеризующуюся снижением коэффициента вагосимпатического баланса, что может явиться профилактикой функциональных нарушений, возникающих после холецистэктомии - дисфункции сфинктера Одди и хронической дуоденальной непроходимости.

3. Назначение больным после холецистэктомии СРМТ в комплексе с жидкими синбиотиками позволяет улучшить качество жизни и, тем самым, существенно повысить эффективность терапии больных после холецистэктомии.

Практическая значимость. По результатам исследования для практического здравоохранения разработаны новые патогенетически обоснованные методики лечения больных после холецистэктомии с включением СРМТ и ЖС, что расширяет арсенал средств немедикаментозной терапии. Учитывая частое появление дисбиотических состояний у больных после ХЭ, необходимым компонентом лечения должен быть комплекс мер, направленных на улучшение динамического равновесия микрофлоры кишечника. Применение комплексного лечения, включающего СРМТ и ЖС, у больных после холецистэктомии повышает эффективность терапии, улучшает качество жизни, является профилактикой функциональных нарушений, возникающих после холецистэктомии - дисфункции сфинктера Одди и ХДН.

Наряду с этим разработанная методика обладает хорошей переносимостью, отсутствием побочных реакций. Все вышеперечисленное определяет целесообразность и перспективность использования данной методики на различных этапах лечебно-восстановительных мероприятий у изучаемой категории больных.

Внедрение в практику здравоохранения. Разработанные методы лечения больных после холецистэктомии внедрены в практическую работу и используются в отделе восстановительной гастроэнтерологии ФГУ РНЦ восстановительной медицины и курортологии, в реабилитационном комплексе Центра. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре восстановительной медицины ММА имени И.М.Сеченова и учебно-методическом центре РНЦВМ и К.

Апробация работы. Результаты исследований представлены и доложены на конгрессах, съездах, симпозиумах, конференциях международного и федерального значения, в том числе на Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, ЛФК, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед-2008» (Москва, 2008), на Международном конгрессе Здравница-2008 «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2008), на IV Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России», (Москва, 2008), на четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2009), на Международном конгрессе Здравница-2009 «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской федерации» (Москва, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе», (Белокуриха, 2009), на VI Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2009», (Москва-2009), на пятнадцатой Российской гастроэнтерологической неделе, (Москва, 2009).

Материалы работы доложены на заседании научно-методического совета ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ» 11 декабря 2010 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 286 источника (227 отечественных и 59 иностранных). Текст иллюстрирован 24 таблицами и 2 рисунками.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Комплекс методов исследования, помимо общеклинических, включал:

1.Исследование функционального состояния печени по показателям биохимического анализа крови. При оценке синдрома цитолиза учитывали уровни АЛТ и АСТ в крови. Синдром холестаза оценивали по уровню билирубина, щелочной фосфотазы и ГГТП в крови, липидный обмен – по уровню холестерина, холестерина ЛПНП, холестерина ЛПОНП, холестерина ЛПВП и триглицеридов.

2. Лабораторную диагностику дисбиоза кишечника по методике, разработанной Р.В. Эпштейн-Литвак и Ф.Л. Вильшанской (1970).

3. Исследование содержания короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в кале с помощью газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ)

4. Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием гастрофиброскопа фирмы «Олимпус» (Япония).

5. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости с использованием аппарата УЗИ RT – 3200 (США).

6.Эндоскопическое исследование толстой кишки с использованием аппарата фирмы «Олимпус».

7.Оценку состояния вегетативной нервной системы по результатам вариабельности ритма сердца (ВРС) методом спектрального анализа с помощью кардиомонитора «Кардиотехника-4000АД» в рамках суточного мониторирования ЭКГ .

8. Оценку качества жизни с помощью общего опросника SF-36 (The MOS 36-Item Shot-Form Health Survey - русскоязычная версия).

Для определения эффективности изучаемых методов лечения использовался комплексный принцип с учётом динамики клинико-функционального состояния, данных лабораторного исследования и анкетирования больных.

Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета программ STATYISTICA 6.0 Оценка достоверности изменения средних значений произведен с использованием t-критерия Стьюдента, изменения характера распределения параметров – с помощью критерия Пирсона χ², анализ динамики частоты встречаемости признака после φ-преобразования путем применения альтернативного критерия Фишера. Различия считали достоверными при значении р<0,05.

Методы лечения

При поступлении в реабилитационный комплекс ФГУ «РНЦВМиК» все пациенты были разделены на 3 сопоставимые по основным клинико-функциональным проявлениям группы.

Пациентам первой группы (30 человек) проводилась коррекция дисбиоза жидкими синбиотиками Нормофлорином Л и Нормофлорином Б (производства «Бифилюкс», г. Москва), представляющими собой комплекс живых микроорганизмов (бифидобактерий и лактобактерий) в физиологически активном состоянии и веществ природного происхождения: органические кислоты, аминокислоты (в т.ч. незаменимые), микро- и макроэлементы, ферменты, низкомолекулярные белки (пептиды), пребиотики. «Нормофлорин Б» приготовлен на основе штаммов бифидобактерий: B.bifidum, B.longum; «Нормофлорин Л» - штаммов L.acidofilus, L.casei. Синбиотики назначались по следующей схеме: Нормофлорин Л – 20 мл после еды утром и днем, Нормофлорин Б – 20 мл за 30 мин до еды вечером, курс лечения 20-23 дня.

Пациенты второй группы (30 человек) получали комплексное лечение – воздействие структурно-резонансной электромагнитотерапией и жидкими синбиотиками по вышеуказанной методике. Метод СРМТ основан на принципе воздействий электромагнитным излучением сверхнизкой интенсивности, частотные параметры которого соответствуют эндогенным биоритмам здорового человека и являются резонансными, при которых лечебный эффект усиливается благодаря синхронизации ритмов действующего фактора и соответствующей функциональной системы. Для проведения структурно-резонансной электромагнитной терапии использовался аппарат "РЕМАТЕРП" (действующий фактор – переменное электромагнитное поле, спектр частот: 0,026Гц-270кГц), Воздействие осуществлялось бесконтактно (посредством индукторов), системно, режим № 43, продолжительность процедуры при указанном режиме 43 минуты, курс лечения 8-10 процедур.

Контрольную группу (КГ) составили 30 больных после холецистэктомии, получающих диетотерапию.

Клиническая характеристика больных.

Для достижения поставленной цели в реабилитационном комплексе ФГУ «РНЦВМ и К» проведено обследование и лечение 90 больных после холецистэктомии, 75 (83,3%) женщин и 15 (16,7%) мужчин. Средний возраст исследуемой группы составил 54±1,2 года, причем количество пациентов старше 55 лет составило абсолютное большинство, что соответствует статистическим закономерностям среди оперируемых пациентов с ЖКБ и совпадает с данными ряда авторов (Карпов О.Э., 2005; Магомедов М.С. и соавт, 2007;2008). 61 (67,8%) пациентов поступили в клинику на 7-9 сутки после лапароскопической холецистэктомии, 29 (32,2%) были оперированы классическим методом и из мини-доступа.

При изучении семейного анамнеза у 58 (64,4%) пациентов родственники страдали калькулезным холециститом. Анализ анамнестических данных показал, что у большинства обследованных имел место отягощенный преморбидный фон и разнообразные сопутствующие заболевания. Характерным для наблюдаемых больных было частое сочетание ЖКБ и избыточного веса - у 47(52,2%) больных, в том числе ожирения - у 24(26,7%). Известно, что весьма важными факторами риска камнеобразования являются ожирение и/или избыток массы тела (Field A. E, 2001).

Почти у половины пациентов калькулезный холецистит сопровождался нарушением деятельности кишечника, 35 (38,9%) больных страдали хроническим панкреатитом, 27 (30%) - хроническим гастродуоденитом, 26 (29%) - гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Течение ЖКБ, по разным оценкам, в 60-80% сопровождается другими заболеваниями органов пищеварения, в первую очередь, имеющих тесную связь с билиарной системой (Ильченко А. А., 2004). При поступлении в стационар больные предъявляли ряд жалоб, которые были сгруппированы в несколько основных синдромов: болевой, диспептический, астеноневротический и кишечный.

Ведущей жалобой больных были боли: у 79 (88,7%) в области послеоперационного рубца, в правом подреберье – у 49 (54,4%), у 52 (57,8%) – боли в эпигастрии. Большинство обследованных – 70 (77,8%) предъявляли жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, 54 (60%) - нарушение сна, 37 (41%) - головные боли. Диспептический синдром имел место у 67 (74,4%) больных, что совпадает со статистическими данными ряда авторов (Куликов А. Г.,2000, Аксенова Э. М., Вахрушев Я. М., 1999). Одной из причин формирования острой или хронической боли и диспептического синдрома в послеоперационном периоде, по мнению исследователей, является моторная дисфункция сфинктера Одди. (Ильченко А. А., 2004).

При целенаправленном расспросе установлено, что 65 (72,2%) пациентов отмечали нарушение функции кишечника, проявлениями которого у 31 (34,4%) служили запоры, у 30 (33,3%) - поносы. У 4 (4,7%) наблюдаемых отмечалось чередование запоров с поносами. Объективным подтверждением кишечного синдрома явились данные пальпаторного исследования живота: живот был мягкий, умеренно вздут, отмечалась болезненность при пальпации толстой кишки – у 47 (52,2%).

Изучение биоценоза у 72 пациентов выявило нарушение нормального состава микрофлоры толстой кишки у 91,7%. Результаты проведенных исследований свидетельствовали об изменениях как видового, так и количественного состава микрофлоры кишечника. У 16,7% пациентов выявлен дисбиоз I степени, у 63,9% - II степени, у 11,1% - III степени. Выявлены общие закономерности в характеристике эубиотического состояния толстой кишки: изменение общего количества микроорганизмов с одновременным снижением содержания бифидобактерий и лактобактерий и кишечной палочки с антагонистическими свойствами, увеличением количества условно-патогенной микрофлоры: гемолитических и лактозонегативных штаммов кишечных палочек, клостридий, грибов рода Candida, протея.

Таким образом, результаты исследований показали наличие дисбиоза кишечника у 91,7% пациентов, что согласуется с данными Поспеловой С. В. (2000), Лоранской И. Д. (2003), Волкова С. В. (2006) причем клинически он проявлялся у 72,2% больных нарушением деятельности кишечника. Наряду с этим у 19,5% дисбиоз кишечника клинически не проявлялся.

Известно, что одной из важных функций микробиоты является участие в энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Нарушение кишечного микробиоценоза рассматривается в качестве фактора риска повышения литогенности желчи (Ардатская М. Д. 2005, Волков С. В. 2006, Мараховский Ю. Х., 2007). По данным Волкова С. В. (2006) тяжесть нарушений кишечного биоценоза коррелирует с повышением уровня холестерина и понижением концентрации желчных кислот пузырной желчи.

Для более полной оценки микроэкологического статуса исследовали интегральную метаболическую активность микрофлоры, которая в функциональном плане является основной в микробиоценозе любого биотопа. Результаты исследований КЖК в кале выявили отклонения от физиологической нормы как общего содержания КЖК, так и «профиля» КЖК (относительного содержания) у больных после холецистэктомии. Отмечено снижение общего уровня микробных метаболитов до 4,01±1,23 мг/г при норме 10,51±2,51 мг/г (р<0,001), что может свидетельствовать как об угнетении функциональной активности и численности резидентной микрофлоры, так и об увеличении их утилизации за счет нарушения кишечного транзита.

Анализ «профилей» КЖК с числом углеродных атомов С2-С4, вносящих основной вклад в общий пул кислот у больных после холецистэктомии, выявил снижение доли уксусной кислоты до 0,583±0,012 при норме 0,634±0,014 (р<0,001), что указывает в основном на снижение метаболической активности бифидо- и лактобактерий. Повышение доли пропионовой и масляной кислот до 0,215±0,006 при норме 0,189±0,011 и до 0,202±0,004 при норме 0,176±0,011, соответственно, (p<0,05) свидетельствовало об активизации строгих анаэробов, в частности родов бактероидов, фузобактерий, эубактерий, клостридий и т. д., что подтверждалось и исходным значением анаэробного индекса (АИ), смещенного в область резко отрицательных значений до – 0,715±0,008 при норме – 0,576±0,012, р<0,01. Полученные результаты согласуются с данными О.Н.Минушкина и М.Д.Ардатской (2008), исследовавшими КЖК в кале больных с ЖКБ.

Результаты биохимического анализа крови выявили нарушения липидного обмена: достоверное повышение концентрации холестерина до 5,5±0,28 ммоль/л при норме 4,25±0,15 ммоль/л, р<0,05, холестерина ЛПНП до 4,06±0,45 ммоль/л при норме 2,33±0,12 ммоль/л, р<0,05 и холестерина ЛПОНП до 0,32±0,04 ммоль/л против 0,22±0,02 ммоль/л, р<0,05. Наряду с этим наблюдалось снижение холестерина ЛПВП до 1,11±0,1 против 1,7±0,06 ммоль/л, р<0,05, что обусловило достоверное повышение интегрального показателя нарушений липидного обмена – коэффициента атерогенности до 3,96±0,16. Содержание в крови АСТ и АЛТ в целом по группе не было изменено. Определение билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови больных после холецистэктомии также не выявило существенных отклонений от показателей здоровых лиц. Вместе с тем уровень ГГТП был повышен до 1497±185,5 ммоль/сл при норме 634±56,9 ммоль/сл, р<0,05. Таким образом, у наблюдаемых пациентов с ЖКБ в раннем периоде после холецистэктомии имело место нарушение липидного обмена и синдром холестаза.

Выявленное достоверное повышение амилазы крови до 9,69±0,42 мг/сл при норме 7,06±0,3 мг/сл, р<0,05 указывает на нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных после холецистэктомии, что также согласуется с данными ряда авторов (А.Г.Куликов, 2000; А.А.Ильченко 2003,2004).

Динамические параметры ритмов сердца и мозга самым тесным образом связаны с состоянием сердечно-сосудистой системы и процессом кровообращения в организме человека и, таким образом, с состояниями всех других органов и систем. Любые изменения в различных органах и системах организма человека неизбежно вызывают изменения в ритмической активности головного мозга, которые через управляющие сигналы центральной нервной системы вызывают изменения в ритмической активности сердца и других органов. Таким образом, динамические параметры одного из самых доступных для исследования биоэлектрических сигналов (электрокардиосигнала), или его модифицированного представления в виде ритмограмм сердечной деятельности содержат всю информацию о состоянии различных органов и систем организма человека.

Вся эта информация заложена в ритмической активности сердца и мозга и может быть использована для оценки показателей вегетативного гомеостаза регуляторных механизмов – одного из важнейших параметров, характеризующих функциональное состояние организма. (Иванова Е. С., Мухарлямов Ф. Ю, 2005) Спектральный анализ ВРС больных после холецистэктомии выявил преобладание в структуре общей мощности спектра мощности спектра волн очень низкой частоты до 1718,83±167мс² при норме 765,0±110мс² (р<0,01), которая отражает активность центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма. Отмечено повышение относительного значения мощности спектра волн низкой частоты LFn в нормализованных единицах, отражающего активность симпатической модуляции с 50,6±9,4 до 79,39±3,06, р<0,05. Одновременно с этим мощность высокочастотного спектра HF, отражающего активность парасимпатической модуляции, была снижена как в абсолютных (с 975,0±173 до 198,17±57,5, р<0,01), так и в нормализованных единицах (с 49,4±9,4 до 20,61±3,06, р<0,05). Соответственно коэффициент вагосимпатического баланса LF/HF повысился в 2,9 раза (с 1,02±0,2 до 5,08±0,41, р<0,001). Таким образом, у больных в раннем периоде после холецистэктомии отмечаются изменения спектральной мощности вариабельности сердечного ритма, указывающие на относительное преобладание симпатической модуляции ритма на фоне повышенной эрготропной составляющей общей мощности спектра.

Полученные данные о дисбалансе вегетативной регуляции больных после ХЭ вносят вклад в понимание патогенеза таких функциональных нарушений как дисфункция сфинктера Одди и ХДН, что может быть использовано в разработке эффективных мероприятий в профилактике возникновения или снижения частоты вышеуказанных постхолецистэктомических расстройств. Снижение тонуса симпатической нервной системы может явиться профилактикой функциональных нарушений, возникающих после ХЭ - дисфункции сфинктера Одди и ХДН.

Один из ведущих синдромов после холецистэктомии – астеноневротический является причиной ухудшения качества жизни и снижения работоспособности пациентов. Исследование качества жизни (КЖ) проводили по данным опросника SF 36. Исследования показали, что в основном больные оценивали свое КЖ как низкое, большинство шкальных оценок находилось в интервале от 35,6±4,9 до 52,1±4,3 баллов. Данный факт указывает на низкую дифференцированность важных сфер жизнедеятельности, влияющих на оценку КЖ. Удовлетворенность общим состоянием здоровья (шкала GH) на момент исследования была низкой и составляла 43,7±4,7 баллов в изучаемой группе, значительно отличаясь от нормативного показателя 73,2±9,6, (р<0,05). Больные, имеющие определенные проблемы со здоровьем, субъективно выделяют именно их и связанные с ними ухудшения КЖ.

Параметры физического функционирования (шкала PF), отражающие степень, в которой состояние здоровья лимитирует выполнение физических нагрузок и представляющие собой субъективную оценку респондентами возможные объемы своей повседневной физической нагрузки были снижены по сравнению с нормативными данными здоровых лиц 86,0±12,2 баллов против 45,5±5,2, (р<0,001). Учитывая низкую оценку физического функционирования, больные не способны в полной мере выполнять действия, требующие определенных физических усилий.

Вместе с тем параметры ментального здоровья (шкала MH), характеризующего настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций, не были существенно изменены – 52,1±4,3 баллов по сравнению с нормой 63,3±7,5.

Следует отметить, что эмоциональные проблемы (шкала RE) в ряде случаев способны ограничивать повседневную активность пациентов. У больных после холецистэктомии этот показатель составил 35,8±5,9 баллов против 65,0±8,2, (р<0,05). Показатели по шкале интенсивность боли (шкала ВР) были снижены до 36,7±2,3 баллов по сравнению со здоровыми лицами 89,7±9,1 (р<0,001). Так как данный показатель характеризует интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента. Субъективная оценка своей жизненной активности (шкала VT) у больных после холецистэктомии была снижена по сравнению с нормативными данными и составила 38,5±3,9 баллов против 62,2±8,2 (р<0,001). Социальная активность (шкала SF) в исследуемой группе была снижена и равна 40,7±4,6 баллам по сравнению с показателями здоровых лиц 85,0±8,8, (р<0,001). В особенности это отчетливо проявлялось в личностных отношениях – больные имели устоявшиеся социальные связи, но степень удовлетворенности межличностными контактами была невысокой. Показатели ролевого функционирования, отражающие влияние физического состояния (шкала RP) на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей), было снижено до 35,6±4,9 баллов при показателях нормы 80,0±9,8, (р<0,001). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.

Полученные данные свидетельствуют о том, что ограничение физической активности вносит наиболее существенный вклад в снижение КЖ у больных после холецистэктомии.

Таким образом, результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что больные после холецистэктомии наряду с жалобами, характерными для раннего послеоперационного периода, имеют нарушения органов пищеварения, сопряженных с билиарной системой: печени, поджелудочной железы, кишечника, а также нарушения вегетативного баланса, вовлеченных в патологический процесс, что подтверждает полисистемный характер изучаемой патологии. Дисбиоз кишечника, а также вызываемые им нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот приводят к развитию синдрома взаимного отягощения. Снижение качества жизни больных после холецистэктомии свидетельствует не только о медицинской, но и социальной значимости проблемы.


Результаты исследования и обсуждение


Лечение больные переносили хорошо. Лишь у 2 (3,3%) пациентов появилась изжога после приема Нормофлорина Л, в связи с чем препарат был отменен. Оценивая результаты исследования (табл.1.), следует отметить преимущества комплексного лечения: полное купирование болей в области послеоперационного рубца имело место у 22 (81,5%) пациентов II группы, у 14 (56%) - I и у 10 (37%) КГ. Наряду с этим, боли в правом подреберье исчезли у 11 (73,3%) пациентов второй группы, у 5 (29,4%) – первой и у 4 (23,5%) контрольной групп. Представляет интерес регресс болей в эпигастрии. Так, у 15 (79%) второй группы исчезли боли в эпигастрии. В I и КГ аналогичный эффект отмечен лишь у 4 (23,5%) и 3 (18,7%) соответственно. Существенная разница в динамике болевого синдрома во второй, первой и контрольной группах свидетельствует об анальгетическом эффекте СРМТ.


Табл. 1. Динамика клинических симптомов и синдромов у наблюдаемых больных после восстановительного лечения

Симптом/синдром	I группа (n = 30)	II группа (n = 30)	КГ (n = 30)
Полное купирование боли в области п/о рубца	25 14 (-56%)	27 22 (-81,5%)	27 10 (-37%)
Исчезновение боли в правом подреберье	17 5 (-29,4%)	15 11 (-73,3%)	17 4 (-23,5%)
Исчезновение боли в эпигастрии	17 4 (-23,5%)	19 15 (-79%)	16 3 (-18,7%)
Регресс диспепсического синдрома	23 12 (-52,2%)	22 16 (-72,7%)	22 4 (-18,1%)
Нормализация стула	21 11 (-52,4%)	23 15 (-65,2%)	-
Альтернативный критерий Фишера по 5 параметрам в каждой группе	F = 5,42 (p<0,01)	F = 8,05 (p<0,001)	F =3,84 (p<0,05)
Альтернативный критерий Фишера по 5 параметрам между группами	F I,II = 4,14 (p<0,05) F I,III = 6,02 (p<0,005) F II,III = 9,75 (p<0,0001)

В числителе – количество пациентов до лечения

В знаменателе – количество пациентов после лечения


Регресс диспептического синдрома и нормализация стула также в большей степени имели место в группе комплексного лечения (табл. 1).

Оценка динамики клинических симптомов и синдромов у наблюдаемых больных по 5 параметрам показала преимущества комплексного лечения, о чем свидетельствуют значения альтернативного критерия Фишера между группами (табл.1).

Положительные сдвиги произошли в состоянии биоценоза кишечника, что характеризовалось значительным улучшением в составе как анаэробной, так и аэробной составляющей. У 19 (73%), р<0,01, пациентов второй группы и у 17 (63%), р<0,05 первой группы отмечалось повышение бифидо- и лактобактерий до показателей нормы.

Позитивные изменения отмечались в показателях, характеризующих метаболическую активность микрофлоры. Выявлено повышение общего уровня метаболитов как в первой с 3,94±1,18 мг/г до 7,62±1,12 мг/г, (р< 0,05), так и во второй группе с 3,98±1,22 мг/г до 8,04±1,18 мг/г, (р< 0,05) соответственно. Имело место также достоверное повышение доли уксусной кислоты в I и II группах (табл. 2). Существенно снизилось относительное содержание масляной и пропионовой кислот в кале больных I и II групп (табл. 2). При этом анаэробный индекс после лечения сместился в область нормальных значений, в I группе с -0,706±0,013 до -0,602±0,012, (р<0,05), и во II группе с -0,730±0,009 до -0,592±0,008, (р<0,001), что свидетельствует о восстановлении окислительно-восстановительного потенциала внутрипросветной среды, способствующего активизации облигатной микрофлоры. В контрольной группе существенного роста сахаролитической микрофлоры и динамики общего уровня микробных метаболитов не выявлено.

Табл. 2. Динамика показателей относительного содержания КЖК

в кале оперированных больных до и после лечения.

Группы пациентов		Уксусная кислота (С2)	Пропионовая кислота (С3)	Маcляная кислота (С4)	АИ
I	До	0,586±0,01	0,215±0,006	0,199±0,005	-0,706±0,013
	После	0,624±0,009*	0,194±0,007*	0,182±0,006*	-0,602±0,012*
II	До	0,578±0,009	0,216±0,008	0,206±0,007	-0,730±0,009
	После	0,628±0,008**	0,192±0,007*	0,180±0,006*	-0,592±0,008**
КГ	До	0,580±0,012	0,214±0,009	0,206±0,008	-0,705±0,012
	После	0,590±0,01	0,208±0,006	0,202±0,007	-0,695±0,014

Примечание: * - достоверность р< 0,05

** - достоверность р< 0,001

Как известно, вторичный обмен желчных кислот происходит в толстой кишке путем 7-альфа-дегидроксилирования их микроорганизмами. Результаты определения КЖК свидетельствуют о достоверном увеличении доли пропионовой и масляной кислот в кале у больных после холецистэктомии, что указывает на изменение видового состава и метаболической активности микрофлоры. О. Н. Минушкин и М. Д. Ардатская (2008г.) показали, что у больных ЖКБ происходит изменение микробного пейзажа с увеличением трансформации первичных желчных кислот (холевой, хенодезоксихолевой) во вторичные (дезоксихолевую, литохолевую и т.д.), маркером чего могут служить определение концентрации пропионовой и масляной кислот в кале. Пропионовая кислота является одним из промежуточных субстратов окисления жирных кислот и служит субстратом для образования в печени пропионил-КоА и/или метилмалонил-КоА, обладающих регуляторными функциями в углеводном и липидном обмене (Ардатская М. Д., 2003). Изменение содержания пропионовой кислоты отображает нарушение липидного обмена, а именно нарушение обмена стеринов, к которым относятся холестерин и желчные кислоты. Повышение уровня масляной кислоты в сыворотке крови, может быть связано как со снижением ее утилизации для синтеза фосфолипидов, так и с нарушением процессов окисления холестерина путем биосинтеза желчных кислот (Ардатская М. Д., 2003).

Вышеизложенное показывает важную роль микробиоты кишечника в энтерогепатической циркуляции желчных кислот и патогенетическую обоснованность коррекции дисбиоза кишечника у больных после холецистэктомии с целью снижения литогенных свойств желчи.

Касаясь вопросов динамики функционального состоянии печени под влиянием проведенной терапии, следует отметить однонаправленность динамики биохимических показателей у больных I и II групп. Наиболее выраженный эффект наблюдался у больных II группы, который характеризовался достоверным снижением общего холестерина в сыворотке крови с 5,75±0,35 ммоль/л до 4,77±0,27 ммоль/л, (р<0,05), холестерина ЛПНП с 4,33±0,35 ммоль/л до 3,37±0,26 ммоль/л, (р<0,05) и повыщением холестерина ЛПВП с 1,07±0,022 ммоль/л до 1,19±0,016 ммоль/л, (р<0,05), что привело к снижению коэффициента атерогенности с 4,5±0,35 до 3,1±0,19, (р<0,05).

В I группе отмечалось снижение общего холестерина с 5,24±0,21 ммоль/л до 4,63±0,2 ммоль/л, (р< 0,05) за счет фракции ЛПНП с 3,78±0,23 ммоль/л до 3,19±0,11 ммоль/л, (р< 0,05). Исследование показателей холестаза выявило достоверное снижение ГГТП с 1399±276,6 ммоль/сл до 796±51,2 ммоль/сл, (р<0,05), у больных II группы и с 1622,54±283,3 ммоль/сл до 725,58±61,14 ммоль/сл (р< 0,05) I группы. Амилолитическая активность крови, повышенная до лечения, достоверно снизилась только во II группе с 9,86±0,53 мг/сл до 8,4±0,37 мг/сл, р<0,05, что может свидетельствовать об улучшении функционального состояния поджелудочной железы. В контрольной группе существенной динамики биохимических показателей крови не отмечалось. Результаты наших исследований о гипохолестерическом эффекте жидких синбиотиков согласуются с данными Е. А. Туровой и соавт (2005), полученному у больных с ожирением и метаболическим синдромом после курсового приема Нормофлоринов.

Одно из центральных мест в патогенезе постхолецистэктомического синдрома играют дисфункция сфинктера Одди и синдром хронической дуоденальной непроходимости, основными причинами развития которых являются нарушение местных нейрогуморальных механизмов регуляции и висцеро-висцеральные патологические воздействия (Циммерман Я. С., 2009). В регуляции сфинктера Одди и ДПК участвуют интрамуральная нервная система и интестинальные гормоны. Стимулирующее влияние на моторику и тонус ДПК оказывают блуждающий нерв и мотилин, а симпатический нерв, пептидергическая система и соматостатин снижают тонус ДПК и тормозят ее моторику. Таким образом, нарушение вегетативного баланса может играть определенную роль в развитии функциональных расстройств, развивающихся после холецистэктомии.

Оценка вегетативной регуляции по показателям спектрального анализа ВРС выявила положительные сдвиги после лечение только больных 2-ой группы. Так, после комплексного лечения произошло снижение мощности спектра медленных волн LF, отражающих активность симпатических центров головного мозга, в абсолютных значениях на 8,5% (с 742±123,3 до 679±115), повышение быстрых волн HF, отражающих активность парасимпатического центра на 17% (с 227,9±29 до 274,9±32), что обусловило достоверное снижение коэффициента вагосимпатического баланса с 5,64±0,32 до 4,62±0,30, (р<0,05). В 1-ой группе существенной динамики в показателях спектрального анализа ВРС не отмечалось.

Таким образом, включение в комплекс лечения СРМТ способствовало уменьшению симпатических модуляций, что может оказать профилактическое действие в развитии функционального постхолецистэктомического синдрома.

Наряду с этим имело место улучшение общего состояния больных, редукция астеноневротического синдрома у 68% пациентов II группы, 41% - I и 26% КГ, что характеризовалось изменением показателей качества жизни пациентов. Так, анализ показателей КЖ после лечения свидетельствовал о положительной динамике по шкале интенсивность боли, (р<0,05) и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, (р<0,05) у всех наблюдаемых пациентов. Достоверная динамика по шкалам общее здоровье, (р<0,05), жизненная активность, (р<0,05) и социальное функционирование, (р<0,05) выявлена у пациентов I и II групп, хотя более выражена была у больных II группы, принимавших комплексное лечение. В контрольной группе существенных изменений показателей указанных шкал не наблюдалось. По шкалам физическое функционирование и ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, достоверная динамика наблюдалась только у больных 2 группы.

Оценка эффективности лечения свидетельствовала о преимуществах комплексной терапии (табл.3).

Табл. 3. Клиническая эффективность различных лечебных комплексов.

Эффект лечения	I группа	II группа	КГ
Значительное улучшение	3 (10%)	12 (40%)	0 (0%)
Улучшение	19 (57%)	13 (43%)	10 (37%)
Без эффекта	8 (27%)	5 (17%)	20 (63%)
Критерий Пирсона χ2 различия распределения	χ2I,II = 7,21 (p<0,05) χ2I,III = 10,9 (p<0,01) χ2II,III = 21,4 (p>0,001)

Важным в восстановительном лечении больных после ХЭ является профилактика развития функционального постхолецистэктомического синдрома. Отдаленные результаты лечения через 6 месяцев показали, что функциональный постхолецистэктомический синдром с дисфункцией сфинктера Одди развился у 11% и 11,8% пациентов I и КГ, через 12 месяцев у 16,7% и 23,5%, соответственно. Нормальная деятельность кишечника через 6 месяцев после восстановительного лечения сохранялась у 72,7% пациентов I и у 80% -II групп, через 12 месяцев у 54,5% 60%, соостветственно. В КГ отмечалось лишь улучшение деятельности кишечника. Динамическое равновесие микрофлоры кишечника через 6 месяцев сохранилось у 66,7% пациентов I и у 69%- II групп, через 12 месяцев у 58,3% и 61,5%, соответственно. В контрольной группе существенной положительной динамики в показателях микробиологического анализа кала не отмечалось. Более высокая эффективность лечения по отдаленным результатам верифицируется характером распределения различных параметров и достоверными значениями критерия χ² Пирсона по двум основным группам против контрольной, составив интегрально за 12 месяцев наблюдений χ²_I,III = 49,1 (p<0,001), χ²_II,III =92,2 (p<0,001), так и между основными группами - χ²_I,II= 8,32 (p<0,05).

Оценка КЖ пациентов после холецистэктомии через 12 месяцев выявила сохранение достигнутой положительной динамики у пациентов после комплексного лечения по всем шкалам опросника SF 36. В первой группе отмечалась тенденция к улучшению по показателям шкал физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием и сохранение позитивного эффекта по шкалам общее здоровье, жизненная активность, интенсивность боли, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, социальное функционирование.

В контрольной группе отмечалась тенденция к улучшению КЖ по шкалам социального функционирования, жизненной активности, общего здоровья, физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием и сохранение позитивной динамики шкал интенсивность боли и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволили выявить ряд позитивных эффектов структурно-резонансной электромагнитотерапии в комплексе с жидкими синбиотиками во влиянии на различные звенья патогенеза изучаемой патологии. В реализации терапевтического эффекта CРМТ важную роль играет анальгетический эффект, а также влияние фактора на оптимизацию вегетативной регуляции.

Комплексное лечение потенцирует анальгетический эффект, оказывает гипохолестеринемическое действие, способствует росту сахаролитической микрофлоры, восстановлению динамического равновесия кишечной микрофлоры, улучшает функциональное состояние кишечника, позитивно влияет на качество жизни больных после холецистэктомии. Одной из важных составляющих терапевтической эффективности комплексного лечения является профилактика развития функционального постхолецистэктомического синдрома – дисфункции сфинктера Одди и синдрома хронической дуоденальной непроходимости.

Таким образом, результаты проведенных исследований дают основание расценивать комплексное лечение CРМТ и жидкими синбиотиками как патогенетически обоснованное и эффективное в восстановительном лечении больных после холецистэктомии, что расширяет арсенал средств немедикаментозной терапии на различных этапах лечебно-восстановительных мероприятий у изучаемого контингента больных.


ВЫВОДЫ

1. У больных в ранние сроки после холецистэктомии по поводу ЖКБ определяется ряд послеоперационных синдромов: болевой у 88,7%, астеноневротический – у 77,8%, диспептический – у 74,4%, кишечный – у 72,2%. У 91,7% пациентов определяется дисбиоз кишечника, проявляющийся у 72,2% нарушением функционального состояния кишечника. Наряду с этим выявлено нарушение вегетативной регуляции, характеризующееся относительным преобладанием симпатической модуляции ритма на фоне повышенной эрготропной осотавляюще обшей мощности спектра.
   

2. Дисбиоз кишечника характеризуется снижением численности и метаболической активности индигенной микрофлоры, изменением активности анаэробных микроорганизмов, принимающих участие в обмене холестерина и энтерогепатической циркуляции желчных кислот, нарушениями качественного и количественного состава короткоцепочных жирных кислот в кале. Отмечено достоверное снижение общего уровня короткоцепочных жирных кислот, снижение доли уксусной кислоты, указывающей, в основном, на снижение метаболической активности бифидо- и лактобактерий и достоверное повышение доли пропионовой и масляной кислот, свидетельствующее об активизации строгих анаэробов.

3.Курсовое лечение жидкими синбиотиками Нормофлорином Л и Нормофлорином Б восстанавливает у 63% больных динамическое равновесие микрофлоры кишечника и ее метаболическую активность, что сопровождается исчезновением метеоризма у 52,2% больных, нормализацией функционального состояния кишечника у 52,4%. Включение в терапевтический комплекс СРМТ восстанавливает эубиоз кишечника у 73% больных, способствует повышению указанных эффектов до 72,7% и 65,2%.

4.Комплексное лечение СРМТ и жидкими синбиотиками Нормофлорином Л и Нормофлорином Б больных после холецистэктомии оказывает анальгетический и гиполипидемический эффекты. Одним из механизмов реализации терапевтического эффекта СРМТ является уменьшение вегетативного дисбаланса, характеризующееся достоверным снижением вагосимпатического коэффициента.

5.Применение синбиотиков Нормофлорина Л и Нормофлорина Б больным после холецистэктомии повышает качество жизни по шкалам общее здоровье, интенсивность боли, социальное функционирование, жизненная активность и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием. Включение в комплекс СРМТ помимо указанных шкал, повышает физическое функционирование и ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение СРМТ (действующий фактор – переменное электромагнитное поле, спектр частот: 0,026Гц-270кГц, режим №43 (0,26-45100,0 Гц), продолжительность процедуры при указанном режиме 43 мин) и жидких синбиотиков (Нормофлорина Л и Нормофлорина Б) больным после холецистэктомии показано: при болевом, астеноневротическом, диспептическом и кишечном синдроме, а также установленном при микробиологическом анализе дисбиозе (в том числе без клинических проявлений).

2.Противопоказания к применению структурно-резонансной электромагнитотерапии у больных после холецистэктомии: общие для физиотерапии.

3. Применение жидких синбиотиков Нормофлорина Л и Нормофлорина Б в виде монотерапии показано больным после холецистэктомии, имеющим противопоказания для проведения физиотерапии.

4. Противопоказания для применения синбиотика Нормофлорина Л – гиперацидные состояния, сопровождающиеся изжогой.


Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эфендиева М.Т., Молина Л.П., Абдурахманова А.З. Применение жидких синбиотиков в комплексном восстановительном лечении больных после холецистэктомии // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, ЛФК, спорт. мед. и физиотер. «РеаСпоМед-2008», М., 2008, С.-309.

2. Эфендиева М.Т., Абдурахманова А.З. Применение жидких синбиотиков в восстановительном лечении больных после холецистэктомии // Материалы Международного конгресса Здравница-2008 «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» – Москва. –2008. – С. 225–226.

3. Эфендиева М.Т., Абдурахманова А.З. Опыт применения жидких синбиотиков в восстановительном лечении больных после холецистэктомии // Материалы IV Всероссийского форума «Здоровье нации- основа процветания России». М.-2008, С.-236.

4. Эфендиева М.Т., Абдурахманова А.З. Оценка качества жизни больных после холецистэктомии // Материалы четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». Росс. журн. гастроэнт., гепатол., колопроктол. 2009, март, С.-119 (приложение).

5. Эфендиева М.Т., Абдурахманова А.З. Немедикаментозная коррекция дисбиоза кишечника у больных после холецистэктомии // Материалы Международного конгресса Здравница-2009 «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской федерации», 2009, С.-218.

6. Эфендиева М.Т., Абдурахманова А.З. Влияние восстановительного лечения на качество жизни больных после холецистэктомии // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе». Белокуриха, 2009. С.- 250-251.

7. Эфендиева М.Т., Абдурахманова А.З. Комплексное лечение больных после холецистэктомии // Материалы научно-практических мероприятий V Всероссийского форума «Здоровье нации – основа процветания России», Москва, 2009, С.-127-128.

8. Эфендиева М.Т., Абдурахманова А.З. Комплексное восстановительное лечение больных после холецистэктомии // Материалы VI Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2009». Москва-2009. С- 223.

9. Эфендиева М.Т., Абдурахманова А.З. Качество жизни больных после холецистэктомии // Материалы пятнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. Росс. журн. гастрол., гепатол, клопроктол, 2009. Т19,№5, с.116

10. Эфендиева М. Т., Абдурахманова А. З., Русенко Н. И.Структурно-резонансная электромагнитотерапия и жидкие синбиотики в восстановительном лечении больных после холецистэктомии // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2009– №6. – С.20-23