С. В. Дьякова стоматология детского возраста издание пятое, переработанное и дополненное Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Болезни пародонта Оценку гигиенического состояния полости рта Для определения состояния около­зубных тканей Определение капиллярно-альвео-лярно-маргинального индекса Оценка индекса РМА Измерение глубины зубодесневого соединения Определение стойкости капилля­ров по Кулаженко Определение кровоточивости Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта

Подобный материал:

• Учебное пособие по клинической фармакологии рекомендуется Учебно-методическим объединением, 2876.83kb.
• Учебное пособие для очных отделений многопрофильных медицинских университетов, 1767.78kb.
• Практикум по патологической физиологии (для студентов лечебного, педиатрического, 1873.79kb.
• Отечественная история, 1627.22kb.
• А. Г. Кучерена адвокатура второе издание, переработанное и дополненное Допущено Учебно-методическим, 12778.36kb.
• Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11230.01kb.
• Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11433.24kb.
• Методическое пособие Ставрополь 2010 г. Государственное образовательное учреждение, 109.45kb.
• Николай Петрович Карханин Аськова Л. Н., Братийчук А. Н., Волов Н. В., Петров, 1440.46kb.
• Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов, 2417.25kb.

Пародонт представляет собой ком­плекс тканей, имеющих генетиче­скую и функциональную общ­ность, — периодонт, костную ткань альвеолы, десну с надкостницей и цемент корня зуба.

В десневом крае различают сво­бодную и прикрепленную части и межзубные сосочки. Свободная часть десны отделяется от поверх-

ности зуба десневым желобком, за­полненным десневой жидкостью. Прикрепленная часть десны непо­движно соединена с надкостницей альвеолярных отростков челюстей и цементом корня. Основную массу волокон десны составляют коллаге-новые, частично эластические и ре­тикулярные волокна. Десна хорошо иннервируется, имеет различные

виды нервных окончаний. В норме эпителий десны ороговевает, что рассматривается как защитная ре­акция. Наружная поверхность дес­ны неровная, похожа на апельсино­вую корку. Мелкие втягивания на десне образуются в результате при­крепления десны к альвеолярной кости пучками волокон. При воспа­лении эти неровности исчезают, поверхность набухших десен стано­вится ровной и гладкой.

В формировании пародонта ак­тивное участие принимает мезенхи­ма первичной полости рта. Из эле­ментов мешочка зуба образуются цемент корня, связочный аппарат, костная основа альвеолярного от­ростка.

По мере роста челюстей происхо­дит окончательная минерализация альвеолярных отростков, вершины и альвеолярной части межзубных перегородок. О степени формиро­вания пародонта в некоторой мере свидетельствует наличие четкой за­мыкающей пластинки межальвео­лярных перегородок, достигающей эмалево-цементного соединения.

Заболевания пародонта у детей по частоте распространения уступа­ют кариесу и аномалиям прикуса. В то же время высокая частота забо­леваний пародонта у взрослых, осо­бенности клинического течения и тяжесть процесса обусловливают необходимость серьезного внима­ния к каждому случаю заболеваний околозубных тканей у детей. Пато­логия пародонта часто развивается на фоне расстройств пищеварения, обмена веществ, сенсибилизации и инфицирования организма. Все это позволяет считать заболевания па­родонта не только медицинской, но и социальной проблемой.

Э.М. Кузьмина и соавт. (1996) отмечают, что болезни пародонта встречаются у 92—100 % 12- и 15-летних подростков. Кровоточи­вость десен наблюдается у 39 %, зубной камень — до 82 %, патоло­гический карман — у 4 % школьни-

ков этого возраста. Признаки пора­жения тканей пародонта встреча­лись, по данным авторов, уже в 7-летнем возрасте.

8.1. Обследование детей с заболеваниями пародонта

Для установления вида патологии пародонта и вызывающих ее при­чин разработан алгоритм диагнос­тического обследования ребенка с заболеванием краевого пародонта, которое проводит пародонтолог (стоматолог-педиатр) совместно с ортодонтом, хирургом, рентгеноло­гом, педиатром и другими специа­листами.

Порядок обследования больного при заболеваниях пародонта:

• выяснение жалоб и анамнеза за­болевания;
  
• изучение анамнеза жизни;
  
• внешний осмотр и осмотр поло­сти рта;
  
• постановка предварительного диа­гноза;
  
• специальные методы исследова­ния;
  
• постановка окончательного диа­гноза;
  
• составление плана лечения.
  

Анамнез жизни позволяет уста­новить особенности антенатального периода развития ребенка, характе­ра вскармливания и особенно соса­ния (активное, вялое, отсутствие сосательного рефлекса), сроки про­резывания и выпадения зубов, ге­нетическую обусловленность пато­логии, характер дыхания и жева­ния, а также наличие вредных при­вычек. Особое внимание при выяс­нении анамнеза жизни необходимо обратить на пре- и пубертатный пе­риоды развития, наличие систем­ных заболеваний и операций, про­веденных ранее на ЧЛО.

При выяснении анамнеза жизни и заболевания пародонта обязатель­ным является определение наличия

гигиенических навыков и особен­ностей ухода за полостью рта.

Внешний осмотр пациента вклю­чает оценку общего физического развития, осанки и опорно-двигате­льного аппарата ребенка, состояния мягких тканей лица, а также прове­дение функциональных проб для оценки функций дыхания (носовое, ротовое, смешанное), жевания, гло­тания (соматическое или инфан­тильное) и речеобразования (в нор­ме к 5 годам ребенок должен про­износить все звуки, при неправиль­ном положении языка возможны шепелявость и другие нарушения).

Оценка полости рта:

• осмотр преддверия полости рта и измерение его глубины;
  
• характер прикрепления естест­венных связок преддверия поло­сти рта и уздечек губ и языка;
  
• состояние зубов — наличие пломб и кариозных полостей в придес-невой области;
  
• положение отдельных зубов, зуб­ных рядов, прикуса;
  
• определение тесного положения зубов;
  
• обследование десневого края.
  

При осмотре края десны обраща­ют внимание на изменение цвета и объема десны, определяют степень гиперплазии десневого края и кро­воточивости, обнажения шеек зу­бов, наличие зубодесневых карма­нов и гноетечения из них, бактери­альной бляшки и зубного камня.

Объективное обследование детей с заболеваниями пародонта вклю­чает регистрацию следующих ин­дексов.

Оценку гигиенического состояния полости рта у детей в возрасте 8— 10 лет и старше целесообразно про­водить с помощью упрощенного ин­декса гигиены ВОЗ (OHIS, Green-Vermillion, 1964) — определения ин­декса зубного налета и камня. У до­школьников и младших школьни­ков возможно определение индекса Федорова—Володкиной (1971).

Для определения состояния около­зубных тканей у детей наиболее ча­сто

используют пробу Шиллера-Писарева, которую проводят после гигиенической обработки полости рта. Все отделы десны смазывают йодсодержащим раствором (йод кристаллический — 1 г; вода дис­тиллированная — 40 мл). При на­личии воспаления происходит сни­жение степени кератинизации дес­ны и увеличение содержания гли­когена, что обусловливает коричне­вую окраску десневого края (поло­жительная проба Шиллера—Писа­рева).

Определение капиллярно-альвео-
лярно-маргинального индекса

(РМА). Расчет РМА-индекса на основании пробы Шиллера—Писа­рева позволяет количественно оце­нить степень воспаления десны: воспаление сосочка (Р) — I балл, маргинального края (М) — 2 балла, альвеолярной части десны (А) — 3 балла.

РМА = сумма баллов / n-3 (в процентах),

где п — количество зубов (до 6 лет — 20 зубов, 6—12 лет — 24 зу­ба, 12—14 лет — 28 зубов, старше 15 лет — 30 зубов).

Оценка индекса РМА:

до 30 % — легкая степень пора­жения;

31—60 % — средняя; 61 % и более — тяжелая.

У детей воспалительный процесс часто ограничен группой зубов, по­этому можно проводить подсчет РМА в области пораженного участ­ка (РМА_лок) и делить полученный показатель на число зубов, вовле­ченных в патологический процесс.

Для количественной оценки со­стояния околозубных тканей у де­тей в возрасте до 12 лет исполь­зуют комплексный периодонталь-ный индекс (КПИ), предложенный П.А. Леусом (1988), после 12 лет применяют индекс CPI (ВОЗ), а при

отсутствии специального пуговчато-го зонда — индекс КПИ.

Определение КПИ проводят с помощью обычного набора стома­тологических инструментов. У де­тей 3—4 лет обследуют ткани паро-донта зубов 55, 51, 65, 75, 71, 85, у детей 7—11 лет — зубов 16, 11, 26, 36, 31, 46; у подростков и взрос­лых — ткани, окружающие зубы 17/16, 11, 26/27, 36/37, 31, 46/47.


Оценка КПИ

Код

0 — здоровый пародонт — призна-

ки поражения тканей паро-донта при инструментальном исследовании не определя­ются;

1 — зубной налет — любое мини-

мальное количество налета, определяемое при зондиро­вании межзубных промежут­ков, придесневой области или поверхности коронок зу­бов;

2 — кровоточивость — определя-

ется при легком зондирова­нии зубодесневого желобка;

3 — зубной камень — шерохова-

тость на поверхности зуба или в поддесневой области;

4 — карман — десневой или паро-

донтальный, определяемый зондом;

5 — подвижность зуба — патоло-

гическая подвижность II —III степени.

При отсутствии зуба, подлежаще­го изучению, проводят исследова­ние тканей пародонта в области со­седнего зуба из одноименной груп­пы. При наличии нескольких при­знаков поражения пародонта реги­стрируется более тяжелая степень. В сомнительных случаях предпоч­тение отдают гиподиагностике.

♦ В возрасте до 3 и в 5—7 лет ис­пользование КПИ не рекомендует­ся, так как ткани пародонта в эти периоды находятся в стадии фор­мирования.

КПИ рассчитывают по формуле:

КПИ =сумма баллов/n,

где п — количество исследуемых зу­бов.

Критерии результатов исследова­ния:

0,1 —1,0 —риск болезней паро­донта;

1,1—2,0 — легкая степень пора­жения;

2,1—3,5 — средняя степень пора­жения;

3,6—5,0 — тяжелая степень пора­жения.

Измерение глубины зубодесневого соединения осуществляют градуиро­ванным зондом или гладилкой. Раз­личают ложные зубодесневые кар­маны (эпителиальное прикрепле­ние сохранено). Наличие истинно­го зубодесневого кармана сопро­вождается развитием деструктив­ных изменений в альвеолярной ко­сти, выявляемых рентгенологиче­ски.

Функциональную перегрузку тка­ней пародонта определяют с помо­щью метода отпечатков. Сначала визуально, а затем посредством по­лоски размягченного воска или ко­пировальной бумаги отмечают бу­горки зубов (или их скаты), где остаются следы. Окклюзиограмму оценивают по количеству, качеству и равномерности контактов и вкле­ивают ее в историю болезни.

Определение стойкости капилля­ров по Кулаженко проводят в фи­зиотерапевтическом кабинете в основном при обследовании детей старшего школьного возраста. При интактном пародонте время возник­новения точечных кровоизлияний во фронтальном отделе 58—60 с. При заболеваниях пародонта стой­кость капилляров пародонта снижа­ется в 10—12 раз [Кулаженко О.И., 19581.

Определение кровоточивости по данным анамнеза [Kotzschke, 1975]:

I степень — кровоточивость бы­вает редко;

II степень — кровоточивость при чистке зубов;

III степень — кровоточивость спонтанная.

Н.Р. Muhleman и Son (1971) предложили определять индекс кро­воточивости межзубного сосочка

(PBJ) в области следующих зубов — 16, 12, 24, 32, 36, 44.

Критерии оценки:

0 — нет кровоточивости;

1 степень — при зондировании
зубодесневой бороздки определяет­
ся точечное кровоизлияние;

II степень — появление отдель­ных пятен крови;

3. степень — межзубной проме­жуток заполнен кровью;
   
4. степень — сильное кровотече­ние, кровь заполняет десневую бо­роздку сразу после зондирования.
   

Пародонтальный индекс (ПИ)

[Russel, 1956] свидетельствует о тя­жести деструктивных процессов в пародонте и относится к числу не­обратимых показателей.

Критерии оценки ПИ:

0. — нет изменений;
   
1. — гингивит легкий — воспале-
   

ние десны не распространя­ется вокруг зуба, на рентге­нограмме изменения отсутст­вуют.

2 — гингивит, видимое пораже-

ние маргинального прикреп­ления отсутствует, на рентге­нограмме изменений нет;

6 — гингивит, наличие пародон-тального кармана, нет рас­шатанности зубов и наруше­ний функции; на рентгено­грамме — потеря костной ткани межзубных перегоро­док на 1/2 длины;

8 — выраженная деструкция всех тканей пародонта с потерей функции, зуб подвижен; на рентгенограмме — потеря кости более чем на 1/2 длины.

ПИ= сумма кодов каждого зуба/число зубов.

В детской стоматологии необос­нованно ограничено применение определения количества десневой жидкости. Исследованиями показа­но, что образование десневой жид­кости связано с увеличением прони­цаемости тканей десны при воспале­нии. Это дает основание использо­вать количественные параметры дес­невой жидкости для ранней диагнос­тики заболеваний пародонта воспа­лительного генеза. Основным мето­дом определения количества десне­вой жидкости является использова­ние фильтровальных полосок по ме­тоду N. Brill и В. Krasse (1961). Забор образцов десневой жидкости у детей делают на вестибулярной поверхно­сти передних зубов и оральной по­верхности моляров. В тех случаях, когда использование пробы Шилле­ра—Писарева ограничено (в резуль­тате аллергической реакции, при ик-теричности СОПР у детей с пораже­ниями печени и желчевыводящих путей и др.), определение количества кревикулярной жидкости может яв­ляться вариантом выбора теста для диагностики воспалительных забо­леваний околозубных тканей.

Г.М. Барер и соавт. (1989) разра­ботали индекс десневой жидкости (ИДЖ), позволяющий оценивать состояние пародонта на основе ко­личественных показателей десневой жидкости. Числовые значения предполагаемого индекса представ­ляют собой среднее количество дес­невой жидкости на 1 обследованно­го. Расчет индекса:

Сумма отдельных показателей количества десневой жидкости, полученной из десневых желобков, карманов

ИДЖ= — ■

Число исследованных десневых

желобков, карманов

Исследуют десневую жидкость в области 6 зубов — 16, 11, 24, 36, 31, 44.

Проведение бактериоцитологиче-ского исследования (изучение мик-

рофлоры зубодесневых карманов, цитологическое исследование, оп­ределение миграции лейкоцитов по методу Ясиновского) приемлемо в условиях пародонтологических ка­бинетов.

Одним из обязательных дополни­тельных методов обследования па­циентов с заболеваниями пародон-та является клинический анализ крови и определение уровня глюкозы в крови. Изменения в клиническом анализе крови могут указывать на обострение хронического процесса, помогают выявить признаки лейко­за, анемии и др. Анализ крови на содержание глюкозы позволяет не­редко стоматологу впервые выявить сахарный диабет, так как началь­ные признаки болезни могут приве­сти больного к стоматологу. Не ме­нее важным является изучение со­стояния резистентности организма ребенка, его иммунного статуса. С этой целью определяют состояние факторов неспецифической защиты полости рта (лизоцим, бета-лизи-ны, комплемент, выраженность и завершенность фагоцитоза). Для установления уровня специфиче­ской защиты полости рта проводят определение концентрации имму­ноглобулинов, количества Т- и В-лимфоцитов в сыворотке крови, смешанной слюне и десневой жид­кости.

Выбор методов обследования больного определяется поставлен­ными целями, диагностическими возможностями лечебного учреж­дения, его оснащенностью.

Для рентгенологического иссле­дования тканей краевого пародонта у детей рациональнее всего прово­дить панорамную рентгенографию и ортопантомографию. Необходимо помнить, что в детском возрасте возможна схожесть рентгенологиче­ских проявлений процесса форми­рования костных структур пародон­та и признаков патологии.

Вершина межальвеолярных пе­регородок на рентгенограмме ниж-

ней челюсти в боковой проекции у детей 4—5 лет располагается не­сколько выше эмалево-дентинного соединения, а у детей 6—7 лет нес­колько ниже в зависимости от сформированности корня зуба. Ес­ли коронки прорезались не полно­стью, то вершина межальвеоляр­ной перегородки находится значи­тельно выше эмалево-цементного соединения. По мере прорезыва­ния коронки зуба и формирования корня изменяется высота верши­ны, которая устанавливается на уровне эмалево-цементного соеди­нения. Расположение вершины пе­регородок ниже эмалево-цемент­ного соединения в сменном прику­се на 1—2 мм при неповрежденном компактном слое нельзя рассмат­ривать как проявление атрофии перегородки.


Основные рентгенологические симптомы патологии тканей паро­донта: деструкция вершины меж­альвеолярных перегородок, остео-пороз альвеолярного отростка и расширение периодонтальной ще­ли, образование костных карманов, снижение высоты межзубных пере­городок. В области центральной перегородки у детей иногда наблю­дается утолщенная прерывистая (разволокненная) полоска, иду­щая от вершины перегородки до основания альвеолы. Степень раз-волокнения перегородок зависит от течения воспалительного про­цесса.

8.2. Классификация заболеваний пародонта

Особенности заболеваний пародон­та у детей:

• ведущим признаком является воспаление;
  
• отложение зубного камня встре­чается редко (в основном у стар­шеклассников);
  
• с возрастом распространенность заболеваний нарастает;
  

• у детей почти не встречаются чис­
то дистрофические процессы (за
исключением наследственного
заболевания, сопровождающегося
преждевременным старением).

В клинике стоматологии детского возраста до настоящего времени используется классификация болез­ней пародонта, принятая на XVI пленуме Всесоюзного научного об­щества стоматологов в 1983 г.:

I. Гингивит.

Формы: катаральный, гипертро­фический, язвенный.

Течение: острое, хроническое, обострившееся.

Распространенность: локализо­ванный, генерализованный.

II. Пародонтит (воспалительно-
дистрофическое поражение).

Течение: острое, хроническое, обострившееся.

Степень тяжести: легкая, сред­няя, тяжелая.

Распространенность: локализо­ванный, генерализованный.

3. Парадонтоз — дистрофичес­кое поражение пародонта.
   
4. Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (на фоне врожденных и приобретенных заболеваний).
   

V. Пародонтомы — опухолевые и
опухолеподобныс процессы в обла­
сти пародонта.

8.2.1. Гингивит

Для гингивита независимо от кли-нико-морфологической формы ха­рактерны следующие признаки:

• наличие того или иного коли­чества неминерализованных и минерализованных зубных отло­жений;
  
• отсутствие десневых карманов;
  
• симптом кровоточивости даже при легком мануальном исследо­вании;
  

• выраженная прямая корреляци­онная зависимость между состоя­нием десневого края и индексом гигиены (ИГ);
  
• отсутствие явлений деструкции межзубных перегородок при рентгенологическом исследова­нии.
  

В клинической практике наибо­лее часто встречается катаральный гингивит, первой причиной которо-го является микробная бляшка. Наибольшее значение в развитии воспалительных заболеваний при- j дают Str. sanguis, Вас. milanogeni- ] cus, Actinomyces viscosus и др. Че­рез l—2 дня под влиянием токси­нов микроорганизмов в десне раз- I вивается первичное воспаление, | через I—3 нед появляются все кли-нико-морфологические признаки последнего. Позднее эти микробы вызывают разрушение других структур пародонта, в том числе j костной ткани альвеолярного отро­стка. По мнению большинства уче­ных рабочей группы ВОЗ, гинги­вит является предшественником пародонтита.

Катаральный гингивит может быть острым и хроническим.

Острый катаральный гингивит чаще всего служит признаком ост­рого инфекционного заболевания (острый герпетический стоматит, ветряная оспа и др. или следствием острой травмы). Дети жалуются на боли, жжение в деснах, спонтанную кровоточивость. Слизистая оболоч­ка десен резко отечна и гипереми-рована. Общее состояние ребенка соответствует тяжести инфекцион­ного заболевания.

Хронический катаральный гинги­вит может возникнуть не только вследствие микробного налета, но и других местных причин — дефектов пломбирования и ортодонтического лечения, аномалий прикуса, при­крепления уздечек и тяжей слизи­стой оболочки, коротких уздечек губ, мелкого преддверия полости

рта, кариозных полостей придесне-вой локализации, изменения соста­ва и уменьшения количества рото­вой жидкости, а также различных видов травм (рис. 8.1).

Снижение резистентности тканей пародонта и развитие гингивита возможны при некоторых общих заболеваниях: эндокринных, хрони­ческих сердечно-сосудистых, легоч­ных с гипоксией в тканях, хрониче­ских заболеваниях желудочно-ки­шечного тракта, сопровождающих­ся эндогенными гиповитаминозами и др.

Генерализованные поражения десневого края, локализующиеся симметрично на верхней челюсти или в области передних зубов на обеих челюстях, свидетельствуют о преобладающем влиянии общих раздражающих факторов.

Усиление кровоточивости десен отмечается у девочек в предмен­струальный период и после него. У девочек в период полового созре­вания наблюдаются повышение экскреции половых гормонов и уменьшение выработки прогестеро­на. Развитие симптомов гингивита зависит от преобладания того или иного гормона. Ювенильный гин­гивит проявляется у подростков в период полового созревания как катаральный и исчезает через 2— 3 года, но может перейти в гипер­трофический и пародонтит. Наибо­лее распространены гингивиты у девочек 10—11 лет, а у мальчиков 14—15 лет.

Жалобы при хроническом ката­ральном гингивите слабо выраже­ны, основные из них — кровоточи­вость при приеме жесткой пищи и чистке зубов, запах изо рта. Слизи­стая оболочка десны синюшная, слабоотечная, выражен вазопарез (медленно исчезающий след при надавливании пинцетом). Проба Шиллера—Писарева положитель­ная. Степень тяжести гингивита

определяется совокупностью об­щих изменений в организме ребенка



Рис. 8.1. Хронический катаральный гингивит.

и степенью вовлечения деснево­го края в воспалительный процесс. Гингивит легкой степени тяжести характеризуется вовлечением в па­тологический процесс межзубных сосочков, средней степени — во­влечением в процесс межзубного и маргинального участков десны; тя­желой форме гингивита прису­ще поражение всех отделов дес­ны (межзубных сосочков, марги­нального и альвеолярного участ­ков).

В связи с тем что начало и разви­тие гингивита не сопровождается болью, пациенты за врачебной по­мощью не обращаются, однако для уменьшения кровоточивости они перестают чистить зубы, употребля­ют только мягкую пищу, что ведет к быстрому ухудшению состояния десны.

Хронический катаральный гин­гивит в стадии обострения характе­ризуется болевыми ощущениями, резкой спонтанной кровоточиво­стью десен. При этой форме воспа­ления десневого края часто отмеча­ется поражение всех трех участков десны. Из анамнеза можно устано­вить, что ребенок периодически страдал кровоточивостью десен и ранее (рис. 8.2; 8.3).

Язвенный гингивит имеет острое течение. В патогенезе этой формы













Рис. 8.2. Обострение хронического ка­тарального гингивита при лечении не­съемной ортодонтической техникой.

Рис. 8.5. Гипертрофический гингивит. Фиброзная форма.




Рис. 8.3. Обострение хронического ка­тарального гингивита.



Рис. 8.4. Язвенный гингивит.

гингивита преобладает снижение общей и местной резистентности.

Язвенный гингивит может быть симптомом тяжелого течения ост­рого инфекционного заболевания (острый герпетический стоматит, ветряная оспа и др.). В возрасте до 3 лет выявление язвенного гинги­вита при отсутствии острого ин­фекционного заболевания позволя­ет думать о болезнях крови, в пред-дошкольном и раннем школьном возрасте — о болезнях крови и ре-тикулогистиоцитозе.

У детей среднего и старшего школьного возраста язвенный гин­гивит может встречаться как само­стоятельное заболевание вследствие активизации фузоспирохетарной флоры в условиях снижения реак­тивности организма и плохой гиги­ены полости рта.

Процесс начинается с катараль­ного гингивита, затем происходят некроз и изъязвление десны. При обследовании отмечается гнилост­ный запах изо рта. Некротизиро-ванная десна в виде серой кай­мы покрывает изъязвленный край (рис. 8.4). Характерно отложение зубного камня и налета. У ослаб­ленных детей некротический про­цесс быстро прогрессирует вглубь и по периферии. Заболевание про­текает с выраженной интоксика-

цией, повышением температуры тела. Ребенок отказывается от еды, плохо спит, капризничает. Регио­нарные лимфатические узлы уве­личены и болезненны при пальпа­ции.

Обнаруживаются изменения в форменных элементах крови, повы­шается СОЭ.

Гипертрофический гингивит пред­ставляет собой чаще всего хрони­ческий процесс и характеризуется пролиферацией десны на различных участках. Часто отмечается гипер­трофия передних отделов верхней и нижней челюстей (рис. 8.5).

Существенную роль в развитии такого гингивита играют гормо­нальные сдвиги (пре- и пубертат­ный периоды развития ребенка, во время беременности), дефицит ви­тамина С. Кроме того, гипертрофи­ческий гингивит нередко развива­ется при лечении детей с эпилеп­сией некоторыми препаратами (ди-фенин, гидантоин), реже при бо­лезнях крови (лейкемические рети-кулезы). Наиболее частой местной причиной развития такой патоло­гии является скученное положение зубов в переднем отделе верхней и/или нижней челюсти. Очаговый гипертрофический гингивит разви­вается под действием механической травмы (кламмер ортодонтического аппарата, нависающие края пломб, кариозный процесс придесневой локализации).


Течение гингивита хроническое, сопровождается деформацией рель­ефа десны, увеличением межзубных сосочков и десневого края. Разли­чают 3 формы заболевания: фиб­розную, гранулирующую (отечную) и смешанную.

В большинстве случаев преобла­дает продуктивный фиброзный про­цесс, при котором десневой край слабо кровоточит или не кровото­чит,

больных беспокоит лишь нео­бычный вид десны. При гранулиру­ющей (отечной) форме десна темно-красного цвета, отличается значи-



Рис. 8.6. Гипертрофический гингивит после приема дифенина.

тельной пастозностью и кровоточи­востью, иногда отмечается боль при еде. При гранулирующей форме ги­пертрофического гингивита у де­тей, помимо разрастания десневых сосочков, определяется ее цианоз. Наиболее часто эти изменения на­блюдаются во фронтальном участ­ке, реже в области других зубов. При смешанной форме имеются признаки первых двух форм. При гипертрофическом гингивите, вы­званном приемом лекарственных средств, разрастание десны опреде­ляется не только с вестибулярной, но и с оральной поверхности (рис. 8.6).

Все виды гипертрофии сопро­вождаются развитием глубоких ложных карманов, где задержива­ются пищевые остатки; происходит мацерация эпителия, появляются неприятный запах изо рта и косме­тический дефект.

Выделяют 3 степени гиперплазии десны:

I — десневой край слегка утол­щен и приподнят в виде валика, выступая в преддверие полости рта, закрывает коронки на 1/3

II—десна покрывает коронки зубов до 1/2;

III—десна достигает режущего края или жевательной поверхности зубов.

8.2.2. Пародонтит

Пародонтит — это поражение всех тканей пародонта, характеризующе­еся воспалением десны, разруше­нием зубодесневого прикрепления с образованием патологических зу-бодесневых карманов, деструкцией кости альвеолярного отростка, а при развившейся стадии — под­вижностью и выпадением зубов. В практической работе часто выде­ляют такие стадии процесса, как активное течение пародонтита или ремиссию (рис. 8.7).

Пародонтит может быть локали­зованным или генерализованным. Наиболее частыми причинами ло­кализованного пародонтита являют­ся аномалии положения зубов и прикрепления мягких тканей к ли­цевому скелету, функциональная перегрузка отдельных зубов.

Генерализованный пародонтит у здоровых детей встречается после 10 лет. Большую роль в развитии данного заболевания играют дис­функции эндокринных желез, осо­бенно гипогонадизм.





Рис. 8.7. Пародонтит фронтального от­дела нижней челюсти.

Существуют формы пародонтита, отличающиеся повышенной агрес­сивностью. Отличие их заключается в присутствии во флоре полости рта специфических видов микроорга­низмов и их сочетаний. Препубер-

татный пародонтит характеризует­ся вовлечением в процесс зубов по­стоянного и временного прикуса.

Раннее развитие и агрессивное те­чение обусловлены наличием у та­ких пациентов дефектов общей за­щиты — моноцитов и полиморф­но-ядерных лейкоцитов.

Развитие ювенильного пародон­тита наиболее часто отмечается в тех случаях, когда влияние гормо­нов дополняется действием других негативных факторов (негигиени­ческое содержание полости рта, ор-тодонтическая патология, неравно­мерная нагрузка зубов и др.). У по­дростков это заболевание протекает тяжело, с быстрым прогрессирова-нием. Характерны жалобы на зуд и жар в деснах, чувство распирания, желание сжать челюсти, кровоточи­вость десен. Слюна густая, плохой вкус и дурной запах изо рта. Из па­тологических зубодесневых карма­нов появляется гноетечение.

Изучение особенностей кровена­
полнения при пародонтитах пока­
зало, что реографические показате­
ли характеризуются значительной
вариабельностью, неизменной

остается только общая тенденция. Наблюдается снижение реографи-ческого индекса — время подъема восходящей и нисходящей частей кривой незначительно возрастает. Показатель тонуса сосудов может быть увеличен, но часто соответст­вует величине такого показателя у детей с интактным пародонтом. Дикротический индекс (ДИ) при пародонтите повышен (табл. 8.1).

Таблица 8.1. Реографические пока­затели при различных состояниях тка­ней пародонта у подростков 13—14 лет [Гаврилова О.А., 2001]

Показа­тель	Больные с интакт­ным па­родонтом	Больные катараль­ным гин­гивитом	Больные пародон- титом
РИ, ом	0,19±0,02	0,16±0,02	0,11+0,03

Тяжесть пародонтита определяет­ся в основном тремя признаками: глубиной зубодесневого кармана, степенью резорбции костной ткани и расшатанностью зубов. При лег­кой форме (I стадия) — атрофия ко­сти до 1/3 корня, глубина карманов до 3,5 мм, подвижность зубов мо­жет не наблюдаться; при средней тяжести (II стадия) — атрофии ко­сти до 1/2, корня, подвижность зубов I—II степени, глубина кармана 4— 5 мм; при тяжелой форме (III ста­дия) — глубина пародонтального кармана 6 мм и более, деструкция кости более 1/2 и подвижность зубов III —IV степени.