С. В. Дьякова стоматология детского возраста издание пятое, переработанное и дополненное Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебник

Вид материала

Учебник

Содержание 7.2.1. Острый герпетический стоматит Тяжелая форма Мундизал-гель, холисал 7.2.2. Рецидивирующий герпетический стоматит 7.2.3. Герпетическая ангина 7.2.4. Стрептостафилококковые поражения(пиодермии) 7.3. Заболевания слизистой оболочки полости рта, вызываемые специфической инфекцией Азольные соединения

Подобный материал:

• Учебное пособие по клинической фармакологии рекомендуется Учебно-методическим объединением, 2876.83kb.
• Учебное пособие для очных отделений многопрофильных медицинских университетов, 1767.78kb.
• Практикум по патологической физиологии (для студентов лечебного, педиатрического, 1873.79kb.
• Отечественная история, 1627.22kb.
• А. Г. Кучерена адвокатура второе издание, переработанное и дополненное Допущено Учебно-методическим, 12778.36kb.
• Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11230.01kb.
• Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11433.24kb.
• Методическое пособие Ставрополь 2010 г. Государственное образовательное учреждение, 109.45kb.
• Николай Петрович Карханин Аськова Л. Н., Братийчук А. Н., Волов Н. В., Петров, 1440.46kb.
• Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов, 2417.25kb.

7.2.1. Острый герпетический стоматит

В настоящее время наиболее часто встречающейся инфекцией детско­го возраста является герпетическая, что объясняется не только широкой распространенностью вируса про­стого герпеса, но и особенностями становления иммунной системы в развивающемся организме ребенка.

Одна треть населения земного шара поражена герпетической ин­фекцией и более половины таких больных за год переносят несколь­ко атак инфекции, в том числе не­редко с проявлениями в полости рта.


Установлено, что инфицирован-ность детей вирусом простого гер­песа в возрасте от 6 мес до 5 лет составляет 60 %, а к 15 годам — 90 %. Аналогичная ситуация харак­терна и для стоматологии, так как с каждым годом увеличивается за­болеваемость детей острым (пер­вичным) герпетическим стомати­том.

Впервые на роль вируса простого герпеса при заболеваниях слизи­стой оболочки полости рта указал еще в начале XX в. Н.Ф. Филатов (1902). Он предположил возможную герпетическую природу самого рас­пространенного у детей острого аф-тозного стоматита. Эти доказатель­ства были получены позднее, когда в эпителиальных клетках поражен­ных участков слизистой оболочки полости рта стали обнаруживать антигены вируса простого герпеса.

По международной статистиче­ской классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем,

последнего десятого пересмотра (МКБ-10, Женева, 1995), это забо­левание регистрируется как острый герпетический стоматит.

Острый герпетический стоматит не только занимает первое место среди всех поражений слизистой оболочки полости рта, но и входит в лидирующую группу среди всей инфекционной патологии детского возраста. При этом у каждого 7— 10-го ребенка острый герпетичес­кий стоматит очень рано переходит в хроническую форму с периодиче­скими рецидивами.

Эпидемиология и патогенез. Ви­рус простого герпеса очень широко распространен в природе. Он вызы­вает различные заболевания цент­ральной и периферической нервной системы, печени, других паренхи­матозных органов, глаз, кожи, сли­зистой оболочки желудочно-ки­шечного тракта, половых органов, а также имеет определенное значение во внутриутробной патологии пло­да. Нередко наблюдается сочетание различных клинических форм гер­петической инфекции.

Острый герпетический стоматит у детей со сниженным иммуните­том обладает сравнительно высокой контагиозностью.

Распространение заболевания в возрасте от 6 мес до 3 лет объясня­ется тем, что в этом периоде у де­тей исчезают антитела, полученные от матери интерплацентарно, отсут­ствуют зрелые системы специфиче­ского иммунитета и ведущая роль неспецифической защиты. Заболе­ваемость детей старшего возраста значительно ниже вследствие при­обретенного иммунитета после пе­ренесенной герпетической инфек­ции в ее разнообразных клиниче­ских проявлениях.

Заражение происходит воздуш­но-капельным, контактно-бытовым путем (через игрушки, посуду и другие предметы домашнего обихо­да), а также от лиц, страдающих ре­цидивирующим герпесом.

В развитии герпетической инфек­ции, проявляющейся преимуще­ственно в полости рта, большое значение имеют структура слизи­стой оболочки рта у детей в раз­ном детском возрасте и актив­ность местного тканевого имму­нитета.

Наибольшая распространенность острого герпетического стоматита в период до 3 лет может быть обу­словлена возрастно-морфологиче-скими показателями, свидетельст­вующими о высокой проницаемо­сти в этот период гистогематиче-ских барьеров и понижении морфо­логических реакций иммунитета: тонким эпителиальным покровом с низким уровнем гликогена и рибо­нуклеиновых кислот, рыхлостью и низкой дифференцировкой базаль-ной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани (обильная васкуляризация, высо­кий уровень содержания тучных клеток с их низкой функциональ­ной активностью и др.).

Патогенез острого герпетическо­го стоматита недостаточно изучен. Во всех случаях вирусная инфекция начинается с адсорбции вирусных частиц и проникновения вируса в клетку. Дальнейшие пути распро­странения внедрившегося вируса по организму сложны и мало изве­стны. Существует ряд положений, указывающих на распространение вируса гематогенным и невральным путями. В острый период стоматита у детей наблюдается вирусемия.

Большое значение в патогенезе заболевания придается лимфатиче­ским узлам и элементам ретикуло-эндотелиальной системы, что впол­не согласуется с патогенезом после­довательного развития клинических признаков стоматита. Появлению элементов поражения на слизистой оболочке рта предшествует лимфа­денит разной выраженности. При среднетяжелой и тяжелой клиниче­ских формах чаще развивается дву-

стороннее воспаление подчелюст­ных лимфатических узлов. Но в процесс могут вовлекаться и все группы шейных лимфатических уз­лов (передние, средние, задние). Лимфаденит при остром герпетиче­ском стоматите предшествует вы­сыпаниям элементов поражения в полости рта, сопутствует болезни и остается в течение 7—10 дней после полной эпителизации элементов.

В устойчивости организма к за­болеванию и его защитных реакци­ях определенную роль играет им­мунная система. В иммунологиче­ской реактивности имеют значение как специфические, так и неспеци­фические факторы иммунитета. При исследованиях неспецифиче­ской иммунологической реактивно­сти были установлены нарушения защитных барьеров организма, ко­торые отражали форму тяжести бо­лезни и периоды ее развития. Сред-нетяжелая и тяжелая формы стома­тита приводили к резкому угнете­нию естественного иммунитета, ко­торый восстанавливался через 7— 14 дней после клинического выздо­ровления ребенка.

Клиническая картина. Острый гер­петический стоматит, как и многие другие детские инфекционные за­болевания, протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Инкубационный период длится от 2 до 17 дней, а у новорожденных он может продолжаться до 30 дней. В развитии болезни различают четыре периода: продромальный, развития болезни, угасания и клинического выздоровления. В периоде развития болезни можно выделить две фазы — катаральную и высыпания элементов поражения.

Симптомы поражения слизистой оболочки рта возникают в третьем периоде болезни. Появляется ин­тенсивная гиперемия всей слизи­стой оболочки полости рта, и через сутки, реже двое, в полости рта, как правило, обнаруживаются элемен­ты поражения.



Рис. 7.4. Острый герпетический стома­тит. Легкая форма.

Тяжесть острого герпетического стоматита оценивается по выражен­ности и характеру симптомов ток­сикоза и симптома поражения сли­зистой оболочки полости рта.

Легкая форма характеризуется внешним отсутствием симптомов интоксикации организма, продро­мальный период клинически отсут­ствует. Болезнь начинается как бы внезапно — с повышения темпера­туры до 37—37,5 °С. Общее состоя­ние ребенка вполне удовлетвори­тельное. У ребенка иногда обнару­живаются незначительные явления воспаления слизистой оболочки носа, верхних дыхательных путей, гиперемия, небольшой отек, глав­ным образом в области десневого края (катаральный гингивит). Дли­тельность периода 1—2 дня. Стадия везикулы обычно просматривается родителями и врачом, так как пу­зырек быстро лопается и переходит в эрозию-афту. Афта — эрозия округлой или овальной формы с ровными краями и гладким дном, с ободком гиперемии вокруг.

В большинстве случаев на фоне усилившейся гиперемии в полости рта появляются одиночные или сгруппированные элементы пора­жения, количество которых обычно не превышает 6. Высыпания одно­разовые. Длительность периода раз­вития болезни 1—2 дня (рис. 7.4).



Рис. 7.5. Острый герпетический стома­тит. Среднетяжелая форма.

Период угасания болезни более длительный. В течение 1—2 дней элементы приобретают как бы мра­морную окраску, края и центр их размываются. Они уже менее болез­ненны. После эпителизации эле­ментов явления катарального гин­гивита сохраняются 2—3 дня, осо­бенно в области фронтальных зубов верхней и нижней челюсти.

У детей этой формой заболева­ния, как правило, отсутствуют изме­нения в крови, иногда только к кон­цу болезни появляется незначитель­ный лимфоцитоз. При этой форме болезни хорошо выражены защит­ные механизмы слюны: рН 7,4±0,04, что соответствует оптимальному со­стоянию. В периоде разгара болез­ни в слюне появляется противови­русный фактор интерферон от 8 до 12 ед/мл. Снижение содержания ли-зоиима в слюне не выражено.

Естественный иммунитет при легкой форме стоматита страдает незначительно, а в период клини­ческого выздоровления защитные силы организма ребенка находятся почти на уровне таковых у здоро­вых детей, т.е. при легкой форме острого герпетического стоматита клиническое выздоровление озна­чает полное восстановление нару­шенных защитных сил организма.

Среднетяжелая форма острого герпетического стоматита характе­

ризуется четко выраженными сим­птомами токсикоза и поражения слизистой оболочки рта во все пе­риоды болезни. Уже в продромаль­ном периоде ухудшается самочувст­вие ребенка, появляются слабость, капризы, ухудшение аппетита, мо­гут быть катаральная ангина или симптомы острого респираторного заболевания. Подчелюстные лим­фатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Темпе­ратура тела поднимается до 37-37,5 ^oС.

В период развития заболевания (фаза катарального воспаления) температура тела повышается до 38—39 ^oС, появляются головная боль, тошнота, бледность кожных покровов. На пике подъема темпе­ратуры, усиленной гиперемии и выраженной отечности слизистой оболочки высыпают элементы по­ражения как в полости рта, так не­редко и на коже лица приротовой области. В полости рта обычно бы­вает от 10 до 20—25 таких элемен­тов. В этот период усиливается са­ливация, слюна становится вязкой, тягучей. Отмечаются ярко выра­женное воспаление и кровоточи­вость десен (рис. 7.5).

Высыпания нередко рецидивиру­ют, из-за чего при осмотре полости рта можно видеть элементы пора­жения, находящиеся на разных ста­диях клинического и цитологиче­ского развития. После первого вы­сыпания элементов поражения тем­пература тела обычно снижается до 37—37,5 ^oС. Однако последующие высыпания, как правило, сопро­вождаются подъемом температуры до прежних цифр. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного токсикоза. В крови — СОЭ до 20 мм/ч, чаще лейкопения, иногда незначительный лейкоци­тоз, палочкоядерные и моноциты в пределах высших границ нормы, лимфоцитоз и плазмоцитоз. Нарас-

тание титра герпетических компле-ментсвязывающих антител обнару­живается более часто, чем после перенесения легкой формы сто­матита.

Продолжительность периода уга­сания болезни зависит от степени сопротивляемости организма ре­бенка, наличия в полости рта кари­озных и разрушенных зубов, нера­циональной терапии. Возможно слияние элементов поражения, их последующее изъязвление, разви­тие язвенного гингивита. Эпители-зация элементов поражения затяги­вается до 4—5 дней. Дольше всего сохраняются гингивит, резкая кро­воточивость десен и лимфаденит.

При среднетяжелом течении за­болевания рН слюны становится более кислой, достигая во время высыпаний 6,96±0,07. Количество интерферона меньше, чем у детей с легким течением заболевания, од­нако не превышает 8 ед/мл и обна­руживается не у всех детей. Содер­жание лизоцима в слюне снижается значительнее, чем при легкой фор­ме стоматита. Температура видимо неизмененной слизистой оболочки полости рта находится в соответст­вии с температурой тела ребенка, в то время как температура элемен­тов поражения в стадии дегенера­ции на 1 — 1,2 °С ниже температуры неизмененной слизистой оболочки. С началом регенерации и в период эпителизации температура элемен­тов поражения повышается до 1,8 °С и держится более высокой до полной эпителизации пораженной слизистой оболочки.

Тяжелая форма встречается зна­чительно реже, чем среднетяжелая и легкая.

В продромальный период у ре­бенка имеются все признаки начи­нающегося острого инфекционного заболевания: апатия, адинамия, го­ловная боль, кожно-мышечная ги­перестезия, артралгия и др. Неред­ко

наблюдаются симптомы пораже­ния сердечно-сосудистой системы:



Рис. 7.6. Острый герпетический стома­тит. Тяжелая форма. Поражение крас­ной каймы губ и кожи лица.

бради- и тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипо-тензия. У некоторых детей отмеча­ются носовые кровотечения, тош­нота, рвота, отчетливо выраженный лимфаденит не только подчелюст­ных, но и шейных лимфатических узлов.

В период развития болезни тем­пература тела поднимается до 39—40 °С. У ребенка появляется скорбное выражение губ, отмечают­ся страдальческие запавшие глаза. Возможны нерезко выраженный насморк, покашливание. Конъюнк­тивы глаз отечны и гиперемирова-ны. Губы сухие, яркие, запекшиеся. Слизистая оболочки полости рта отечна, ярко гиперемирована, на­блюдается резко выраженный гин­гивит.

Через 1—2 сут в полости рта на­чинают появляться элементы пора­жения (до 20—25). Часто отмечают­ся высыпания в виде типичных гер­петических пузырьков на коже при-ротовой области, коже век и конъ­юнктиве глаз, мочке ушей, на паль­цах рук (по типу панариция). Вы­сыпания в полости рта рецидивиру­ют, поэтому в разгар болезни у тя­желобольного ребенка их насчиты­вается около 100 (рис. 7.6). Элемен­ты сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой оболоч­ки. Поражение распространяется не только на губы, щеки, язык, мягкое

и твердое небо, но и на десневой край. Катаральный гингивит пере­ходит в язвенно-некротический. У ребенка отмечаются резкий гнило­стный запах изо рта, обильное слю­нотечение с примесью крови. Усу­губляются воспалительные явления на слизистой оболочке носа, дыха­тельных путей, глаз. В секрете из носа и гортани обнаруживаются также прожилки крови. Иногда бы­вают носовые кровотечения. В та­ком состоянии дети нуждаются в активном лечении у педиатра и сто­матолога, в связи с чем целесооб­разна госпитализация ребенка в изолятор педиатрической или ин­фекционной больницы.

При тяжелой форме стоматита наблюдаются лейкопения, палочко-ядерный сдвиг влево, эозинофилия, единичные плазматические клетки, юные формы нейтрофилов. У по­следних очень редко бывает токси­ческая зернистость. Герпетические комплементсвязывающие антитела в период реконвалесценции быва­ют, как правило, всегда.

В слюне — кислая среда (рН 6,55±0,2), которая затем может сменяться более выраженной ще­лочностью (рН 8,1—8,4). Интерфе­рон обычно отсутствует, содержа­ние лизоцима резко снижено.

Период угасания болезни зависит от своевременного и правильного назначения лечения и наличия в анамнезе ребенка сопутствующих заболеваний.

Несмотря на клиническое вы­здоровление больного тяжелой формой острого герпетического стоматита, в период реконвалес­ценции имеются глубокие измене­ния гомеостаза.

Диагностика. Диагноз острого герпетического стоматита устанав­ливают на основании анамнестиче­ских и эпидемиологических дан­ных, характерных клинических симптомов, а также данных цито-морфологического исследования. Цитологически клинический диа-

гноз подтверждается наличием в мазках отпечатков, характерных для герпетической инфекции эпители­альных клеток с эозинофильными внутриядерными включениями, а также гигантских многоядерных клеток.

Всем детям, находившимся под наблюдением, проводят комплекс клинико-лабораторных и инстру­ментальных исследований (клини­ческий анализ крови, иммунологи­ческие исследования и др.).

Известно, что иммуносупрессия является одним из основных факто­ров развития герпесвирусной ин­фекции. В связи с этим изучается состояние местного иммунитета слизистой оболочки полости рта: содержание лизоцима, уровень им­муноглобулинов (в частности, сек­реторного иммуноглобулина А) в смешанной слюне.

Определение содержания секре­торных иммуноглобулинов в сме­шанной слюне проводят методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Материалом для исследования служат мазки-отпе­чатки со слизистой оболочки поло­сти рта. Положительными на герпе­тический антиген считаются пробы, в которых ядра клеток окрашены флюоресцеином и наблюдаются по­лиморфно-ядерные нейтрофилы и макрофаги, специфично окрашива­ющиеся герпетической антисыво­роткой. Определяют также наличие вирусспецифических нуклеотидных последовательностей вируса про­стого герпеса в смывах со слизи­стой оболочки полости рта. С этой целью используют метод полиме-разной цепной реакции (ПЦР).

Сущность ПЦР-диагностики за­ключается в выявлении возбудителя с помощью индикации специфич­ных участков генома. Метод обес­печивает высокую чувствительность и специфичность определения ин­фекционного агента, начиная с са­мых ранних стадий инфекционного процесса. Материалом для исследо-

вания служат соскобы со слизистой оболочки полости рта.

Дифференциальная диагностика. Острый герпетический стоматит следует отличать от медикаментоз­ного стоматита, многоформной экссудативной эритемы, стомати­тов, сопровождающих другие ин­фекционные заболевания, хрониче­ского рецидивирующего афтозного стоматита.

Лечение. Тактика врача при лече­нии больных с острым герпетиче­ским стоматитом должна опреде­ляться тяжестью заболевания и пе­риодом его развития. Комплексная терапия включает в себя общее и местное лечение. При среднетяже-лом и тяжелом течении болезни об­щее лечение желательно проводить вместе с врачом-педиатром.

В связи с особенностями клини­ческого течения острого герпетиче­ского стоматита рациональное пи­тание и правильная организация кормления больного занимают не­маловажное место в комплексе ле­чебных мероприятий. Пища должна быть полноценной, т.е. содержать все необходимые питательные ве­щества, а также витамины. Перед кормлением необходимо обезбо­лить слизистую оболочку полости рта 2—5 % масляным раствором анестезина или лидохлор-гелем. Ре­бенка кормят преимущественно жидкой или полужидкой пищей, не раздражающей воспаленную слизи­стую оболочку. Большое внимание следует уделять введению достаточ­ного количества жидкости. Это особенно важно при интоксикации.

Местная терапия при остром герпетическом стоматите направле­на на:

• снятие или ослабление болезнен­ных симптомов в полости рта;
  
• предупреждение повторных вы­сыпаний элементов поражения (реинфекция);
  
• ускорение эпителизации элемен­тов поражения.
  

С первых дней заболевания, учи­тывая его этиологию, серьезное внимание должно уделяться про­тивовирусной терапии. С этой це­лью рекомендуется применять ма­зи — бонафтоновую, теброфено-вую, «Ацикловир», алпизариновую (0,5—2 %) и раствор лейкоцитар­ного интерферона.

Лекарственные препараты нужно использовать многократно (5—6 раз в день) не только при посещении врача-стоматолога, но и дома. Сле­дует иметь в виду, что противови­русными средствами рекомендуется воздействовать и на пораженные участки слизистой оболочки, и на участки элементов поражения, так как применяемые препараты в бо­льшей степени дают профилактиче­ский эффект, чем лечебный.

Интерферон снижает или полно­стью подавляет репродукцию виру­са в клетке, является продуктом клеток и возникает в них в резуль­тате особой перестройки под дейст­вием вируса.

Эндогенный интерферон — фак­тор неспецифического противови­русного иммунитета, способствую­щий при вирусных заболеваниях выздоровлению. У детей с острым герпетическим стоматитом содер­жание интерферона в слюне резко снижено, особенно при тяжелом течении заболевания.

Противовирусные препараты, мази — «Бонафтон», «Теброфен», «Оксолин». Действие этих средств основано на их химическом взаи­модействии с гуаниновыми остат­ками нуклеиновых кислот вирусов. Бонафтон, теброфен, оксолин воз­действуют на вирусную частицу в фазе ее внеклеточного существова­ния. Гуаниновые остатки содержат­ся во всех нуклеиновых кислотах и не являются специфической со­ставной частью вирусов.

Ацикловир — современный про­тивовирусный препарат. Активен в отношении вируса простого герпеса типа 1 и 2.

Белок тимидинкиназа инфициро­ванных вирусом клеток активно преобразует ацикловир через ряд последовательных реакций в три-фосфат ацикловира, который за­медляет репликацию вирусной ДНК, тем самым подавляя размно­жение вирусов.

Ацикловир проникает только в пораженную клетку, не затрагивая здоровую. Благодаря выраженному сходству по химической структуре с естественным компонентом клетки, который вирус использует для вос­произведения себе подобных, ацик­ловир встраивается в ДНК вируса, тем самым нарушая процесс его размножения. На основе ациклови­ра получен препарат «Зовиракс», создатели которого были удостоены Нобелевской премии.

Алпизарин оказывает противови­русное, антибактериальное и бакте-риостатическое действие, стимули­рует клеточный и гуморальный им­мунитет, индуцирующий продук­цию гамма-интерферона; обладает противовоспалительной, кардиото-нической и седативной активно­стью.

При посещении врача полость рта ребенка рекомендуется обрабо­тать 1—2 % раствором протеолити-ческих ферментов (трипсин, химо-трипсин и др.), которые способст­вуют растворению некротизирован-ных тканей. После этого обрабаты­вают слизистую оболочку полости рта, носа и кожу околоротовой об­ласти одним из противовирусных препаратов.

В клинике с лечебной целью наиболее широко применяют про-теолитические ферменты животно­го происхождения — трипсин и хи-мотрипсин. Они находятся в каждой клетке, биологических жидкостях, секрете желез и играют важную роль в таких жизненных процессах, как пищеварение, свертывание кро­ви, регуляция кровяного давления, аллергических и воспалительных реакциях.

Помимо основного лечебного свойства — некролитического, фер­менты усиливают и восстанавлива­ют фагоцитарное действие нейтро-фильных лейкоцитов и фибробла-стов, способствуя быстрому тече­нию регенераторного процесса.

Дома в период высыпаний эле­ментов поражения рекомендуется смазывать их противовирусными мазями или орошать соответствую­щими растворами полость рта через 15—20 мин после еды, предварите­льно очистив ротовую полость от остатков пищи однократным про­поласкиванием лизоцимом (один белок куриного яйца на полстакана 0,5 % раствора новокаина или рас­твора поваренной соли) или креп­ким чаем. Ребенку после обработки рта не рекомендуется есть 1—2 ч. Интерферон и интерфероногены закапывают в нос, глаза и полость рта от 3 до 7 раз в сутки.

В период угасания болезни про­тивовирусные средства и их индук­торы можно отменить или сокра­тить их применение до однократно­го в первые дни угасания болезни.

Ведущее значение в этот период болезни следует придавать слабым антисептикам и кератопластиче-ским средствам (ретинола ацетат, масляные растворы витамина А, ка-ратолин, масло «Витаон», масло шиповника, мази с метилураци-лом).

«Солкосерил» — дентальная адге­зивная паста (ДАП), содержащая солкосерил (сухое вещество), али­фатический анестетик для наруж­ного применения полидоканол, консерванты (метиловый и пропи-ловый эфиры параоксибензойной кислоты, свободная бензойная кис­лота), ароматизирующие вещества (мятное масло, ментол). Основу па­сты составляют желатин, пектин, карбоксиметилцеллюлоза, парафи­новое масло. Препарат соответству­ет всем принципам местного лече­ния при остром герпетическом сто­матите, т.е. оказывает обезболиваю-

щее, антисептическое и кератопла-стическое действие.

Пасту СДА наносят тонким сло­ем на предварительно очищенную и высушенную ватным тампоном по­раженную слизистую оболочку. По­следующее смачивание слизистой оболочки водой приводит к образо­ванию желеобразной адгезивной пленки.

Мундизал-гель, холисал — это болеутоляющие и противовоспали­тельные средства на желеобразной основе. В состав препаратов входят производное ацетилсалициловой кислоты (холинсалицитат), поверх­ностно-активное вещество с анти­микробными свойствами (цетакло-ниум хлорид), гелевая основа. Бла­годаря совокупному действию этих веществ болеутоляющий и противо­воспалительный эффект наступает через 2—3 мин и продолжается от 30 мин до 1 ч. Препараты отлича­ются высокой адгезией и малой растворимостью в слюне, не вызы­вают неприятных вкусовых и обо­нятельных ощущений, не раздража­ют слизистую оболочку, длительно удерживаются на ней, не смывают­ся при употреблении пищи.

В состав препарата «Пиралвекс» входят натриевый сухой и очищен­ный экстракт ревеня и салициловая кислота, способствующие уменьше­нию боли и улучшающие заживле­ние поврежденной слизистой обо­лочки.

Очень важно, что пиралвекс не со­держит сахара и может быть исполь­зован у детей с сахарным диабетом, для которых герпетические пораже­ния слизистой оболочки полости рта — одна из значимых проблем. Кроме этого, сухой очищенный нат­риевый экстракт ревеня при местном применении активен в отношении некоторых патогенных микроорга­низмов, особенно стафилококков, стрептококков, протея, а также Can­dida albicans, что имеет значение при сочетанном поражении слизистой оболочки полости рта.

Пиралвекс выпускается в виде раствора и геля.

Исследование состояния местно­го иммунитета у детей с острым герпетическим стоматитом позво­лило уточнить характерную дина­мику разных факторов местного иммунитета при данном заболева­нии. Так, содержание иммуногло­булинов класса A (IgA), играющих основную роль в защите слизистой оболочки полости рта, коррелирует с тяжестью и характером течения патологического процесса; содер­жание лизоцима в слюне зависит от степени выраженности стоматита и гингивита.

Выявленные закономерности ди­намики показателей местного им­мунитета полости рта позволяют считать патогенетически обосно­ванным включение в комплекс­ную схему терапии острого герпе­тического стоматита препаратов, способствующих их корректиров­ке (имудон и ликопид).

Имудон представляет собой по­
ливалентный антигенный комп­
лекс, эффективно воздействующий
на возбудителей, наиболее часто
вызывающих патогенные процессы
в полости рта. Этот препарат уси­
ливает фагоцитарную активность за
счет повышения качественного и
количественного уровня фагоцито­
за, увеличивает содержание в слюне
лизоцима, известного своей бакте­
рицидной активностью, способст­
вует увеличению количества имму-
нокомпетентных клеток, ответст­
венных за выработку антител; сти­
мулирует и увеличивает количество
IgA; замедляет окислительный ме­
таболизм полиморфно-ядерных
лейкоцитов; дает двойной терапев­
тический эффект: лечебный и про­
филактический; удобен в примене­
нии (таблетки для рассасывания) и
обладает приятным вкусом; легко
сочетается с любым видом терапии;
не содержит сахара; безопасен, по-

скольку оказывает только местное действие.

Имудон — активный, специфи­ческий, противомикробный и про­тивовоспалительный препарат, зна­чительно сокращает сроки эпители-зации элементов поражения при остром герпетическом стоматите у детей путем коррекции местного иммунитета. Отмечен его непро­должительный аналгезирующий эффект за счет присутствия в нем аромата мяты.

В связи с высокой эффективно­стью этот препарат рекомендован для лечения острого герпетического стоматита у детей как стимулирую­щее, так и заместительное средство в целях коррекции местного имму­нитета.

Рассасывание таблеток имудона необходимо проводить не ранее чем через 30—40 мин после обработки полости рта антисептическими и противовирусными препаратами. Этот препарат не обладает адгезив­ными свойствами, поэтому после рассасывания таблетки в течение 1 ч нельзя принимать пищу, полоскать рот.

Данные исследования свидетель­ствуют о преимуществе комплекс­ной терапии острого герпетическо­го стоматита с применением имудо­на, ее высокой эффективности, вы­ражающейся в достоверном сокра­щении сроков эпителизации эле­ментов поражения. На 2—3-й день в препаратах — отпечатках элемен­тов поражения — появляются пер­вые признаки регенерации по срав­нению с эффектом при общеприня­тых методах лечения.

Среди иммунокорректоров для врачей существенный интерес пред­ставляет новый отечественный им-муномодулятор ликопид. Он пред­ставляет собой синтезированный активный фрагмент бактериальных клеточных стенок, N-ацетилглюко-заминил-1-4-1Ч-ацетилмурамил-ала-нил-О-изоглутамин (ГМДП), даю­щий иммуномодулирующий эф-

фект. Ликопид обладает способно­стью воздействовать практически на все основные популяции кле­ток иммунной системы (макрофаги, Т- и В-лимфоциты), безопасен в применении, хорошо переносится больными детьми. На фоне приема препарата положительная динамика достигается быстрее, чем при ис­пользовании только традиционных методов лечения. После проведения курса иммуномодулирующей тера­пии ликопидом снижается часто­та обострений гнойных инфекций кожи и уменьшается потребность в назначении антибактериальных средств. Ликопид является истин­ным иммуномодулятором, посколь­ку его воздействие на иммунную систему ребенка зависит от ее ис­ходного состояния. Он оказывает корригирующее действие лишь на исходно измененные показатели иммунитета и не влияет на пара­метры, находящиеся в пределах возрастной нормы.


7.2.1.1. Схема оказания лечебной помощи при остром герпетическом стоматите

7.2.1.1.1. Местное лечение

В продромальном периоде показа­ны:

1. интерферон — по 3—4 капли в нос и под язык каждые 4 ч;
   
2. обезболивающие средства пе­ред едой — 5—10 % раствор анесте­зина на персиковом масле, лидо-хлор-гель, топик-анестетики;
   
3. обработка полости рта после каждого приема пищи 2 % раство­ром миримистина, 2 % раствором гексорала, корсодила, крепким рас­твором свежезаваренного чая, рас­творами ферментов (трипсин, хи-мотрипсин);
   
4. в период высыпаний противо­вирусные мази («Флореналь», «Теб-рофен», «Ацикловир», «Алпиза-
   

рин»), растворы реоферона, интер­ферона наносят на слизистую обо­лочку после гигиенической обра­ботки полости рта 3—4 раза в день в сочетании с имудоном и ликопи-дом;

5) в период угасания болезни ис­пользуют кератопластические сред­ства: масло шиповника, «Витаон», масло облепихи, солкосерил-ден­тальную адгезивную пасту, мунди-зан-гель, пиралвекс (гель или рас­твор), имудон, ликопид.

7,2.1.1.2. Общее лечение

В комплекс общего лечения входят:

1. не раздражающая слизистую оболочку полости рта пища, обиль­ное питье;
   
2. гипосенсибилизирующая тера­пия: диазолин по 0,02—0,05 г 2 раза в день, фенкарол по 0,02—0,05 г на ночь, тавегил в виде сиропа, клари-тин до I г (2,5 мл на прием); препа­раты кальция (глюконат кальция после 6 лет по I таблетке; детям 4—6 лет по 1/2 таблетки, до 4 лет — 1/4 таблетки);
   
3. жаропонижающие, болеутоля­ющие средства: эффералган (таб­летки, сироп), панадол (сироп), калпол (сироп), цефекон в виде свечей (по 5—10 мг/кг массы тела 3—4 раза в день), тайленол (сироп, таблетки);
   
4. противовирусные препараты: ацикловир, алпизарин, бонафтон — детям от 1 года до 6 лет по '/г таб­летки 3 раза в день, 6—12 лет — по 1 таблетке 3 раза в день, с 12 лет по 1—2 таблетки 3—4 раза в день в те­чение 5 дней;
   
5. иммуномодуляторы: имудон — по 1 таблетке 6 раз в день до полно­го рассасывания в течение 10 дней, ликопид — по 1 мг (1 таблетка) 3 раза в день в течение 10 дней.
   

При тяжелой степени поражения элементы высыпаний на коже сма­зывают салицилово-цинковой пас-

той (Лассара) для образования тон­кой корочки с целью предупрежде­ния осложнений (стрептостафило-кокковые пиодермии). Применяют также физиотерапевтические про­цедуры — УФО и облучение гелий-неоновым лазером.

С целью прекращения распро­странения инфекции в детских уч­реждениях необходимо проведение дезинфекции помещений, предме­тов обихода, игрушек 3 % раство­ром хлорамина, кварцевания поме­щений.

Всем детям, находившимся в контакте с заболевшими, смазыва­ют слизистую оболочку носа и рта 0,25 % оксолиновой мазью или за­капывают в нос раствор лейкоци­тарного интерферона, а также дают внутрь витамин С (аскорбиновую кислоту) в течение 5 дней.

В заключение следует отметить, что острый герпетический стоматит любой формы является острым ин­фекционным заболеванием и требу­ет во всех случаях внимания педи­атра и стоматолога. Необходимо обеспечить комплексное лечение, исключить контакт больного ребен­ка со здоровыми детьми, провести меры профилактики этого заболе­вания в детских коллективах.

7.2.2. Рецидивирующий герпетический стоматит

В последние годы у 30—50 % детей, больных герпесом, наблюдается ре-цидивирование герпетической ин­фекции в течение первых 2—3 лет. Это обусловлено прежде всего не­своевременным включением в тера­пию острого герпетического стома­тита противовирусных средств, в связи с чем не вырабатывается стойкий иммунитет. Помимо ост­рого герпетического стоматита, ви­рус простого герпеса может вызвать хроническое рецидивирующее забо­левание у детей разных возраст­ных групп, являющихся носителя-

ми вируса. В анамнезе у многих де­тей отмечается перенесенный ранее острый герпетический стоматит. Рецидив может также провоциро­ваться различными инфекционны­ми и неинфекционными заболева­ниями, переохлаждением, травмой, УФО. Установлена достоверно вы­сокая распространенность герпес-вирусной инфекции среди детей, постоянно проживающих на терри­ториях РФ, загрязненных радио­нуклидами в результате аварии на ЧАЭС.

Клиническая картина. У детей до 3 лет рецидивирующий герпети­ческий стоматит протекает, как острый герпетический стоматит, но в более легкой форме. Рецидивы наблюдаются 1—2 раза в год, тем­пература тела не выше 38 °С, менее выражены симптомы общей инток­сикации организма (тошнота, рво­та). В полости рта единичные и сливающиеся эрозии на гипереми-рованном основании. Отдельные пузырьки могут быть на красной кайме губ и коже околоротовой об­ласти.

У детей 4—6 лет общее состояние почти не нарушено, температура субфебрильная. Высыпания появ­ляются на 1—3 участках: на крас­ной кайме губ, коже лица, дужках неба, языке. Они сопровождаются жжением, болезненностью, отсутст­вием аппетита. После вскрытия пу­зырьков образуются болезненные эрозии, эпителизирующиеся в тече­ние нескольких дней. При присое­динении вторичной инфекции воз­можно образование обширных эро­зий и даже язв. Регионарные лим­фатические узлы могут быть увели­чены и болезненны.

Дифференциальный диагноз про­водят с острым герпетическим сто­матитом на основании данных ана­мнеза. С возрастом выраженность симптомов снижается.

Лечение. С первого дня заболева­ния до полной эпителизации эле­ментов назначают противовирусное

местное лечение (мази бонафтоно-вая, алпизариновая, «Ацикловир», раствор лейкоцитарного интерфе­рона). Проводят обработку полости рта местными анестетиками: мира-мистином, гесоралом, корсодилом и др. Для заживления элементов поражения используют кератопла-стические средства: масло шипов­ника, «Витаон», солкосерил-ден-тальную адгезивную пасту.

Для прекращения рецидивов за­болевания и повышения иммуни­тета назначают противовирусные средства внутрь в сочетании с имму-номодуляторами (имудон, ликопид, иммунал) не менее 10 дней. Хоро­ший способ борьбы с инфекцией — это укрепление здоровья ребенка, закаливание, плавание. Сокраще­нию рецидивов способствуют также тщательная санация полости рта, удаление всех очагов хронической инфекции в организме.

7.2.3. Герпетическая ангина

Герпетическая ангина описана Т. Загорским в 1920 г. Она является одной из клинических форм ин­фекции, вызываемой энтеровируса-ми или кишечными вирусами Кок-саки и ECHO, чаще вирусом Кок-саки А различных типов.

Эпидемиология. Источником за­ражения служат больные, реконва-лесценты и лица, переносящие бес­симптомную инфекцию.

Среди здоровых детей и взрос­лых, особенно в летне-осеннем се­зоне, наблюдается широко распро­страненное носительство, сопро­вождающееся процессами скрытой иммунизации. Восприимчивость к инфекции особенно велика среди детей до 8—10 лет, с возрастом она падает. Инфекция в детских кол­лективах протекает в виде эпидеми­ческих вспышек, которые по свое­му характеру сходны со вспышками респираторных вирусных инфек­ций. Заболеваемость и носительст-

во характеризуются выраженной летне-осенней сезонностью.

Клиническая картина. Инкубаци­онный период длится 2—7 дней (чаще 2—4 дня). Клиническим при­знаком служит острое, иногда бур­ное начало, кратковременная (2—5, реже до 7 дней) лихорадка, нередко имеющая двухволновой характер; течение, как правило, доброкачест­венное (за исключением развития миокардита у новорожденных).

Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до феб-рильной, миалгических болей, боли в горле при глотании и в области живота. На гиперемированном мяг­ком небе, передних дужках, минда­линах и задней стенке глотки появ­ляются болезненные сгруппирован­ные и одиночные везикулы, запол­ненные серозным или геморрагиче­ским содержимым (рис. 7.7). В по­следующем часть везикул исчезает, часть вскрывается и превращается в эрозии. Именно в этот период бо­льной обращается к врачу. Слияние мелких эрозий приводит к образо­ванию эрозивных участков разной величины с фестончатыми очерта­ниями. Обычно количество элемен­тов поражения не превышает 12—15. Эрозии малоболезненные, эпителизируются медленно, иногда в течение 2—3 нед. Также необхо­димо отметить, что часть мягкого неба у глотки бывает более воспа­ленной, затем кпереди постепенно бледнеет. Воспаление не распро­страняется на десну. В течение за­болевания у ослабленных детей мо­гут появляться новые элементы по­ражения, что сопровождается по­вышением температуры тела и ухудшением общего состояния ре­бенка.

Поднижнечелюстные лимфатиче­ские узлы увеличены незначитель­но, безболезненны. Клиническая картина общего анализа крови в основном характеризуется отсутст­вием каких-либо изменений фор­мулы крови; у некоторых больных



Рис. 7.7. Герпетическая ангина.

отмечаются лейкопения или лейко­цитоз с нейтрофилезом и увеличе­нием СОЭ.


Диагностика. Точный диагноз эн-теровирусных заболеваний устанав­ливают с помощью вирусологиче­ских и серологических исследова­ний. Материалом для вирусологи­ческого исследования служат гло­точные смывы (в первые 5 дней бо­лезни). Для серологического иссле­дования (реакция нейтрализации) с целью выявления нарастания титра антител используют сыворотки, со­бранные в первые дни болезни и через 2—3 нед. Наиболее информа­тивным из лабораторных методов диагностики является метод имму-нофлюоресценции.

Дифференциальная диагностика основывается на возрасте ребенка, сезонности заболевания, виде и ло­кализации элементов поражения в полости рта. При герпетической ангине не бывает герпетических высыпаний на коже лица, не харак­терны кровоточивость слизистой оболочки и гиперсаливация, отсут­ствует гингивит. Часто заболевание сопровождается симптомом «болей в области живота», возникающих вследствие миалгии диафрагмы.

Лечение. Назначают гипосенси-билизирующие препараты (диазо-лин, супрастин, фенкарол, клари-тин, перитол и др.) в соответствую­щих возрасту ребенка дозировках и жаропонижающие средства (тайле­нол, калпол, эффералган и др.).

В связи с постоянным травмиро­ванием очагов поражения и незна­чительной эффективностью лекар­ственных средств в виде мазей за­болевание может продолжаться 12—14 дней.

Местную терапию рекомендуется проводить в виде орошений жид­костями или используя аэрозоль­ные антисептики, протеолитиче-ские ферменты, противовирусные препараты, обезболивающие и ке-ратопластические средства. С этой целью рекомендуют орошения эле­ментов поражения 0,1 % или 0,2 % растворами ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин и др.). За­тем используют аэрозоли («Гексо-рал», «Тантум Верде», «Ингалипт»), обладающие антисептическим, ана-лгезирующим, обволакивающим действием.

Хороший эффект достигается при частом применении жидких противовирусных средств (лейко­цитарный интерферон).

Для усиления процессов эпите-лизации рекомендуется примене­ние УФО и света гелий-неонового лазера, аэрозольных препаратов «Винизоль», «Пантенол» и др., а также таблеток для рассасывания в полости рта (себидин, фаринго-септ), обладающих антисептиче­ским и бактерицидным действием.

После проведенного общего и местного лечения следует преду­смотреть организацию рациональ­ного питания и включение в тера­пию иммуномодуляторов (имудон, иммунал и др.).

Профилактика. Проводят специ­фическую вакцинопрофилактику в связи с обилием патогенных серо-типов вирусов Коксаки и ECHO. Детям, бывшим в контакте с боль-

ными, показан гамма-глобулин — из расчета 0,5 мл/кг массы тела.

Профилактические мероприятия в эпидемических очагах должны быть такими же, как при других респираторных вирусных инфекци­ях. Изоляция первых больных, если она проводится в первый день забо­левания, эффективна, так как это позволяет сократить распростране­ние инфекции в детском коллекти­ве. Контагиозность больных энте-ровирусной инфекцией с 7—8-го дня болезни резко снижается, и возвращение реконвалесцента в свою группу детского учреждения не ведет к рецидиву эпидемической вспышки.

7.2.4. Стрептостафилококковые поражения(пиодермии)

За последние годы частота этого за­болевания значительно возросла. Пиодермии часто осложняют острый герпетический стоматит, многоформную экссудативную эри­тему, хронический экзематозный хейлит. Стрептостафилокковые по­ражения наблюдаются также при повреждении слизистой оболочки полости рта, губ (трещины), кожи околоротовой области у детей с по­ниженной сопротивляемостью к гноеродной инфекции, ослаблен­ных, получающих несбалансиро­ванное питание.

Для развития пиодермии необхо­димыми условиями является нали­чие патогенных стафилококков, стрептококков, реже другой инфек­ции, «входных ворот» для кокковой флоры и снижение иммунной за­щиты организма.

Источниками инфекции могут быть бактериальная флора кожи, верхних дыхательных путей и внешняя среда. Ведущая роль в воз­никновении и развитии инфекции принадлежит общему состоянию организма, угнетению клеточного и гуморального иммунитета. Фак-

тором, способствующим развитию пиодермии, является такое заболе­вание, как сахарный диабет, при котором повышен уровень сахара в крови, моче, а также в коже, что создает хорошую питательную сре­ду для пиогенных кокков. К пред­располагающим факторам заболе­вания относятся также переохлаж­дение и перегревание организма, пониженное питание, переутомле­ние, заболевания других органов и систем, приводящие к снижению реактивности, подавлению функ­ции системы мононуклеарных фа­гоцитов.

Клиническая картина. Ведущие клинические признаки пиодермии обусловлены развитием пиогенной флоры. В тяжелых случаях темпера­тура тела повышена до 38—39 ^oС, выражены интоксикация и лимфа­денит регионарных лимфатических узлов. Первичный морфологиче­ский элемент — пузырь с тонкой покрышкой — фликтена, являюща­яся разновидностью гнойничка. Се­розное содержимое фликтены бы­стро становится гнойным. На крас­ной кайме и коже губ — гнойные пустулы, толстые соломенно-жел­тые корки. При снятии корок обна­жается влажная красная эрозивная поверхность, а вокруг появляются новые высыпания (рис. 7.8).

Возможно вторичное поражение передних отделов слизистой обо­лочки рта, при этом на гипереми-рованном фоне появляются эрозии, покрытые рыхлым толстым налетом фибрина.

При отсутствии лечения, небреж­ном выполнении назначений врача, а также при расчесывании пораже­ний, умывании, приеме ванн ин­фекция склонна к быстрому рас­пространению на другие участки тела (глаза, руки и т.д.).

Дифференциальная диагностика. Пиодермии следует дифференциро­вать от кандидозной (микотиче-ской) заеды. При кандидозной заеде в углу рта определяется гладкая



Рис. 7.8. Острый герпетический стома­тит, осложненный стрептостафилодер-мией.

эрозия, покрытая белым, легко снимающимся налетом, содержа­щим большое количество дрожже-подобных грибов.

Лечение определяется характером возбудителя и состоянием иммун­ной системы организма. Необходи­мо удалить гнойные корки, размяг­чив их аппликациями с растворами протеолитичесих ферментов (жела­тельно развести фермент 0,25 % или 0,5 % раствором новокаина для обезболивающего эффекта), либо обезболить слизистую оболочку по­лости рта аппликационными анес­тетиками (10 % взвесь анестезина в масле, лидохлор-гель). Слизистую оболочку рта тщательно промывают антисептическими средствами (2 % раствор мирамистина, гексорала, ферментами). На раневую поверх­ность губ и кожи наносят анти­бактериальные мази: 2 % линкоми-циновую, неомициновую, эритро­мициновую, гентамициновую и др. В разгар болезни мази следует на­кладывать каждый час в дневное время и 2 раза ночью. Рекомендует­ся показать обработку губ ребенка родителям и разъяснить, что уда-

ление корок необходимо, так как нанесение лекарственных мазей на корки не сдерживает развития микроорганизмов. При указании в анамнезе на наличие экзематоз­ных поражений и аллергических реакций к назначенной антибакте­риальной мази добавляют мази с глюкокортикоидами («Фторокорт», «Флуцинар»).

В последнее время на фармаколо­гическом рынке появились мази, имеющие в своем составе антибак­териальные вещества и глкжокорти-коиды, поэтому целесообразно их применение (это отечественная мазь «Гиоксизон» и мазь «Флукорт-N» зарубежного производства).

Внутрь назначают сульфанил­амидные препараты, десенсибили­зирующие средства, поливитами­ны, иммуномодулятор ликопид. Ликопид принимают внутрь по 1 мг (1 таблетка) 1 раз в день. На фоне приема ликопида наблюдается бо­лее быстрое рассасывание гнойных очагов, что позволяет сократить длительность проведения антибак­териальной терапии.

До полной эпителизации элемен­тов поражения запрещают общие ванны и умывания. Ребенок не по­сещает детские учреждения до окончания болезни, не контактиру­ет со здоровыми детьми.

7.3. Заболевания слизистой оболочки полости рта, вызываемые специфической инфекцией

Кандидоз (кандидамикоз, молочни­ца) слизистой оболочки полости рта и губ относится к наиболее рас­пространенным заболеваниям. Воз­будителями грибковой инфекции полости рта являются грибы рода Candida, чаще других — широко распространенный в природе дрож-жеподобный гриб Candida albicans. Обнаруживается он у многих здоро­вых людей.

Кандидоз развивается на фоне

определенных физиологических из­менений организма человека, при различных патологических состоя­ниях. Молочницей чаще болеют ослабленные дети первых недель жизни, но встречается она также у здоровых детей при нарушении ги­гиенических правил. Возможна пе­редача инфекции через соски, белье и другие предметы ухода. Инфици­рование кожи и слизистой оболоч­ки рта новорожденного может про­изойти во время его прохождения через родовые пути матери, страда­ющей влагалищным кандидамико-зом.

Кандидоз может возникнуть так­же у детей старшего возраста, дли­тельно болеющих, применявших антибактериальные, гормональные или цитостатические препараты.

Клиническая картина. Заболевание начинается бессимптомно. Позже ребенок становится беспокойным, плохо ест и плохо спит. Дети стар­шего возраста жалуются на чувство жжения и неприятный вкус во рту. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены. Температура тела нормальная, иногда повышена.

При осмотре полости рта на сли­зистой оболочке щек по линии смыкания зубов, небе, губах, языке обнаруживают налет в виде белых точек (рис. 7.9.). По мере размно­жения гриба налет увеличивается, образуя пленку, напоминающую створоженное молоко, поэтому за­болевание называется молочницей. При легкой степени поражения на­лет снимается шпателем полно­стью. При тяжелой форме сплош­ной налет пропитывается фибри­ном, содержит нити псевдомице­лия, приобретает вид желтовато-се­рых пленок. Пленки с трудом сни­маются шпателем, после чего обна­жается отечная гиперемированная слизистая оболочка, нередко крово­точащая, эрозированная поверх­ность. У детей младшего возраста встречаются дрожжевые поражения

кожи в области половых органов, шейных, межпальцевых и межъяго­дичных складок.

Распространение грибов Candida контактным, гематогенным или лимфогенным путем приводит к развитию генерализованной формы кандидоза, при котором в процесс вовлекаются все органы и системы организма ребенка. В этих случаях прогноз неблагоприятен.

Дифференциальную диагностику проводят с острым герпетическим стоматитом, а также с обложенным языком. Кандидоз диагностируют на основании обнаружения в мате­риале, взятом при соскобе со слизи­стой оболочки полости рта, дрожже-подобных грибов. В свежеприготов­ленном нативном препарате можно выявить скопление почкующихся дрожжевых клеток и тонкие ветвя­щиеся нити псевдомицелия. Выяв­ление единичных дрожжевых клеток не дает права ставить диагноз кан­дидоза.

Лечение. Необходимым условием терапии является создание щелоч­ной среды в полости рта для препят­ствия размножению гриба. Полость рта после каждого кормления следу­ет промывать 1—2 % раствором пи­тьевой соды. В настоящее время с успехом применяют антисептиче­ские средства мирамистин, гексо-рал, оказывающие противогрибко­вое действие. Для обработки слизи­стой оболочки рта можно также ис­пользовать препараты йода (йоди-нол) или проводить полоскание йодной водой 5—6 раз в день из рас­чета 5—10 капель йода на полстака­на воды.

Как для общего, так и местного лечения широко применяют анти­биотики полиенового ряда — ни­статин, леворин, пимафуцин. Ме­ханизм их действия заключается в подавлении жизнедеятельности и деления грибов.

Для местной обработки использу­ют взвесь нистатина — 500 000 ЕД в

5 мл грудного молока.



Рис. 7.9. Кандидоз. Поражение языка.

Пимафуцин — один из современ­ных полиеновых антибиотиков, его преимуществами являются отсутст­вие резистентности к грибам, малая токсичность и аллергизирующий эффект. Применяют его по 0,5 мл суспензии 4—6 раз в сутки или по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Азольные соединения, дающие хороший эффект в лечении канди­доза, назначают и детям.

Широко используют канестен (клотримазол), низорал (1 % крем, 1 % раствор). Детям в возрасте до 3 мес препараты разводят в 2—3 ра­за кипяченой водой (раствор) или растительным маслом (мазь).

Обязательно применение проти­вогрибковых препаратов внутрь. Де­тям первых недель и месяцев жизни назначают нистатин по 100 000— 150 000 ЕД в сутки в 5—6 приемов с грудным молоком или в порошках с сахаром. Более старшим детям дают препарат из расчета 50 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. Низорал по­казан детям с массой тела от 15 до 30 кг по 100 мг в сутки, с массой тела более 30 кг — в дозировке для взрослых. Во избежание рецидива молочницы лечение необходимо продолжать в течение 6—12 дней после полной ликвидации налета на слизистой оболочке полости рта.

При рецидивирующей форме мо­лочницы через 2 нед по окончании курса лечения рекомендуется по-

вторить анализ соскоба со слизи­стой оболочки полости рта, чтобы убедиться в отсутствии патогенных грибов.

Необходимо учитывать, что неле­ченые кариозные зубы являются источником реинфекции слизистой оболочки грибами, поэтому целесо­образно санирование полости рта в кратчайшие сроки. Удаление зубов показано после полного излечения кандидоза.