С. В. Дьякова стоматология детского возраста издание пятое, переработанное и дополненное Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Общие вопросы стоматологии детского возраста Развитие лица. Развитие полости рта. Язык

Подобный материал:

• Учебное пособие по клинической фармакологии рекомендуется Учебно-методическим объединением, 2876.83kb.
• Учебное пособие для очных отделений многопрофильных медицинских университетов, 1767.78kb.
• Практикум по патологической физиологии (для студентов лечебного, педиатрического, 1873.79kb.
• Отечественная история, 1627.22kb.
• А. Г. Кучерена адвокатура второе издание, переработанное и дополненное Допущено Учебно-методическим, 12778.36kb.
• Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11230.01kb.
• Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11433.24kb.
• Методическое пособие Ставрополь 2010 г. Государственное образовательное учреждение, 109.45kb.
• Николай Петрович Карханин Аськова Л. Н., Братийчук А. Н., Волов Н. В., Петров, 1440.46kb.
• Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов, 2417.25kb.

1.1. Краткий исторический очерк

Детская стоматология не сразу ста­ла самостоятельной специально­стью. Она развивалась в процессе накопления знаний по медицине и стоматологии в целом. В работах многих врачей мира можно найти данные о развитии и заболеваниях зубочелюстной системы у детей, а также рекомендации по уходу за де­тьми.

Детская стоматология — специа­льность сложная и многокомпо­нентная. Она включает детскую те­рапевтическую стоматологию, все виды хирургии челюстно-лицевой области (ЧЛО), сложную хирургию новорожденных и грудных детей, ортодонтию и детское протезирова­ние. Посвящающий себя этому делу должен знать все ее разделы и по­нимать их органическую взаимо­связь с учетом морфофункциональ-ных особенностей быстро развива­ющегося и растущего детского ор­ганизма. Он должен иметь доста­точные общепедиатрические зна­ния для понимания закономерно­стей возникновения и развития основных стоматологических забо­леваний, их проявления у детей различного возраста, влияния на детский организм и уметь приме­нять свои знания во врачебной ра­боте.

Интересные данные о прорезыва­нии зубов можно найти в сочине­ниях Гиппократа (460—372 гг. до н.э.). В главе «De dentitione» из­вестной книги афоризмов Гиппо­крат пишет: «В периоде прорезыва­ния зубов наблюдаются: зуд в обла­сти десен, лихорадка, понос, осо­бенно это бывает при прорезыва-

нии клыков у детей полных со склонностью к запорам». В книге «De arte obstetrica» Сорана Эфес-ского (98—138 гг. н.э.), которого считают первым педиатром Рима, подробно рассматривается вопрос прорезывания зубов.

В странах древнего мира (Вави­лония, Ассирия, Египет) болезни зубов объясняли наличием червя, растущего в зубе. В «Каноне меди­цины» Ибн Сины представлены обширные сведения о прорезыва­нии зубов, их росте и строении в различном возрасте, описаны мно­гочисленные симптомы заболева­ний зубов и полости рта, извест­ные в то время методы лечения и советы по уходу за зубами и поло­стью рта.

Зубоврачевание как самостоя­тельная область медицины выдели­лось только в конце XVII — начале XVIII в. В значительной степени этому способствовала деятельность французского хирурга Пьера Фоша-ра (1678—1761). Он описал около 130 заболеваний зубов и болезней ротовой полости, внес существен­ный вклад в зубопротезирование, занимался исправлением дефектов неправильного роста зубов и челю­стей, считается основателем орто-донтии.

В российской литературе конца XVIII — начала XIX в. в «Искусстве повивания, или науке о бабичьем деле» (1784-1786) Н.М. Амбодик-Максимович описывает заболева­ние зубов и слизистой оболочки полости рта, дефекты уздечки язы­ка, предлагает хирургическое лече­ние заячьей губы, дает много по­лезных советов о гигиене полости рта ребенка.

В России появились книги, пере­веденные с немецкого языка, — мо­нографии К.Ф. Грефе по ринопла­стике, Б. Гана «Распознавание и ле­чение золотушной и английской болезни и трудного прорезывания зубов у детей», в которой он изло­жил диагностику, клинические проявления и лечение затрудненно­го прорезывания зубов. В учебнике русского хирурга И.Ф. Буша «Руко­водство к преподаванию хирургии» (1807—1808) описаны причины не­правильного прорезывания зубов и способы их устранения.

В 1829 г. вышла книга штаб-ле­каря A.M. Соболева «Дантистика, или зубное искусство лечения зуб­ных болезней с приложением дет­ской гигиены» — один из первых оригинальных трудов по зубовраче­ванию на русском языке, в котором было уделено большое внимание вопросам детской стоматологии. Автор сообщал, «как должно содер­жать детей с самого рождения, дабы через то соблюсти их здоровье и предохранить зубы от порчи», пред­лагая классификацию аномалий прикуса с указанием их этиологии и способа лечения.

Н.П. Гундобин опубликовал лек­ции о прорезывании зубов у де­тей. В своем руководстве «Общая и частная терапия детского возраста» (1896) он уделил значительное вни­мание стоматологическим заболева­ниям у детей.

Н.И. Пирогов (1810-1881) про­изводил пластические операции на лице у детей, в том числе хейлопла-стику. О диастолической способно­сти слюны новорожденных писал в 1873 г. И. Коровин. В Киевском университете на организованной в 1899 г. кафедре детских болезней под руководством проф. В.Е. Чер­нова производились операции по поводу расщепления верхней губы и последствий номы у детей. М.М. Чемоданов (1902) обосновал ампутационный метод лечения мо­лочных зубов с воспаленной пуль-

пой, доказав, что физиологическая резорбция корней при этом не на­рушается. Описание врожденных уродств лица мы находим в моно­графии Д.Е. Горохова «Детская хи­рургия. Избранные главы» (1913). Таким образом, еще в дореволюци­онной России выдающиеся деятели отечественной медицины уделяли большое внимание вопросам дет­ской стоматологии.

Большое значение для развития детской стоматологии имела дея­тельность многих представителей Медико-хирургической академии. В учебной программе по детским болезням 1862 г. был специальный раздел основ детской стоматологии, посвященный стоматитам, затруд­ненному прорезыванию зубов и осложнениям при этом. Программа по детским болезням, составленная в 1869 г., включала более широкий круг вопросов по детской стомато­логии: болезни полости рта, слюн­ных желез, врожденные пороки развития губ и рта, стоматиты, мо­лочницу, ному.

Особо важную роль в развитии стоматологии сыграл Н.В. Склифо-совский. На VI съезде русских есте­ствоиспытателей и врачей по его предложению было принято реше­ние создать самостоятельные кли­нические доцентуры по зубным бо­лезням. На этом съезде он прочитал доклад «О прочности зубов у обита­телей столицы», в котором с помо­щью клинико-статистического ме­тода была доказана связь между по-ражаемостью зубов кариесом и внешней средой, указано на необ­ходимость профилактики кариеса путем воздействия на организм в целом. Впервые в мире он приме­нил местное обезболивание раство­ром кокаина при операции по по­воду расщелины твердого неба.

Основателем детского зубовраче­вания в России является А.К. Лим-берг (1856-1906). В 1886 г. им была организована первая в России бес­платная школьная зубоврачебная




амбулатория. Выступая на заседа­нии Российского общества народ­ного здравия 12 марта 1889 г. с до­кладом «О зубах учащихся и орга­низации зубоврачебной помощи в школах», А.К. Лимберг указал: «Де­ятельность зубных врачей ограни­чивается пломбированием, выдер­гиванием больных и вставлением искусственных зубов. Профилакти­ка и диететика не прилагаются к полости рта. Это забытый отдел. Он останется забытым до тех пор, пока не найдет себе научных возделы­вателей». На I Всероссийском съез­де зубных врачей и дантистов (1896) комиссия под руководством А.К. Лимберга разработала проект организации зубоврачебной помо­щи детям, в котором была заложена основа плановой санации поло­сти рта учащихся. Основываясь на пятилетнем опыте работы школь­ных зубоврачебных амбулаторий, А.К. Лимберг констатировал значи­тельное уменьшение количества удалений зубов при регулярно про­водимой санации.

Первая бесплатная помощь детям школьного возраста в зубоврачеб­ной амбулатории в Москве была организована Обществом охраны народного здравия в 1903 г. Позже были открыты еще 3 школьные ам­булатории, также на благотвори­тельных началах. По наблюдениям В.А. Дубровина, заведующего пер­вой детской амбулаторией, 95,4 % детей нуждались в лечении зубов.

В мае 1918 г. была создана зу­боврачебная секция при Нарком-здраве, которую возглавил врач П.Г. Дауге.

В 1919 г. в Москве работало 8 специализированных кабинетов по приему детей, а организованное детское население было взято на учет для проведения плановой са­нации полости рта.

Доклад П.Г. Дауге «Организация систематической борьбы с костое­дой зубов среди школьников РСФСР» лег в основу циркуляра


Наркомздрава о санации полости рта организованного детского населения (1922).

На I, II и III одонтологических съездах уже начинали ставить и обсуждать отдельные вопросы, касающиеся профилактики заболеваний зубов у детей дошкольного и школьного возраста, лечения детей с врожденными расщелинами, а также предупреждения и лечения аномалий челюстей. На этих съездах впервые как научная проблема обсуждалась организация стоматологической помощи населению - "социальной стоматологии", основоположником которой явился выдающийся организатор отечественного здравоохранения П.Г. Дауге.

В 20-30-е годы Н.И. Агапов научно обосновал принципиально новый метод плановой профилактической санации полости рта у детей. Автор доказал, что под санацией полости рта нужно понимать оздоровление не только постоянных, но и молочных зубов и даже предупреждение образования аномалий-ных прикусов.


Таким образом, вопросы охраны здоровья ребенка явились первыми шагами в становлении отечественной стоматологии. Еще в 1927 г. нарком здравоохранения Российской Федерации Н.А. Семашко по случаю пятилетия деятельности ГИЗа (в настоящее время Московский государственный медико-стоматологический университет), указал: "Задачу оздоровления в этой области (стоматология.- разрядка авт.) нужно начинать с детского возраста; здоровая полость рта ребенка является предпосылкой здоровья в этой области взрослого населения".


Различные вопросы детской стоматологии нашли отражение в трудах А.И. Евдокимова, Е.Е. Платонова и их многочисленных учеников. Значительный вклад в научную разработку и внедрение достижений в практику детской стома-



тологии сделали И.О. Новик и Т.Т. Школяр. Много сил отда­ли развитию и укреплению науч­но-практических основ ортодон-тии Б.Н. Бынин, А.И. Бетельман, Д.А. Калвелис, Л.В. Ильина-Мар-косян, Я.С. Хургина и др. В разви­тии детской хирургической стома­тологии заслуживает признания де­ятельность А.А. Лимберга, Г.А. Ва­сильева, М.Д. Дубова, Ф.М. Хитро-ва, А.А. Колесова, Н.Н. Каспаро-вой, РД. Новоселова, Б.Н. Давыдо­ва, М.М. Соловьева.

Открывая IV Всесоюзный съезд стоматологов (1962), министр здра­воохранения СССР СВ. Курашов в своем вступительном слове подчер­кивал: «...Особо болбшое значение приобретает забота о наших детях. В этом, как нам представляется, со­стоит решение больших задач по коренному улучшению стоматоло­гической помощи в стране».

V Всесоюзный съезд стоматологов (1968) целиком был посвящен проб­лемам стоматологии детского возра­ста. На съезде обсуждались вопросы развития науки и подготовки кадров по детской стоматологии. VI Всесо­юзный съезд стоматологов (1975) поставил задачу расширить изуче­ние патогенеза болезней пародонта у детей. На съезде была принята классификация заболеваний паро­донта у детей, разработанная со­трудниками кафедры стоматологии детского возраста ЦОЛИУВ.

Здесь уместно привести советы, данные Н.А. Семашко на II Всесо­юзном одонтологическом съезде (1925), которые и сегодня не утра­тили своего значения: «Мы должны и лечить хорошо, и предупреждать хорошо. Эти обе задачи стоят перед нами и неправильно, если мы бу­дем ходить только на одной ноге, это будет неустойчивое положение, это не будет соответствовать той за­даче улучшения здоровья населе­ния, которой нам нужно сейчас до­биваться профилактикой и лечени­ем,

причем не как две проблемы,



А.И. Евдокимов


совершенно изолированные, нахо­дящиеся в разных карманах, никак не связанные, а стремиться к тому, чтобы наши учреждения гармони­чески изучали эти обе задачи — предупреждения и лечения».


В рекомендациях VII Всесоюзно­го съезда стоматологов (1981) бы­ло записано: «Просить Минздрав СССР ввести в номенклатуру вра­чебных специальностей специаль­ность "врач-стоматолог детский"», так как особенности детского орга­низма требуют полного отказа от схематического переноса накоплен­ного опыта лечения взрослых на ребенка. Еще в 1847 г. С.Ф. Хото-вицкий в своем труде «Педиятрика» указывал, что ребенок — это не взрослый в миниатюре. Развитие органов ребенка отличается рядом особенностей в период как здоро­вья, так и болезни; в процессе раз­вития детский организм претерпе­вает не только количественные, но и качественные изменения. Это хо­рошо понимали основоположни-



А.А. Колесов

ки отечественной стоматологии — Герой Социалистического Труда, член-корреспондент АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор А.И. Евдоки­мов, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор В.Ю. Курлянд-ский, профессор Е.Е. Платонов. По их инициативе в 1963 г. в Москов­ском медицинском стоматологиче­ском институте была организована первая в Советском Союзе кафедра стоматологии детского возраста, которую возглавил докт. мед. наук, проф. А.А. Колесов.

Организация первой кафедры стоматологии детского возраста в одном из старейших стоматологи­ческих вузов страны явилась высо­кой оценкой многолетней научной, лечебной и педагогической деятель­ности многих поколений сотрудни­ков стоматологических и теорети­ческих кафедр института в области детской стоматологии.

А.А. Колесов руководил секцией детской стоматологии в Централь-

ной проблемной методической ко­миссии Главного управления учеб­ных заведений Минздрава бывшего

СССР. Под его руководством было разработано 5 учебных программ по стоматологии детского возраста. Возглавляемый им авторский кол­лектив создал первый в стране учебник по стоматологии детского возраста, который перерабатывал­ся, дополнялся и издавался (1970, 1978, 1985, 1991).

В 1969—1973 гг. профессор А.А. Колесов был проректором по научной работе Московского меди­цинского стоматологического ин­ститута. В 1969 г. была опубликова­на его первая монография «Ново­образования лицевого скелета», в 1981 г. в соавторстве с Н.Н. Каспа-ровой и Ю.И. Воробьевым — моно­графия «Заболевания височно-ниж-нечелюстного состава у детей и по­дростков», в 1989 г. — «Новообра­зования мягких тканей и костей лица у детей и подростков».

А.А. Колесов — автор нескольких разделов «Руководства по хирурги­ческой стоматологии» (1972), «Ру­ководства по стоматологии детско­го возраста» (1976), монографии «Болезни органов пищеварения у детей» (1984) и более 150 научных работ.


На кафедре, руководимой А.А. Колесовым, было подготовле­но 6 докторов медицинских наук, 39 кандидатов медицинских наук, в том числе 17 для других вузов стра­ны и 3 для дальнего зарубежья.


Александр Александрович Коле­сов являлся членом президиума Всесоюзного, Всероссийского и Московского научных обществ сто­матологов, награжден орденами Октябрьской Революции, Крас­ной Звезды, Отечественной войны II степени и 9 медалями.

В 1968 г. была организована ка­федра стоматологии детского воз­раста в Центральном институте усовершенствования (ЦИУ) вра­чей под руководством профессора

Т.Ф. Виноградовой, а также под ее руководством разработана в нашей стране система последипломного обучения детских стоматологов и определена структура программы их обучения. Большое практиче­ское значение имеют труды Т.Ф. Виноградовой по терапевтиче­ской стоматологии детского возрас­та: «Клиника, диагностика и лече­ние заболеваний зубов у детей» (1967), «Руководство по терапевти­ческой стоматологии» (1967). Осо­бую роль играют ее исследования по вопросам этиологии, клиниче­ской картины и лечения патологии слизистой оболочки полости рта, заболеваниям пародонта у детей, диспансеризации детей у стомато­лога, профилактике стоматологиче­ских заболеваний у детей всех воз­растных периодов.

В последующем кафедры стома­тологии детского возраста были со­зданы в Пермском (зав. кафедрой — профессор Е.Ю. Симановская), Ка­лининском¹ (зав. кафедрой — Р.Д. Новоселов), Полтавском (зав. кафедрой — профессор Л.П. Гри­горьева), Ленинградском² (зав. ка­федрой — профессор М.М. Соловь­ев), Львовском (зав. кафедрой — профессор Н.И. Смоляр), Минском (зав. кафедрой — профессор Э.М. Мельниченко) и других меди­цинских институтах. В настоящее время в Российской Федерации на­считывается 27 кафедр.

Руководители этих кафедр и их сотрудники вносят значительный вклад в организацию стоматологи­ческой помощи детскому населе­нию, подготовку врачебных и педа­гогических кадров. Их усилиями созданы учебная и методическая литература, руководства, моногра­фии, различные наглядные пособия по детской стоматологии для сту­дентов и практических врачей. Это

¹ В настоящее время — Тверская госу­
дарственная медицинская академия.

² Санкт-Петербургский университет.

способствовало выделению детской стоматологии из общей стоматоло­гии в самостоятельную медицинс­кую научно-практическую дисцип­лину.


В 1986 г. постановлением Прези­диума АМН СССР была утверждена проблемная комиссия «Стоматоло­гия детского возраста».

В соответствии с рекомендациями VII Всесоюзного съезда стоматоло­гов в 1984 г. приказом Минздрава СССР в номенклатуру врачебных специальностей введен «врач-сто­матолог детский», утверждено Поло­жение о детском стоматологе, введе­на интернатура, а также разработана инструкция о порядке аттестации детского стоматолога на соответст­вие занимаемой должности и на вра­чебную категорию. Все это потребо­вало от кафедр стоматологии детско­го возраста поиска новых форм под­готовки детского стоматолога.

В 1989—1990 гг. зав. кафедрой стоматологии детского возраста ММСИ была профессор Н.Н. Кас-парова. В 1990 г. кафедра была ре­формирована и образованы следую­щие кафедры: детской терапевтиче­ской стоматологии (зав. кафед­рой — профессор В.М. Елизарова), детской хирургической стоматоло­гии (зав. кафедрой — профессор СВ. Дьякова), ортодонтии и дет­ского протезирования (зав. кафед­рой — академик РАМН, профессор Л.С. Персии). В 1985 г. была созда­на кафедра профилактики стомато­логических заболеваний во главе с профессором П.А. Леусом, с 1990 г. кафедрой заведует профессор Э.М. Кузьмина.

Руководители этих кафедр и их сотрудники внесли значительный вклад в организацию стоматологи­ческой помощи детскому населе­нию, подготовку врачебных и педа­гогических кадров. Их усилиями подготовлена специальная учебная и методическая литература по дет­ской стоматологии для студентов и практических врачей.

В Основных направлениях пере­стройки высшего и среднего специ­ального образования в стране (2000) дана концепция перестройки высшей школы. Главные механиз­мы перестройки — развитие вузов­ской науки, акцент на самостояте­льную работу студентов и преобра­зование характера преподавания. Главная задача высшей медицин­ской школы — поднять качество подготовки специалистов.

Учебные программы пересмотре­ны с учетом их приближения к за­просам практического здравоохране­ния. Главная задача — формирова­ние современного специалиста. В связи с этим должна совершенст­воваться структура учебного процес­са, улучшаться теоретическая и практическая подготовка, должна быть отработана система приема и распределения студентов на специа­льность «детская стоматология». Благородной и высокоответственной работе с детьми посвятят себя те, кто любит детей, способен сопереживать их страданиям, самоотверженно от­носится к больному. Лечить ребенка любого возраста намного сложнее, чем взрослого человека.

Выделение детской стоматоло­гии прогрессивно и подсказано жизнью.

Создание стройной системы в организации специализированной поликлинической и стационарной помощи детскому населению пре­допределило необходимость расши­рения номенклатуры специально­стей, подготовку, переподготовку и усовершенствование кадров с по­следующей сертификацией. Поло­жение дел полностью отражает кон­цепцию развития образования и подготовки кадров, способных обеспечить всеми видами специа­лизированной помощи детей на всей территории Российской Феде­рации, повысить ответственность врачей за сохранение и укрепление стоматологического здоровья дет­ского населения.


1.2. Развитие и возрастные особенности ребенка

1.2.1. Развитие лица, полости рта и зубов

В структуре заболеваемости ново­рожденных многие патологические процессы ЧЛО имеют дисэмбриоге-нетическое происхождение: это по­роки развития лица и шеи, некото­рые виды новообразований мягких тканей, челюстных костей, полости рта, пороки развития зубов.

Правильное понимание этиоло­гии и патогенеза врожденных поро­ков ЧЛО, возможность своевремен­ной диагностики и лечения их тре­буют знания основных этапов нор­мального эмбрионального развития головного конца эмбриона.

Причины формирования эмбрио-патий разнообразны и их принято делить на две группы. К первой группе относятся наследственные факторы, когда у родителей мутант-ные гены вызывают микроаномаль­ные признаки (стигмы эмбриогене­за), а у их детей возможны типич­ные формы пороков развития, что зависит от уровня мутации. Такие аномалии называют генными, или хромосомными. Они могут быть установлены при медико-генетиче­ском консультировании (МГК) и специальных исследованиях. Выяв­ление микроаномалий у обследуе­мого — важный этап МГК для уста­новления степени риска возникно­вения врожденных аномалий у по­томства. Вторая группа — мулыпи-факториальная (по влиянию экзо­генных и эндогенных токсикантов на организм матери и эмбриона) более многочисленна и разнообраз­на. Действие токсикантов проявля­ется степенью, длительностью, ин-вазивностью и сочетанием этих факторов. Реализация факторов воздействия обусловлена генетиче­ской предрасположенностью, био­логической восприимчивостью ор­ганизма матери и эмбриона. В эту

группу также входят пороки разви­тия, вызванные только тератоген­ными причинами.

Врожденные пороки, обуслов­ленные наследственными и мульти-факториальными причинами, име­ют одинаковое внешнее проявле­ние.

Следовательно, знание нормаль­но протекающего эмбриогенеза, времени формирования отдельных анатомических образований голо­вы, лица, шеи, полости рта, зубов при появлении аномалий развития позволяют установить время и дли­тельность воздействия факторов, послуживших причиной врожден­ного порока ЧЛО.

Развитие лица. Анатомо-физио-логические особенности строения лица, челюстных костей, зубов, мягких тканей лица и шеи, сосудов и нервов в растущем организме оказывают влияние на течение всех патологических процессов и дол­жны быть учтены при диагностике заболеваний, планировании и про­ведении лечебных и реабилитаци­онных мероприятий в различные периоды детского возраста.

У 12-дневного эмбриона между мозговым пузырем и сердечным выступом появляется небольшое впячивание эктодермы, что стано­вится началом развития ротовой полости, называемой ротовой впа­диной, или ямкой. Постепенно уг­лубляясь, ротовая впадина достига­ет слепого конца передней кишки. На 3-й неделе ротоглоточная мемб­рана прорывается, и передняя киш­ка начинает сообщаться через рото­вую впадину с внешней средой.

В конце 1-го месяца внутриут­робного развития (4-я неделя) из элементов жаберной дуги образуют­ся 5 бугров (отростков), которые ограничивают ротовую впадину. Один из них — непарный (лоб­ный) — расположен выше ротовой впадины, два верхнечелюстных — парных — по бокам от него и два нижнечелюстных — парных — ни-

же предыдущих. Эти образования являются производными первой жаберной дуги.

Верхнечелюстные отростки срас­таются с нижнечелюстными в боко­вых отделах, образуя щеки и боко­вые участки верхней челюсти и вер­хней губы, однако до средней ли­нии они не доходят. В пространст­во между ними внедряется фраг­мент лобного отростка — носовой отросток, средняя часть которого образует наружный нос, перегород­ку носа с будущим носовым греб­нем (резцовая кость) и среднюю часть верхней губы (philtrum). В дальнейшем нижнечелюстные от­ростки сближаются и срастаются между собой по средней линии, об­разуя нижнюю челюсть и нижнюю губу.

Таким образом, вся верхняя часть лица (лоб, глазничные облас­ти и нос) формируется из лобного отростка, средняя часть лица (боко­вые отделы, верхняя челюсть, фраг­менты верхней губы, кроме philt­rum, вторичное небо, альвеолярный отросток, кроме межчелюстной ко­сти) из верхнечелюстных бугров, нижняя часть лица — из нижнече­люстных бугров. Формирование лица и сращение тканей по наслед­ственно направленным линиям за­канчиваются к 7-й неделе эмбрио­нального развития (рис. 1.1). Нару­шение этого процесса ведет к обра­зованию врожденных пороков раз­вития лица.


Первоначально полости носа и рта отделены друг от друга первич­ным небом, из которого формиру­ются средние части верхней губы в пределах philtrum, а также перед­ний отдел твердого неба, фрагмент альвеолярного отростка (межчелю­стная кость), несущего 2 или 4 резца.

В начале 2-го месяца (8—9 нед) происходит формирование неба (вторичное небо). Оно образуется из пластинчатых выростов небных отростков, которые направлены к




Рис. 1.1. Элементы эмбрионального развития головы, лица и шеи.

а, б — головной конец эмбриона на 3—4-й неделе; в, г — на 10—12-й неделе; образование врожденной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка твердого и мягкого неба (в — односторонняя, г — двусторонняя); д — линии слияния эктодермы в типичных участках лица.

средней линии навстречу друг дру­гу, сливаются между собой и с опу­скающейся сверху носовой перего­родкой. Дистально расположенные участки небных отростков, не име­ющие связи с носовой перегород­кой, сливаясь, образуют мягкое небо и язычок.

В процессе окончательного фор­мирования неба в него включается и часть первичного неба с небным сосочком. В этой области могут оставаться эпителиальные тяжи, от­крывающиеся в носовую или рото­вую полость и проявляющиеся в постнатальной жизни ребенка. Небо отделяется от губы и щек уз­кой дугообразной первичной губ­ной бороздой. Такая же борозда имеется и на нижней челюсти. От

обеих борозд врастает в глубину эпителиальная пластинка, которая делится на две: наружную — вести­булярную и внутреннюю — зубную. Между ними разрастается мезенхи­ма, образуя в дальнейшем альвео­лярный отросток. Таким образом, средняя часть верхней губы и верх­него альвеолярного отростка про­исходит из первичного неба. В ре­зультате расщепления вестибуляр­ной пластинки губная борозда уг­лубляется, а между губой и щекой с одной стороны и альвеолярным от­ростком с другой образуется пред­дверие полости рта. Первоначально очень широкое ротовое отверстие в дальнейшем путем слияния в лате­ральных его частях верхней и ниж­ней губ постепенно уменьшается и

одновременно в боковых отделах верхнечелюстных и нижнечелюст­ных бугров формируются щеки, в которых по линии сращения могут сохраняться сальные железы, фор­мироваться дермоидные кисты.

Развитие полости рта. Язык фор­мируется из первых трех пар жабер­ных дуг. У 4—5-недельного эмбрио­на заметны парные латеральные утолщения — латеральные язычные бугорки, возникающие из мезенхи-мальных клеток; между ними рас­положено небольшое срединное возвышение (tuberculum impar). Из этих эмбриональных начал развива­ются передние две трети языка. Не­сколько позже из утолщений вто­рой и третьей жаберных дуг образу­ются корень языка и надгортанник. Окончательное формирование кон­чика языка происходит в прена-тальный период и завершается по­сле рождения ребенка.

Мышцы языка и собственно же­вательные мышцы образуются из первой жаберной дуги.

Слизистая оболочка языка и его мышцы имеют разное происхожде­ние, что отражает его иннервация. Мышцы языка иннервируются подъязычным (XII) нервом, корень сформированного языка — чувстви­тельными компонентами языкогло-точного (XI) и блуждающего (X) нервов, тело — тройничным (V) нервом. Ощущение вкуса связано с наличием вкусовых сосочков; кото­рые появляются на 7-й неделе эмб­рионального развития в результате взаимодействия афферентных вис­церальных нервов (VII и IV пары черепных нервов) и покровного эпителия. Имеются предположе­ния, что плод способен ощущать вкус, контролируя окружающую его амниотическую жидкость. Корень языка развивается самостоятельно и к 7-й неделе эмбрионального раз­вития срастается с латеральными язычными бугорками. Границей слияния является слепое отверстие, расположенное на дорсальной по-

верхности языка. Источник разви­тия отделов слизистой оболочки определить трудно, так как сраста­ние ее происходит рано и полно. При пороках развития этого отдела языка у новорожденного четко определяется граница между лате­ральными язычными бугорками в виде глубокой борозды, в задних отделах которой (в средней трети языка) может сохраниться выпячи­вание в виде миомы из миобластов. Наиболее частыми пороками разви­тия являются короткая уздечка язы­ка, реже — верхней и нижней губы и множественные врожденные тяжи слизистой оболочки рта.

Эндокринная система. Щитовид­ная железа анатомотопографически связана с развитием полости рта и языка.

Щитовидная железа начинает формироваться на 4—5-й неделе внутриутробного развития. У заро­дыша она представляет собой вы­пячивание дна глоточного кармана. Удлиняясь книзу, щитовидная же­леза образует щитоязычный про­ток, приобретает двудольную струк­туру. При остановке миграции эмб­риональной ткани возможно обра­зование «язычной» щитовидной же­лезы.

Приблизительно с 12-й недели внутриутробного развития щито­видная железа начинает функцио­нировать. К 4-му месяцу внутриут­робного развития она уже сформи­рована и функционально активна. Максимальные уровни тироксина и трийодтиронина определяются в крови ребенка в первые часы и дни жизни, что свидетельствует о важ­ной роли этих гормонов в период постнатальной адаптации.

Эмбриогенез корня языка зави­сит от развития щитовидной желе­зы. Слепое отверстие является сле­дом впячивания дна глотки, где за­кладывается щитовидная железа. Эндодермальные клетки этого уча­стка внедряются в подлежащую ме­зенхиму, все более отдаляясь от ис-

точника своего происхождения, и мигрируют в область шеи. Здесь происходит окончательная диффе-ренцировка эпителиальных фолли­кулов щитовидной железы.

При пороках развития языка и щитовидной железы могут возни­кать различные пороки развития:

1. если в корне языка задержалась основная масса железистого эпи­телия, ошибочное ее удаление при­ведет к развитию микседемы;
   
2. остатки эмбрионального желези­стого эпителия могут служить ис­точником развития аденомы корня языка; 3) если между корнем языка и щитовидной железой сохраняется тяж эпителиальных клеток (ductus tyreoglossus), то из него могут раз­виться врожденные срединные кис­ты и свищи шеи, кисты корня языка.
   

Слюнные железы являются про­изводными многослойного плоско­го эпителия. Раньше происходит закладка околоушной железы (на 4-й неделе), затем поднижнечелю-стной (на 6-й неделе) и подъязыч­ной (на 8—9-й неделе). Мелкие слюнные железы становятся замет­ными в слизистой оболочке значи­тельно позже.

Развитие челюстей начинается на ранних этапах формирования лица. Одной из первых костей ли­цевого черепа, подвергающихся окостенению, является верхняя че­люсть. К концу 2-го месяца разви­тия, когда завершается срастание верхнечелюстных и лобного отрост­ков, образующих средний отдел лица, в их толще возникают 6 ядер оссификации; затем происходит окостенение сначала небных отро­стков и боковых отделов верхней челюсти, а несколько позднее — ее центрального участка — носового гребня (резцовая кость), который в дальнейшем срастается с верхнече­люстными костями.

Верхняя челюсть образуется из соединительной ткани, минуя ста­дию хряща. Однако имеются сообщения, что к моменту рождения и в первые

месяцы жизни ребенка в костной части челюсти остаются участки хрящевой ткани. Очевидно, этим и можно объяснить образова­ние из остатков эмбрионального хряща хрящевых опухолей в верх­ней челюсти.

Развитие нижней челюсти начи­нается с образования костной тка­ни из нескольких точек окостене­ния, расположенных в клетчатке, прилежащей к меккелеву хрящу. Постепенно формируется покров­ная кость, окружающая этот хрящ; сам же хрящ редуцируется, уступая место развивающемуся телу нижней челюсти. Задние отделы челюсти, ее ветви, образуются независимо от меккелева хряща из соответствую­щих точек окостенения. Окостене­ние двух половин нижней челюсти заканчивается их сращением, т.е. превращением в непарную кость к концу 1-го года жизни ребенка.

Альвеолярный отросток челюсти развивается из мезенхимы, окружа­ющей зачаток зуба. Закладка альве­олярной части тела нижней челю­сти происходит на 3-м месяце внут­риутробного развития, а альвеоляр­ного отростка верхней челюсти — на 4-м. Срастание альвеолярной ча­сти с телом нижней челюсти на­блюдается к 1-му месяцу грудного периода, а с телом верхней челю­сти — к 3-му месяцу. С окончанием прорезывания зубов заканчивается формирование альвеолярного отро­стка, а с окончанием образования корней — формирование его осно­вания. В толще формирующихся челюстей развиваются зачатки зу­бов. С развитием и прорезыванием зубов тесно связаны рост и форми­рование челюстей.