С. В. Дьякова стоматология детского возраста издание пятое, переработанное и дополненное Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Рассасывание корней молочных зубов Сроки прорезывания постоянных зубов Таблица 1.2. Сроки формирования и прорезывания постоянных зубов Головной мозг. Спинной мозг Сердечно-сосудистая система. Система органов дыхания. Периферические лимфатические узлы Пищеварительная система. Кровь и кроветворение. Белая кровь. Вилочковая (зобная) железа.

Подобный материал:

• Учебное пособие по клинической фармакологии рекомендуется Учебно-методическим объединением, 2876.83kb.
• Учебное пособие для очных отделений многопрофильных медицинских университетов, 1767.78kb.
• Практикум по патологической физиологии (для студентов лечебного, педиатрического, 1873.79kb.
• Отечественная история, 1627.22kb.
• А. Г. Кучерена адвокатура второе издание, переработанное и дополненное Допущено Учебно-методическим, 12778.36kb.
• Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11230.01kb.
• Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11433.24kb.
• Методическое пособие Ставрополь 2010 г. Государственное образовательное учреждение, 109.45kb.
• Николай Петрович Карханин Аськова Л. Н., Братийчук А. Н., Волов Н. В., Петров, 1440.46kb.
• Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов, 2417.25kb.

Рассасывание корней молочных зубов (см. табл. 1.1). После 5 лет начинается смена молочного при­куса на постоянный. Этому пред-

шествуют рост зачатков постоян­ных зубов и физиологическое рас­сасывание корней молочных зубов, которые выглядят укороченными, изъеденными. Рассасывание корней молочных зубов начинается с того корня, к которому ближе прилежит зачаток постоянного зуба. Зачатки постоянных зубов передней группы располагаются у язычной поверхно­сти корня молочных зубов, причем зачаток клыка находится значите­льно дальше от альвеолярного края челюсти, чем резцы. Зачатки пре-моляров расположены между кор­нями молочных моляров: на ниж­ней челюсти ближе к заднему кор­ню, а на верхней — ближе к задне-щечному корню, поэтому в одноко-ренных молочных зубах рассасыва­ние начинается с язычной поверх­ности корня, а затем охватывает ко­рень со всех сторон. У молочных моляров рассасывание начинается с внутренней поверхности корней, т.е. с поверхности, обращенной к межкорневой перегородке, где рас­положен зачаток постоянного зуба. При рассасывании корней пульпа молочных зубов замещается грану­ляционной тканью, которая прини­мает участие в процессе рассасыва­ния. При значительном замещении пульпы грануляционной тканью рассасывание идет дополнительно от центра. Заканчивается оно к мо­менту прорезывания постоянного зуба.

В норме процессы прорезывания и рассасывания полностью уравно­вешены, но иногда этот физиологи­ческий процесс сопровождается от­клонениями. Наблюдается ускоре­ние или замедление процесса ре­зорбции. Ускорение рассасывания отмечается чаще всего в молочных зубах с мертвой пульпой, после хронической травмы, при наличии опухоли, в результате давления, оказываемого соседними зубами. Замедленная резорбция обнаружи­вается при отсутствии зачатков по­стоянных зубов.

Рассасывание корней молочных зубов необходимо учитывать при

лечении пульпита, периодонтита, удалении зубов и ортодонтических вмешательствах. Лечение зубов с резорбированными корнями имеет свою специфику и отличается от методики обработки и пломбирова­ния сформированных молочных зу­бов.


Сроки прорезывания постоянных зубов (табл. 1.2). Время прорезыва­ния постоянных зубов, заменяю­щих молочные, при правильном развитии ребенка совпадает со вре­менем выпадения молочных зубов. Обычно вслед за выпадением мо­лочного зуба начинается прорезы­вание постоянного, часть режущего края или бугры которого видны по­сле выпадения молочного зуба. Од­нако наблюдаются случаи некото­рой задержки начала прорезывания постоянного зуба. Количество вы­павших молочных зубов обычно не­значительно превышает количество прорезавшихся постоянных. Проре­зывание постоянных зубов начина­ется с первого моляра в 6-летнем возрасте. В это время на рентгеног­рамме можно увидеть 3 ряда зубов. Первый ряд включает молочные зубы, стоящие в дуге, иногда уже и первый постоянный моляр, во вто­ром ряду располагаются зачатки постоянных зубов различных фаз развития, в третьем ряду стоят клы­ки верхней челюсти, локализующи­еся под глазными орбитами, на нижней челюсти — непосредствен­но под кортикальным слоем ниж­него края тела челюсти.


К 12—13 годам все молочные зубы заменяются постоянными. В прикусе остаются постоянные зубы с различной степенью форми­рования корней. Детскому стомато­логу для решения вопросов, связан­ных с распознаванием заболевания, и выбора тактики лечения следует помнить основные периоды разви­тия постоянных зубов. Так, при дифференциальной диагностике ги-

Таблица 1.2. Сроки формирования и прорезывания постоянных зубов

Зубная формула	Сроки закладки фолликула	Начало минерали­зации	Окончание формирования эмали	Сроки
				прорезывания	формирова­ния корней
6 6 16, 26 6 6 46, 36 1 1 11,21 1 1 41, 31 2 2 12, 22 2 2 42, 32 4 4 14, 24 4 4 44, 34 3 3 13, 23 3 3 43, 33 5 5 15, 25 5 5 45, 35 7 7 17, 27 7 7 47, 37 8 8 18, 28 8 8 48, 38	5 мес внут­риутробного развития 8 мес внут­риутробного развития То же 2 года 8 мес внут­риутробного развития 3 года То же 5 лет	9 мес внут­риутробного развития 6-й месяц 9-й месяц 2,5 мес 6 мес 3,5 мес 3,5 года 8-й год	2—3 года 4 года — 5 лет То же 5—6 лет 6—7 лет То же 7—8 лет После 18-20 лет	6-й год 6—8-й год 8—9-й год 11 —12-й год 9—10-й год 11 —12-й год 12—13-й год Различные	10-й год То же » » 12-й год 12-й год 12-й год 15-й год Различные

поплазий эмали необходимо знать периоды внутричелюстного форми­рования зуба. Сроки и последовате­льность играют роль при распозна­вании адентий.

Большое практическое значение приобретает знание сроков периода роста корней и формирования пе-риодонта. Этими данными врач ру­ководствуется, определяя показа­ния к применению различных ме­тодов лечения пульпита, ортодон-тической аппаратуры и др. При анализе рентгенограмм постоянных зубов целесообразно в процессе формирования верхушечных отде­лов корня выделять две стадии: I — несформированной верхушки и II — незакрытой верхушки.

В I стадии длина корня достигает нормальной величины, стенки его расположены параллельно и в обла­сти верхушки корня представляют­ся заостренными. Корневой канал широкий и заканчивается в области верхушки корня раструбом. Перио-

донтальная щель видна только по боковым стенкам корня, в области верхушки она не определяется. Компактная пластинка стенки лун­ки четко выражена на всем протя­жении корня. Эта стадия наблюда­ется в возрасте 8 лет для централь­ных и боковых резцов верхней че­люсти, в 6 лет — для централь­ных резцов нижней челюсти, в 7— 8 лет — для боковых резцов нижней челюсти и в 8 лет — для первых мо­ляров нижней челюсти.

Во II стадии стенки корня зуба сформированы, однако в области верхушки корня они недостаточно сближены, в результате чего на рентгенограмме выявляется широ­кое апикальное отверстие. Корне­вой канал широкий, но его диаметр в области верхушки меньше, чем в области шейки. Периодонтальная щель хорошо выражена. В области верхушки щель более широкая, чем в остальных отделах. Компактная пластинка лунки на всем протяже-

нии корня четко выражена. Эта стадия наблюдается в возрасте 9— 13 лет для центральных резцов верхней челюсти, в 9—12 лет — для боковых ее резцов, в 7—11 лет — для центральных и в 8—11 лет — для боковых резцов нижней челю­сти, а в 8—10 лет — для первых мо­ляров нижней челюсти. После за­крытия верхушки корня периодон-тальная щель около года продолжа­ет оставаться расширенной, осо­бенно в области верхушки корня.

Таким образом, окончание фор­мирования корней постоянных зу­бов происходит в возрасте от 10 до 15 лет. Окончание формирования корней зубов определяется рентге­нологически, когда на снимке не выявляется верхушечного отверстия и имеются четкие контуры перио-донта. Высшей дифференцировки зубочелюстной аппарат достигает к 15—18 годам. Следует помнить, что между постоянными зубами у детей и у взрослых имеются значитель­ные различия как в анатомическом, так и в биологическом отношении. Анатомически у детей в постоян­ных зубах полость зуба и пульпа значительно больше по объему при соответственно меньшем количест­ве твердых тканей, поэтому силь­ные экзогенные раздражения пред­ставляют для пульпы большую опасность.

1.2.4. Особенности строения некоторых органов и систем

Нервная система. Основными фун­кциями нервной системы — цент­ральной, периферической, вегета­тивной, координируемыми корой головного мозга, являются регуля­ция всех физиологических процес­сов растущего организма и непре­рывная адаптация его к меняю­щимся условиям внутренней и окружающей среды. Нервная систе­ма закладывается на самых ранних этапах эмбриональной стадии раз-

вития (2—3-я неделя), и в течение

всего срока беременности отмеча­ется ее интенсивное развитие. Ре­бенок рождается с большим по объ­ему, но морфологически и функци­онально незрелым мозгом, даль­нейшее совершенствование и диф-ференцировка которого происходят под воздействием внешней и внут­ренней среды до 20—25-летнего возраста.

Головной мозг. Размеры и масса мозга при рождении относительно велики — около 400 г, что составля­ет 1/8 общей массы тела (у взросло­го — 1/40)- К 20 годам он увеличива­ется в 4—5 раз. У новорожденного корковые клетки, нервные центры, стриарное тело, пирамидные пути развиты недостаточно. Серое и бе­лое вещество плохо дифференциро­ваны. Миелинизация отдельных клеток и проводящих путей закан­чивается в разные сроки: внутриче­репных нервов к 3—4 мес, череп­ных (за исключением блуждающе­го) — к 1 году, пирамидальных пу­тей — к 2—3 годам.

Спинной мозг к моменту рожде­ния имеет более законченное стро­ение, к 2 годам он почти соответст­вует спинному мозгу взрослого и функционально более совершенен, чем головной.

Периферическая нервная система у новорожденного представлена редкими, недостаточно миелинизи-рованными и неравномерно распре­деленными пучками нервных воло­кон, миелинизация которых закан­чивается на 2—4-м году жизни.

Вегетативная нервная система функционирует уже у новорожден­ного. К 3—4 годам устанавливается центральная регуляция деятельно­сти органов дыхания и кровообра­щения. У детей раннего возраста физиологичной является симпати-котония, на 3—4-м году сменяю­щаяся ваготонией; затем устанав­ливается равновесие двух систем, а в пубертатном периоде нередко возникает вегетососудистая дисто-

ния на фоне гормональной пере­стройки.

К моменту рождения перифери­ческие отделы анализаторов — ор­ганы чувств — структурно сформи­рованы, однако функционируют недостаточно в связи с незрелостью корковых центров.

Оценивая высшую нервную дея­тельность ребенка и соответствие развития ЦНС его возрасту, необ­ходимо помнить следующее: 1) дифференцировка нервных кле­ток, миелинизация проводящих пу­тей и нервных стволов происходят в определенной последовательно­сти; 2) образование условных реф­лексов возможно лишь в результате многократного повторения раздра­жения и его подкрепления (в ран­нем детском возрасте — пищевая доминанта); 3) структурное совер­шенствование коры идет паралле­льно развитию функции, причем последняя при правильном воспи­тании (направленная выработка по­ложительных и отрицательных условных связей) может опережать формирование морфологических субстратов и способствовать ему.

Клинически недостаточная сфор-мированность нервной системы проявляется в определенных зако­номерностях. Дети младшего возра­ста склонны к более резким, гене­рализованным реакциям в ответ на любое воздействие: инфекцию, ин­токсикацию, болевую и психиче­скую травму. Местные специфиче­ские признаки заболевания часто бывают сглажены, и на первый план выступают общие симптомы: повышение температуры тела, рво­та, понос. Ребенок раннего возрас­та с трудом определяет болезнен­ный участок.

В раннем возрасте превалирует общесоматическая реакция на забо­левание, которая снижает значи­мость местных проявлений в ЧЛО, что затрудняет своевременную по­становку диагноза и задерживает оказание специализированной по-

мощи ребенку. Особенно важно об этом помнить при остро протекаю­щих воспалительных заболеваниях ЧЛО у новорожденных и детей пер­вых лет жизни.

У детей, подвергшихся грубым, не щадящим психику манипуляци­ям без адекватного обезболивания и выключения сознания (насильст­венное лечение и удаление зубов, удушье и возбуждение при вводном эфирном наркозе и др.), значитель­но чаще наблюдается нарушение психоэмоционального состояния на длительный период. В подготовке таких больных к лечению стомато­логических заболеваний необходи­мо участие клинического психоло­га. Подобная реакция ребенка (как особенность функции ЦНС) явля­ется одним из важных факторов, расширяющих показания к прове­дению премедикационных меро­приятий и абсолютных показаний к хирургическому и терапевтическо­му лечению, а также к выполнению многих стоматологических манипу­ляций под наркозом.

Сердечно-сосудистая система. За­кладка сердца и крупных сосудов происходит на 3-й неделе эмбрио­нальной фазы. Мозг и печень полу­чают насыщенную кислородом кровь в большем объеме, а нижние конечности — в меньшем.

Сердце у новорожденного отно­сительно большое, составляет при­близительно 0,8 % массы тела. Наи­более интенсивное увеличение мас­сы и объема сердца отмечается в первые годы жизни и подростковом возрасте. Однако во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом. Кро­ме того, отделы сердца увеличива­ются неравномерно: до 2 лет наибо­лее интенсивно увеличиваются предсердия, с 2 до 10 лет — все сер­дце, после 10 лет — преимущест­венно желудочки.

Коронарные сосуды до 2 лет рас­пределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет — по смешанному, после

6 лет — по взрослому, магистраль­ному, типу. Увеличиваются просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосудов, а перифериче­ские ветви редуцируются.

В первые 2 года жизни происхо­дят интенсивный рост и дифферен-цировка миокарда: мышечные во­локна утолщаются в 1,5 раза, к 10 годам гистологическая структура его аналогична таковой у взрослых. Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокна­ми блуждающего нерва и шейных симпатических узлов. До 3—4 лет сердечная деятельность регулирует­ся в основном симпатической нер­вной системой, что отчасти объяс­няет наличие у этих детей физиоло­гической тахикардии в первые годы жизни.

У новорожденных сердечно-сосу­дистая система наиболее развита. Частота сердечных сокращений у детей больше, чем у взрослых, а АД ниже. Объем крови у детей колеб­лется от 80 до 150 мл на 1 кг массы тела (у взрослых 60 мл/кг). Ско­рость кровотока в младшем возрас­те также примерно в 2 раза выше, чем у взрослых, большая часть кро­ви циркулирует в центральных со­судах внутренних органов, а пери­ферическое кровообращение сни­жено, барорецепторы развиты пло­хо. Дети очень чувствительны к кровопотере и ортостатическим на­рушениям. Потеря 50 мл крови у новорожденного соответствует по­тере 600—1000 мл ее у взрослого. Следовательно, даже небольшая кровопотеря крови у ребенка млад­шего возраста должна быть полно­стью возмещена по объему и каче­ству.

Функции органов кровообраще­ния — доставка кислорода и пита­тельных веществ ко всем органам и тканям; удаление и выведение угле­кислого газа и других продуктов об­мена осуществляются в тесном взаимодействии с органами дыха-

ния, пищеварения и выделения при регулирующем влиянии ЦНС, веге­тативной и эндокринной систем. Рост, структурное и функциональ­ное совершенствование органов кровообращения продолжаются в течение всего периода детства и происходят неравномерно, при не­одновременном созревании отдель­ных частей, а интенсивно текущие у ребенка процессы обмена предъ­являют высокие требования к их деятельности.


Система органов дыхания. Дыха­тельные пути, которые делятся на верхние (от отверстия носа до голо­совых связок) и нижние (гортань, трахея, долевые и сегментарные бронхи, включая внутрилегочные разветвления бронхов), к моменту рождения ребенка морфологически несовершенны, что влияет на фун­кциональные особенности дыха­ния. Интенсивный рост и диффе-ренцировка дыхательных органов продолжаются в течение первых месяцев и лет жизни. Формирова­ние органов дыхания заканчивается в среднем к 7 годам, и в дальней­шем увеличиваются только их раз­меры.

Все дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие разме­ры и более узкие просветы, чем у взрослого. Особенности их физио­логического строения у детей пер­вых лет жизни: тонкая, нежная, легкоранимая сухая слизистая обо­лочка с недостаточным развитием желез, сниженной продукцией сек­реторного IgA; развитая сосудистая сеть подслизистого слоя, представ­ленного преимущественно рыхлой клетчаткой и содержащего мало соединительнотканных элементов; мягкость и податливость хрящевого каркаса дыхательных путей, отсут­ствие в них и легких эластической ткани.

Эти особенности дыхательных пу­тей снижают барьерную функцию слизистой оболочки, способствуют более легкому проникновению ин-

фекции и создают предпосылки к сужению дыхательных путей вслед­ствие быстро возникающего отека или сдавления извне (вилочковой железой, аномально расположенны­ми сосудами, увеличенными трахео-бронхиальными лимфатическими узлами), могут быть причиной ла-рингоспазма, асфиксии (аспира­ции слизью просвета трахеи и брон­хов).

Глотка у детей раннего возраста относительно широкая, небные миндалины отчетливо видны, но не выступают из-за хорошо развитых дужек. Их крипты и сосуды разви­ты слабо. К концу первого года не­редко наблюдается гиперплазия лимфоидной ткани миндалин, в том числе носоглоточной (аденои­ды). Барьерная функция их в этом возрасте низкая, как и у лимфати­ческих узлов. В разросшейся лим­фоидной ткани скапливаются виру­сы и другие микроорганизмы, вследствие чего развиваются очаги хронической инфекции — аденои-дит и тонзиллит. У детей наблюда­ются частые ангины, ОРВИ, неред­ко нарушается носовое дыхание, изменяется лицевой скелет и фор­мируется «аденоидное лицо». Аде-ноидиты и хронические тонзилли­ты у некоторых больных создают сложные условия для проведения интубационного наркоза и требуют санации в период предоперацион­ной подготовки больного.

Надгортанник тесно связан с корнем языка. У новорожденных он относительно короткий и широ­кий. Неправильность положения и мягкость его хряща могут быть причинами функционального су­жения входа в гортань и появления шумного (стридорозного) дыхания. Эти особенности строения важны для анестезиологов и реаниматоло­гов.

Гортань у детей находится выше, чем у взрослых, и с возрастом опус­кается. Она очень подвижна, имеет воронкообразную форму с отчетли-

вым сужением в области подсвязоч-ного пространства, ограниченного

ригидным перстневидным хрящом. Диаметр гортани в этом месте у но­ворожденного 4 мм и увеличивается медленно (6—7 мм в 5—7 лет, 1 см к 14 годам), расширение ее не­возможно. Узкий просвет, обилие нервных рецепторов в подсвязоч-ном пространстве, легко возникаю­щий отек подслизистого слоя могут вызвать тяжелые нарушения дыха­ния даже при небольших прояв­лениях респираторной инфекции и после интубации. Особенно­сти строения гортани требуют спе­циальных приемов при интубации ребенка для проведения анестезио­логического пособия.


Щитовидные хрящи у детей младшего возраста имеют тупой за­кругленный угол, который после 3 лет становится у мальчиков более острым. С 10 лет формируется уже характерная мужская гортань. Ис­тинные голосовые связки у детей короче, чем у взрослых. Этим объ­ясняются высота и тембр детского голоса, что должно учитываться в логопедической практике.

Трахея у детей первых месяцев жизни воронкообразная, в более старшем возрасте может иметь ци­линдрическую или коническую форму. Верхний конец ее располо­жен у новорожденных значительно выше, чем у взрослых (на уровне C_IV и C_VI позвонков соответствен­но), и постепенно опускается, как и уровень бифуркации трахеи (от Т_III У новорожденного до Т_V—T_VI в 12—14 лет). Каркас трахеи состоит из 14—16 хрящевых полуколец, сое­диненных сзади фиброзной пере­понкой (вместо эластической за­мыкающей пластины у взрослых). В перепонке содержится много мы­шечных волокон, сокращение или расслабление которых изменяет просвет органа. Трахея ребенка очень подвижна, что наряду с изме­няющимся просветом и мягкостью хрящей иногда приводит к щеле-

видному спадению ее на выдохе (коллапс) и является причиной экс­пираторной одышки или стридора (его симптомы исчезают к 2 годам, когда хрящи становятся более плот­ными).

Бронхиальное дерево к моменту рождения сформировано, число ветвей и их распределение в легоч­ной ткани не изменяются. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на первом году жизни.


В связи с особенностями строе­ния грудной клетки новорожденно­го и ребенка первых лет жизни диа­фрагма играет большую роль в ме­ханизме дыхания — она обеспечи­вает глубину вдоха. Слабостью ее сокращений частично объясняется поверхностное дыхание новорож­денного. Любые процессы, затруд­няющие движения диафрагмы (га­зовый пузырь в желудке, метео­ризм, парез кишечника, увеличение паренхиматозных органов, инток­сикация и др.), уменьшают венти­ляцию легких, способствуя разви­тию дыхательной недостаточности. Физиологические особенности ор­ганов дыхания у детей:

• глубина дыхания и абсолютная величина минутного объема ды­хания меньше, чем у взрослого, а относительная величина минут­ного объема дыхания (на 1 кг мас­сы тела) значительно больше;
  
• частота дыхания тем больше, чем моложе ребенок. Она компенси­рует малый объем каждого дыха­тельного акта и обеспечивает кис­лородом организм ребенка;
  
• газообмен у детей осуществляется более энергично, чем у взрослых. В то же время функция внешнего дыхания у маленького ребенка нарушается очень быстро из-за недостаточных экскурсий легких и расправления альвеол.
  

У маленького ребенка отмечается недостаточность проходимости ды­хательных путей, так как они зна­

чительно уже, а слизистая оболочка

более рыхлая и склонна к отеку. Сопротивление дыхания у ребенка выше, чем у взрослого, а уменьше­ние диаметра гортани или трахеи даже на 1 мм еще значительнее по­вышает его сопротивление. Отно­сительно большой язык, увеличен­ные миндалины и лимфатический аппарат усугубляют опасность на­рушения проходимости дыхатель­ных путей. Слизистая оболочка ды­хательных путей ребенка более чув­ствительна к раздражению, в част­ности к ингаляционным анестети­кам, поэтому во время наркоза у детей быстро накапливается слизь в дыхательных путях, нарушающая их проходимость. Функция дыхатель­ного эпителия и кашлевой дренаж у детей также снижены. В младшем возрасте имеется отчетливая лаби­льность дыхательного центра, за­ключающаяся в быстрой утомляе­мости, повышенной чувствитель­ности к анестетикам и анальгети­кам.

Необходимо подчеркнуть, что у детей есть всегда риск развития осложнений во время проведения наркоза, угроза развития послеопе­рационных нарушений дыхания. Угроза ларингоспазма и обтурации верхних дыхательных путей слизи­стым секретом с развитием грубей­ших нарушений дыхания возможны в раннем возрасте не только при проведении наркоза, но и как со­путствующие осложнения любых заболеваний и повреждений в пери­од детского возраста, особенно младшего (до 6—7 лет), и требуют глубоких знаний анатомо-физиоло-гических особенностей развития системы органов дыхания, их функ­ции. Нужно помнить, что эти воз­растные характеристики дыхатель­ной системы диктуют врачу-стома­тологу расширение показаний к ле­чению детей младшего возраста в стационаре, определяют показания к наркозу, требуют знания экстрен­ных мероприятий интенсивной те­рапии и реаниматологии.

Периферические лимфатические узлы представляют собой часть лимфатической системы, включаю­щей вилочковую железу, селезенку, лимфатические фолликулы во всех органах, и циркулирующие лимфо­циты.

Закладка лимфатических узлов происходит на 2-м месяце внутри­утробной жизни. С этого же време­ни и до конца жизни осуществляет­ся их кроветворная функция — продукция лимфоцитов. К моменту рождения структурное и функцио­нальное развитие лимфатических узлов не закончено и продолжается до 12—14 лет с последующей инво­люцией в периоде полового созре­вания. Лимфатические узлы ново­рожденного и ребенка первых ме­сяцев жизни состоят из паренхима­тозной (лимфоидной) ткани с круп­ными синусами и ограничены очень нежной и тонкой капсулой. Элементы ретикулярной и соедини­тельнотканной стромы узла (трабе-кулы, перегородки) и капсулы практически отсутствуют. В связи с этим пальпация лимфатических уз­лов у детей младшего возраста уда­ется не всегда. Плохо осуществля­ется и защитная (барьерная) функ­ция. Это связано как с несовершен­ством механического барьера, так и недостаточной дифференцировкой иммунокомпетентных клеток лим­фатических узлов. Возбудители ин­фекционных заболеваний, как пра­вило, беспрепятственно проходят через такой узел в кровь, не вызы­вая видимой его реакции. В некото­рых случаях (внутриутробный сеп­сис) хроническое раздражение лим­фоидной ткани инфекцией ведет к тотальному увеличению и уплотне­нию лимфатических узлов, что об­наруживается после рождения ре­бенка. В возрасте 1—3 лет лимфа­тические узлы имеют уже довольно плотную соединительную капсулу, содержат отдельные ретикулярные клетки, хорошо пальпируются. При внедрении инфекции они могут

служить механическим барьером, отвечают на ее воздействие разви­тием островоспалительного, гной­ного или казеозного процесса. В связи с этим в предшкольном пе­риоде часты острые лимфадениты. К 7—8 годам развитие лимфатиче­ского узла приближается к завер­шению: образуются ретикулярная строма, трабекулы, перегородки, более узкими становятся синусы. Появляется возможность местного иммунологического подавления ин­фекции. В связи с этим возникает реакция лимфатического узла на инфекцию в виде увеличения его размера, сочности, болезненности. Однако еще неполные функциона­льные возможности узла способст­вуют гибели части его паренхи­мы, вследствие чего развиваются различные формы лимфаденита: острые — серозные, серозно-гной-ные, гнойные и аденофлегмоны; хронические — гиперпластические и гнойные. Процесс чаще всего ло­кализуется в ЧЛО: поднижнечелю-стной области, верхних отделов шеи, околоушно-жевательной, над­челюстной, щечной. Более чем в 50 % случаев лимфаденит сопро­вождает одонтогенное воспаление, менее чем в 50 % — мультифакто-риальные (инфекционные заболе­вания, травмы, аллергические реак­ции, оториноларингологические и

др.).

К 12—13 годам строение и функ­ция лимфатических узлов соответ­ствуют таковым взрослого челове­ка. Они задерживают и подавляют проникшую в них патогенную фло­ру без видимых изменений или кратковременно увеличиваются, а в дальнейшем нормализуются.

Пищеварительная система. У но­ворожденных и детей первых лет жизни наблюдается низкая секре­торная функция железистой ткани желудка, выделяющей малое коли­чество пищеварительных соков с низким содержанием ферментов. Эти особенности затрудняют пере-

варивание пищи, если последняя не соответствует возрасту ребенка, снижают барьерную функцию же­лудочно-кишечного тракта, приво­дят к частым заболеваниям и созда­ют предпосылки к общей систем­ной реакции на любое патологиче­ское воздействие. У них отмечается более продолжительное опорожне­ние желудка. Примерно у половины детей содержимое из желудка эва­куируется в течение 8 ч, что создает опасность аспирации при рвоте во время наркоза и операции. Этому же способствуют слабое развитие кардиального сфинктера и предрас­положенность к спазму пилориче-ского жома. Число опорожнений кишечника у грудных детей может быть различным. В старшем возрас­те стул у большинства детей бывает 1 раз в сутки.

Печень у детей имеет относитель­но большие размеры, масса ее у но­ворожденных составляет 4—6 % массы тела (у взрослых — 3 %). Па­ренхима печени малодифференци-рована, дольчатость строения выяв­ляется только к концу 1-го года жизни, она полнокровна, вследст­вие чего быстро увеличивается при различной патологии, особенно при инфекционных заболеваниях и интоксикациях. К 8-летнему возра­сту морфологическое и гистологи­ческое строение печени такое же, как и у взрослых.

Печень выполняет разнообраз­ные и очень важные функции: I) вырабатывает желчь, которая участвует в кишечном пищеваре­нии, стимулирует моторную деяте­льность кишечника и санирует его содержимое; 2) депонирует питате­льные вещества, в основном из­быток гликогена; 3) осуществляет барьерную функцию, ограждая ор­ганизм от экзо- и эндогенных пато­генных веществ, токсинов, ядов, и принимает участие в метаболизме лекарственных препаратов; 4) уча­ствует в обмене веществ и преобра­зовании витаминов А, В₁₂, D, С, в

период внутриутробного развития является кроветворным органом.

Недостаточные функциональные возможности печени у детей млад­шего возраста способствуют нарас­танию интоксикации организма ре­бенка при воспалительных, травма­тических и других стоматологиче­ских заболеваниях. Часто интокси­кация становится основной формой общесоматической реакции ребен­ка. Это состояние требует незамед­лительной коррекции любым из из­вестных способов (обильное питье, парентеральное введение изотони­ческого раствора натрия хлорида и специальных коктейлей).

Кровь и кроветворение. В период внутриутробной жизни плода выде­ляют 3 периода кроветворения, ко­торые постепенно сменяют друг друга. Соответственно различным периодам кроветворения — мезоб-ластическому, печеночному и кост­номозговому — существует три раз­ных типа гемоглобина: эмбриональ­ный (НbР), фетальный (HbF) и ге­моглобин взрослого (НbА). К году фетального гемоглобина остается 15 %, а к 3 годам количество его не должно превышать 2 %. Уровень содержания гемоглобина в крови ребенка опережает степень инток­сикации. Это очень важный тест, обеспечивающий течение наркоза при ряде стоматологических забо­леваний и последующей коррекции состояния больного.

Основным источником образова­ния всех видов клеток крови, кроме лимфоцитов, у новорожденного яв­ляется костный мозг. В этот период плоские и трубчатые кости запол­нены красным костным мозгом. С первого года жизни начинается частичное превращение красного костного мозга в жировой (желтый), а к 12—15 годам (как и у взрослых) кроветворение сохраняется в кост­ном мозге только плоских костей.

Лимфоциты в период внеутроб-ной жизни вырабатываются в лим­фатических узлах, селезенке, соли-

тарных фолликулах, групповых лимфатических фолликулах (пейе-ровы бляшки) кишечника и других лимфоидных образованиях. Моно­циты образуются в ретикулярных клетках стромы костного мозга, се­лезенке, лимфатических узлах.

Ни одно из лабораторных иссле­дований не проводится в медицин­ской практике так широко, как анализ крови. При выявлении тех или иных изменений клеточного состава крови гемограмма в сово­купности с клиническими проявле­ниями заболеваний приобретает диагностическое значение.

Наиболее часто у детей развива­ются анемии. Они бывают нормо-хромными, что чаще наблюдается после острой кровопотери. В прак­тической деятельности нередко приходится наблюдать железодефи-цитные анемии. Они занимают основное место среди гипохромных анемий и имеют различную приро­ду. Увеличение числа эритроцитов в периферической крови отмечает­ся при всех видах гипоксии. Разви­тие эритроцитоза возможно при обезвоживании. Изменение количе­ственного состава крови — свиде­тельство изменения процессов кро­ветворения. Появление в перифе­рической крови незрелых клеток красного ряда может быть физио­логическим только в ранний пери­од новорожденности, а в дальней­шем рассматривается как показа­тель чрезмерно усиленной работы костного мозга под влиянием па­тологических раздражителей. Базо-фильная зернистость эритроцита — признак патологической регенера­ции и встречается при отравлениях. Наличие пойкилоцитов, микроци-тов при сниженном количестве ре-тикулоцитов свидетельствует о по­ниженной регенерации красной крови.

Белая кровь. Для оценки карти­ны белой крови имеет значение лейкоцитарная формула — соотно­шение между отдельными формами

лейкоцитов, выраженное в процен­тах

по отношению ко всем лейко­цитам. Лейкоцитоз и лейкопения возможны как сопутствующие ре­акции при разнообразных заболева­ниях и физиологических состояни­ях организма. Нейтрофильный лей­коцитоз возникает при гнойно-вос­палительных процессах.

В стоматологической практике наиболее выраженные изменения гемограммы наблюдаются при вос­палительных заболеваниях, острой кровопотере при травмах и опера­тивных вмешательствах, спонтан­ных кровотечениях из гемангиом.

Все железы внутренней секре­ции, обладая индивидуальной фун­кцией, взаимосвязаны между собой и ЦНС, обеспечивают единство нейрогуморальной регуляции роста и развития ребенка.

Вилочковая (зобная) железа. У де­тей от рождения до 2 лет происходит ее максимальное развитие, затем постепенная инволюция, а ее функ­ция переходит к половым железам. Считают, что внутриутробно и в первые годы жизни вилочковая же­леза контролирует структурное и функциональное совершенствова­ние других эндокринных желез, а после 2 лет эта роль выполняется симпатоадреналовой системой.


Вилочковая железа является центральным органом иммунной системы, участвует в процессах тканевой дезинтоксикации, обра­зовании антител, продукции лим­фоцитов, регулирует нуклеиновый, кальциевый, водно-солевой обмен, ускоряет рост и развитие кос­тей, влияет на мышечный тонус. Гипертрофия вилочковой железы проявляется снижением иммуни­тета, недостаточностью симпати-ко-адреналовой системы. При про­ведении любого оперативного вме­шательства у детей после установ­ления диагноза клиническими, рентгенологическим и эхографи-ческим методами требуется спе­циальная подготовка.

Гиперфункция вилочковой желе­зы часто сопровождается увеличе­нием всего лимфатического аппара­та. При сочетании этих признаков формируется клиническая картина лимфатико-гипопластического диа­теза [Карташова В.И., 2000].

Щитовидная железа. К 6-му ме­сяцу жизни ее масса может не­сколько уменьшиться и отмечается снижение уровня тиреоидных гор­монов. В последующем до 5— 6-летнего возраста железа быстро растет, затем темпы ее роста замед­ляются вплоть до препубертатного периода, когда размеры и масса железы вновь быстро увеличивают­ся. Окончательное гистологическое строение щитовидная железа при­обретает после 15 лет.

Основные жизненные функции человека зависят от функции щи­товидной железы, так как ее гор­моны влияют на активность всех органов и систем. Наиболее выра­жены активация симпатико-адре-наловой и сердечно-сосудистой си­стем, что обусловливает гиперди­намическое состояние кровообра­щения. Тиреоидные гормоны ока­зывают большое влияние на функ­цию высших отделов ЦНС, в част­ности на психические процессы; они воздействуют на кроветворе­ние (стимулируют гемопоэз), пи­щеварительную систему — усили­вают сокоотделение и повышают аппетит, влияют на скелетную мус­кулатуру, печень, другие эндокрин­ные железы (половые, надпочечни­ки), а также служат мощными им-муномодуляторами.