Пульмонология и фтизиатрия

Вид материала

Книга

Содержание Характеристика туберкулеза на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции Основные принципы лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза Схемы лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

Подобный материал:

• Председатель Форума Российская Федерация проф. Аметов А. С., президент Международной, 74.92kb.
• И. Н. Денисов 22 декабря 2000, 2488.09kb.
• Тематический план практических занятий на 3-й кафедре внутренних болезней для субординаторов, 28.88kb.
• Тематический план практических занятий на 3-й кафедре внутренних болезней для субординаторов, 26.67kb.
• Учебно-тематический план подготовки специалистов в клинической интернатуре по программе, 213.53kb.
• Коллапсотерапия в комплексном лечении деструктивного туберкулёза лёгких 14. 00., 428.25kb.
• Учебный план цикла общего усовершенствования (ОУ) пульмонология, 984.14kb.
• Программа подготовки клинических ординаторов по специальности «фтизиатрия» (очная, 919.07kb.
• Индивидуальный план прохождения интернатуры 4 Ночные дежурства 23 Работа в поликлинике, 1477.91kb.
• Особенности клинико-лабораторных проявлений инфильтративного туберкулеза легких при, 644.41kb.

Характеристика туберкулеза на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции

Характеристика туберкулезного процесса	Стадия ВИЧ-инфекции
	Ранняя	Поздняя
Клиническая картина	Типичные проявления	Атипичные проявления, напоминает первичный ТВ, часто внелегочные и милиарные формы.
Бактериоскопия материала	Без особенностей	Часто отрицательные результаты
Рентгенологическая картина	Инфильтраты, каверны в верхних долях	Интенстициальная инфильтрация в средних и нижних долях, отсутствие каверн, внутригрудная лимфоаденопатия, полисерозиты
Туберкулиновые пробы	Положительные в 50-80%	Положительные в < 40%

Посевы крови и пунктата костного мозга показывают обнаружение МБТ даже у ВИЧ-инфицированных без явных проявлений локального туберкулеза, при наличии у них лихорадки неясного генеза [4]. Морфологические проявления туберкулезного воспаления у ВИЧ-инфицированных также коррелируют с количеством СД4⁺ клеток в крови. По мере уменьшения их уровня в крови, значительно трансформируются туберкулезные гранулемы. Уменьшается в гранулемах количество эпителиоидных клеток и исчезают гигантские клетки Лангханса. В терминальной стадии СПИДа пораженные ткани подвергаются массивному разжижению, при отсутствии типичного казеоза и наличии огромного количества МБТ [23]. Установлено, что у 75% и более больных ВИЧ-ассоциированным туберкулез развивается вначале как легочной процесс и в дальнейшем, по мере прогрессирования иммунодефицита в 25-70% случаев выявляются внелегочные очаги [9]. Туберкулез легких доминирует при относительно более высоком уровне СД4⁺ клеток, но по мере снижения их количества в крови (до 200· 10⁶/л) наряду с легочными поражениями (или вместо них) все чаще обнаруживаются внелегочные локализации туберкулеза. При снижении числа СД4+ ниже указанного числа преобладают милиарные и внелегочные формы с поражением печени, почек, поджелудочной железы, с сердца и костей [7,18]. Милиарный туберкулез и менингит преимущественно развиваются при количестве СД4⁺ около 100 ·10⁶/л и ниже [1,12,24]. В случае инфицирования лекарственно-устойчивыми МБТ ВИЧ-инфицированных сочетанные формы легочного и внелегочного туберкулеза развиваются в 2 раза чаще, чем при инфицировании лекарственно-чувствительными МБТ [3].

Кроме того, важными особенностями туберкулеза у больных СПИДом являются высокая контагиозность, снижение туберкулезной чувствительности, высокий удельный вес лекарственно-устойчивых форм заболевания [2,3].

Нередко у больных СПИДом внелегочные формы туберкулеза сопровождаются развитием осложнений, требующих хирургического вмешательства, особенно при абсцедировании костных очагов и лимфатических узлов, при перфорации туберкулезных язв кишечника. Нередко эти осложнения приводят к летальному исходу [23,13]. Продолжительность жизни больных СПИДом с внелегочным туберкулезом значительно меньше, чем у больных СПИДом в сочетании с туберкулезом легких. Иногда диагноз ВИЧ-ассоциированного туберкулеза ставится только по вскрытии, так как у 1/4 умерших от СПИДа патологоанатомическое исследование вообще не проводится, то далеко не все случаи туберкулеза выявляются, особенно это касается внелегочных его локализаций [19]. При анализе 91 случая ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, проведенном Флоровой О.П. за период 1990-1996г., у 19,7% больных туберкулез легких сочетался с поражением других органов (до 10 локализаций одновременно). При этом на ранних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез легких сочетался с внелегочными формами в 4,2% случаев, а на поздних уже 36,4%, при этом чаще всего поражались селезенка, печень, почки (по 13%), лимфатические узлы (11,6%), мозговые оболочки и мозговое вещество. При патологоанатомическом исследовании туберкулез оказался причиной смерти 86,7%, причем в 93,4% наблюдений имела место гематогенная диссеминация туберкулеза с легочными и внелегочными локализациями [9].

Основным методом профилактики туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных является прием противотуберкулезных препаратов (химиопрофилактика или превентивная химиотерапия). Химиопрофилактику рекомендуется проводить всем ВИЧ-инфицированным. Ее длительность зависит от ряда факторов и варьирует от 6 до 12 месяцев. Факторами повышенного риска, удлиняющими длительность химиопрофилактики, являются: контакт с больными туберкулезом; положительная реакция Манту (папула >5 мм) или указание на положительный результат Манту в прошлом; наличие остаточных противотуберкулезных изменений; тяжелая сопутствующая патология. Стандартным режимом химиопрофилактики считается ежедневный прием изониазида в дозе 300 мг в день.

В случае контакта с больными туберкулезом, выделяющими изониазид устойчивые штаммы МБТ, химиопрофилактика должна проводиться рифампицином в дозе 600 мг ежедневно. При плохой переносимости антибактериальных препаратов химиопрофилактика может проводиться интермитирующим методом 2 раза в неделю под непосредственным контролем медработника. Перед назначением химиопрофилактики необходимо: тщательно обследовать ВИЧ-инфицированного (рентгенологическое исследование, исследование мокроты на МБТ всеми методами); собрать данные о проведении химиопрофилактики в прошлом; уточнить наличие возможных противопоказаний к назначению препаратов (заболевания печени и др.); определить лиц, нуждающихся в специальных мерах предосторожности, включая лиц старше 35 лет, принимающих другие лекарственные средства (для исключения возможного лекарственного воздействия). В условиях высокой распространенности туберкулеза рекомендуется проводить ревакцинацию БЦЖ бессимптомным ВИЧ-инфицированным лицам.

Большинство исследователей считает, что лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом принципиально не отличатся от обычных режимов и проводится по общим правилам [17,23]. Однако при этом учитываем только один показатель исчезновения МБТ из мокроты, частота закрытия полостей распада и рецидивов остается неясной [4]. Фармакокинетика противотуберкулезных препаратов при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе не отличается от таковой у больных туберкулезом ВИЧ-отрицательных. При сочетанной патологии частота побочных реакций, особенно гепато- и гемотоксичных, значительно выше. Особенно тяжелые побочные реакции, вплоть до развития синдрома Стивенса-Джонсона с летальным исходом, отмечены при ВИЧ-ассоциированным туберкулезе, на прием тиоацетазона [18].

Основные принципы лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза:

• лечение под строгим контролем медицинского персонала! Терапия продлевается в случае неполного клинического и (или) бактериологического ответа. Пациент должен быть мониторирован на предмет отсутствия эффекта от лечения, наличие парадоксальных реакций, побочных действий медикаментов;
  
• назначение антиретровирусной тарапии (АРТ): ингибиторов протеаз (ИП) ингибиторов не-неклеозид реверс транскриптаз (ИННРТ) у ВИЧ-инфицированных уменьшает количество оппортунистических инфекций, увеличивает выживаемость пациентов;
  
• лекарственные взаимодействия значительно затрудняют лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих ИННРТ и ИП. ИННРТ индуцируют, а ИП ингибируют СУР 450-фермент печени, вызывая, соответственно, уменьшение или увеличение концентрации рифампицинов в плазме крови; рифампицины (рифампицин и рифабутин) индуцируют СУР 450-фермент печени, который ускоряет метаболизм ИП и ИННРТ и может значительно уменьшать концентрацию в плазме этих препаратов. Рифампицин наиболее сильный в вышеуказанном отношении препарат, обычно не применяется в лечении туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции у пациентов, которые принимают ИП и ИННРТ и заменяется рифабутином (микобутином); исключение применения тиоацетазона у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом снижает удельный вес и выраженность побочных реакций;
  
• необходимо использовать резервные противотуберкулезные препараты в зависимости от наличия и степени выраженности лекарственной устойчивости МБТ [10,14].
  

Схемы лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

В случае, если антиретровирусная терапия ТВ/ВИЧ пациенту не проводится, для лечения туберкулеза используется стандартный режим противотуберкулезной химиотерапии, в соответствии с категориями, к которым относится пациент:

Категория 1 - начальная фаза 2 мес. ИРПЭ (СИРП), фаза продолжения лечения 6 мес. ИЭ или 4 мес. ИР или 4 мес. И₃ Р₃ ^*

Категория 2 – начальная фаза 2 мес. СИРПЭ , зам 1 мес ИРПЭ, фаза продолжения лечения 5 мес. ИР или 5 мес. И₃ Р₃ Э₃

Категория 3 – начальная фаза 2 мес ИРП, фаза продолжения лечения 6 мес. ИЭ или 4 мес ИР или 4 мес И₃ Р₃ ^*

Примечание: И (изониазид), Р (рифампицин), П (пиразинамид), Э (этамбутол), С (стрептомицин). Цифра над препаратам и означает прием их 3 раза в неделю.

Применение антиретровирусного лечения с ИП и (или) ИННРТ возможно применение двух различных схем: 1 – с применением высоких доз рифабутина и 2 – с применением низких доз рифабутина.

Схема № 1 применяется, когда используется ИННРТ (Efavirenz) и два препарата нуклеозид ревес транскриптаз (ИНРТ). В настоящее время используются две категории препаратов ИНРТ: аналогии тимидина – Stavudine (d4T, Zerit) и Zidovudine (ZDV, Retrovir) и нетимидиновые аналоги – Didanosine (ddl, Videx), Lamivudine (3TC, Epivir) и Zalcitabine (ddi Hivid). ИНРТ – терапия должна включать один тимидиновый аналог, например, ZDV или d4T, и один нетимидиновый аналог – ddl 3ТС.

Лечение по схеме № 1 может быть продлено до 9-ти месяцев в случае неполного клинического и/или бактериального ответа. В случае, если нет признаков клинического улучшения и/или конверсия мокроты наступила не ранее 3-х и более месяцев от начала терапии, продолжительность лечения следует увеличить еще на 4-6 месяцев.

Схема № 1 [13].

Начальная фаза		Фаза продолжения
Препараты	Длительность	Препараты	Длительность
INH 5 мг/кг до 300 мг в сутки RFB 450-600 мг в сутки per os или в/в PZA 15-30 мг/кг до 2 г. в сутки per os ЕМВ 15-25 мг/кг до 1600 мг в сутки per os или SМ 15 мг/кг до 1 г в/м	Ежедневно 2 месяца (8 недель)	INH 5 мг/кг до 300 мг в сутки per os или в/м RFB 450-600 мг per os или в/в	Ежедневно 4 месяца (18 нед.)
		Или
		INH 15 мг/кг до 900 мг в стуки per os или в/м RFB 600 мг в сутки per os или в/м	2 раза в неделю 4 месяца (18 нед.)

Примечание: INH (изониазид), RFB (рифабутин, микобутин), ЕМВ (этамбутол), SM (стрептомицин), PZA (пиразинамид)


Схема 2 применяется, когда используются ИП (Indinavir, Nelfinavir) и два препарата из группы ИНРТ (те же, что и в схеме №1). Стандартные дозы Indinavir 800 мг х 3/сутки и Nelfinavir 750 мг 3/сутки увеличиваются до 1000 мг х 3/сутки каждого.

Схема 2 [13]

Начальная фаза		Фаза продолжения
Препараты	Длительность	Препараты	Длительность
INH 5 мг/кг до 300 мг в сутки или в/м RFB 150 мг в сутки per os или в/в PZA 15-30 мг/кг до 2 г. в сутки per os ЕМВ 15-25 мг/кг до 1600 мг в сутки per os или SМ 15 мг/кг до 1г в/м	Ежедневно 2 месяца (8 недель)	INH1 5 мг/кг до 300 мг в сутки per os или в/м RFB 150 мг per os или в/в	Ежедневно 4 месяца (18 нед.)
		или
		INH 15 мг/кг до 900 мг в стуки per os или в/м RFB 300 мг в сутки per os или в/м	2 раза в неделю 4 месяца (18 нед.)

Примечание: 1 – одновременный прием Pyridoxine (Vitamin B₆ ) 25-50 мг ежедневно или 50-100 мг 2 раза в неделю; 2- SM противопоказан при беременности; 3- все пациенты, получающие лечение по данной схеме, должны быть строго мониторированы на RFB токсичность (артралгия, увеит, лейкопения).


При применении одновременно двух препаратов ИП в комбинации и без таковой с другими антиретровирусными препаратами и более сложных схем АРТ, например, при сочетании ИП, ИННРТ и двух препаратов ИНРТ при лечении ВИЧ-ассоциированного туберкулеза используется схема № 3 – стрептомициновая (без рифабутина).

Схема 3 [13]

Начальная фаза		Фаза продолжения
Препараты	Длительность	Препараты	Длительность
INH 5 мг/кг до 300 мг в сутки per os или в/в SM 15 мг/кг до 1 г. в/м или в/в PZA 15-30 мг/кг до 2 г. в сутки per os ЕМВ 15-25 мг/кг до 1600 мг в сутки per os INH1 5 мг/кг до 300 мг в сутки per os или в/в SM 15 мг/кг до 1 г. в/м или в/в PZA 15-30 мг/кг до 2 г. в сутки per os ЕМВ 15-25 мг/кг до 1600 мг в сутки per os	Ежедневно 2 месяца (8 недель) Ежедневно 2 недели, и затем 2-3 раза в неделю в течение 6 недель	INH 15 мг/кг до 900 мг в сутки per os или в/м SM 25-30 мг/кг до 1,5 г в/м или в/в PZA 50-70 мг/кг до 3,5 г. в сутки per os	2-3 раза в неделю 7 месяцев (18 недель)
		или
		INH 15 мг/кг до 900 мг в сутки per os или в/м SM 25-30 мг/кг до 1,5 г в/м или в/в PZA 50-70 мг/кг до 3,5 г. в сутки per os	2 раза в неделю 7 месяцев (18 недель)

Сроки начальной и последующих фаз рекомендуемых схем лечения могут быть увеличены до 4-5 и 9-18 месяцев при отсутствии и (или) низкой эффективности терапии, критериями чего является продолжение бактериовыделения и (или) отсутствие клинико-рентгенологической динамики в течение 2-х и более месяцев проводимой комплексной терапии [1,4].

В определенных группах населения туберкулез и ВИЧ-инфекция являются распространенным явлением. Группы риска развития ВИЧ-ассоциированного т

туберкулеза:

1.Лица, инфицированные одновременно ВИЧ и туберкулезом, особенно инъекционные наркоманы, которые являются восприимчивым контингентом и потенциальным резервуаром ВИЧ/СПИДа и туберкулеза. У инъекционных наркоманов на фоне ВИЧ-инфекции туберкулез преобладает среди других инфекций;

2.Осужденные и лица, освободившиеся из ИТУ в течение 3-х лет, что обусловлено комплексом медико-биологических и социально-гигиенических факторов.

3.Эмигранты, в силу их нелегального положения, неудовлетворительных материально-бытовых условий, коммуникационных сложностей и малой доступностью медицинской помощи.

4.Стационарные больные лечебно-профилактических учреждений. При внутрибольничном заражении туберкулезом ВИЧ-инфицированных пациентов развиваются эпидемии с высокой смертностью. Для этих больных характерен короткий период инкубации туберкулеза, высокая чувствительность к реинфекции, в том числе полирезистентным штаммам МБТ.

Особую тревогу вызывает ВИЧ-ассоциированный туберкулез среди заключенных. В пенитенциарных учреждениях существует оптимальная комбинация факторов риска возникновения и передачи туберкулеза: перенаселенность, неудовлетворительные гигиена и вентиляция, дефицит солнечного света, частая перемещаемость осужденных, низкий уровень их медицинских знаний, плохое питание, состояние хронического стресса, нередко сложности получения квалифицированной и специализированной медицинской помощи [2,21,22,28]; кроме того большинство осужденных являются представителями неблагоприятных социальных групп и семей, внутривенными наркоманами [22,26]. Осужденные, больные туберкулезом, оказывают значительное влияние на эпидемиологическую ситуацию в регионе [29]. Не леченные или частично леченные они могут инфицировать окружающих как до, так и после освобождения из тюрьмы, многие из них находятся в режиме заключение-освобождение, т.е. постоянно циркулируют между обществом и тюрьмой, разными регионами страны, при чем истинные масштабы этой проблемы очень сложно установить [2.8.28]. Адекватное лечение туберкулеза в тюрьмах является эрадикацией огромного резервуара болезни для общества в целом [5]. Кроме того, данные, касающиеся контингента тюрем, как правило, редко обсуждаются и публикуются; ряд стран не включает заболеваемость по туберкулезу и ВИЧ среди осужденных в общие показатели заболеваемости населения страны. По некоторым данным заболеваемость туберкулезом среди лиц, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях, в отдельных странах в 50 раз выше, чем в общей популяции населения [22.30]. Так, заболеваемость туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных отбывающих наказания в исправительных учреждениях Республики Беларусь с 1999г. увеличилась приблизительно в 5 раз и в 2002 г. составила 2421,5 на 100 тысяч соответствующего контингента, что в 2,5 раза превышала заболеваемость туберкулезом всех осужденных.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о все возрастающей роли ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, в целом в республике, и особенно в группах риска. Проблема ВИЧ-инфекции и туберкулеза и наркомании взаимосвязана и взаимообусловлена, в наиболее концентрированном виде она представлена в учреждениях уголовно-исполнительной системы. При сохранении существующих темпов распространения туберкулеза и ВИЧ-инфекции, в ближайшие годы ВИЧ-ассоциированный туберкулез может занять лидирующее положение в структуре заболеваемости спецконтингентов пенитенциарных учреждений. Необходим комплекс мер медицинской социальной и юридической направленности по предупреждению распространения туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных и совершенствование лечения туберкулеза и СПИДа в учреждениях закрытого типа.