Пульмонология и фтизиатрия

Вид материала

Книга

Содержание 6. Антибактериальная терапия туберкулеза легких. Стратегия DOTS. Стратегия DOTS базируется на следующих основных организационных принципах. 2Сирпэ/1 ирпэ Не применяется

Подобный материал:

• Председатель Форума Российская Федерация проф. Аметов А. С., президент Международной, 74.92kb.
• И. Н. Денисов 22 декабря 2000, 2488.09kb.
• Тематический план практических занятий на 3-й кафедре внутренних болезней для субординаторов, 28.88kb.
• Тематический план практических занятий на 3-й кафедре внутренних болезней для субординаторов, 26.67kb.
• Учебно-тематический план подготовки специалистов в клинической интернатуре по программе, 213.53kb.
• Коллапсотерапия в комплексном лечении деструктивного туберкулёза лёгких 14. 00., 428.25kb.
• Учебный план цикла общего усовершенствования (ОУ) пульмонология, 984.14kb.
• Программа подготовки клинических ординаторов по специальности «фтизиатрия» (очная, 919.07kb.
• Индивидуальный план прохождения интернатуры 4 Ночные дежурства 23 Работа в поликлинике, 1477.91kb.
• Особенности клинико-лабораторных проявлений инфильтративного туберкулеза легких при, 644.41kb.

6. Антибактериальная терапия туберкулеза легких. Стратегия DOTS.

Многовековая история медицина донесла до XXI века три постулата: важность психотерапии, необходимость использования естественных сил организма и рекомендацию «не вредить». Эти положения актуальны, несмотря на «золотой период фармакотерапии», ибо современный врач оказался в парадоксальном положении: возможности терапии неизмеримо выросли, а лечить стало труднее.

В настоящее время основным методом терапии больных туберкулезом остается этиотропное лечение, направленное на подавление размножения микобактерий туберкулеза (МБТ) в очагах поражения или глубокое повреждение функции микробной клетки несовместимое с ее дальнейшим существованием.

Эффективность химиотерапии во многом зависит от ее длительности. Если в период появления первых химиопрепаратов продолжительность лечения была сравнительно небольшой—1-3 месяца, то в последующем длительность химиотерапии степенно увеличивалась и достигла 6—18 месяцев в зависимости от клинической формы туберкулеза, наличия деструкции, распространенности процесса, его давности и эффективности лечения. Раннее прекращение химиотерапии приводит обострению туберкулезного процесса за счет размножения оставшейся части бактериальной популяции. Поэтому большое значение имеет определение оптимальных сроков химиотерапии, как при составлении плана лечения, так и в процессе о проведения в зависимости от динамики заболевания и эффективности лечения. Наконец, необходимо подчеркнуть, что в течение всего времени лечения химиопрепараты должны при­ниматься больными регулярно ежедневно, особенно на первых апах лечения, а затем могут вводиться интермиттирующим методом 2—3 раза в неделю. Основывается этот метод на последействии ряда химиопрепаратов, которые оказывают бактериостатическое действие не только при наличии высокой концентрации их в сыворотке крови, но и после выведения из организма в течение 2-х и более дней.

В последние годы введено понятие «режим химиотерапии». Под этим подразумевается: 1) выбор определеной комбинации препаратов; 2) дозы их ; 3) способа применения ( в виде однократной или разделенной дозы); 4) пути введения (внутрь, внутривенно, в аэрозолях, эндобронхиально и пр.; 5) ритма введения (ежедневного или интермиттирующего); 6) определение оптимальной продолжиельности лечения оптимальной продолжительности химиотерапии. В настоящее время доказано, что комбинированная химиотерапия необходима для эффективного воздействия на бактериальную популяцию, состоящую из чувствительных микобактерий и устойчивых мутантов к отдельным препаратам. Кроме того, при рациональных комбинациях отдельных средств возможно потенцирование их туберкулостатическото действия на бактериальную популяцию. В частности отмечается потенцирование антибак­териального действия при комбинациях этамбутола с этионамидом (протионамидом), рифампицина с этионамидом (протионамидом), этамбутола с пиразинамидом.

При выборе химиопрепаратов на различных этапах лече­ния следует учитывать также их разное влияние на внекле­точно и внутриклеточно располагающиеся микобактерий. Как известно, при прогрессирующих формах туберкулеза имеет место интенсивное размножение микобактерий в орга­низме человека, их выход в ткани пораженных органов, рас­пространение лимфобронхогенным и гематогенным путем, в результате чего появляются новые участки воспаления, разви­вается казеозный некроз. Большинство микобактерий в этот период находится внеклеточно, а та часть бактериальной по­пуляции, которая оказалась фатоцитировавной макрофагами в процессе воспалительной реакции, вследствие интенсивного внутриклеточного размножения обусловливает разрушение фагоцитов и вновь оказывается расположенной внеклеточно. Таким образом, внутриклеточная локализация микобактерий на этом этапе является сравнительно кратковременной. На активно размножающуюся бактериальную популяцию выра­женное антибактериальное действие оказывают практически все противотуберкулезные препараты.

По мере затихания туберкулезного процесса, величина бактериальной популяции уменьшается вследствие подавле­ния размножения микобактерий. В условиях продолжающей­ся химиотерапии и уменьшения бактериальной популяции в организме больного сохраняется часть микобактерий, которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие микобактерии нередко выявляются только микроскопическим методом, так как при посеве на питательные среды они не растут. На этом этапе, когда интенсивное размножение бактери­альной популяции сменяются состоянием персистирования остающейся ее части, микобактерий находятся главным обра­зом внутриклеточно (внутри фагоцитов). Подавить жизнедея­тельность внутриклеточно расположенных микобактерий с помощью противотуберкулезных средств очень трудно, так как ряд препаратов оказывает бактериостатическое действие на внутриклеточно расположенные микобактерии значительно слабее, чем на находящиеся вне клеток-макрофагов. Изониазид, рифампицин, этионамид., этамбутол и циклосерин обладают одинаковой активностью в отношении внутри-и внёклеточно расположенных микобактерии. Стрептомицин, канамици, амикацин обладают значительно меньшей бактериостатаческой активностью на внутриклеточно размножающиеся микобактерии. Наконец, тиоацетазон относится к группе препаратов с низкой внутриклеточной активностью. В противоположность этому пиразинамид более активен в отношении фагоцитированных микобактерии. В связи с различным состоянием бактериальной популяции на разных этапах течения болезни в процессе химиотерапии, в последние годы стало принятым делить весь период лечения химиопрепаратами на 2 фазы или этапа.

Первый этап характеризуется проведением интенсивной насыщенной химитерапии; назначение его — подавить разм:ножение бактериальной популяции, добиться ее количественного уменьшения. Второй этап, менее интенсивной химиотерапии, фаза долечивания и назначение ее — воздейстие на бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм микобактерии. На этом этапе главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий. Интенсивность химиотерапии повышается применением как минимум трех, а обычно четырех, а при резистентности МБТ - пяти химиопрепаратов ежедневно, а также их внутривенным введением.

Лекарственная устойчивость микобактерии в процессе химиотерапии чаще выявляется при длительно сохраяющемся бактериовыделению (более 6 мес.) и синдроме «падения и подъёма» бактериальной популяции. Сущность его в том, что после временного уменьшения или прекращения увеличивается или овозобновляется выделение микобактерии больными. Поэтому выбор химиопрепаратов для лечения, особенно уже в процессе его проведения, определяется не только их туберкулостатической активностью, степенью антибактериального действия на внеклеточные или внутриклеточно расположен­ные микобактерии, но и данными лекарственной чувствитель­ности к ним возбудителя, массивностью бактериовыделения и его динамикой, в сочетании с другими данными, отражающими эффективность лечения в процессе его проведения.

Выбор химиопрепаратов и их замена в большой степени зависит от переносимости их больными (толерантности). Ока­зывая токсическое, сенсибилизирующее действие на организм больного, химиопрепараты могут вызывать побочное дейст­вие, проявляющееся различными клиническими симптомами или синдромами. Особенно часто они возникают при наличии сопутствующих заболеваний печени, желудка, почек, сердеч­но-сосудистой системы и пр. Поэтому при выборе химиопре­паратов по возможности следует избегать назначения таких средств, которые при имеющемся состоянии различных орга­нов и систем больного могут вызвать побочные реакции или просто противопоказаны. При этом следует иметь в виду, что побочное действие скорее выявляется при применении макси­мальных терапевтических доз. Начиная лечение химиопрепа­ратами, рекомендуется назначение в первые дни небольших доз с постепенным их повышением до опти­мальных, терапевтических. Одновременное применение различных патогенети­ческих средств может предупредить или ликвидировать поя­вившиеся клинические проявления побочного действия химио­препаратов..

При проведении химиотерапии важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных химиопрепаратов в течение всего периода лечения. Методы, обеспе­чивающие регулярность химиотерапия, тесно связаны с орга­низационными формами лечения в больнично-санаторных и амбулаторных условиях. В больнично-санаторных условиях прием назначенных химиопрепаратов осуществляется в присутствии медицинского персонала с точным учетом принятых медикаментов.

В амбулаторных условиях существует несколько методов:

1. Прием химиопрепаратов в присутствии медицинского персонала, который осуществляется: а) в лечебных учрежде­ниях (противотуберкулезных диспансерах, здравпунктах на промышленных предприятиях; б) на дому у больного. Конт­роль за приемом химиопрепаратов облегчается при примене­нии всей суточной дозы в один прием, а также интермиттирующем лечении.

2. Прием самим больным химиопрепаратов, выданных диспансером на определенный срок.

Схемы лечения туберкулеза и стратегия DOTS.

Всемирная организация здравоохранения объявила, что туберкулез представляет растущую угрозу человечеству в связи с тем, что во многих странах эта инфекция не контролируется правительствами и органами здравоохранения [13]. Программы борьбы с туберкулезом во многих странах потерпели неудачу в своих попытках организовато эффективный контроль эа этой инфекцией, таккак не смогли добиться выздоровления у достаточного числа больных. В свзи с этим в 90-х годах ВОЗ приняла новую стратегию и организацию эффективной борьбы с этой инфекцией, которая получила название стратегия DOTS (Directly Observed Treatment, Shot-course). К 1995 г. уже около 80 стран внедрили или начали внедрять эту стратегию. Всемирный банк считает эту программу одним из наиболее экономически эффективных медицинских мероприятий и рекомендует ее широкое применение [13].

Стратегия DOTS базируется на следующих основных организационных принципах.

1. Наличие децентрализованной системы диагностики и лечения больных туберкулезом на базе существующих медицинских учреждений и ее интеграция в систему первичной медицинвской помощи.
   
2. Хорошее руководство программой на основе рационального финансирования и контроля за деятельностью медицинских работников.
   
3. Наличие интегрированной системы оценки для выявления новых болных и случаев рецидивов инфекции, а также проведение когортного анализа исходов лечения.
   

Стратегия борьбы и конкретные задачи борьбы с туберкулезом.

• Обеспечить проведения стандартного лечения (стратегия DOTS) по крайне мере в начальной (интенсивной) фазе лечения по крайней мере у всех больбных с заразными формами туберкулеза.
  
• Добиться выздоровления у 85% таких больных.
  
• Добиться выявления 70% случаев заразных форм туберкулеза лёгких.
  

Комплекс мероприятий для борьбы с туберкулезом.

Успех стратегии DOTS зависит от внедрения пяти компонентов всего комплекса:

• приверженность правительства национальной программы борьбы с туберкулезом;
  
• выявление новых случаев с помощью микроскопического исследования мокроты всех больных с подозрением на туберкулез, обращающихся в медицинские учреждения общего профиля;
  
• стандартная химиотерапия коротким курсом-по крайней мере всех больных с заразными формами туберкулеза легких и при правильном ведении больных;
  
• регулярные без каких-либо перерывов, обеспечение всеми необходимыми противотуберкулезными препаратми;
  
• система мониторинга для контроля за ходом осуществления прогрммы борьбы с туберкулёзом и её оценка.
  

В качестве стандарта лечения для этой категории больных туберкулезом лёгких рекомендуется двухэтапная химиотерапия с пре­быванием больного в стационаре (2 месяца - для новых случаев и 3 - для повторного лечения) и проведением вто­рого этапа коньтролируемого лечения сроком от месяцев (новые случаи) до 6-8 месяцев (повторное лечение) в ам­булаторных условиях, дневном стационаре или санатории.

По приоритетности лечения больных рекомендуется разделить на четыре категории.

К первой категории следует отнести больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, обнаруженным при исследовании мазка мок­роты, окрашенного по Цилю - Нельсену, а также больных с другими тяжелыми формами туберкулеза без бактериовыделения (менингит, диссеминированный т/беркулез, ту беркулезный перикардит, перитонит, двусторонний или обширный плеврит, туберкулез позвоночника с невроло­гическими осложнениями, туберкулез легких, БК-, с обшир­ным поражением паренхимы, туберкулез кишечника, урогенитальный туберкулез и др.).

Вторую категорию составят больные. с рецидивом ту­беркулеза и неэффективно леченные впервые выявлен­ные больные с БК+ в мазкакх мокроты (при исследованиии по Циль - Нельсену).

Третью категорию составляют впервые выявленные больные туберкулезом БК - и прочие впервые выявленные больные, не входящие в категорию I.

Четвертая категория - больные с хроническими фор­мами туберкулеза легких с БК+.

Режимы химиотерапии следующие:

Больные 1-й категории лечатся в стационаре и течение 2-3 месяцев (в зависимости от тяжести процесса) изониазидом в комбинации с рифампицином, пиразинамидом и стрептомицином или этамбутолом, а затем амбулаторно в течение 4 месяцев изониазидом и рифампицином в ежед­невном или интермиттирующем режиме.

Больные 2-й категории лечатся в стационаре в течение 3-4 месяцев комбинацией 4-5 препаратовпон - изониазидом с рифампицином, пиразинамидом, стретомицином и этам-бутолом; продолжение лечения осуществляется в амбула­торных условиях в течение последних 5-ти месяцев в интермиттирующем режиме 2 раза в неделю.

Больньк 3-й категории находятся на леченииии в стацио­наре 2 месяца, получают одновременно изониазид, рифампицин и пиразинамид и 4 месяца в амблаторных услови­ях изониазид и рифампицин 2 раза в неделю. Если получены положительные посевов на БК у больных туберкулезом легких без бактериовыделения по Цилю -Нельсену, лечение продлевают до 6 месяцев.

Больным 4-й категории (с хроническими формами ту­беркулеза), а также детям и подросткам лечение прово­дится по индивидуализированным режимам. (Таблица 1).

Таблица 1.

Рекомендуемые схемы лечения для различных категорий больных

Лечеб-ная катего-рия ТБК	Больные туберкулезом	Альтернативные схемы лечения больных туберкулезом
		Начальная фаза (ежедневно или 3 раза в неделю)	Фаза продолжения лечения

.

I	Новые случаи туберкулеза лёгких с бактериовыделением; новые случаи туберкулеза легких с интенсивным поражением паренхимы без бактеривыделения; новые случаи тяжелых форм внелегочного туберкулеза.	2 ЭИРП (СИРП) 2 ЭИРП (СИРП) 2 ЭИРП (СИРП)	6ИЭ 4ИР 4И3Р3
II	Туберкулез лёгких с БК+; рецидив; неудача лечения; лечение после перерыва;	2СИРПЭ/1 ИРПЭ 2СИРПЭ/1 ИРПЭ	5 И3Р3Э3 5ИРЭ
III	Новые случаи туберкулеза легких без БК (не относящиеся к категории I); новые случаи менее тяжелых форм внелегочного туберкулеза.	2ИРП 2ИРП 2ИРП	6ЭИ 4ИР 4И3Р3
IV	Хронические случаи(когда после курса лечения под контролем сохраняется бактериовыделение)	НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ (См. рекомендации ВОЗ по использованию препартов второго ряда в специальных центрах)

Для повышения качества лечения необходимо своевременно кон­сультировать больных у врачей-хирургов, внедрять в прак­тику весь арсенал хирургических вмешательств как при стабильных, так и при прогрессирующих формах туберку­леза легких.

Лечение полирезистентного туберкулеза.

Учитывая большую распространенность лекарствен­ной устойчивости МБТ, в том числе первичной (исходной), у всех больных до начала лечения необходимо определять чувствитель-ность МБТ к противотуберкулезным препаратам. Лекарственная устойчивость МБТ – исход неправильного и неполноценного лечения туберкулеза [3, 9,12,17]. Если у больных выявляется устойчивые штаммы МБТ, то можно утверждать, что у них не соблюдалисть основные принципы лечения или препараты назначались в неадекватгых дозах [8,10,15]. По данным Всемирной организации здравоохранения, мире до 50 млн. людей инфицировано резистентными к лекарствам штамами МБТ [16,17]

Устойчивость МБТ осложняет лечение больных. Оно становиться малоэффективным, очень сложным и очень дорогим, в особенности в ситуации, когда выявляется полирезистентная устойчивость, т.е. устойчивость к основным противотуберкулезным препаратм (изониазиду и рифампицину) и другим лекарствам [14].

В мировой литературе указывается на редкость полирезистентных форм туберкулеза [7,11], однако во многих странах Восточной Европы, странах СНГ в последнее десятилетие происходит их рост [4,17]. Это говорит о неэффективности имеющихся программ по борьбе с туберкулезом, которые не создают условия для полного излечения впервые выявленных больных (табл. 2)

Таблица 2