Методические указания к практическим занятиям для врачей-интернов хирургического профиля Донецк, 2009

Вид материала

Методические указания

Содержание 5. методические указания для врачей-интернов Цели обучения Конкретные цели Содержание обучения Источники информации Дополнительная литература Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения Краткие указания к работе врачей-интернов на практическом занятии Граф логической структуры к теме 5.2. оперативная хирургия и топографическая анатомия брюшной полости Цели обучения Конкретные цели Содержание обучения Источники информации Дополнительная литература Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения Краткие указания к работе врачей-интернов на практическом занятии Приложение. граф логической структуры к теме

Подобный материал:

• Методические указания к практическим занятиям для врачей-интернов специальности «общая, 2036.3kb.
• Методические указания к изучению курса и практическим занятиям для студентов спец., 914.85kb.
• Методические указания для подготовки к практическим занятиям для студентов 1 курса, 523.97kb.
• Методические указания для студентов для самостоятельной подготовки к практическим занятиям, 313.27kb.
• Методические указания для студентов VI курса, врачей интернов, семейных врачей, 840.71kb.
• Методические указания к практическим занятиям для студентов нефилологических специальностей, 717.63kb.
• Методические указания для доаудиторной подготовки к практическим занятиям по эпидемиологии, 1893.8kb.
• Методические указания к практическим занятиям для студентов стоматологического факультета, 1344.87kb.
• Методические указания к лабораторно-практическим занятиям для студентов очного и заочного, 620.25kb.
• Методические указания к практическим занятиям и самостоятельной работе студентов Омск-2009, 848.08kb.

Верхний (брюшинный) этаж

Средний (подбрюшинный) этаж

Нижний (подкожный) этаж – промежность


Топографическая анатомия








Клетчаточные простра-нства, возможные пути распространения патологических процессов

Особенности кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока

Синтопия, скелетотопия, голотопия органов и образований





Большое седалищное отверстие (над- и подгрушевидная щель)

Малое седалищное отверстие

Запирательный канал


Оперативные вмешательства и манипуляции






Первичная хирургическая обработка ран

Пункция мочевого пузыря

Оперативные доступы

Вмешательства на органах








Нижняя срединная лапаротомия

По Пфанненштилю (вне- и чрезбрюшинный)

Цистото-мия

Цистостомия

5. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ

специальности «Акушерство и гинекология»:

5.1. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА

Актуальность темы. Переднебоковая стенка живота является областью, через которую выполняются доступы к органам брюшной полости и малого таза. Формирование грыж живота связано с наличием «слабых» мест в этой области. Все врачи должны уметь выполнять первичную хирургическую обработку ран переднебоковой стенки живота. Для акушеров-гинекологов эта тема актуальна тем, что операции на внутренних половых органах женщины обычно выполняются брюшно-стеночным доступом.

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

Общая цель: уметь обосновывать и моделировать оперативные вмешательства и манипуляции на переднебоковой стенке живота с учетом особенностей ее топографической анатомии.

КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ		ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ
УМЕТЬ:
1. обосновывать оперативные вмешательства и манипуляции на переднебоковой стенке живота; 2. моделировать оперативные вмешательства и манипуляции на переднебоковой стенке живота.	1. интерпретировать особенности топографической анатомии переднебо-ковой стенки живота (каф. опер. хирургии и топ. анатомии); 2. моделировать разъединение, соединения тканей и остановку кровотечения (каф. опер. хирургии и топ. анатомии).

Для определения исходного уровня знаний-умений с целью самоконтроля и самокоррекции предлагаем решить следующие тесты:

Тест № 1

Хирург рассекает белую линию живота в пределах эпигастрия. В чем особенности этой линии по сравнению с нижними отделами переднебоковой стенки живота?

А. Тонкая, узкая

В. Тонкая, широкая

С. Толстая, узкая

D. Толстая, широкая

Е. Не выражена как слой

Тест № 2

Больной доставлен в клинику с раной переднебоковой стенки живота. При повреждении какого слоя такие ранения считаются проникающими?

А. Глубокого листка поверхностной фасции

В. Стенки полых внутренних органов

С. Мышечно-апоневротического

D. Внутрибрюшной фасции

Е. Париетальной брюшины

Тест № 3

Акушер-гинеколог осуществляет пальпацию матки у женщины в начальные сроки беременности. На какую область преимущественно проецируется этот орган?

А. Пупочную

В. Правую боковую

С. Левую подвздошно-паховую

D. Надлобковую

Е. Правую подвздошно-паховую

Тест № 4

Акушер-гинеколог рассекает кожу при выполнении нижней поперечной лапаротомии. В чем особенности этого слоя переднебоковой стенки живота по сравнению с поясничной областью?

А. Толстая, малоподвижная

В. Толстая, легкоподвижная

С. Тонкая, малоподвижная

D. Тонкая, легкоподвижная

Е. Отсутствуют волосяные фолликулы

Тест № 5

Акушер-гинеколог выполняет нижнюю поперечную лапаротомию. Какие артерии, проходящие по задней поверхности прямых мышц живота, можно повредить при таком доступе?

А. Верхние надчревные

В. Нижние надчревные

С. Верхние подчревные

D. Нижние подчревные

Е. Поверхностные надчревные

Тест № 6

При проведении доступа по Черни, акушер-гинеколог рассек прямые мышцы живота над лобком. Чем покрыты сзади эти мышцы на уровне выполняемого доступа?

А. Поперечной (внутрибрюшной) фасцией

В. Апоневрозом внутренней косой мышцы живота

С. Апоневрозом наружной косой мышцы живота

D. Поперечной мышцей живота

Е. Брюшиной

Эталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – В; № 2 – Е; № 3 – D; № 4 – D; № 5 – В; № 6 – А.

Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 15-38, 181-189.
   
2. Семенова Т.В. Клиническая анатомия и оперативная хирургия : курс лекций / Т. В. Семенова. – Донецк, 2006. – С. 171-180.
   
3. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 15-55.
   

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ

После освоения необходимых исходных знаний-умений, можно перейти к изучению следующих материалов:

ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ

1. Техника первичной хирургической обработка ран переднебоковой стенки живота.
   
2. Сравнительная характеристика лапаротомических доступов.
   
3. Техника выхода из абдоминальной операции.
   

С графом логической структуры к теме можно ознакомиться в приложении.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 225-228.
   
2. Лекция по теме занятия.
   

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: Медицина, 1995.
   
2. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 109-134.
   

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ

Тест № 1

Хирург выполняет первичную хирургическую обработку раны в надлобковой области, накладывает простой узловой шов на кожу с подкожной клетчаткой. Какие инструменты и шовный материал обычно используют при наложении такого шва?

А. игла колющая, пинцет анатомический, нерассасывающийся материал

В. игла колющая, пинцет хирургический, нерассасывающийся материал

С. игла режущая, пинцет анатомический, рассасывающийся материал

D. игла режущая, пинцет хирургический, нерассасывающийся материал

Е. игла колющая, пинцет лапчатый, нерассасывающийся материал

Тест № 2

Гинеколог выполнил доступ к матке по Пфанненштилю. Какую лапаротомию он выполнил?

А. Трансректальную

В. Параректальную

С. Косую переменную

D. Нижнюю поперечную

Е. Нижнюю срединную

Тест № 3

Акушер-гинеколог выполняет нижний поперечный доступ к матке (переменный). В чем достоинство этого доступа по сравнению с нижней срединной лапаротомией?

А. Более широкий

В. Соответствует направлению мышечных волокон

С. Технически более прост

D. Меньшая травматизация тканей

Е. Рубец менее заметен, реже формируются послеоперационные грыжи

Тест № 4

Акушер-гинеколог осуществил доступ в брюшную полость (к матке) посредством нижней срединной лапаротомии, выполнил оперативный прием и осуществляет выход из операции. На какой слой переднебоковой стенки живота должен накладываться первый ряд швов в процессе выхода из этой операции?

А. Брюшину

В. Предбрюшинную клетчатку

С. Внутрибрюшную фасцию

D. Белую линию

Е. Прямые мышцы живота

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – D; № 2 – D; № 3 – E; № 4 – A.


КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ

В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем врачи-интерны самостоятельно изучают особенности топографической анатомии переднебоковой стенки живота на трупном материале, муляжах и плакатах. Пользуясь внешними ориентирами, они определяют границы областей переднебоковой стенки живота, проводят проекции лапаротомических доступов, моделируют доступы, выход из операции и первичную хирургическую обработку ран. В ходе самостоятельной работы врачи-интерны закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения, соединения тканей и остановки кровотечения. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.

ПРИЛОЖЕНИЕ

ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:

«ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА»


Переднебоковая стенка живота



Надчревье

Подчревье

Среднечревье








Топографическая анатомия






«Слабые» места

Послойное строение

Кровоснабжение, иннервация, венозный и лимфатический отток

Границы и внешние ориентиры

Голотопия органов брюшной полости



Паховый промежуток (канал)

Пупочное кольцо

Белая линия живота

Полулунная (Спигелиева) линия

Мечевидный отросток


Оперативные вмешательства и манипуляции








Первичная хирургическая обработка ран

Лапаротомические доступы

Выход из абдоминальной операции






Продольные

Поперечные

Косые

Угловые

Комбинированные









Срединная

Верхняя срединная

Средняя срединная

Нижняя срединная

5.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Актуальность темы. Патология органов брюшной полости (воспалительные заболевания, травматические повреждения, новообразования и т.д.) встречается достаточно часто. Знание сложных взаимоотношений между органами и образованиями брюшной полости позволяет ориентироваться при постановке диагноза, предвидеть возможные пути распространения патологических процессов и выполнять оперативные вмешательства. При выполнении кесарева сечения и гинекологических операций чрезбрюшинным доступом имеется вероятность повреждения содержимого брюшной полости. Поэтому акушеры-гинекологи должны уметь накладывать кишечные швы и иметь представление о формировании межкишечных анастомозов.

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

Общая цель: уметь обосновывать и моделировать оперативные вмешательства на брюшной полости с учетом особенностей ее топографической анатомии.

КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ	ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ
УМЕТЬ:
1. обосновывать оперативные вмешательства на органах брюшной полости; 2. накладывать на трупном материале и на муляжах кишечные швы и анастомозы.	1. интерпретировать особенности топографической анатомии брюшной полости (каф. опер. хирургии и топ. анатомии); 2. распознавать кишечные швы и анастомозы (каф. опер. хирургии и топографической анатомии).

Для определения исходного уровня знаний-умений с целью самоконтроля и самокоррекции предлагаем решить следующие тесты:

Тест № 1

Врач-гинеколог при выполнении операции на матке чрезбрюшинным доступом случайно повредил стенку тощей кишки. Как эта часть тонкой кишки обычно бывает покрыта брюшиной?

А. Интраперитонеально

В. Мезоперитонеально

С. Экстраперитонеально

D. Ретроперитонеально

Е. Вначале – внутрибрюшинно, затем – внебрюшинно

Тест № 2

Врач-гинеколог во время проведения операции обследует правый боковой канал брюшной полости пациентки. Куда с наибольшей вероятностью может распространиться патологическое содержимое из этого канала при горизонтальном положении туловища пациентки (лежа на спине)?

А. Левый боковой канал

В. Правый брыжеечный синус

С. Сальниковую сумку

D. Малый таз

Е. Правое поддиафрагмальное пространство

Тест № 3

Для ревизии сальниковой сумки и осмотра задней стенки желудка хирург проложил доступ через переднюю стенку сальниковой сумки в наиболее безопасном для ее рассечения участке и обеспечивающем оптимальный доступ к возможному содержимому этой сумки. Какая связка была рассечена хирургом в данной ситуации?

А. Почечно-двенадцатиперстная

В. Желудочно-селезеночная

С. Желудочно-ободочная

D. Печеночно-желудочная

Е. Печеночно-двенадцатиперстная

Тест № 4

Врач-гинеколог для ушивания раны тонкой кишки использовал однорядный узловой серо-серозный шов. Как называется этот шов по автору?

А. Пирогова

В. Шмидена

С. Ламбера

D. Альберта

Е. Черни

Тест № 5

Больной с язвенным кровотечением выполнена резекция желудка по Бильрот-І. За счет формирования какого анастомоза была восстановлена проходимость кишечной трубки при этой операции?

А. Гастродуоденоанастомоза "конец в конец"

В. Гастродуоденоанастомоза "конец в бок"

С. Гастродуоденоанастомоза "бок в бок"

D. Гастроеюноанастомоза "конец в бок"

Е. Гастроеюноанастомоза "бок в бок"

Эталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – А; № 2 – Е; № 3 – С; № 4 – С; № 5 – А.

Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 189-213, 228-231.
   
2. Семенова Т.В. Клиническая анатомия и оперативная хирургия : курс лекций / Т. В. Семенова. – Донецк, 2006. – С. 181-229.
   
3. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача.-Донецк,2009.- С. 55-61.
   

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ

После освоения необходимых исходных знаний-умений, можно перейти к изучению следующих материалов:

ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ

1. Принципы абдоминальной хирургии.
   
2. Сравнительная характеристика кишечных швов и анастомозов.
   
3. Оперативные вмешательства на органах брюшной полости: резекции тонкой и толстой кишки, ушивание ран тонкой и толстой кишки.
   

С графом логической структуры к теме можно ознакомиться в приложении.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 227-231, 254-264.
   
2. Лекция по теме занятия.
   

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: Медицина, 1995.
   
2. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 55-62, 128-134.
   

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ

Тест № 1

Хирург колющей иглой накладывает однорядный узловой серозно-мышечный с подхватом подслизистой основы шов на наружные края анастомоза. Узелки завязываются в просвет полого органа. Расстояние между стежками – 1 см. Какое требование к кишечным швам будет наверняка нарушено недопустимым образом?

А. Асептичность

В. Гемостатичность

С. Герметичность

D. Сохранение проходимости органа

Е. Относительная атравматичность

Тест № 2

Акушер-гинеколог накладывает кишечный шов. На какие органы можно накладывать такие швы?

А. Только на тонкую и толстую кишку

В. Только на желудок и кишку

С. Только на пищевод, желудок и кишку

D. Только на мочевой пузырь, желудок и кишку

Е. На все полые органы

Тест № 3

Акушер-гинеколог накладывает шов Ламбера. Какие слои кишечной стенки он подхватывает при этом иглой?

А. Только серозный

В. Серозный и, частично, мышечный

С. Серозный, мышечный и подслизистый

D. Серозный, мышечный, подслизистый и слизистый

Е. Мышечный, подслизистый и слизистый

Тест № 4

Акушер-гинеколог накладывает однорядный узловой серо-серозный шов. В чем состоит недостаток этого шва по сравнению со сквозными швами?

А. Низкая гемостатичность

В. Септичность

С. Отсутствие герметичности

D. Нарушение проходимости органа

Е. Травматичность

Тест № 5

После определения уровня резекции тонкой кишки, мобилизации удаляемой части кишки и отжатия из нее содержимого хирург продолжил выполнять резекцию тонкой кишки. Каков должен быть следующий этап оперативного приема в этой ситуации?

А. Наложение кишечных жомов

В. Рассечение кишки со стороны приводящего отдела

С. Рассечение кишки со стороны отводящего отдела

D. Формирование анастомоза по типу «конец в конец»

Е. Формирование анастомоза по типу «конец в бок»

Тест № 6

После резекции тонкой кишки хирург сформировал межкишечный анастомоз «бок в бок» с помощью двухрядных швов. В чем состоит недостаток такого формирования анастомоза по сравнению с анастомозом «конец в конец»?

А. Вероятность непроходимости

В. Менее физиологичный

С. Недостаточная гемостатичность

D. Недостаточная герметичность

Е. Недостаточная асептичность

Тест № 7

При резекции толстой кишки хирург сформировал межкишечный анастомоз «конец в конец» с помощью двухрядных швов. С формирования какой стенки анастомоза должен был начать хирург?

А. Передней

В. Задней

С. Верхней

D. Нижней

Е. Латеральной

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – С; № 2 – Е; № 3 – В; № 4 – А; № 5 – А; № 6 – В; № 7 – В.

КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ

В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем врачи-интерны самостоятельно изучают особенности топографической анатомии брюшной полости на трупном материале, муляжах и плакатах. Пользуясь внешними ориентирами и ориентирами в ране, они моделируют этапы операций на органах брюшной полости, накладывают кишечные швы и формируют межкишечные анастомозы. В ходе самостоятельной работы врачи-интерны закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения, соединения тканей и остановки кровотечения. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.

ПРИЛОЖЕНИЕ. ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:

«ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ»


Брюшная полость