С. В. Дьякова стоматология детского возраста издание пятое, переработанное и дополненное Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебник

Вид материала

Учебник

Содержание 8.2.4. Идиопатические заболеванияс прогрессирующим лизисом тканейпародонта Пародонтолизис при Х-гистиоци-тозе. Пародонтальный синдром при ги-поиммуноглобулинемии. 8.3. Принципы лечения заболеваний пародонта Общая схема терапевтических ме­роприятий при заболеваниях паро­донта Среди причин неудовлетворитель­ных результатов лечения детей с воспалительными заболеваниями па­родонта можно выделить следующие 8.4. Профилактика заболеваний пародонта Схема динамического наблюдения за детьми, подлежащими диспансеризации у детского терапевта-стоматолога

Подобный материал:

• Учебное пособие по клинической фармакологии рекомендуется Учебно-методическим объединением, 2876.83kb.
• Учебное пособие для очных отделений многопрофильных медицинских университетов, 1767.78kb.
• Практикум по патологической физиологии (для студентов лечебного, педиатрического, 1873.79kb.
• Отечественная история, 1627.22kb.
• А. Г. Кучерена адвокатура второе издание, переработанное и дополненное Допущено Учебно-методическим, 12778.36kb.
• Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11230.01kb.
• Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11433.24kb.
• Методическое пособие Ставрополь 2010 г. Государственное образовательное учреждение, 109.45kb.
• Николай Петрович Карханин Аськова Л. Н., Братийчук А. Н., Волов Н. В., Петров, 1440.46kb.
• Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов, 2417.25kb.

8.2.3. Пародонтоз

Пародонтоз — дистрофическое поражение пародонта. У детей практически не встречается.


8.2.4. Идиопатические заболевания
с прогрессирующим лизисом тканей
пародонта

Особая тяжесть и частота пародон-толизиса установлена у детей, стра­дающих сахарным диабетом, кото­рый чаще встречается в периоды усиленного роста — в 3—6 и 11 — 12 лет. Сахарный диабет приводит к глубоким нарушениям всех видов обмена. Поражение пародонта определяется у 50—51 % больных [Плотников Н.В., 1973]. Считают, что сахарный диабет в молодом возрасте связан не только с нару­шением углеводного обмена. Боль­шую роль в патологии играет повы­шенная функция надпочечников и щитовидной железы, результатом чего являются изменения органиче­ской структуры кости. Учитывая, что симптомы пародонтита возни­кают при диабете раньше других клинических проявлений, необхо­димо считать изменения в тканях пародонта важным диагностиче­ским признаком.

Тяжесть пародонтолизиса зави­сит от тяжести диабета, длительно­сти заболевания и адекватности проводимого лечения. Продолжаю­щаяся резорбция межальвеолярных перегородок у детей, страдающих сахарным диабетом, является вер­ным признаком неправильно про­водимого лечения.

У детей, больных диабетом, рано появляются катаральный гингивит, который быстро переходит в паро-донтит (характерный цианотичный цвет, пастозность и рыхлость десны, обильные, выбухающие из карманов грануляции). Экссудат может быть гнойным и геморрагическим. По­степенно развивается подвижность зубов. Глубина морфологических изменений в кости обычно соответ­ствует тяжести гингивита (рис. 8.8). Наиболее характерный вид рассасы­вания костной ткани лунок — во­ронкообразная резорбция в области моляров. При тяжелой стадии забо­левания подвижность зубов резко выражена и часто не соответствует степени деструкции костной ткани.

Рентгенологическим признаком поражения тканей пародонта при диабете служит «воронкообразный» характер деструкции костной тка­ни, которая никогда не распростра­няется на подлежащие участки тела челюсти.

Нередко изменения в тканях па­родонта сочетаются с поражением других отделов слизистой оболочки полости рта — отмечается яркая ги­перемия на щеках, небе, часто при­соединяется кандидоз.

Пародонтолиз у детей с диабетом течет тяжело, быстро прогрессируя. В дифференциальной диагностике необходимо учитывать анамнез, жа­лобы больных на жажду и сухость во рту, показатели анализов крови и мочи — содержание сахара, изме­нение сахарной кривой.

Пародонтолизис при нейтропении. В настоящее время известны 2 фор­мы наследственной нейтропении: постоянная и циклическая (перио-



Рис. 8.8. Пародонтолиз при сахарном диабете.


дическая). При постоянной форме число лейкоцитов нормальное или слегка снижено, отмечается резкое уменьшение нейтрофилов вплоть до полного их отсутствия; при цик­лической форме происходит перио­дическое исчезновение нейтрофи­лов из крови.

Во время криза повышается тем­пература тела, резко ухудшается со­стояние ребенка. Число лейкоцитов снижается до 2,0—3,010⁹/л, появля­ются моноцитоз и эозинофилия. Фаза минимального количества или отсутствия нейтрофилов в крови продолжается 4—5 дней и повторя­ется через строго определенное вре­мя, чаще через 21 день.

Клинически нейтропения харак­теризуется появлением уже в первые недели и месяцы жизни ребенка гнойничковых поражений кожи и слизистых оболочек. Нередко раз­виваются нагноительные процессы в легких. При такой картине, обу­словленной снижением неспецифи­ческого иммунитета, наличие при­знаков пародонтита может оказать­ся достаточно демонстративным диагностическим критерием. Для обеих форм нейтропении характе­рен пародонтолизис, рано приводя­щий к полной потере зубов.

Прорезывание зубов сопровожда­ется язвенным гингивитом, с 3 лет

гингивит усугубляется образовани­ем патологических зубодесневых карманов, резорбцией кости альве­олярного отростка, подвижностью и ранней потерей молочных зубов.

Наблюдаются поражение паро-донта постоянных зубов, а к 12—14 годам — почти полная потеря зу­бов. В период криза отмечается обострение процесса в области па-родонта, возможно абсцедирова-ние. Однако деструктивный про­цесс в костной ткани челюсти огра­ничен лишь областью альвеолярно­го отростка и, как правило, имеет четкие границы. Пользование про­тезами может приводить к образо­ванию язв в местах прилежания протеза. На языке, небе могут быть эрозии округлой формы диаметром от нескольких миллиметров до 1,5—2 см. Основание этих элемен­тов обычно кровоточит. Заживле­ние ран идет медленно.

Комплексное лечение этих детей проводят гематолог, педиатр и сто­матолог.

Пародонтолизис при Х-гистиоци-тозе. Х-гистиоцитоз чаще встреча­ется у лиц мужского пола, у 40 % больных в возрасте до 10 лет. По характеру течения и степени вовле­чения в патологический процесс костной и лимфоидной ткани и по особенностям висцеральных пора­жений выделяют 4 основные нозо­логические формы.

Болезнь Таратынова, или соли-тарная эозинофильная гранулема, — поражение одной из костей скеле­та. У детей грудного возраста в пе­риод, предшествующий прорезыва­нию молочных зубов, на десневом валике обычно возникают участки некротизированной ткани серова­то-зеленого цвета, после отторже­ния которой остаются незаживаю­щие эрозии и язвы. В дальнейшем на этих участках преждевременно прорезываются молочные зубы, об­ладающие значительной подвижно­стью в результате разрушения их зоны роста патологическим процес-

сом. Однако эта форма заболевания чаще проявляется у детей школьно­го возраста. Процесс развивается хронически, имеет благоприятный прогноз.

Первые проявления заболевания (вялость, сонливость, потеря аппе­тита, нарушения сна) выражены скудно и воспринимаются обычно как детские болезни. Затем на коже может появиться мелкая папулез­ная сыпь. Вначале развивается гин­гивит, затем образуются патологи­ческие зубодесневые карманы, за­полненные грануляциями без при­знаков гноетечения; происходит обнажение шеек зубов; отмечаются запах изо рта, прогрессирующая подвижность и потеря зубов в очаге поражения.

С целью дифференциальной диа­гностики нужно проводить рентге­нографию скелета, особенно плос­ких костей, исследования крови, мочи.

Болезнь Хенда—Шюллера—Крис-чена (хронический ксантоматоз) сопровождается генерализованным поражением костной системы. Из­менения в тканях пародонта при этом заболевании начинаются с ги­пертрофического гингивита, позд­нее на деснах образуются покрытые оранжевым налетом язвы, увеличи­вается глубина зубодесневых карма­нов, из лих появляется гнойное от­деляемое. Увеличивающаяся по­движность приводит к выпадению зубов. На рентгенограмме — резор­бция костной ткани округлой или овальной формы с ровными или фестончатыми краями.

Кроме изменений в зубочелюст-ной системе, заболевание имеет и другие признаки. В связи с тем что в основе этой патологии лежит на­рушение липидного обмена, в кро­ви наблюдается повышенное содер­жание холестерина, а в моче обна­руживается нейтральный жир. Мо­жет быть выражена триада: несахар­ный диабет, экзофтальм, множест­венное поражение костей черепа.



Рис. 8.9. Пародонтолиз при лимфогра­нулематозе.

При генерализованном поражении костной и лимфатической систем

наряду с патологией костей наблю­даются изменения лимфоидной ткани (рис. 8.9).

Диффузный (или острый) гистио-цитоз — синдром Леттерер—Зиве сопровождается генерализованным поражением костной и лимфатиче­ской систем, а также висцеральных органов.

В развившейся стадии это забо­левание характеризуется лихорад­кой, бледностью кожных покровов, адинамией, похуданием, потерей аппетита, гепато- и спленомега-лией. В полости рта — явления ге­нерализованного пародонтита с прогрессирующим остеолизом ко­стной ткани. Рентгенологически определяются остеопороз, диффуз­ное рассасывание межальвеолярных перегородок и очаговое рассасыва­ние тела челюсти. При гистологи­ческом исследовании костей, кожи, вилочковой железы обнаруживают­ся скопления ретикулярных клеток.

Выраженность симптомов заболе­вания зависит от его формы. Иногда возможны экзофтальм, несахарное мочеизнурение, повышенная жажда. При всех формах заболевания отме­чаются региональный лимфаденит, язвенный гингивит, запах изо рта. Пародонтолизис протекает без гное-

выделения. Заболеванию могут со­путствовать анемия, высыпания на коже, средний отит, умственная от­сталость. На рентгенограмме видна резорбция костной ткани в виде кистозных полостей округлой или овальной формы. Костная ткань в окружности дефектов имеет норма­льную структуру. Гистологическая картина очагов поражения при всех формах Х- гистиоцитоза идентична.

При Х-гистиоцитозе необходимо проводить полное рентгенологиче­ское исследование костей скелета ребенка и лечение у эндокринолога и педиатра.

Пародонтальный синдром при ги-поиммуноглобулинемии. Клиниче­ски это заболевание проявляется развитием гнойных процессов в различных органах. Дифференциа­льно-диагностические признаки — отсутствие или незначительная ре­акция регионарных лимфатических узлов и невосприимчивость к ви­русной инфекции.

Гингивит носит преимуществен­но гипертрофический характер. Разрастание десневого края может достигать окклюзионной поверхно­сти зуба. В развившейся стадии оп­ределяются патологические зубо-десневые карманы. Отложение зуб­ного камня отсутствует.

Диагностический критерий — ис­следование иммуноглобулинов сы­воротки крови и смешанной слюны.

Десмодонтоз. Это редкое заболе­вание, преимущественно дистрофи­ческого характера, развивающееся с первичным и преимущественным лизисом тканей пародонта. Оно чаще имеет хроническое течение, обостряется в 2—3 года, затем в 9—11 лет и достигает терминально­го состояния к 14 годам. Различают локализованную и генерализован­ную формы. При локализованной форме отмечается в основном пора­жение пародонта в области резцов и первых постоянных моляров, при генерализованной — поражение па­родонта в области всех зубов.

В генерализованную форму дес-модонтоза включают синдром Па-пийона—Лефевра. В отечественной литературе описаны единичные на­блюдения данной патологии [Гро­шиков М.И., 1957; Пономарева A.M., 1963]. Это тяжелое врожден­ное заболевание обычно проявляет­ся у дошкольников вначале на мо­лочных зубах, а затем на постоян­ных и характеризуется сочетанием врожденного ладонно-подошвенно-го дискератоза, симптомов воспа­лительных и дистрофических изме­нений в пародонте.

Тип наследования — аутосомно-рецессивный.

Степень гиперкератоза может быть различной. Гиперкератоз на­блюдается в области ладоней и стоп, иногда на коленных и локте­вых суставах; характерны глубокие трещины и шелушение. У некото­рых больных гиперкератоз опреде­ляется также на слизистой оболоч­ке щек, в углах рта.

Первые симптомы — эритема и утолщение кожи ладоней и по­дошв — проявляются в младенче­ском возрасте. Заболевание посте­пенно прогрессирует. Поражение распространяется на боковые сто­роны кистей и стоп, область ахил­ловых сухожилий. У детей отмеча­ются пониженная сопротивляе­мость инфекции, бледность кожных покровов, усиленное потоотделе­ние. Однако общее состояние при этом виде патологии изменяется незначительно.

Прорезывание зубов сопровожда­ется гингивитом. После формиро­вания временного прикуса первыми признаками заболевания являются изменение положения зубов, их по­движность вследствие пародонто-лизиса. Затем образуются патологи­ческие зубодесневые карманы, на­слаивается воспаление. Отличи­тельный признак этого заболева­ния — отсутствие болей. Корни удаленных зубов покрыты белым налетом вследствие некроза цемен-

та. К 4—6 годам все молочные зубы выпадают. После выпадения или удаления зубов процесс приоста­навливается, заживление лунок хо­рошее. На рентгенограмме опреде­ляется рассасывание кости альвео­лярного отростка, межальвеоляр­ных и межкорневых перегородок по вертикальному типу. У большинст­ва больных постоянные зубы через 2—3 года после прорезывания ста­новятся подвижными и выпадают обычно все к 13—15 годам.

8.2.5. Пародонтомы

Пародонтомы чаше всего проявля­ются в виде эпулиса и фиброматоза десен. Эпулис относится к доброка­чественным новообразованиям и определяется преимущественно у подростков и взрослых (при бере­менности). Чаще всего эпулис ло­кализуется в переднем отделе аль­веолярного отростка. Образование имеет синюшно-багровый цвет и располагается на широком основа­нии или ножке. В зоне локализации этого образования возможен остео-пороз костной ткани альвеолярного отростка. Окончательный диагноз ставят после гистологического ис­следования.

Фиброма/поз — это также добро­качественное новообразование, ис­точником роста которого является соединительная ткань. Относится к генетически обусловленной патоло­гии. Отличается медленным рос­том, возникновением плотных без­болезненных бугристых разраста­ний, располагающихся по альвео­лярному отростку.

8.3. Принципы лечения заболеваний пародонта

Лечение заболеваний пародонта строится на принципах индивиду­ального подхода к каждому больно­му с учетом данных общего и мест-

ного статуса. В связи с этим оно всегда должно быть комплексным. В плане лечения следует предусмот­реть методы и средства, направлен­ные на устранение симптомов забо­левания, нормализацию состояния тканей пародонта и воздействие на организм больного в целом. Кроме этого, в комплексной терапии необ­ходимо соблюдение правильной по­следовательности применения раз­личных методов и средств.

Общая схема терапевтических ме­роприятий при заболеваниях паро­донта:

• удаление микробного налета и предотвращение его образования на поверхности зуба;
  
• снятие минерализованных отло­жений;
  
• качественная санация кариозных дефектов с восстановлением меж­зубных контактов;
  
• выравнивание окклюзионных по­верхностей зубов путем избирате­льного пришлифовывания;
  
• ликвидация функциональной пе­регрузки отдельных групп зубов;
  
• устранение аномалий прикрепле­ния мягких тканей к костному ос­тову лица, вредных привычек;
  
• по показаниям ортодонтическое лечение;
  
• лечение имеющихся заболеваний органов и систем организма ре­бенка соответствующими специа­листами;
  
• использование медикаментозных и других средств и методов, воз­действующих на патогенетиче­ские звенья воспаления в паро-донте;
  
• применение средств, усиливаю­щих защитно-приспособитель­ные механизмы и стимулирую­щих регенерацию (общеукрепля­ющее лечение, иммунокорриги-рующая терапия, средства неспе­цифической и специфической ги-посенсибилизации, повышение реактивности организма, стиму­лирование остеогенеза);
  

• общегигиенические мероприя­тия — гигиена полости рта, со­блюдение режима питания, труда, отдыха, здоровый образ жизни.

Лечение катарального гингивита предусматривает устранение мест­ных раздражающих факторов, обу­чение правильной чистке зубов и контроль за ее качеством с исполь­зованием красителей, рекоменда­ции по выбору средств гигиены, профессиональную гигиену и про­ведение противовоспалительной те­рапии.


Очень важное значение имеет ка­чество удаления зубного налета: бляшку необходимо удалять не то­лько с вестибулярных и оральных поверхностей, но и с контактных — с помощью дополнительных пред­метов гигиены. Контроль гигиены полости рта следует проводить в каждое посещение больного, но не реже чем через 5, 10, 20 дней.

Для местной противовоспалите­льной терапии катарального гинги­вита наиболее широко используют препараты из лекарственных трав для аппликаций, ванночек и поло­сканий: ромазулан, 2 % раствор ка­лендулы, имманиновую мазь и 1 % спиртовой раствор новоимманина (зверобой), коланхоэ (сок и мазь), 0,2 % раствор сальвина (шалфей), хлорофиллипт (1 % спиртовой рас­твор), настойки эвкалипта (10 %), чистотела (30 %), препараты пропо­лиса (5 % спиртовой раствор), мазь «Пропосол», хлоргексидин (0,06 % раствор), галаскорбин, метацил, мундизал-гель, гель «Метрогил-дента».

При затяжном течении гингивита применяют средства, подавляющие простейших: трихопол (метронида-зол), трихомонацид (1 % раствор), фуразонидол, цитраль (раствор 1:1000), клион, клиостом.

Жидкие противовоспалительные средства используют после чистки зубов в течение 7—10 дней, аппли­кации проводят после высушива-

ния десневого края. При катараль­ном воспалении удается более бы­стро добиться нормализации окрас­ки десны и прекращения кровото­чивости во время чистки зубов с помощью повязок, накладываемых на десневой край на 2—3 ч. Для по­вязок используют различные меди­каменты: например, эмульсии гид­рокортизона и масла шиповника поровну по 2—3 капли, окиси цин­ка до получения пасты. Перед на­ложением на десну к пасте добавля­ют немного порошка искусственно­го дентина. Можно пользоваться повязкой из смеси официнальной гепариновой мази с водным денти­ном, замешанными до консистен­ции пасты, и многими другими ан­тибактериальными и противовоспа­лительными средствами. Окись цинка способствует уменьшению отека; гидрокортизон обладает вы­раженным противовоспалительным действием, масло шиповника — ке-ратопластическое средство, содер­жащее различные витамины, баль­замы; гепарин нормализует микро­циркуляцию в тканях пародонта.

Физические методы лечения применяют после стихания острых воспалительных явлений. К ним от­носятся гидротерапия, электрофо­рез лекарственных веществ, содер­жащих кальций, витамина С с ру-тином, пальцевой массаж.

Внутрь назначают препараты ка­льция и комплекс антигеморраги­ческих витаминов (аскорутин, дека-мевит и др.) в течение 1 мес. В пи­щевом рационе должны преобла­дать белки, витамины, рекоменду­ют твердую пищу.

При различных заболеваниях ор­ганов или систем одновременно с местным воздействием проводят лечение детей у соответствующих специалистов.

Критериями эффективного лече­ния служат следующие показатели: исчезновение неприятных субъек­тивных ощущений, отрицательная проба Шиллера—Писарева, удов-

летворительное состояние гигиены полости рта, отсутствие кровоточи­вости десен, а также зубодесневых карманов, признаков резорбции межзубных костных перегородок при осмотре через год и более.

Лечение язвенного гингивита во многом зависит от местного приме­нения антибактериальных препара­тов. После постановки диагноза в первое посещение начинают актив­ную терапию. Прежде всего тщате­льно обрабатывают полость рта рыхлыми ватными тампонами с ан­тисептическими препаратами (все растворы должны быть теплыми). Для обезболивания десны можно использовать аэрозоль лидокаина, ксилестезин и др.

После обезболивания аккуратно
и тщательно снимают мягкий налет
и зубной камень, затем чистым эк­
скаватором удаляют некротизиро-
ванные ткани и снова полость рта
промывают теплым раствором ан­
тисептиков и делают аппликации с
одним из следующих препаратов: с
растворами ферментов и антибио­
тиков, мазями «Клиостом» (метро-
нидазол), «Лизо-6" (лизоцим, пири-
доксин), мазью с антибиотиками и
антисептиками (неомициновая,

линкомициновая мази). Рекоменду­ют делать в домашних условиях ро­товые ванночки с противовоспали­тельным средством в течение 2— 3 мин после чистки зубов. Можно рекомендовать сосание таблеток сибедина (хлоргексидин + аскорби­новая кислота), что создает доста­точно долгий контакт поверхности слизистой оболочки с лекарствен­ным средством и стимулирует слю­ноотделение.

Общее лечение включает антиби­отики в таблетках, препараты каль­ция, анальгетики, комплекс вита­минов (аскорбиновая кислота, ас-корутин). Физические методы лече­ния — облучение светом гелий-нео­нового лазера или КУФ, орошение растворами лекарственных веществ. Диета должна быть полноценной

по составу и нераздражающей. Ре­комендуется обильное питье. Горя­чая пища исключается.

Полная эпителизация наступает на 3—7-й день в зависимости от тя­жести и распространенности про­цесса.

Лечение гипертрофического гинги­вита зависит от формы и стадии за­болевания, начинается с выявления этиологического фактора и воздей­ствия на очаг пролиферации десны. Однако обязательным остается тщательное удаление зубной бляш­ки и камня. При наличии патоло­гии прикуса показано ортодонтиче-ское лечение.

В начальной стадии фиброзной формы после устранения этиологи­ческих факторов назначают расса­сывающие средства — гепариновую мазь, электрофорез или фонофорез гепарина, лидазы, гиалуронидазы, при незначительной гипертро­фии — электрофорез 5 % раствора йодида калия, гидротерапию.

При фиброзной форме гипертро­фического гингивита I —II стадии показана склерозирующая терапия следующими средствами: 30 % вод­ный раствор салицилата натрия, 65 % раствор глюкозы, 0,1 % рас­твор новэмбихина и др. Склерози-рующий раствор вводят от верши­ны к основанию сосочка в количе­стве 0,1—0,2 мл (до побледнения сосочка). После 2—3 инъекций за­метны уплотнение сосочков и уме­ньшение их объема.

При отечной и смешанной фор­мах вначале проводят противовос­палительную терапию лекарствен­ными растениями, а также мазями (бутадионовая — 5 %, ацетилсали­циловая — 3 %, гепариновая). Фи­зиотерапевтические методы вклю­чают гидротерапию, все виды мас­сажа, электрофорез и КУФ. Проти­вовоспалительные средства обычно применяют в течение недели. По­сле снятия воспаления при отечной и смешанной формах, а также при фиброзной форме III стадии пока-

зана гингивэктомия. После оста­новки кровотечения накладывают твердеющую повязку с мазью «Ги-оксизон» и окисью цинка, повязки «Септопак», «Воко-пак». На сосед­нем участке оперативное вмешате­льство осуществляют не ранее 7—10 дней.

У молодых людей в пре- и пубер­татном периоде хирургическое ис­сечение сосочков не показано, по­скольку после нормализации гор­монального статуса конфигурация десневого края почти всегда восста­навливается. При гипертрофиче­ском гингивите, вызванном умыш­ленным приемом лекарственных средств, стоматолог по согласова­нию с психиатром проводит гигие­ническое обучение пациента, про-фессионапьную чистку зубов, на­значает противовоспалительную те­рапию. Гингивэктомия показана при тяжелой степени гингивита по окончании курса лечения препара­тами, вызвавшими гиперплазию десны.

Критерии эффективности лече­ния — нормальная величина, цвет и консистенция десневых сосочков, отсутствие зубодесневых карманов, изменений в костной ткани альвео­лярных отростков и рецидивов в те­чение нескольких лет. Наличие сла-бовыраженных воспалительных яв­лений в краевом пародонте после гингивэктомии следует считать вполне удовлетворительным исхо­дом лечения гипертрофического гингивита.

Выбор методов и средств лечения пародонтита определяется особен­ностями его клинических проявле­ний и тяжестью процесса. В отли­чие от гингивита в комплексном лечении пародонтита основным яв­ляется оперативное вмешательство, направленное на устранение паро-донтального кармана, стимуляцию репаративных процессов.

В лечении хронического паро­донтита независимо от тяжести процесса необходимы санация по-

лости рта; удаление зубных отложе­ний, обучение гигиене полости рта и контроль за качеством чистки зу­бов. К другим лечебным мероприя­тиям можно приступать только по­сле усвоения ребенком навыков по уходу за полостью рта.

При местном лечении детей с ограниченным пародонтитом после устранения активнодействующей причины проводят противовоспа­лительную терапию. Патологиче­ские карманы промывают из шпри­ца растворами трихопола (к метро-нидазолу добавляют каплю хлоргек-сидина или дистиллированной воды), хлоргексидина, ферментами, клиостомом (в виде инстилляции на 7—10 мин). Медикаментозную обработку карманов проводят в 2—3 посещения, затем используют хирургические методы лечения по показаниям: кюретаж (при глубине кармана 3,5 мм) и гингивотомию. При подвижности зубов показано их шинирование. Для закрепления положительных результатов назна­чают физиотерапию (орошение растворами лекарственных средств, КУФ, гелий-неоновый лазер).

Общее лечение включает препара­ты кальция, фосфора, комплекс ви­таминов (А, B|, В2, С, D, Е) в возра­стной дозировке в течение месяца.

Положительным результатом ле­чения можно считать хорошее об­щее состояние больного, отсутствие явлений прогрессирования процес­са в пародонте, прироста показате­лей индексов кровоточивости и ПИ, пробы Кулаженко, стабильную рентгенологическую картину. При адекватно проведенном лечении может наблюдаться стабилизация процесса, исчезновение остеопоро-за и ликвидация зубодесневого кар­мана.

Лечение генерализованного паро­донтита проводят совместно с дру­гими специалистами (педиатр, эн­докринолог, гематолог и др.). Схе­ма местной терапии аналогична та­ковой при локализованной форме.

После санации полости рта на­значают курс стимулирующей тера­пии (алоэ, ФиБС, стекловидное тело), иммуномодуляторы, гипо-сенсибилизирующие средства. Дие­та должна быть богата витаминами, минералами, с ограничением экст­рактивных веществ и жиров. Курс общей терапии препаратами каль­ция, фосфора и витаминами прово­дят в течение 1 мес 2 раза в год.

На заключительном этапе лече­ния используют следующие физиче­ские методы лечения: электрофорез препаратов кальция, через 3—4 дня перерыва электрофорез витамина С с рутином, дарсонвализацию, ваку­ум- и гидротерапию, массаж, УФО, гелий-неоновый лазер и др.

Проводя физиотерапевтическое
лечение при любом виде патологии
тканей пародонта, необходимо по­
мнить, что вследствие особенно­
стей в строении кожного покрова и
слизистой оболочки полости рта
детей, тонкости эпителиального по­
крова, богатства васкуляризации и
повышенной гидрофильности тка­
ней физические факторы, встречая
меньшее сопротивление, проника­
ют на большую глубину. Электро­
форез лекарственных веществ необ­
ходимо проводить через 2—3 дня
после удаления зубных отложений.
Заблаговременно должны быть из­
готовлены электроды для детей по
размеру челюсти. Дарсонвализацию
и вакуум-терапию у детей нужно
проводить после аппликационной
анестезии, так как эти процедуры
сопровождаются неприятными

ощущениями.

О стабилизации патологического процесса в тканях пародонта свиде­тельствуют отсутствие рецидивов, стихание воспалительных явлений, укрепление зубов, восстановление их функции, появление очагов уплотнения костной ткани, особен­но в тех участках, где ранее обнару­живался остеопороз.

Детям с идиопатическими пора­жениями тканей пародонта необхо-

димо проводить рентгенологиче­ское исследование и комплексное лечение у эндокринолога, гемато­лога и педиатра. Стоматолог назна­чает местную симптоматическую терапию и кюретаж очагов пораже­ния. При консервативном лечении идиопатических заболеваний с про­грессирующим лизисом тканей и лечении пародонтом физиотерапия не показана.

Среди причин неудовлетворитель­ных результатов лечения детей с воспалительными заболеваниями па­родонта можно выделить следующие:

• недостаточное внимание врачей к появлению первых признаков за­болевания;
  
• отсутствие мотивации к лечению как со стороны детей, так и со стороны их родителей;
  
• недостаточное обучение навыкам гигиены полости рта, отсутствие контроля над ее соблюдением;
  
• часто отсутствие комплексного лечения, в первую очередь орто-донтического (ортопедического), а также отсутствие при санации полости рта должного внимания в случаях появления суперконтак­тов при пломбировании, нависа­ющих краев пломб и т.д.;
  
• несоблюдение необходимой по­следовательности при проведении комплекса лечебных мероприя­тий;
  
• отсутствие тесного контакта сто­матолога с врачами других специ­альностей.
  

Выбор наиболее эффективных способов лечения конкретного па­циента осложняется разнообрази­ем клинических проявлений забо­леваний пародонта, поэтому во всех случаях обращения за стоматоло­гической помощью требуются тща­тельное всестороннее обследование пациента и постановка развернуто­го диагноза. Это дает возможность вовремя, а значит и более эффек­тивно влиять на развитие болезней пародонта. В схему комплексной

терапии болезней пародонта у детей рекомендуется включать иммуно-корректоры (имудон, ликопид и др.), которые оказывают иммуно­стимулирующее и иммуномодели-рующее действие.

8.4. Профилактика заболеваний пародонта

Диспансеризация детей с заболева­ниями пародонта. Основные задачи диспансеризации — выявление ран­них форм заболевания и факторов риска, проведение комплексных ле­чебно-профилактических и социа­льно-гигиенических мероприятий, позволяющих сохранить функции зубочелюстной системы, осуществ­лять динамическое наблюдение. Основной объем работы по диспан­серизации возложен на врача-паро-донтолога. Наиболее эффективно диспансеризация осуществляется в тех учреждениях, где функциониру­ют кабинеты по лечению заболева­ний слизистой оболочки полости рта и пародонта.

Выделяют следующие диспансер­ные группы:

ДI — здоровые — не нуждаются в лечении;

ДII — практически здоровые, у которых наблюдается стабилизация процесса. К этой группе также от­носятся дети, не имеющие клини­ческих признаков заболеваний па­родонта, с выявленными фактора­ми риска;

ДIII — нуждающиеся в лече­нии — наиболее многочисленная диспансерная группа. В этой группе выделяют 2 подгруппы: с активным течением заболевания и в фазе ре­миссии.

Врач-пародонтолог, принимая на диспансерный учет ребенка с забо-

леваниями пародонта, должен про­вести комплекс исследований, сформулировать диагноз, наметить план лечения и осуществлять дис­пансеризацию.

Рекомендуются следующие сроки повторных наблюдений детей с забо­леваниями пародонта:

• осмотр детей, не имеющих выра­женных симптомов патологии, но с повышенным риском заболева­ния, после устранения причины проводят 1 раз в год;
  
• осмотр детей с гингивитами всех форм и стадий, а также опериро­ванных по поводу различных ви­дов пародонтом проводят 2 раза в год;
  
• осмотр детей с генерализованным и локализованным пародонтитом проводят 3 раза в год и при необ­ходимости лечат;
  
• дети с идиопатическими заболе­ваниями пародонта и тяжелой формой пародонтита и пародон­тоза на фоне общесоматических заболеваний (диабет, болезни крови и др.) проходят осмотр 3—4 раза в год. Совместно с пе­диатром им проводят интенсив­ное общее и местное лечение, включая в лечебный комплекс средства патогенетической тера­пии.
  

Основным критерием для снятия детей с заболеваниями пародонта с диспансерного учета является пол­ное выздоровление ребенка в ре­зультате устранения причинных и предрасполагающих факторов либо стойкая, продолжающаяся много лет ремиссия.

Систематически проводят оценку эффективности диспансеризации (стабилизация процесса, ремиссия, состояние без изменения, ухудше­ние).

Схема динамического наблюдения за детьми, подлежащими диспансеризации у детского терапевта-стоматолога

№ п/п	Нозологическая форма, МКБ	Частота наблюде- ний стома­тологом	Осмотры, обследования врачами других специальностей	Лабораторные и другие диагностические исследования	Основные лечебно-оздоровительные мероприятия	Критерии эффективности диспансеризации
1,а.	Кариес зуба К 02.0 К 029 Множественный прогрессирую- щий ДIII	В зависи- мости от степени ак- тивности кариеса и сопутству- ющей пато- логии — 4 раза в год, по показа- ниям ста- ционарное лечение	Врач-педиатр — 2 раза в год, те- рапевт, другие специалисты (эндокринолог, ревматолог, нефролог, ото- риноларинго- лог, аллерголог) — по показани- ям. Консульта- ция акушера-ги- неколога матери	Сбор анамнеза, осмотр полости рта, определение индексов кп, КПУ, кпу, КПП, ИГ. Диагнос- тическое использование крася- щего вещества. Рентгенография зубов (внутриротовой снимок, ортопанорамный). Определение рН и состава слюны. Люминес- центная стоматоскопия. Обсле- дование с помощью волоконной оптики. Анализ крови клиниче- ский. Определение в крови уровня общего и ионизирован­ного Са~. Анализ мочи	Регулирование и коррекция характера пита- ния. Назначение поливитаминных препара- тов («Подивит», «Берокка», «Кальцевит» и др.), обучение правилам гигиены полости рта и контроль за их осуществлением. Про- ведение реминерализирующей терапии (ка- льция глюконат, ремодент, кальция глице- рофосфат, фторлак, натрия фторид). Запе- чатывание фиссур герметикой. Удаление зубного налета. Обработка кариозных по- верхностей препаратами, образующими за- щитную пленку (нитрат серебра, сафарей и др.). Восстановление анатомической формы зубов пломбированием	Отсутствие жалоб, сниже- ние прироста случаев кари- еса, увеличение сроков со- хранности пломб, сниже- ние ИГ, улучшение мине- рального обмена; перевод в группу Д II
1,6.	Состояние стаби- лизации	2 раза в год	По показани- ям — любой специалист	ИГ, анализ слюны на содержа- ние микроэлементов	Рациональное питание, гигиена (использо- вание фторсодержащих паст и др.) и сана­ция полости рта	Стабилизация процесса в течение года, увеличение сроков сохранности пломб
2.	Пульпит К 040 К 043 ДII	3—4 раза в год — до завершения формиро­вания кор­ня зуба	Любой указан- ный выше спе- циалист — по показаниям	Определение ИГ, показателей интенсивности кариеса (КПУ, КП, КПУ+КП). ЭОД, рентге- нография	Обезболивание (местное, общее), примене- ние методов полного или частичного со- хранения пульпы с использованием препа- ратов на основе гидроокиси кальция или мумифицирующих средств в молочных и постоянных молярах с незаконченным формированием корней	Окончание формирования корня, выполнение зубом (зубами) функциональной нагрузки, восстановление анатомической формы зуба; перевод в группу Д I
3.	Периодонтит К 044 К 045 К 043 ДII	3—4 раза в год	Любой специа- лист, указанный в разделе «Ка- риес зуба», хи- рург-стоматолог	Сбор анамнеза, осмотр и обсле- дование ЧЛО; ЭОД, рентгено- графия (внутриротовая контакт- ная, боковая, ортопантомограм- ма, панорамная, в косой проек­ции и др.), определение ИГ	Психоэмоциональная коррекция, обезбо- ливание (местное, общее), использование антисептиков, пломбирование каналов пас- тами, содержащими Са (например, гидро- ксиапол), обеспечивающими восстановле­ние костной ткани	Отсутствие жалоб, воспа- ления, восстановление функции зуба и костной ткани, подтвержденное рентгенограммой; перевод в группу Д I
4.	Гипоплазия эма- ли К 004 ДIII	1—2 раза в год до пе- рехода во взрослую поликли- нику	Врач-педиатр, эндокринолог, генетик, орто- донт, ортопед- стоматолог	Сбор анамнеза, осмотр полости рта, определение ИГ, рентгено- логическое исследование	Гигиена полости рта, реминерализирующая терапия, реставрация коронок пломбиро- вочными материалами, ортодонтическое лечение с целью исправления зубочелюст- ных аномалий, восстановление дефектов зубов протезированием (по показаниям)	Достижение удовлетвори- тельного косметического эффекта, восстановление прикуса, а также психо- эмоционального равнове- сия; перевод в группу Д II
5.	Тетрациклино- вые зубы К 003 ДII	1—2 раза в год	Консультации педиатра, эндо- кринолога, ге- нетика, орто- донта	Сбор анамнеза, осмотр полости рта, определение ИГ, рентге- нография (прицельная, орто- пантомограмма, панорамная), УФО	Проведение реминерализирующей тера- пии, отбеливание зубов, восстановление коронок стеклоиономерными, композит- ными материалами и др.; протезирование по показаниям	Достижение удовлетвори- тельного косметического эффекта, восстановление прикуса, а также психо- эмоционального равнове­сия; перевод в группу Д I