Комбинированные лазерные технологии в восстановительном лечении постакне 14. 03. 11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия. 14. 01. 10 Кожные и венерические болезни

Вид материала

Содержание

Научные руководители
Официальные оппоненты
Общая характеристика работы
Цель исследования
Задачи исследования
Научная новизна исследования
Практическая значимость и внедрение
Положения, выносимые на защиту
Апробация работы
Структура и объем диссертации
Содержание работы
Клиническое выздоровление
Без эффекта
Методы лазеротерапии
Результаты собственных исследований
Рис. 1. Динамика снижения степени выраженности патологических клинических признаков под влиянием различных методов лазерного леч
Рис. 2. Количество пациентов, у которых была достигнута клиническая ремиссия.
Рис. 4. Терапевтическая эффективность различных методов лазеротерапии у пациентов с постакне.
Клинический признак
Рис.5. Сравнительные данные количества рецидивов вульгарных угрей после различных методов лазеротерапии.
...
Полное содержание

Подобный материал:

На правах рукописи

Шептий Олег Васильевич

Комбинированные лазерные технологии в восстановительном лечении постакне

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.

14. 01. 10 – Кожные и венерические болезни.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Котенко Константин Валентинович

Доктор медицинских наук

Круглова Лариса Сергеевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук

Кончугова Татьяна Венедиктовна

Доктор медицинских наук, профессор

Масюкова Светлана Анатольевна

Ведущее учреждение – ФГБУ Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России

Защита диссертации состоится «28» декабря 2011 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна по адресу: 123098, г. Москва, ул. Маршала Новикова д. 23, клиника ФМБЦ им А.И. Бурназяна ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна по адресу: 123182, г. Москва, ул. Живописная, д.46

Автореферат разослан « 21 » ноября 2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Вульгарные угри (акне) являются самым распространенным заболеванием кожи, которым в различных возрастных группах страдает до 90-95% населения земного шара (Fitzpatrick B., Eling D., 1999; Bellew S., 2011). В последнее время в дерматологические учреждения все чаще обращаются пациенты с разнообразными осложнениями после разрешения акне-элементов, обозначаемых как постакне. К ним относятся, прежде всего, различные виды рубцовых деформаций кожи, поствоспалительная эритема, гипо- или гиперпигментация. По данным литературы у 40% пациентов с вульгарными угрями отмечаются клинические симптомы постакне (Масюкова С.А.,2009; Монахов А.В., 2010; Dreno B. et al., 2010). Ввиду широкой распространенности дерматоза, нередко сопровождающегося дисморфофобией и социальной дезадаптацией, а также отсутствие адекватных методов коррекции у пациентов с постакне, лечение данной патологии является в настоящее время актуальной медико-социальной проблемой.

Согласно современным представлениям возникновение осложнений после разрешения вульгарных угрей происходит на фоне нескольких взаимосвязанных патогенетических механизмов. Наиболее значимыми из них являются нарушение микроциркуляции, репаративных процессов и салообразования. Кроме того, одним из предикторов развития постакне считается наследственная предрасположенность, в том числе к тяжелому течению дерматоза (Мордовцев В.Н. 2003).

Среди аппаратных физиотерапевтических методов, применяемых в дерматологии, по-прежнему основное место занимает лазеролечение (Корчажкина Н.Б., 2009; Кончугова Т.В., 2009; Круглова Л.С., 2011). Патогенетическая направленность различных видов лазеротерапии, возможность влиять на регуляторные системы организма в сочетании с непосредственным воздействием на функциональное состояние кожи делают это направление физиотерапии приоритетным применительно к кожным заболеваниям. В полной мере это относится и к постакне.

В связи с этим перспективным является метод высокоэнергетической импульсной лазеротерапии (ВИЛТ), который с успехом применяется в дерматокосметологии и, в частности, для коррекции рубцовых изменений, пигментных и сосудистых нарушений (Голдберг Д., 2009; Гейниц А.В., 2010). При этом относительно высокий риск возможного возникновения осложнений от применения ВИЛТ, а также длительный реабилитационный период после процедур, обуславливают поиск методов, направленных на снижение риска возникновения нежелательных явлений после воздействий лазером. В тоже время имеющиеся единичные данные об эффективности применения низкоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении постакне предопределяет проведение дальнейших исследований в этом направлении.

Все вышеперечисленное делает обоснованным комбинированное применение высокоэнергетического импульсного и низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения в комплексе реабилитационных мероприятий при осложнениях вульгарных угрей.

Цель исследования: научное обоснование целесообразности комбинированного применения высокоэнергетического импульсного и низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения в восстановительном лечении постакне.

Задачи исследования:

Выявить особенности влияния различных методов лазеротерапии на состояние микроциркуляции у пациентов с постакне методом лазерной допплеровской флоуметрии.
В сравнительном аспекте оценить влияние комбинированной лазеротерапии на качественные характеристики и эпидермально-дермальную структуру кожи.
Изучить влияние комбинированного применения высокоэнергетического импульсного и низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения на функционально-метаболическую активность нейтрофильных лейкоцитов у больных постакне по данным НСТ-теста.
Оценить терапевтическую и профилактическую эффективность различных методов лазеротерапии у пациентов с постакне по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения и с учетом показателей дерматологического статуса и качества жизни пациентов.

Научная новизна исследования

Впервые в работе дано научное обоснование целесообразности комбинированного применения высокоэнергетического импульсного и инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения у пациентов с остаточными явлениями и осложнениями вульгарных угрей.

Установлено, что комбинированное применение импульсного лазера на красителях и инфракрасного низкоэнергетического лазера у пациентов с постакне способствует более быстрому регрессу клинической симптоматики по данным индекса дерматологического статуса, что свидетельствует о купировании воспалительного процесса в коже.

Доказано, что в основе формирования терапевтического эффекта при комбинированном применении различных видов лазерных воздействий лежит нормализация микроциркуляции в тканях и коррекция эпидермально-дермальной структуры кожи у больных с постакне, что имеет важное значение для благоприятного долгосрочного прогноза.

Впервые показано, что комбинированная лазеротерапия при постакне способствует нормализации функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов по данным НСТ-теста.

Продемонстрировано выраженное положительное влияние комбинированного метода лазеротерапии на качества жизни (ДИКЖ) у пациентов с постакне.

В работе впервые доказано, что применение низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения перед проведением высокоэнергетического лазерного воздействия позволяет снизить риск возникновения как ранних, так и отдаленных побочных явлений ВЛИ, а также существенно сократить сроки реабилитации.

Установлена высокая профилактическая эффективность комбинированного применения различных видов лазерных воздействий за счет нормализующего действия на уровень секреции кожного сала, о чем свидетельствует сокращение количества рецидивов вульгарных угрей в 4 раза.

Практическая значимость и внедрение

Для практического здравоохранения разработан высокоэффективный метод лечения больных с остаточными явлениями после вульгарных угрей, основанный на комбинированном применении высокоэнергетического импульсного лазера на красителях, действие которого преимущественно направлено на сосудистый компонент постакне и фиброзные изменения, и инфракрасного низкоэнергетического лазера, обладающего противовоспалительным, регенерационным действием.

Предложенный способ терапии постакне позволяет улучшить качество жизни больных, сократить сроки терапии и снизить затраты на лечение в целом.

Разработанный метод безопасен, достаточно прост в осуществлении и может быть рекомендован для широкого применения в различных лечебно-профилактических учреждениях дерматологического и косметологического профиля.

Разработанные технологии внедрены в практику работы физиотерапевтического отделения Московского научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, отделения физиотерапии реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦ ВМ и К Росздрава», дерматологического отделения ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии». Материалы диссертации используются в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии ИППО ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России.

Положения, выносимые на защиту

Комбинированное применение высокоэнергетического импульсного и инфракрасного низкоэнергетического лазера у пациентов с постакне вызывает высокий терапевтический эффект за счет положительного влияния на состояние микроциркуляции в коже.
Комбинированное применение высокоэнергетического импульсного лазера на красителях и инфракрасного низкоэнергетического лазера обладает более выраженным, чем высокоэнергетическое импульсное излучение, противовоспалительным и трофическим действием, способствуя восстановлению эпидермально-дермальной структуры, барьерной функции кожи.
Комбинированный метод лазерных воздействий обладает выраженным профилактическим эффектом за счет нормализующего действия на уровень секреции кожного сала, что приводит к снижению риска рецидивирования вульгарных угрей.

Апробация работы

Материалы научной работы обсуждены и доложены на:

- II Национальном конгрессе дерматологов и косметологов (Донецк, 2001);

- V Международном конгрессе по пластической и реконструктивной хирургии и онкологии (С. Петербург, 2002);

- VII Международном конгрессе по эстетической медицине им. Е. Лапутина (Москва, 2008);

- 2-й научно-практической конференции СОФ (Москва, 2008);

- 3-й научно-практической конференции СОФ (Москва, 2009);

- Международном обучающем курсе-тренинге для косметологов по нехирургическим методам омоложения (Санкт-Петербург, 2011);

- X Международном конгрессе по эстетической медицине имени Евгения Лапутина.- 2011;

- I Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2011 г.).

Апробация диссертации состоялась 12 сентября 2011 на совместном заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурнаязна ФМБА России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 2 в журналах рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах, иллюстрирована 25 таблицами и 24 рисунками. Работа состоит из введения, литературного обзора, главы, содержащей описание материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя использованной литературы, который содержит 164 источника, в том числе 77 отечественных и 87 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Условия, объем и методы исследований

Для решения задач в клинических условиях были проведены обследование и лечение 120 больных с различными признаками постакне. Среди них - 48 (40%) мужчин и 72 (60%) женщин в возрасте от 19 до 33 лет. Подавляющее число больных (78,5%) были в возрасте до 25 лет.

Все больные с постакне в подавляющем большинстве переболели средней или тяжелой степенью вульгарных угрей. Все больные с постакне в подавляющем большинстве имели среднюю или тяжелую степень вульгарных угрей. Так, тяжелая степень тяжести диагностировалась у 73,2% больных – кистозная, узловатая форма вульгарных угрей. Немалую роль в возникновении торпидных форм постакне играют неадекватная терапия и позднее начало лечения, что усугубляет тяжесть и длительность воспалительного процесса. Значительная группа больных вульгарными угрями (65,8%) при появлении первых признаков заболевания испытывала выраженные психотические реакции. Это провоцировало неадекватные методы лечения в виде самостоятельного выдавливания угревых элементов, что приводило к последующему усугублению воспалительного процесса в коже.

Всем больным проводили клинические методы обследования: изучение анамнеза, осмотр с оценкой индекса дерматологического статуса постакне (ИПА), изучение качества жизни больных с использованием вопросника ДИКЖ (Дерматологический Индекс Качества Жизни). В соответствии с динамикой индекса ИПА эффективность проводимого лечения оценивалась следующим образом.

Клиническое выздоровление – снижение индекса более, чем на 90%.

Значительное улучшение – снижение индекса на 50% - 90%.

Улучшение – снижение индекса менее, чем на 50%.

Без эффекта – отсутствие положительной или отрицательной динамики.

Ухудшение - сохранение отрицательной динамики или дальнейшее прогрессирование процесса.

Специальные методы включали:

- Исследование сальности кожи путем определения сального индекса на аппарате Скин-о-мат (Skin-o-mat, Cosmomed, Германия). В основе метода лежит принцип фотометрии жировых пятен, измеряющей светопроводимость с помощью синтетической пленки с нанесенным на нее кожным жиром.

- Содержание влаги в роговом слое (корнеометрия) определялось с помощью аппарата Скин-о-мат (Skin-o-mat, Cosmomed, Германия). Данный метод основан на измерении электрической емкости кожи, по которой можно косвенно судить о содержании в ней воды.

- Исследование трансэпидермальной потери жидкости (ТЭПЖ) проводилось с помощью аппарата TEWA-meter MPA 580 Courage + Khazaka (Германия).

- Определение морфо-функциональной активности нейтрофилов по данным НСТ-теста.

- Оценка структуры кожи в области патологического процесса проводилась с помощью ультразвукового сканирования от аппарата «IU 22» (Philips, Германия), с расчетом в режиме А эпидермально-дермальной толщины исследуемого участка и в режиме В с оценкой эхогенности.

- Исследование микроциркуляции проводилось с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА», Россия) с изучением показателей пассивных и активных механизмов кровотока.

Методы лазеротерапии

В зависимости от проводимого лечения пациенты были распределены на три, сопоставимые по основным параметрам группы. 1-я группа - 43 пациента (35,8%), которым проводилась комбинированная лазеротерапия (КЛТ), включающая высокоэнергетическую импульсную лазеротерапию (ВИЛТ) и инфракрасную низкоэнергетическую лазеротерапию (ИК НЛТ); 2-я группа - 39 человек (32,5%) получали ВИЛТ; 3-й группа - 38 человек (31,7%), которым проводилась ИК НЛТ.

Низкоэнергетическая лазеротерапия проводилась от аппарата «Узор-А-2К» (Россия), генерирующего импульсное лазерное излучение инфракрасного диапазона с длиной волны 0,89мкм, с частотой следования импульсов 10 - 1500 Гц, при импульсной мощности 4 – 6 Вт/имп. Низкоэнергетическая лазеротерапия проводилась на частоте 1500Гц, по контактно - лабильной методике по 1-3 минуте на поле, общее время воздействия до 15 минут, на курс – по 5 ежедневных процедур, проводимых за 5 дней до применения ВИЛТ. Общий курс ИК НЛИ составлял от 5 до 15 процедур.

Для проведения ВИЛТ использовался импульсный лазер на красителях VBeam Perfecta (Candela, США) генерирующий лазерное излучение в видимом спектре с длиной волны 595 нм. Длительность импульса варьирует от 0,45 мс до 40 мс; частота повторения импульса – 1,5 Гц. Протокол лечения: лазерным наконечником с диаметром пятна 10 мм производилось локальное воздействие на область поражения с применением следующих параметров: длительность импульса – 1,5 мсек; плотность энергии – 6,5 Дж/см²; динамическое охлаждение кожи – длительность воздействия хладагента 20 мсек до и после лазерного импульса с 20 мсек перерывом между ними. Совершался один проход с перекрытием импульсов не более 10%. Последующие сеансы – длительность импульса увеличивалась до 3 – 6 мсек, плотность энергии повышали на 0,5 Дж/см². Курс лечения – 1 – 3 процедуры с интервалом 3 недели.

Анализ и обработка статистических данных выполнялись на персональном компьютере c использованием пакета программ STATISTICA 6.0 и применением методов математической статистики. Для обработки фактического материала применялись общепринятые статические методы: рассчитывалась средняя арифметическая (X), квадратическое отклонение (σ), коэффициент вариации (V), доверенность различий (t - критерий Стьюдента), проводился корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под влиянием комбинированного метода, включающего применение высокоэнергетического импульсного лазера на красителях и низкоэнергетического инфракрасного лазера (основная группа) отмечалась более выраженная положительная динамика в отношении всех клинических проявлений постакне (рис.1). Так регресс основных клинических симптомов, как свидетельствуют приведенные на рисунке 1 данные, в основной группе в среднем составил 92%, в группе сравнения – 71%, что достоверно лучше, чем в контрольной группе – 34%.

Рис. 1. Динамика снижения степени выраженности патологических клинических признаков под влиянием различных методов лазерного лечения у пациентов с постакне.

Так общий индекс ИПА в первой группе улучшился в среднем на 86,6%, после применения ВИЛТ (2 группа) – на 61,3%, в целом в контрольной группе снижение составило лишь 32,8%. В соответствии с индексом ИПА у 43 пациентов после комбинированного применения ВИЛТ и ИК НЛИ клиническая ремиссия констатирована у 33 (76,7%), значительное улучшение у 4 (9,3%), улучшение у 2 человек (4,7%), у 4 больных (9,3%) – без эффекта. Таким образом, терапевтический эффект отмечался у 37 (90,7%) больных. Во 2 группе у 22 (56,4%) больных удалось достигнуть клинической ремиссии, значительного улучшения – у 4 (10,3%), улучшения у 5 (12,8%). Отсутствовал эффект от проводимого лечения у 8 (20,5%) пациентов. Таким образом, терапевтический эффект наблюдался у 31 больного (79,5%). После применения ИК НЛИ (3 группа) клинической ремиссии не было отмечено ни у одного из пациентов, значительное улучшение достигнуто у 4 (10,5%), улучшение наблюдалось у 15 (39,5%), отсутствовал эффект у 11 больных (28,9%), у 8 больных (32,0%) отмечалось дальнейшее прогрессирование процесса. Таким образом, терапевтический эффект в данной группе констатирован у 16 больных (39,1%).

Также в 1 группе была отмечена наиболее высокая комплаентность проводимого лечения.

Учитывая, что осложнения после разрешения вульгарных угрей провоцируются хронически протекающим воспалительным процессом, помимо этого длительное использование различных топических препаратов с целью терапии дерматоза, может приводить к нарушению гидролипидной мантии кожи, снижению барьерной функции, а это в свою очередь также может обуславливать развитие постакне. По результатам корнеометрии до лечения умеренно выраженные признаки дегидратации кожных покровов в области лица отмечались у большинства пациентов (84%) - 58,3±4,6% (р<0,001) при норме 72,0 %.

После проведенной комбинированной лазеротерапии показатели корнеометрии достоверно значимо повысились и приблизились к нормальным значениям - до 74,0+1,2% (р<0,01). У пациентов 2 группы достоверно значимых изменений в отношении показателя корнеометрии не отмечалось. После проведения процедур ИК НЛИ увлажненность кожи значительно увеличивалась, так показатель корнеометрии после лечения в группе контроля составил 70,3+3,5% (р<0,01).

Уровень ТЭПЖ в исходе был увеличен почти в 1,7 раза и соответствовал 22,6±1,4 г/м² ч (р<0,001) при нормальных значениях 13 г/м² ч. После лечения уровень ТЭПЖ в среднем у пациентов 1 группы снизился на 39,1% и составил 14,1±0,2 г/м²ч (р<0,01), что незначительно выше нормальных значений. В 3 группе уровень ТЭПЖ уменьшился в среднем на 43,5% и составил 13,3±0,2 г/м² ч (р<0,01), что соответствует нормальным значениям. В группе сравнения показатель ТЭПЖ не притерпел существенных изменений. Повышение увлажненности кожи и снижение уровня ТЭПЖ нами было связано с улучшением состояния микроциркуляции под действием инфракрасного лазерного излучения. Проведенные исследования не выявили существенных различий между этими показателями в 1 и 3 группах, в то время как во 2 группе отмечалась тенденция к ухудшению этих параметров.

Проведенные исследования показали, что существенного снижения показателя салообразования удалось достигнуть только при применении высокоэнергетической лазерной терапии, в том числе при комбинированном использовании с ИК НЛИ. Причем такой эффект по- видимому объясняется не только значительным уменьшением продукции кожного сала, но и комедонолитическим действием ВИЛТ.

Одним из признанных факторов в развитие любого воспалительного процесса является нарушение микроциркуляции. До лечения были выявлены нарушения по спастически – застойному типу: показатель амплитуды АLF волн / СКО * 100% составил 169,8±4,15% против 135,1±4,12%, при p<0,01, что подтверждает наличие гипертонуса в артериолярном отделе микроциркуляторного русла. Показатель амплитуды АНF волн / СКО * 100%, характеризующий высокочастотные колебания, обусловленные изменением давления в венозном отделе микроциркуляторного русла, вызываемого дыхательными экскурсиями составил: 102,8±3,5% (p<0,001) против 63,7±3,6%, что свидетельствует об увеличении давления и выраженных застойных явлениях в венулярном отделе микроциркуляторного русла. Показатель амплитуды АCF волн / СКО * 100% составил 48,84±2,64% при норме 31,56±2,3% (p<0,001), что указывает на снижение базального кровотока и застойных явлений на уровне капилляров.

Показатель микроциркуляции ПМ до лечения был незначительно повышен и составил 7,2+ 0,2 (перф.Ед) при норме 6,1+0,12 (перф. Ед).

После применения комбинированного метода лазерного лечения отмечалось достоверное снижение всех показателей пассивного кровотока. Так основной показатель артериолярного кровотока ALF/CKO снизился на 21% и составил - 133,2 ±3,5% (p<0,01). Общий показатель, отражающий венулярный кровоток AHF/CKO снизился на 40% и составил – 62,5±2,15% (p<0,01). Отношение ACF/CKO, отражающее состояние МЦ на уровне капилляров, снизилось на 37% и составило - 31,15±3,25% (p<0,05). Также отмечалось улучшение показателей, отражающих базальный кровоток, так ALF/М х 100% увеличился в 1,9 раза и составил 40,5±3,24 (р<0,01) против 21,3±3,12 (р<0,01), AHF/М х 100% увеличился в 2 раза и составил 25,5±2,68 (р<0,01) от исходного 12,5±1,16 (р<0,001), ACF/М х 100% увеличился в 3 раза - 9,4±0,34 при р<0,01 по сравнению с показателями до лечения (табл.1).

Таблица 1.

Оценка состояния микроциркуляции у пациентов с постакне под влиянием комбинированного применения ВИЛТ и ИК НЛИ.

Параметры ЛДФ	ALF/CKO 100%	ALF/М 100%	AHF/CKO 100%	AHF/М 100%	ACF/CKO 100%	ACF/М 100%
Контроль (n=15)	135,1 ±4,12%	51,5 ±2,25%	63,7 ±3,6%	27,4 ±2,3%	31,56 ±2,3%	8,5 ±1,5%
До лечения (n= 25)	169,8 ±4,15% Р1**	21,3 ±3,12% Р1**	102,8 ±3,5% Р1***	12,5 ±1,16% Р1***	48,84 ±2,64% Р1***	3,1 ±0,20% Р1***
После лечения (n= 25)	133,22 ±3,50% Р1, Р2*	40,5 ±3,24% Р2**	62,5 ±2,15% Р2**	25,5 ±2,68% Р1, Р2*	31,15 ±3,25% Р2*	9,4 ±0,34% Р1, Р2*

Примечание: Р1 – сравнение с нормой, Р2 –сравнение с показателями до лечения; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001.

Показатель, отражающий пассивный кровоток ПМ составил после лечения 6,08+ 0,14 (перф.Ед), что соответствует норме 6,1+0,12 (перф. Ед).

В группе сравнения (2 группа) отмечалась лишь тенденция к нормализации показателей и то лишь в отношении базального кровотока. После применения ИК НЛИ отмечалось достоверно значимое, как при применение комбинированного метода, улучшение всех показателей ЛДФ.

Таким образом, в ходе исследования было установлено, что комбинированный метод лазеротерапии и в меньшей степени инфракрасное низкоэнергетическое лазерное излучение улучшают микроциркуляцию, тем самым, воздействуя на одно из звеньев развития патологического процесса при постакне.

Одним из важнейших механизмов пролонгации воспаления в коже является нарушение функциональной активации нейтрофильных лейкоцитов. В работе было изучено влияние различных методик лазеротерапии на морфологическую картину периферической крови с изучением функциональной активности нейтрофилов.

Таблица 2.

Состояние функциональной активности нейтрофилов после различных методов лазеротерапии у пациентов с постакне.

Показатель активности	Норма	До лечения	После лечения
Показатель активности	Норма	До лечения	1 группа	2 группа	3группа
Спонтанная активность нейтрофилов НСТ-тест (%)	7,4 ±0,09	12,7±0,1 Р1***	7,5±0,14 Р2***	10,5±0,1 Р1,Р2*, Р3	9,1±0,15 Р1,Р3
Индекс стимуляции нейтрофилов	6,2 ±0,05	4,4±0,2 Р1***	6,9±0,1 Р2***	5,8±0,3 Р1,Р2,Р3	5,9±0,2 Р1,Р3*
Индуцированная активность	49,0 ±0,17	61,3±0,7 Р1*	42,6±0,5 Р2*	49,2± 1,1 Р2* , Р3*	44,3± 1,1 Р2*
Фагоцитарная активность нейтрофилов (%)	72,0 ±3,4	59,7±2,6 Р1*	69,0 ±3,1 Р2*	67,9 ±2,2 Р1,Р2*	66,8 ±2,4 Р1,Р2

Примечание: Р1 – сравнение с нормой, Р2 – сравнение с показателями до лечения, Р3 – сравнение с основной группой; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001.

Как видно из данных, приведенных в таблице 2 данных, после комбинированного метода лазеротерапии (1 группа) значительно изменилась функциональная активность нейтрофилов. Их фагоцитарная активность по отношению к латексу увеличилась до 69,0 ±3,1% (р<0,05). По данным НСТ-теста количество спонтанно активированных нейтрофилов уменьшилось до 7,5±0,14% (р<0,001). Это сопровождалось уменьшением количества активированных нейтрофилов после стимуляции (индуцированная активация) до 42,6 ±0,5% (р<0,05) и повышением индекса активации в 1,6 раза - 6,9 ±0,1 (р<0,001). Эти изменения приводили к нормализации спонтанной активности нейтрофилов, значительно увеличенной в исходном состоянии.

Аналогичные тенденции прослеживались и во 2 группе, после применения ВИЛТ, хотя они были выражены в значительно меньшей степени. Так фагоцитарная активность по отношению к латексу увеличилась до 67,9 ±2,2% (р<0,01), при этом количество спонтанно активированных нейтрофилов уменьшилось лишь незначительно до 10,5±0,1% (р<0,001). Это сопровождалось уменьшением количества активированных нейтрофилов после стимуляции (индуцированная активация) до 49,2 ± 1,1% (р<0,05) и повышением индекса активации до 5,8 ±0,3 (р<0,001). Эти изменения приводили к снижению спонтанной активности нейтрофилов - 10,5 ±0,1 (р<0,001).

Изучение воздействия ИК НЛИ терапии (3 группа) на функционально-метаболическую активность нейтрофильных лейкоцитов позволило получить данные с аналогичной динамикой в основной группе. Таким образом, восстановление морфо-функциональной активности нейтрофилов происходило под действием всех видов лазеротерапии, несколь в большей степени выраженное под влиянием комбинированной методики.

Для выявления влияния различных методов лазеротерапии на эпидермально-дермальную структуру кожи проводилась ультразвуковая сонография. В сравнении с неизмененной кожей до лечения, отмечались рубцовые деформации двух типов: гипертрофические (плюс ткань); атрофические (минус ткань).

При гипертрофических изменениях отмечались следующие изменения: выраженное увеличение толщины дермы при незначительном уменьшении толщины эпидермиса; снижение эхогенности дермы и некоторое повышение эхогенности эпидермиса. При этом отмечалось некоторое обеднение количества сосудистых элементов с увеличением их диаметра.

При преобладании в клинической картине атрофических рубцовых изменений отмечалось уменьшение толщины, как эпидермиса, так и дермы, при этом была увеличена эхогенность лишь дермы. Также отмечалось некоторое обеднение количества сосудистых элементов.

У пациентов основной группы с гипертрофическими рубцовыми изменениями после комбинированного метода лазеротерапии отмечалось достоверно значимое увеличение толщины эпидермиса: 109±15 (p<0,05) против 78±12 (p<0,01) (норма 122±26). При этом наблюдалась лишь тенденция к уменьшении эхогенности эпидермиса 93±4 (p<0,01) против 97±8 (p<0,01) (норма 76±5). В отношении дермальных изменений отмечалось достоверно значимое увеличение эхогенности: с 6,3±0,3 до 8,9±1,4 при p<0,05 и значительное уменьшение толщины дермы: 2225±64 против 3109±215(p<0,01) (норма 2021±85).

После применения комбинированного метода у пациентов с атрофическими рубцовыми изменениями отмечалась тенденция к увеличению толщины эпидермиса, при тенденции к уменьшению эхогенности эпидермиса. В отношении толщины дермы наблюдалось достоверно значимое увеличение 1714±85 (p<0,01) по сравнению с показателем до лечения 1714±85 (p<0,05) (норма 2021±85). Эхогенность дермы уменьшилась в 1,5 раза и составила 11±1,5 (p<0,05) по сравнению с показателем до лечения 16±1,3 (p<0,05) (норма 10±0,8).

Таким образом, был сделан вывод, что комбинированное применение высокоэнергетического импульсного и низкоэнергетического инфракрасного лазерного лечения способствует восстановлению эпидермально-дермальной структуры кожи, как при гипертрофических, так и при атрофических рубцовых изменениях постакне, что клинически проявляется в выравнивании текстуры кожи, сглаживании рельефа.

Принимая во внимание данные литературы о том, что вульгарные угри и постакне, особенно при длительном прогредиентном и рецидивирующем течении, существенно ухудшает качество жизни больных, для оценки физического, психоэмоционального состояния пациентов, а также комфортности проводимого лечения, нами использовался индекс качества жизни - ДИКЖ.

До лечения 92% больных отмечали повышенную раздражительность, утомляемость, снижение трудоспособности, то есть явления, свидетельствующие о снижении качества жизни больных. Все пациенты акцентировали внимание на проблемах в личной жизни.

В ходе исследований было обнаружено, что комбинированный метод лазерных воздействий значительно улучшает качество жизни пациентов. Преимущества комбинированного метода, по-видимому, основывается на значительном уменьшении сроков реабилитационного периода, высокой эффективности и отсутствием побочных эффектов ВЛИ, что может быть обусловлено более щадящей методикой ВЛИ и терапевтическими эффектами после применения низкоэнергетического лазерного излучения.

До лечения интегральный индекс ДИКЖ у всех, находившихся под наблюдением больных, был значительно повышен и составил в среднем по группам 16,8±1,2 балла. У пациентов с выраженными рубцовыми изменениями ДИКЖ был в среднем на 20% выше – 21,1±0,6 балла, чем у больных с незначительными проявлениями акне. Наиболее высокие показатели ДИКЖ были отмечены у пациентов с локализацией патологического процесса на коже лица и спины.

По оценке самими пациентами эффективности и комфортности проводимого лечения, метод, включающий комбинированное применение высокоэнергетического импульсного и инфракрасного низкоэнергетического лазера, является наиболее эффективным, что подтверждается снижением индекса ДИКЖ на 91%, в то время, как во 2 и 3 группе он снизился на 70% и 32% соответственно.

Совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателей специальных методов исследования, позволила с достаточной степенью объективности установить более высокую эффективность разработанного комбинированного метода, включающего высокоэнергетическую импульсную и низкоэнергетическую инфракрасную лазерную терапию, которая выражалась в том, что клиническая ремиссия была достигнута у 76,7% пациентов 1 группы, в то время, как во группе клиническая ремиссия констатирована у 56,4%. В группе контроля ремиссия не отмечалась ни в одном клиническом случае (рис.2).

Рис. 2. Количество пациентов, у которых была достигнута клиническая ремиссия.

Положительные результаты лечения составили в основной группе -90,7%, во 2 и 3 группах – 79,5% и 39,1% соответственно (рис.3). Сопоставимые данные по общей терапевтической эффективности в основной и группе сравнения объясняются тем, что основным фактором в разрешении клинических симптомов постакне является высокоэнергетический лазер, применяемый в обеих группах.

Рис. 4. Терапевтическая эффективность различных методов лазеротерапии у пациентов с постакне.

Такой высокий терапевтический эффект комбинированного метода лазеротерапии может быть связан с более выраженным противовоспалительным эффектом и положительным влиянием на микроциркуляторные процессы, что напрямую касается коррекции эпидермальной-дермальной структуры кожи и качественных характеристик, в частности салообразования при постакне.

В работе также были проанализированы отдаленные результаты наблюдений - 36 недель - после комбинированного применения ВИЛТ и ИК НЛИ, и отдельно ВИЛТ у пациентов с постакне (табл.3).

Таблица 3.

Сравнительные данные о побочных эффектах после применения комбинированного метода и высокоэнергетического лазера у пациентов с постакне.

Клинический признак	Эритема	Шелушение	Отечность тканей	Гиперпигментация
ВИЛТ и ИК НЛИ	35%	16%	35%	14%
ВЛИ	100%	25%	100%	35%

Отдаленные результаты наблюдений позволили с достаточной степенью объективности установить, что помимо высокой эффективности комбинированного метода, он обладает и определенной профилактической ценностью, что подтверждается снижением количества побочных эффектов. Так у пациентов 1 группы эритема и отечность встречались в 35% случаев, что в 2,8 раза меньше, чем после применения ВЛИ. Шелушение отмечалось лишь в 16% случаев, что в 1,6 раза меньше, чем после процедур без предварительного облучения ИК НЛИ. Гиперпигментация отмечалась у 14% пациентов, что в 2,5 раза меньше, по сравнению с ВЛИ.

Кроме этого, комбинированное применение ВЛИ и ИК НЛИ позволяет более чем вдвое сократить продолжительность восстановительного периода и улучшает исход в осложненных случаях.

Сравнительные данные в отношении рецидивов вульгарных угрей не выявили достоверно значимых различий в 1 и 2 группах, где применялось высокоэнергетическое лазерное воздействие. Однако по сравнению с 3 группой наблюдалось достоверно снижение общего числа рецидивов по группам.

Рис.5. Сравнительные данные количества рецидивов вульгарных угрей после различных методов лазеротерапии.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о патогенетической направленности разработанного комбинированного метода, включающего высокоэнергетическую импульсную и низкоэнергетическую инфракрасную лазерную терапию, что лежит в основе повышения эффективности восстановительного лечения больных с постакне и позволяет рекомендовать его как метод выбора при лечении данной категории больных.

ВЫВОДЫ

Комбинированное применение высокоэнергетического импульсного и низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения способствует более выраженному регрессу клинических симптомов постакне, что подтверждается снижением индекса дерматологического статуса на 92%, по сравнению с высокоэнергетической (71%) и низкоэнергетической лазеротерапией (34%).
Комбинированное применение высокоэнергетического импульсного и низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения у пациентов с постакне вызывает устранение нарушений в микроциркуляторном русле в виде улучшения тонуса артериол, устранения застойных явлений в венулярном русле, усиления капиллярного кровотока.
Комбинированная лазеротерапия у пациентов с постакне достоверно более значимо, чем высокоэнергетическая лазерная терапия способствует улучшению качественных и морфологических характеристик, о чем свидетельствует снижение салообразования, восстановление барьерной функции и структуры эпидермально-дермальных слоев кожи.
Применение комбинированной лазеротерапии в восстановительном лечении постакне способствует повышению качества жизни пациентов, о чем свидетельствует улучшение индекса ДИКЖ на 91%, что достоверно выше, чем в группах сравнения и контроля – 70% и 32% соответственно.
Высокая профилактическая ценность комбинированного метода у пациентов с постакне подтверждается результатами отдаленных наблюдений, свидетельствующих о снижении количества осложнений в 2 раза и рецидивов вульгарных угрей в 4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанный метод комбинированного применения высокоэнергетического импульсного и низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения показан пациентам с постакне вне зависимости от клинической симптоматики.
Реализация метода может осуществляться от аппаратов, генерирующих высокоэнергетическое импульсное лазерное излучение и оказывающего лечебный эффект, в основе которого лежит принцип селективного фототермолиза, а также от аппаратов, генерирующих низкоэнергетическое импульсное лазерное излучение инфракрасного диапазона. Низкоэнергетическая лазерная терапия (длина волны 0,89мкм) проводится с частотой следования импульсов 1500 Гц, при импульсной мощности 4-6 Вт/имп., по контактно - лабильной методике по 1-3 минуте на поле, общее время воздействия до 15 минут, на курс – 5 процедур, проводимых ежедневно, за 5 дней до применения импульсного лазера на красителях. Протокол лечения с использованием импульсного лазера на красителях: предварительная очистка кожи раствором хлоргексидина биглюконат 0,05%, затем лазерным наконечником с диаметром пятна 10 мм производится локальное воздействие на область поражения с применением следующих параметров: длительность импульса – 1,5 мсек; плотность энергии – 6,5 Дж/см²; динамическое охлаждение кожи – длительность воздействия хладагента 20 мсек до и после лазерного импульса с 20 мсек перерывом между ними. Делается один проход с перекрытием импульсов не более 10%. Последующие сеансы – длительность импульса увеличивается до 3 – 6 мсек, плотность энергии повышается на 0,5 Дж/см². Курс лечения – 1 – 3 процедуры с интервалом 3 недели.
Противопоказанием для применения разработанного метода являются общие противопоказания для лазеротерапии, индивидуальная непереносимость физического фактора.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Цепколенко В.А., Шептий О.В., Дрюк Н.Н. Лазерная дермабразия с применением СО₂ и эрбиевых лазеров: подготовка, особенности технологии и техники, послеоперационное ведение// II Национальный конгресс дерматологов и косметологов. Донецк.- 2001.- С.15.
Цепколенко В.А., Дрюк Н.Н., Шептий О.В. Комплексный подход к коррекции возрастных изменений лица// V Международный конгресс по пластической и реконструктивной хирургии и онкологии.- С. Петербург.- 2002.-C.19-23.
Цепколенко В.А., Буров А.А., Шептий О.В. Лазерные технологии для коррекции возрастных и приобретенных изменений кожи лица в комплексе омолаживающих операций на лице. Анализ осложнений и побочных эффектов лазерной дермабразии// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - № 4. - 2002. - С.118-119.
Шептий О.В. Коррекция рубцовых деформаций кожи с использованием фракционного фототермолиза //Вестник эстетической медицины. – 2008. – Том 7. - № 3. – С. 25 – 32.
Шептий О.В. Коррекция рубцовых деформаций и полосовидных атрофий (стрий) кожи с использованием фракционного фототермолиза//VII Международный конгресс по эстетической медицине им. Е. Лапутина: Сборник тезисов. – Москва, февраль, 2008. – С. 108.
Шептий О.В. Коррекция рубцовых деформаций кожи с использованием фракционного фототермолиза //Современные лазерные технологии в дерматологии и фотомедицине: Тезисы докладов 2-й научно-практической конференции СОФ. – Москва, 2008. – С.20.
Шептий О.В. Фракционные лазерные технологии: компромисс между эффективностью и безопасностью//Эстетическая медицина. – 2009. – Том VIII. - №4. – С. 363 – 372.
Шептий О.В. Новый принцип ремоделирования кожи – фракционная абляция//Новое в лазерной косметологии: проблемы и достижения: Тезисы докладов 3-й научно-практической конференции СОФ. – Москва, 2009. - С. 3.
Шептий О.В. Новый принцип ремоделирования кожи – фракционная абляция//Пластическая хирургия и косметология. – 2010. - №3. – С. 473 – 480.
Шептий О.В. Лазеры в коррекции пигментных поражений кожи (краткий обзор)// Вестник эстетической медицины. – 2010. – Том 9. - № 4. – С. 54 – 58.
Шептий О.В. Биологические эффекты взаимодействия лазерного излучения с кожей//Вестник эстетической медицины. – 2011. – Том 10. - №2. – С.51 – 57.
Корчажкина Н.Б., Шептий О.В., Круглова Л.С., Ляшенко А.Ю., Стенько А.Г. Коррекция атрофических рубцов кожи лица методом фракционной абляции//Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. – 2011. - №3. – С. ---
Шахнович А.А., Шептий О.В., Ляшенко А.Ю. Влияние сочетанной фототерапии на уровень дефенсинов в сыворотке крови больных красным плоским лишаем // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2011. - №3. – С. 32 – 33.
Шептий О.В., Круглова Л.С., Корчажкина Н.Б. Лазеры в комплексной терапии гиперпигментации постакне: прогнозируемые сложности // KOSMETIK international. – 2011. - №5 – С. 88 – 92.
Шептий О.В. Лазерные фракционные технологии: алгоритм использования при коррекции возрастных изменений и эстетических недостатков кожи//Международный обучающий курс-тренинг для косметологов по нехирургическим методам омоложения. – Санкт-Петербург, 2011.-С.15-16.
Шептий О.В. Сравнительные данные применения фракционных лазеров в восстановительной коррекции возрастных изменений кожи // I Московский форум «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики. – Москва,-201.- С. 136-137.

Blog

Содержание

Научная новизна исследования

Практическая значимость и внедрение