Пульмонология и фтизиатрия

Вид материала

Книга

Содержание 13. Диспансеризация больных с хроническими неспецифическими болезнями Группы диспансерного учета. Контингент больных для диспансеризации Организация диспансерного наблюдения больных с ХНБОД 1. Некоторые исторические аспекты проблемы туберкулез. =о -с-nh-nh

Подобный материал:

• Председатель Форума Российская Федерация проф. Аметов А. С., президент Международной, 74.92kb.
• И. Н. Денисов 22 декабря 2000, 2488.09kb.
• Тематический план практических занятий на 3-й кафедре внутренних болезней для субординаторов, 28.88kb.
• Тематический план практических занятий на 3-й кафедре внутренних болезней для субординаторов, 26.67kb.
• Учебно-тематический план подготовки специалистов в клинической интернатуре по программе, 213.53kb.
• Коллапсотерапия в комплексном лечении деструктивного туберкулёза лёгких 14. 00., 428.25kb.
• Учебный план цикла общего усовершенствования (ОУ) пульмонология, 984.14kb.
• Программа подготовки клинических ординаторов по специальности «фтизиатрия» (очная, 919.07kb.
• Индивидуальный план прохождения интернатуры 4 Ночные дежурства 23 Работа в поликлинике, 1477.91kb.
• Особенности клинико-лабораторных проявлений инфильтративного туберкулеза легких при, 644.41kb.

13. Диспансеризация больных с хроническими неспецифическими болезнями

органов дыхания.

Основные патогенетические факторы развития и прогрессирования хронических

неспецифических болезней органов дыхания.

Хронические неспецифические болезни органов дыхания (ХНБОД) подразделяются на локальные и диффузные.

К локальным ХНБОД относятся: бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс, локальный хронический бронхит (хрони­ческая пневмония), пороки развития легких, среди которых пре­обладают кистозная гипоплазия, простая гипоплазия, врожден-К диффузным ХНБОД относятся: бронхиальная астма, хрони­ческий бронхит и эмфизема, легочная форма муковисцидоза.

Все эти болезни объединяет в разной степени выраженная при­обретенная или врожденная фиброзно-эмфизематозная деграда­ция легочной паренхимы и бронхов, сопровождающаяся наруше­нием вентиляции, несостоятельностью процессов самоочищения бронхов, следствием чего является возникновение хронического бактериального воспаления с преимущественным поражением бронхов, имеющего тенденцию к прогрессированию.

Организация диспансеризации больных ХНБОД требует реше­ния следующих задач:

1. Определить единую концепцию диспансерного наблюдения, базирующуюся на знании общих патогенетических факторов развития и прогрессирования ХНБОД и позволяющую применить унифицированные лечебно-профилактические мероприятия по их устранению.

2. Выделить медицинские учреждения, обеспечивающие проведение диспансерного наблюдения.

3. Обеспечить профессиональную подготовку врачей и медицинских сестер.

4. Выявить контингенты больных, нуждающихся в диспансеризации.

5. Выделить группы диспансерного учета с целью обеспечения дифференцированного применения лечебно-профилактических мероприятий.

6. Определить цели диспансеризации соответственно группам диспансерного учета.

7. Выбрать доступные и эффективные методы профилактики и лечения, позволяющие предотвратить прогрессирование болезни в процессе диспансерного наблюдения.

8. Унифицировать медицинскую документацию для проведения контроля результатов диспансеризации.

Изложенные ниже суждения и предложения базируются на ана­лизе результатов наблюдения за 247 больными. 146 человек (жите­ли Минска и Минского района) были охвачены лечебно-профилак­тическими мероприятиями на базе Минского областного пульмонологического центра, а 101 пациент составил контрольную группу.

Среди диспансеризованных больных 22 наблюдались с пол­ным излечением, 32 - клиническим излечением острого вос­палительного процесса, 29 - с хроническим процессом, 18 - с бронхоэктатической болезнью, 20 - с пороками развития лег­ких, 11 - с хроническим бронхитом и эмфиземой, 2 - со стено­зами крупных бронхов, 12 - с бронхиальной астмой.

Для выработки единой концепции диспансеризации больных с ХНБОД и решения выше поставленных задач необходимо выявить основные патогенетические факторы развития и прогрессирова­ния этой патологии с целью их устранения или нейтрализации.

При изучении ХНБОД с помощью клинико-рентгенологических и бронхологических (бронхоскопия, бронхография) мето­дов исследования установлено, что развитие и прогрессирова­ние разных по этиологии хронических заболеваний легких име­ет общие закономерности.

Неизбежным следствием любого воспалительного процесса является развитие фиброзной ткани, что ведет к анатомической и функциональной деградации бронхов и легочной паренхимы. Если он был резко выраженным или очень длительным, то сли­зистая бронхов и паренхима легких в зоне воспаления могут быть полностью или почти полностью замещены соединительной тка­нью, и вентиляционная функция пораженной части органа мо­жет быть утрачена. В соответствии с теорией функциональных систем (Анохин П.К., 1975) при анатомической перестройке орга­на, сопровождающейся полной или значительной утратой функ­ции, возникает иное качественное состояние, что может стать пусковым фактором развития болезни. Применительно к систе­ме дыхания, стойкое нарушение функции (вентиляции) высту­пает при этом как патогенетический фактор развития и медлен-ного прогрессирования хронического воспалительного процес­са в бронхах и паренхиме легких. Чем выраженное функциональ­ные нарушения, тем раньше развивается хронический воспали­тельный процесс и тем быстрее он прогрессирует.

Бронхи и паренхима нормально вентилирующихся сегментов стерильны. Стерильность поддерживается за счет процессов са­моочищения бронхов: сократимость бронхов, кинетическая энер­гия воздушного потока на выдохе, эскалаторная функция муко-цилиарного аппарата, местные иммунологические защитные ре­акции (Сильвестров В.П., 1981). В здоровых бронхах нет условий для размножения микрофлоры. Когда после острого воспаления слизистая бронхов подвергается метаплазии, а паренхима легко­го замещается фиброзной тканью и вентиляция нарушается, то значительно уменьшается или полностью прекращается движе­ние воздуха по бронхам и выключаются главные факторы само­очищения - эскалаторная функция мукоцилиарного аппарата и кинетическая энергия выдыхаемого воздуха. В таких бронхах на­капливается избыточный секрет, в котором размножаются бакте­рии, вызывая воспалительный процесс (хронический локальный бронхит). Воспаление в бронхах развивается медленно, вначале протекает скрыто, затем появляются заметные его признаки в виде усиливающегося кашля, увеличения количества мокроты. Хрони­ческое воспаление в бронхах приводит к замещению слизистой и более глубоких слоев бронхов соединительной тканью, которая подвергается растяжению, и постепенно формируются бронхоэктазы. После их возникновения в бронхах фиброзно измененных сегментов воспаление постепенно распространяется на бронхи нормально вентилирующихся сегментов легких.

Прогрессирование происходит снизу вверх с постепенным вов­лечением в хронический воспалительный процесс всех бронхов - возникает диффузный эндобронхит. Одновременно поражает­ся паренхима сегментов, развивается вторичная рецидивирующая пневмония с постепенным замещением альвеол рубцовой тканью. Это приводит к нарушению вентиляции, в действие вступает выше приведенный «порочный круг» взаимообусловленных патогене­тических факторов (фиброз - нарушение вентиляции - наруше­ние самоочищения бронхов и задержка секрета - активация ин­фекции и развитие локального хронического бронхита - разви­тие бронхоэктазов - инфицирование соседних бронхов и сегмен­тов - вторичная пневмония в соседних сегментах - фиброзное перерождение в этих сегментах - нарушение вентиляции и т.д. -«порочный круг» замыкается). По мере выключения из вентиля­ции новых сегментов темп прогрессирования хронического вос­палительного процесса нарастает, интенсивность клинических проявлений болезни увеличивается. Наблюдения показали, что воспалительный процесс, возникший в бронхах одной фиброзно измененной плохо вентилирующейся доли, распространяется на бронхи всех сегментов обоих легких в среднем за 7-10 лет и при­водит к выраженной легочно-сердечной недостаточности.

Скорость развития и прогрессирования хронического локального бронхита зависит также от локализации фиброзных изменений, вы­зывающих вентиляционные нарушения. При нижнедолевом фибро­зе хронический воспалительный процесс в бронхах развивается рань­ше и прогрессирует быстрее, чем при верхнедолевом. Это связано с тем, что процессы самоочищения в нижнедолевых бронхах в боль­шей степени связаны с кинетической энергией выдыхаемого возду­ха. При выключении из вентиляции верхней доли самоочищение бронхов частично поддерживается пассивным оттоком бронхиаль­ного секрета при вертикальном положении человека. Изложенная морфофункциональная концепция развития и прогрессирования ХНБОД является универсальной и, как показывают наблюдения, про­слеживается при всех заболеваниях легких, завершающихся разви­тием пневмофиброза с нарушением вентиляции. При приобретен­ной патологии пусковым фактором служит фиброз и частично эмфи­зема, при врожденной - недоразвитие органа. Любой из этих про­цессов ведет к нарушению вентиляции - начинает действовать «порочный круг» патогенетических факторов.

В отличие от общей для всех локальных ХНБОД схемы разви­тия и прогрессирования хронического воспалительного процесса при диффузной хронической патологии - (хронический брон­хит, бронхиальная астма, эмфизема легких) кроме перечислен­ных патогенетических факторов следует учитывать и другие: бронхоспазм, гиперсекреция, гиперреактивность бронхов, сни­жение эластичности легких, временная и стойкая обструкция бронхов. В развитии и прогрессировании диффузных процес­сов они могут играть доминирующую роль, поэтому в ходе дис­пансеризации пациентов с этими заболеваниями необходимо применять специально разработанную программу профилакти­ческих и лечебных мероприятий, предусматривающую устране­ние воздействия перечисленных факторов.

Сходство в патогенезе развития и прогрессирования различных ХНБОД позволяет создать единую концепцию проведения лечеб­ных и профилактических мероприятий в процессе диспансерного наблюдения, внося лишь отдельные коррективы в зависимости от этиологических, индивидуальных и других особенностей.

Среди взаимодействующих патогенетических факторов про­грессирования локальных ХНБОД (развитие фиброза, наруше­ние вентиляции, самоочищения бронхов, скопление бронхиаль­ного секрета, развитие локального хронического бронхита, воз­никновение вторичных бронхоэктазов) имеется механизм, воз­действуя на который можно прервать Прогрессирование воспалительного процесса. Можно препятствовать скоплению секрета в бронхах, применяя эффективные методы бронхиаль­ной санации. Эффективными и щадящими методами являются интратрахеальные инстилляции и введение санирующих раство­ров через назотрахеальный катетер. Ингаляционный метод мо­жет быть эффективным только при бронхиальной астме и хро­ническом обструктивном бронхите. Другие способы (периоди­ческое противовоспалительное лечение, назначение бронхос-пазмолитиков, отхаркивающих, десенсибилизирующих и других препаратов) имеют вспомогательное значение.

Только при бронхиальной астме, муковисцидозе объем лечебно-профилактических мероприятий существенно отличается. Суще­ствует также ряд относительно редко встречающихся заболеваний с недостаточно изученным патогенезом, при которых пока не уда­ется разработать эффективные методы лечения и профилактики.

Группы диспансерного учета. Контингент больных для диспансеризации

Основными контингентами для диспансеризации являются больные с хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, му-ковисцидозом, бронхоэктатической болезнью, хроническим аб­сцессом, кистозной гипоплазией, простой гипоплазией, стено­зами бронхов. При всех этих заболеваниях, за исключением бронхиальной астмы и муковисцидоза, основным морфологичес­ким субстратом является пневмофиброз, а ведущим функцио­нальным расстройством - нарушение вентиляции.

Группы диспансерного учета для больных ХНБОД предложены С.-Петербургским НИИ пульмонологии (Полушкина А.Ф., 1978). Нами уточнены принципы формирования, распределения кон-тингентов по группам диспансерного учета. Основным критери­ем распределения больных по группам учета мы считаем протя­женность патологического процесса. Учитывали также степень функциональных нарушений системы дыхания, интенсивность клинических симптомов, частоту обострений, эффективность лечебных мероприятий в процессе диспансерного наблюдения.

Рекомендуется использовать 4 группы диспансерного учета: Д Ш А, включающую две подгруппы (Д III А1 и Д Ш А2); Д III В, Д III Г.

В группу Д III А1 целесообразно включать лиц, перенесших ост­рую пневмонию и острую гнойно-некротическую деструкцию лег­ких, у которых достигнуто полное излечение острого процесса.

Полное излечение предполагает исчезновение клинических признаков болезни, полное рассасывание воспалительной ин­фильтрации (полное рубцевание внутрилегочных полостей при абсцессах), отсутствие грубого фиброза в легочной ткани, пол­ное или почти полное восстановление вентиляции в поражен­ных сегментах легких. Такой исход обеспечивает благоприятный прогноз, так как вероятность возникновения хронического вос­палительного процесса в бронхах минимальна в связи с сохра­нением вентиляционной функции и, следовательно, хорошим самоочищением бронхов. Пациентам данной группы целесооб­разно рекомендовать общеоздоровительный охранительный режим, ЛФК с включением дыхательных упражнений. В специ­альных лечебных мероприятиях необходимости нет. Время пре­бывания на диспансерном учете составляет 0,5-1 год с последу­ющим снятием с учета. В группе Д III A1 наблюдались 22 чело­века. Развитие хронического воспалительного процесса отме­чено только у одного из них. Как оказалось впоследствии, у него имело место не полное, а клиническое излечение острого вос­палительного процесса в легких.

В группу Д III A2 следует включать лиц, у которых достигнуто клиническое излечение острой пневмонии или острой гнойно-некротической деструкции легких. Такое излечение предполагает исчезновение клинических признаков болезни, рассасывание воспалительной инфильтра­ции с наличием грубого фиброза, с остаточной внутрилегочной полостью или без нее. Наличие грубого фиброза с уменьшени­ем сегмента или доли в объеме ведет к нарушению регионарной вентиляции и, следовательно, самоочищения бронхов фиброз-но измененных сегментов, что может вызвать впоследствии раз­витие локального хронического бронхита и вторичных бронхоэктазов в бронхах фиброзно измененной доли. Особенно вели­ка вероятность возникновения этих патологических изменений при нижнедолевой локализации массивного фиброза, так как самоочищение бронхов при нарушении вентиляции нижних до­лей сильнее выражено.

В связи с этим пациентам группы Д III A2 показаны профи­лактические лечебные мероприятия. Опыт наблюдения за 32 больными, выписанными с клиническим излечением, показыва­ет, что кроме общеоздоровительных рекомендаций целесообраз­но применять периодическую санацию бронхов интратрахеаль-ными инстилляциями теплого раствора фурагина 1:13 000. Крат­ность санаций - 10-дневный курс инстилляций через каждые 2-3 месяца. Целью периодической санации является отмывание секрета, скапливающегося в бронхах плохо вентилируемой доли, предотвращение развития хронического локального бронхита и вторичного бронхоэктаза.

Длительность диспансерного наблюдения исчисляется годами. Кратность бронхосанационных мероприятий может варьировать в зависимости от результатов профилактического лечения.

Из 32 случаев излечения, при проведении периодической сана­ции бронхов обострений не возникло ни в одном. Среди 43 про­контролированных пациентов, у которых санация бронхов не про­водилась, бронхоэктатические изменения имели место у 16 (37,2%).

Таким образом, выделение подгрупп Д III A1 и Д III A2 позво­ляет сосредоточить внимание на немногочисленной группе рис­ка (Д III A2), в которой вероятность возникновения ХНБОД зна­чительно выше, чем у лиц с полным излечением. Больные с хроническими неспецифически­ми воспалительными процессами распределяются по группам диспансерного учета Д III Б, Д III В, Д III Г. В эти группы вклю­чаются пациенты, у которых хроническое воспаление развилось непосредственно из острого вследствие его неблагоприятного течения, а также те, у которых ХНБОД возникли через разные промежутки времени после клинического излечения острого процесса (перешедшие из группы Д III A2). Кроме того, сюда входят больные с первичной прогрессирую­щей хронической патологией (хронический обструктивный брон­хит, бронхиальная астма, муковисцидоз); с нагноившимися пороками развития, хроническими абсцессами, бронхоэктазами, стенозами крупных бронхов. Основной критерий - распространённость процесса. Существенное значение имеет также сте­пень тяжести клинического течения, показатели функциональ­ного состояния системы дыхания. Эти параметры учитываются при выборе характера и объема лечебных мероприятий в ходе диспансерного наблюдения.

В группу Д III Б включаются лица с вышеперечисленными ло­кальными ХНБОД, у которых патологический процесс занимает объем не более одной доли легкого. Как правило, хроническое воспаление у них существует не более 1-3 лет, и в соседних до­лях еще не успели развиться вторичные бронхоэктазы.

В эту же группу целесообразно включать больных с хроничес­кими диффузными процессами в легких в легкой (компенсиро­ванной) стадии течения (хронический бронхит I ст., легкая фор­ма бронхиальной астмы, фиброзирующие альвеолиты с компен­сированными нарушениями дыхания).

Целью диспансеризации в группе Д III Б при локальных про­цессах является предотвращение обострений и распростране­ния хронического локального бронхита и вторичных бронхоэк-тазов на бронхи соседних долей. У многих пациентов эта цель может быть достигнута с помощью радикального хирургическо­го вмешательства в объеме лобэктомии. Если операция по ка­ким-либо причинам невозможна, то предотвратить прогресси-рование можно посредством интратрахеальных инстилляций. При хроническом бронхите I ст. важнейшее значение имеет устранение воздействия экзогенных факторов прогрессирования (курение, воздействие полютантов).

Больным с легкой формой бронхиальной астмы показано сис­тематическое лечение, предусмотренное I ступенью астматерапии.

При легкой форме муковисцидоза рекомендуется диета с ог­раничением жиров и увеличением белков. Назначаются вита­мины А, Д, Е, муколитики. Проводятся курсы интратрахеальных инстилляций 5%-м ацетилцистеином, 3%-м хлоридом натрия. Применяется массаж грудной клетки, ЛФК. При ферментативной недостаточности поджелудочной желе­зы назначаются панкреатин, фестал, панзинорм.

Наблюдения за 36 больными из группы Д III Б показали высо­кую эффективность бронхосанационных мероприятий, приме­няемых регулярными курсами в процессе диспансерного наблю­дения. Обострения и признаки прогрессирования патологии не отмечались у 29 (80,6%) больных. Из 24 пациентов, которым бронхосанационное лечение не проводилось, обострения и при­знаки прогрессирования не регистрировались только у б (25,0%) в течение 3-5-летнего срока наблюдения.

В группу Д Ш В следует включать больных с хроническим про­цессом, исходно поражающим две доли; или процессом, ранее ограниченным одной долей, распространившимся вследствие хро­нического эндобронхита и вторичных бронхоэктазов на соседнюю долю.

К этой же группе относятся лица с изначально диффузными процессами, имеющие по клинико-функциональным критериям среднюю тяжесть течения болезни.

Цель диспансеризации состоит в предупреждении обострений и прогрессирования патологии. Устранить заболевание удается редко, так как двусторонние хирургические вмешательства име­ют суженные показания в связи с распространенным характе­ром процесса.

Основным лечебным мероприятием в ходе диспансеризации является систематическая санация бронхов интратрахеальными инстилляциями 10-14-дневными курсами в течение очень дли­тельного времени, практически в течение всей жизни. Следует еще раз подчеркнуть цель санации бронхов. Она применяется не для устранения возникших симптомов обострения, а для их предупреждения. Если они начинают появляться, курсы бронхиальной санации и другие мероприятия необходимо про­водить чаще с целью эффективного очищения бронхов от скапливающегося секрета, служащего питательной средой для бактерий. Кроме бронхосанационных мероприятий показана

комплексная патогенетическая терапия соответственно харак­теру и тяжести течения болезни.

В группе Д Ш В наблюдались 26 больных, которым проводи­лась систематическая санация бронхов. Обострение и признаки прогрессирования в течение 3-5 лет наблюдения не отмечены у 20 (77,0%) человек. При этом отсутствовала необходимость в ста­ционарном лечении. Большинство больных были трудоспособны. Из 18 пациентов с аналогичными процессами, которым про-тиворецидивные курсы лечения не проводились, прогрессиро-вание болезни не отмечено только у 3 (16,7%) в течение 2-3 лет наблюдения.

В группу Д III Г следует включать больных, у которых в ре­зультате прогрессирования бронхит и вторичные бронхоэктазы распространились на бронхи всех долей легких. К этой же груп­пе должны быть отнесены лица с диффузными процессами с тя­желым течением патологии.

Цель диспансеризации состоит в уменьшении частоты и ин­тенсивности обострений, замедлении прогрессирования. Дос­тичь этой цели значительно труднее в связи с распространенно­стью процесса и уже сформировавшимся выраженным морфо­логическим субстратом болезни в виде диффузного бронхита и вторичных бронхоэктазов.

Лечение должно быть комплексным - антимикробное, брон-хосанационное, симптоматическое. Санация бронхов проводит­ся более частыми (10-дневными, ежемесячными) курсами инт-ратрахеальных инстилляций. Амбулаторное лечение следует со­четать с периодической плановой госпитализацией в пульмоно-логические отделения.

Важнейшим методом терапии и в этой группе больных остается санация бронхов - не только в виде интратрахеальных инстилляций, но и с помощью введения препаратов через назотрахеальный кате­тер, микротрахеостому; показана также лечебная бронхоскопия.

В группе Д III Г наблюдались 18 человек. Замедлить прогрес-сирование болезни и предотвратить тяжелые обострения в те­чение 2-5 лет наблюдения удалось у 14 (77,7%), медленное про-грессирование отмечено у 4 (22,3%).

У 16 больных, которым не удалось провести адекватного лече­ния в ходе диспансеризации отмечались частые обострения с прогрессированием.

Из 112 пациентов, наблюдаемых во всех группах, при прове­дении профилактического бронхосанационного лечения прогрессирование имело место у 17 (14,3%); у 95 (85,7%) удалось предотвратить обострения и прогрессирование. При клинико-рентгенологическом обследовании в динамике 101 больного контрольной группы, где не проводилось система­тического лечения, прогрессирование отмечено у 65 (64,4%).

Организация диспансерного наблюдения больных с ХНБОД

До настоящего времени не существует четкой системы орга­низации диспансерного наблюдения больных с ХНБОД, нет рас­пределения по группам учета. Не обозначены медицинские уч­реждения, в которых должна быть организована диспансериза­ция. Не выделены специалисты, которые могли бы должным образом обеспечить проведение необходимых лечебно-профи­лактических мероприятий в ходе наблюдения.

Опыт работы позволяет предложить наиболее приемлемую с нашей точки зрения форму организации диспансеризации боль­ных с ХНБОД.

Методическое руководство должны осуществлять НИИ пуль­монологии и фтизиатрии, кафедра фтизиопульмонологии Бел-ГИУВ, пульмонологические центры (республиканский, областные, городские). Их задачей является создание методических посо­бий, подготовка пульмонологов на курсах усовершенствования и на рабочих местах по разделам диагностики и лечения ХНБОД, обучение врачей и медсестер технике интратрахеальных инстил­ляций, назотрахеальной катетеризации.

Часть работы по диспансеризации могут взять на себя пуль­монологические центры, в которых работают квалифицирован­ные специалисты и давно уже существуют бронхосанационные кабинеты. В пульмонологических центрах можно организовать диспансеризацию больных, живущих или работающих на при­легающей территории. Но основная работа по диспансеризации больных с ХНБОД должна осуществляться в поликлиниках с целью обеспечения максимальной доступности проводимых лечебно-профилакти­ческих мероприятий.

Учитывая высокую распространенность патологией органов дыхания, в каждой поликлинике необходимо специализировать одного из участковых терапевтов в пульмонолога. В его обязан­ности входит врачебный прием больных с патологией органов дыхания; взаимодействие с региональным пульмонологическим центром по вопросам диагностики и лечения; распределение пациентов по группам диспансерного учета; определение пери­одичности санации бронхов и других профилактических мето­дов лечения; обучение медицинских сестер технике интратра­хеальных инстилляций; регистрация и анализ результатов дис­пансеризации по установленной форме.

В распоряжении пульмонолога поликлиники должны быть три кабинета: один консультативный, один для проведения интрат­рахеальных инстилляций и один ингаляторий. В этих кабинетах вместе с ним должны работать 3 медицинских сестры, имеющие одинаковую подготовку и владеющие методами санации брон­хов. Целесообразна попеременная работа их в каждом кабине­те по 1 месяцу. С учетом того, что большинство пациентов работает, врачеб­ный прием и особенно бронхосанационное профилактическое лечение должны осуществляться преимущественно в вечернее время.

Пульмонологи поликлиник должны работать в тесном взаи­модействии с региональными пульмонологическими центрами, где они могут получить любую консультативную помощь, и куда при необходимости могут направлять своих пациентов для ре­шения диагностических и лечебных задач.

Такая организация диспансерного наблюдения не потребую существенного увеличения затрат, но позволит значительно улуч­шить качество диагностической и лечебной работы, сократить число обострений, предотвратить прогрессирование болезни снизить потери рабочего времени, связанные с временной не­трудоспособностью, уменьшить показатели инвалидизации. По­явление пульмонолога в поликлинике устранит существующук дистанцию в диагностических возможностях общелечебной и специализированной служб за счет более тесного их контакта, также более глубокой подготовки врача. По аналогии половину участковых терапевтов, вероятно, было бы целесообразно специализировать по органной патологии, а вторую половину - как семейных врачей. Они обеспечили бы непосродственную работу на участке, осуществляли бы распределение потока пациентов по органным специалистам поликлиники.

К сожалению, терапевт широкого профиля не может знать тех нюансов, которые известны специалисту-органологу. Это пор тверждают следующие показатели: бронхоэктатическая болезн своевременно диагностируется только у 32,0% пациентов, пороки развития легких - у 16,0%, доброкачественные опухоли крупных бронхов выявляются в среднем через 4,3 года после появления первых признаков болезни.


Глава III. Актуальные проблемы туберкулеза.

1. Некоторые исторические аспекты проблемы туберкулез.

К истории общественной борьбы с туберкулезом (О «туберкулезных

трехневниках»)

Организованная борьба с туберкулезом в мире была начата в конце XIX и в на­чале XX веков после создания и оформления Международной лиги борьбы с туберкулезом, которая стала созывать международные конференции,

В 1902 г. такая конференция, проходившая в Париже, приняла в ка­честве международной эмблемы противотуберкулезного движения Красный Крест с двумя горизонтальными полосами. Предложение о введении этой эмблемы было сделано делегатом из Парижа доктором Г. Серсироном. Крест такого вида в Средневековье был знаком патриархов Византии и Иерусалима. Во времена первых крестовых походов этот крест был исполь­зован в качестве личного герба марграфом Лотарингии (Франция) Годфридом, когда он стал правителем Иерусалима в 1099 г. с тех пор он из­вестен как Лотарингский Крест .

Некоторые страны с населением, исповедующим мусульманскую религию (например, Марокко) не желая брать эмблему, напоминающую религиозный знак христианства, видоизменили Красный Лотарингский Крест, заменив две горизонтальные линии в нем двумя полумесяцами, обращенными выпук­лой стороной вниз.

В США Лотарингский Крест в качестве эмблемы национальной противо­туберкулезной ассоциации был принят в 1906 г. Этот Крест стал постоянной эмблемой почтовых марок и открыток, выпускаемых в пользу противотуберкулезных организаций многих стран мира. Благотворительные мар­ки с этой эмблемой появились в США в 1920 г., в Бельгии - в 1925 г. Однако следует отметить, что Лотарингский Крест является не толь­ко эмблемой противотуберкулезной борьбы. Во время второй мировой вой­ны силы француского Освободительного движения также взяли символом своего движения Лотарингский Крест, вероятно, потому, что генерал Де Голь, возглавивший эту борьбу, был родом из Лотарингии. А после смер­ти на его могиле был воздвигнут многометровый памятник в виде Лотарингского Креста.

В Российской империи до Октябрьского переворота туберкулез был чре­звычайно распространен. Так, в благополучном от войн и социальных пот­рясений 1911 году было зарегистрировано 1016206 больных туберкуле­зом. И не случайно на Международной гигиенической выставке в Дрездене в 1911 году Россия заняла первое место среди европейских стран по сме­ртности населения от туберкулеза. Борьба с этой "белой чумой" осу­ществлялась силами и средствами филантропических обществ.

Первые попытки организации общественной борьбы с туберкулезом в Российской империи относятся к 80-м годам прошлого столетия и связа­ны с деятельностью 2-х медицинских обществ- «Русского общества охране­ния народного здравия» и «Общества русских врачей в память Н.И.Пирогова», которые впервые стали разрабатывать планы по изучению туберкуле­за, создавать комиссии. Конкретную же работу по борьбе с этим заболе­ванием стала вести «Всероссийская лига борьбы с туберкулезом» (устав, ко­торой был утвержден 23.11.1909 г., а первое заседание состоялось 20- 24.4. 1910 г. в Петербурге). Одним из основных начинаний Лиги была организация дня "Белого цветка" ( дня "Ромашки", "туберкулезного дня"). Эти дни были использованы для противотуберкулезной агитации и пропаганды, а также для пополнения денежных средств Лиги. Эмблемой борьбы с туберкулезом был знак цветка белой ромашки.

В дни "кружечных" сборов пожертвований в фонд борьбы с туберкулезом студенты, гимназис­ты, курсистки, "благородные дамы ", снабженные кружками, продавали ис­кусственные цветы белой ромашки, изготовленные воспитанниками детских домов. Жертвовавшим деньги прикалывался бумажный или металлический знак этого цветка.

Денежные средства Лиги, кроме доходов от дня "Белого цветка ", пожертвований, поступали из членских взносов, отчислений местных обществ и др. От правительства же Лига получила субсидию в 1911 г. в размере 10000 руб. , в 1912- 25 000 руб., что составляло всего 0,3% от всего бюджета лиги (3).

Первый "противотуберкулезный день" был организован в 1911 г. по инициативе известного врача лиги А.А.Владимирова, который предложил провести его по всей стране 20 апреля - дате начала деятельности Лиги. В честь "первого противотуберкулезного" дня 29 апреля 1911 г. была выпущена специальная открытка. Она изображала Георгия Победоносца, поражающего копьем вепря. Слева вверху было представлено изображение Лотарингского Креста, обвитого цветами белой ромашки. В тех губе­рниях, где еще не было противотуберкулезных организаций, для этой цели создавались общественные комитеты.

После Октябрьского переворота (так это событие называли сами большевики) деятельность лиги была пре­кращена (были закрыты и те немногие богадельни при монастырях, синагогах, где находили пищу и приют больные и немощные люди), официальное решение о закрытии лиги было принято на заседании Совета вра­чебных коллегий 11 апреля 1918 г. Этим же документом было решено организовать отдел, объединяющий, направляющий и координи­рующий борьбу с туберкулезом как социаль­ным бедствием. Отделу было предложено срочно разработать план борьбы с туберкуле­зом и способы использования для этого имею­щихся в республике лечебных учреждений. Разработка всех этих мероприятий проводи­лась под руководством 3. П. Соловьева.

Однако у новой власти в условиях всеобщей разрухи де­нег для лечения многих сотен тысяч больных туберкулезом не было, никакой противотуберкулезной работы не велось и заболеваемость в России приняла угрожающий характер. Эпидемия туберкулеза в период 1914-1917 гг. по самым приблизительным подсчетам унесла около 2 млн. человечес­ких жизней, что составляло почти 2% всего населения государства .

Газета "Савецкая Беларусь" от 25.11.1922 г.в передовой статье "Баратьба з сухотам" писала: "Если подсчитать сколько людей умирает от разных болезней, то выйдет, что третья часть всех умерших от разных болезней умирает от туберкулеза".

Такое отчаянное положение с туберкулезом не могло не способствовало тому, что в декабре 1918 года при Наркомздраве была организована «Секция борь­бы с туберкулезом» - Тубсекция, по инициативе которой, с 25-28 ноября 1922 по 1932 г. стали проводится "туберкулезные трехдневники".

Первый трехдневник, посвященный борьбе с туберкулезом, проходил под лозунга­ми: "Борьба с туберкулезом - дело самих трудящихся!", "Только пролетар­ская общественность» может обеспечить больных туберкулезом лечением, санаторной помощью!". Призыв Тубсекции о проведении трехдневника встре­тил не только всеобщую поддержку, но и был проведен в ряде губерний по собственной иниациативе до получения указаний «Центра». Была развер­нута широкая кампания: люди, движимые милосердием, отдавали из своего скудного заработка совсем не лишние деньги в фонд помощи "чахоточным", собирались различные другие пожертвования. Собиранию средств предшествовали лекции и доклады врачей, кото­рые, как правило, проводились в больших общественных помещениях - те­атрах, цирках, школах, на фабриках, заводах, в красноармейских казармах. Нередко тезисы для агитации распространялись Губкомами, а лекции, на­писанные врачами, читались партийными, советскими и профсоюзными рабо­тниками; количество лекций и слушателей строго учитывалось.

Трехдневник был проведен в 30 губернских и 30 уездных городах Рос­сии, Украины, Белоруссии и других республик. В течение недели в газе­тах городов этих республик печатались многочисленные статьи о тубер­кулезе, выпускались десятками тысяч плакаты, лозунги. Трехдневник про­водился под эмблемой "дня белой ромашки".

Лозунги в газетах гласили: "Все на борьбу с туберкулезом !"; "Ту­беркулез- болезнь капиталистического строя ! Только коммунизм победит туберкулез!"; "Туберкулез излечим, если он не запущен!"; "Туберкулез можно победить и его необходимо победить! Помни о этом пролетарий !"; "Жертвуя в эти три дня ты поможешь спасти жизнь ребенку или трудящемуся !" В Москве состоялось пять таких ежегодных трехдневников (1922-1926).

Противотуберкулезные трехдневники проводились по всей стране. В 1924 году была выпущена специальная брошюра о том, как правильно проводить это мероприятие, давались рекомендации об органи­зации выставки, "уголка писателей", умерших от туберкулеза. Предлага­лось устраивать вечера с лекциями, беседами, чтениями, и даже с поста­новкой 2-х актной пьесы "Спасенный" (сценарий прилагался)

Однако осуществлять необходимую лечеб­ную помощь многим тысячам больным тубер­кулезом в условиях разрухи и полуголодного существования большинства населения страны было невозможно: у государства не было для этой цели минимальных средств. Только 29 % туберкулезных учреждений стационарного ти­па содержалось на средства, выделяемые Нар-комздравом, н 71 % — на «местные» средства. Причем первые без ассигнований из местного бюджета не могли существовать, так как на продовольствие и хозяйственные расходы госу­дарство отпускало не более 30—50 % действи­тельной потребности, а на отопление и ремонт помещений денег практически не отпускалось. И это при той ограниченности коечного фон­да, который был в то время. Газета «Совет­ская Белоруссия» от 26 ноября 1922 г. в за­метке «К туберкулезному трехдневнику» писа­ла: «У нас в Минске есть для этого палата в госпитале для хроников, куда направляются больные в последней стадии, есть у нас хо­рошо оборудованная ванная костно-суставная санатория, где можно поместить 35 больных, и, наконец, есть диспансер на 5 больных и на 25 обедов. Вот и все». И это при том, что га­зета «Советская Белоруссия» отмечала ранее (25 ноября 1922 г.) в передовой статье «Барацьба с сухотами»: «Если подсчитать, сколько людей умирает от разных болезней, то выйдет, это третья часть всех умерших от разных болезней умирает от туберкулеза».

В 1920 г. среди фтизиатров тубсекции воз­никла идея обратиться за материальной по­мощью к народу. Этому предшествовала широкая агитацион­ная, пропагандистская работа по медицинско­му просвещению, гигиеническому воспитанию людей. Так, в 1921 г. в Петрограде прошла «Неделя оздоровления жилища». В Петрогра­де и Москве были проведены циклы лекций на тему «Защита детей от туберкулеза», выпу­щены листовки, на предприятиях организовы­вались выставки, кружки по борьбе с тубер­кулезом.

На Украине и в Белоруссии в первые годы Советской власти в качестве эмблемы борьбы с туберкулезом использовали Красный Лотарингский Крест в сочетании с цветком белой ромашки, серпом и молотом.

В дальнейшем для унификации символики был издан специальный циркуляр Наркомздрава: «Ввиду того что деятельность противо­туберкулезной организации НКЗ основывается на принципах советской медицины, не имею­щих общего с принципами Всероссийской лиги борьбы с туберкулезом, НКЗ постановил за­менить эмблему противотуберкулезной борьбы Лиги борьбы с туберкулезом .— белую ромаш­ку, равно как и двойной Красный Крест гер­бом РСФСР—серп и молот, украшенный красным цветком стилизованного рисунка».

Сбору средств предшествовали лекции и доклады врачей, которые, как правило, про­водились в больших помещениях — театрах, цирках, школах, на фабриках, заводах, в красноармейских частях. В проведении трех­дневника особенно велика была роль партий­ных, советских, профсоюзных организаций. Лекции сопровождались выступлениями пар­тийных работников, а в Московской и Сара­товской губерниях тезисы для агитации были даны губкомом. Участие профсоюзов выража­лось не только в организационной работе, но и в трудовой помощи предприятий (особенно типографий), материальной помощи в виде отчислений денежных средств. О размахе ра­боты по санитарному просвещению трудящих­ся свидетельствует тот факт, что только в Москве было прочитано свыше 1000 лекций. По отчетам, число слушателей на лекциях дости­гало в Петрограде 40 тыс., в Гомеле 20 тыс., в Оренбурге 15 тыс.

Трехдневник проводился в Киеве, Харькове, Минске, Архангельске, Краснодаре, Казани, Иваново-Вознесенске, Верхнем Устюге, Пудо-же, Камышлове, Ельце, Алатыре, Краснококшайске, Людейном поле — всего в 30 губерн­ских и 30 уездных городах.В течение недели в газетах этих городов печатались многочисленные статьи о туберку­лезе, десятки тысяч плакатов, лозунгов. Были изданы 23 специальные газеты (обычно это были вкладыши в местную газету), а также специальный циркуляр: «О проведении тубер­кулезного трехдневника в районах крупных железнодорожных узлов.

Материальный успех трехдневника превзо­шел все ожидания. Общая сумма сборов, указанных в 38 отчетах, составила более чем 220 тыс. золотых рублей, причем в большинст­ве документов отмечалось, что суммы эти не полные, так как продолжают поступать от­числения и взносы. Кроме того, в отчетах не указана стоимость различных других ценно­стей, вещей и продуктов питания. Как сообщалось в печати, собранные сред­ства были использованы на создание новых и расширение старых туберкулезных санато­риев и организацию площадок-соляриев И столовых для больных, благоустройство жи­лищ. По наказу общего собрания рабочих завода «Красный летчик» в Петрограде на Песочной набережной был открыт первый в стране городской ночной санаторий для боль­ных туберкулезом. Для этой цели при актив­ном участии членов местного совета социаль­ной помощи был восстановлен особняк, и 12 мая 1923 г. санаторий принял первых па­циентов. Оценивая роль первого туберкулезно­го трехдневника, народный комиссар здраво­охранения Н. А. Семашко в Циркулярном распоряжении Наркомздрава «Об организации туберкулезного трехдневника 1923 года» отме­чал, что проведенный в значительном числе губерний осенью 1922 г. туберкулезный трех­дневник вызвал большой интерес к вопросам борьбы с туберкулезом среди населения и внес оживление в работу местных противоту­беркулезных организаций.

Как писала газета «Звезда» 11 мая 1923 г., в 1922 г. в Белоруссии был только один диспансер — в Минске, где велись ре­гистрация и обследование больных тубер­кулезом, оказывалась амбулаторная по­мощь, имелись диетическая столовая и са­наторий на 40 мест для детей, больных костно-суставным туберкулезом. Летом в Боб­руйске и Смиловичах функционировали да­чи-санатории, «через которые было пропу­щено 66 рабочих и крестьян».

Однако еще раньше, 26 ноября 1922 г., «Савецкая Беларусь» отмечала, что «Смиловичская санатория на 40 больных, откры­тая с великим трудом, снова закрыта из-за нехватки средств. А между тем санатория там очень нужна, ибо домашних способов лечения при теперешней нехватке квартир не может быть. Бывший туберкулезный гос­питаль католического добровольного (дабрачыннага) товарищества закрыт еще в 1920 г., а такой госпиталь нам весьма ну­жен».

26—28 ноября 1922 г. в Белоруссии про­водился первый туберкулезный трехднев­ник. В качестве эмблемы борьбы с тубер­кулезом использовался Красный Лотарингский Крест в сочетании с цветком белой ро­машки, серпом и молотом .

В дальнейшем «для унификации симво­лики» был издан специальный циркуляр Наркомздрава: «Ввиду того, что деятель­ность противотуберкулезной организации НКЗ основывается на принципах советской медицины, не имеющего общего с принципа­ми Всероссийской лиги борьбы с туберкуле­зом, НКЗдрав постановил заменить эмбле­му противотуберкулезной борьбы Лиги борьбы с туберкулезом — белую ромашку, ровно как и двойной Красный Крест гер­бом РСФСР — серп и молот, украшенный красным цветком стилизованного рисун­ка».

В течение трехдневника студенты орга­низовали кружечный сбор с продажей цвет­ков белой ромашки, изготовленных воспи­танниками детских домов. В городском скве­ре состоялась «лотерея-аллегри», для кото­рой был организован сбор вещей. Широко откликнулись на призыв организационного комитета медики, студенты БГУ, рабфаков, педтехникумов и др.

О том, какое значение придавалось это­му мероприятию, свидетельствуют публика­ции в газете «Савецкая Беларусь» 25 и 26 ноября 1922 г. «...Па усей Савецкай фэдэрацьii будзе праводзiцца «трохдзеньнiк барацьбы з тубэркулезам», у нашым Менску гэты трохдзеньнiк назначаны на 26, 27 i 28 лiстапада.... Трэба, каб кожны грамадзянiн Савецкай фэдэрацыi, кожны рабочы I селянiн у меру cвaix ciлay прышоу на падмомогу сваей рабоча-сялянскай Савецкай уладзе!». Эта же газета поместила следующее объявление: «З прычыны трохдзеньнiка барацьбе з сухотам урачыстае пасяджэньне у Беларускiм Дзяржауным Унiверсiтэце, пасьвячонае памяцi беларускага паэта М. Багдановiча, з 26 лiстапада пераносiцца на 3 сьнежня на 5 гадзiну увечары».

В Гомельской области в 1923г (где было зарегистрировано 4816 больных туберкулезом) были созданы организационные комиссии в уездах, которые приняли активные меры по привлечению денежных средств. Владельцы Гомельских ресторанов согласились отчислить в пользу трехдневника 15 % прибыли, организаторы театральных постановок —10. Самая высокая доля отчислений:- 25 %, была в кинематографе. Мелкие предприниматели также обкладывались специальным сбором. Порядок отчислений согласовывался с созданной материальной комиссией и стимулировались они договоренностью с губисполкомом по налоговым льготам ко всем участвующим сторонам. Кроме того, денежные средства собирались по подписным листам и кружечным сбором, для чего было выделено 50 человек. В ходе первого трехдневника (всего их было проведено в губернии 3) было прочитано 59 лекций, продемонстрировано 285 диапозитивов, состоялись концерты в кинотеатрах и клубах. Всего было собрано около 12 тыс. рублей в ценах 1923г.

Эффективно прошел трехдневник в Мозырском уезде, где было собрано 2 тыс. рублей. В ходе проведения этих мероприятий была развернута шефская благотворительная компания, дан значительный импульс пропаганде медицинских и гигиенических знаний.

В большинстве документов отмечалось, что суммы эти не полные, так как продолжают поступать отчисления и взносы, кроме того, в отчетах не указано стоимость различных ценностей, вещей, продуктов питания. Как сообщалось в печати того времени, собранные средства были использованы на со­здание новых противотуберкулезных санаториев, расширение старых, организацию площадок - соляриев и столовых для больных туберкулезом, для благоустройства их жилищ.

Однако по имеющимся в литературе сведениям, в большинстве случаев трудно определить точную сумму сборов, и еще тру­днее установить на какие конкретно цели они были использованы.

Первые итоги этой гуманной благотворительной кампании были опубликованы в газете «Савецкая Беларусь» 2 декабря 1922 г.: «Скарбёначны збор па гораду меу 400.568 руб. (граш. зн. 22 г.). Арганiзаваная лётарэя-алегры разам з выпушчанымi падтснымi лiстамi дала 492.745 руб., з их на падпiсных 92-ох лiстах — 249.047 руб. Канцэрт, арганiзаваны 27 лiстапада у Дзяржауным Тэатры, дау 636.843 руб.

В газете «Звязда» 13 мая 1923 г. были опубликованы «Итоги прошлого трехднев-ника» (в рублях 1923 г.: 1 рубль 1923 г. равен 100 рублям дензнаками 1922 г.). По Минску кружечный сбор составил 3882 руб. 62 коп., от проведения «лотереи-аллегри»-5527 руб. 45 коп., концертов, кинемаографа — 8339 руб. 43 коп., пожертвований, в том числе по подписным листам, — 125 руб. 97 коп., отчислений от «комхозских учреждений» и др.— 1590 руб. 60 коп. Итого 23466 руб. 10 коп. Однако около половины этой суммы были израсходовано на выпуск литературы, организацию лотереи, кружечного сбора, концертов. Чистая прибыль от трехдневника вставила 14286 руб. 05 коп.

Из этой суммы 1300 руб. было выделено Минскому диспансеру на приобретение аппаратов и приборов, а остальная сумама переведена в золотую валюту и положена в Госбанк на хранение для использованияя при открытии новых туберкулезных учреждений.

По уездам Белоруссии было собрано: в Минском уезде—1348 руб. 47 коп., в Игуменском (Червенском) —1515 руб. ассигнациями, 2 руб. серебром и 90 пудов ржи, Мозырьском—11000 руб. Часть этой суммы была использована на борьбу с туберкулезом на местах, а часть переведена в Белнаркомздрав как дотация к открытию новых ротивотуберкулезных учреждений.

Однако суммы, вырученные от первого трехдневника, были настолько малы, что на них нельзя было построить никакого нового противотуберкулезного учреждения. Тем не менее, он способствовал тому, что все уезды приступили к организации диспансеров, а в Минске, в Новинках, появилась возможность открыть санаторий на 25 коек для детей, больных легочным туберкулезом, и туберкулезное отделение на 60 коек при «острозаразной больнице»

На Украине до февраля 1924 года в качестве эмблемы противотуберкулезной борьбы использовали Красный Лотарингский Крест в сочетании с цветком белой ромашки. Однако, в феврале 1924 года эти Международные символы борьбы с туберкулезом, отражающие бескорыстную, благородную помощь страдающим этим тяжелым недугом, специальным цирку­ляром были отменены. Этот циркуляр был разослан во все губернские и областные отделы здравоохранения с копиями в Наркомздравы союзных и автономных республик, в котором говорилось: "Ввиду того, что деяте­льность противотуберкулез-ной организации НКЭ основывается на принци­пах советской медицины, не имеющего общего с принципами Всероссийской лиги борьбы с туберкулезом, НКЗдрав постановил заменить эмблему противотуберкулезной борьбы Лиги борьбы с туберкулезом - белую ромашку, равно как и двойной красный крест гербом РСФСР - серп и молот, украше­нный красным цветком стилизованного рисунка". Подписи: Народный Коми­ссар здравоохранения Н.Семашко, начальник санитарного управления А. Сысин, заведующий организационно- административный отделом- Березин. Под этой революционной геральдикой и проводились в последующем все «трехдневники».

В 1924 году «трехдневник» на Украине, за исключением Одесской губер­нии, прошел в мае месяце. Задолго до его начала были созданы Губернс­кие комитеты, в которые входили представители местной власти. Так, в президиуме Харьковского губкомитета по проведению трехдневника был секретарь ВУЦИКа Буценко, секретарь Губисполкома Конотоп и от секции здравоохранения Рохлин (5). Агитационная работа организовывалась «женотделами», «Соцвосом» и участковыми врачами. Особый размах кампания приняла в Харькове, где тиражом в 5 тыс. экземпляров был издан сборник популярных статей по туберкулезу; половина тиража была распространена в первый день. Были изданы 4-х различных содержаний листовки: 43 тыс. на украинском языке и 70 тыс. - на русском, прочитано в рабочих коллек­тивах, на предприятиях, в воинских частях и в других коллективах свы­ше 350 лекций. На киностудии был создан специальный фильм, который демонстрировался 11 раз. В рабочих клубах было организовано 7 "сан судов" над туберкулезом. 24 мая в этом же городе был организован карна­вал. Артисты на грузовиках устраивали концерты, бродячие труппы приезжали на крупные предприятия и развлекали рабочих. 25 мая состоялось детское шествие с красными флажками и плакатами, посвященными борьбе с туберкулезом. Вечером в течение 3 час небо освещалось прожекторами. С 24 мая по 6 июня были открыты выставки, посвященные борьбе с тубер­кулезом, которые посетило 6357 чел. В парке было организовано гуляние, поставлен детский спектакль, "беспрерывное" выступление артистов. В городских воинских частях прочитано 15 лекций. Сбор по г. Харькову составил 28625 р. 55 коп., что заметно больше, чем в трехдневник 1923 года, когда в городе было собрано 17 500 руб.- золотом (8). Как писали местные газеты, деньги шли на благоустройство жилищ больных и расширение сети противотуберкулезных учреждений, В Сумах Окружная комиссия издала 5000 лозунгов и плакатов, (типо­графия работала бесплатно), врачами было прочитано 19 лекций по туберкулезу, опубликованы статьи в местной газете, состоялась демонстрация, в которой приняло участие приблизительно около 1 тыс. детей,

В Киеве к "трехдневнику" было выпущено 100000 лозунгов и 20000 листовок, издан конспект лекций для врачей губернии (1000 экземпля­ров) и сборник статей "На борьбу с туберкулезом" (5 тыс. экземпляров). Кроме того, было организовано 6 выставок, 14 показательных судов над туберкулезом, а так же "увеселительные" мероприятия - спектакли (5), "пароходное гуляние". Денежный сбор после окончания "трехдневника" составил 11150 руб., а к 1 ноября 1924 г. - 14833 руб. В Полтаве выставки, посвященные борьбе с туберкулезом функциони­ровали в течение месяца, было прочитано 67 лекций, а по округу-164; на лекциях присутствовало около 12 тыс. чел. 25-26 мая в городе было организовано гуляние, спортивное выступление детей. Сбор составил око­ло 1300 руб. В Чернигове было прочитано 20 лекций, которые посетило около 200 чел., собрано 2391 руб. В Виннице прошли детское шествие, концерты, кинофильмы, были организованы скачки в пользу "трехневника", сбор составил около 5000 руб.; в Донецкой губернии - 43973 руб. 78 коп. В Кременчугском округе было издано и распространено 3200 брошюр и 15000 плакатов, прочитано 83 лекции (8).

Кроме денег, вырученных в "трехдневник" в противотуберкулезной борьбе использовались и средства других благотворительных организаций, в частности, в редакционной статье «Туберкулезный трехдневник на Украине в 1924 г.», опубликованной в «Вопросах туберкулеза» (1925) отмечалось, что: "Впервые за последние годы диспансеры могли приступить к выдаче карман­ных плевательниц, изготовленных в мастерских Украинского Красного Крес­та. За отчетные 6 мес. роздано всего 463 плевательницы, но к 1 января 1925 г. Наркомздравом было разослано еще свыше 3000 плевательниц, кро­ме того, было распределено 5000 плевательниц, заказанных на средства Джойнта".

Одновременно противотуберкулезная кампания проводилась и на Юго-западной железной дороге. Был издан специальный циркуляр: "О проведе­нии туберкулезного трехдневника в районе крупных железнодорожных уз­лов"( 10). Все отделения дороги были снабжены эмблемами "трехдневника", плакатами, лозунгами, инструкциями и другой литературой; на всех пред­приятиях железной дороги Украины читались лекции по туберкулезу. В целом, по предварительным подсчетам в трехдневник 1924 г, на Ук­раине было собрано около 150000 руб.(8).

Об итогах первых трехдневников свидетельствуют "Положения", приня­тые Вторым Всеросийским съездом фтизиатров: "Съезд констатирует успех проведенных кампаний туберкулезных трехдневников во всероссийском ма­сштабе и признавая их важным средством привлечения масс к вопросам бо­рьбы с туберкулезом, считает необходимым в дальнейшем систематическое, ежегодное их проведение при непосредственном и ближайшем участии орга­низованных масс трудящихся. Средства, собираемые с трехдневников, дол­жны поступать в подотдел социальных болезней губздрава и составлять особый фонд для расширения и углубления противотуберкулезной работы. Съезд считает необходимым 5% отчисление из собираемых средств трехд­невника в распоряжение тубсекции Н. К. 3. для образования центрального фонда в интересах оказания поддержки противотуберкулезным мероприяти­ям в губерниях, нуждающихся в помощи" (6).

Суммы, вырученные от первых трехдневников, были настолько малы, что на них нельзя было построить никакого противотуберкулезного учре­ждения. Тем не менее, они способствовал тому, что все уезды, где про­водился «трехдневник», приступили к организации диспансеров, а в ряде мест появилась возможность организовать санатории.

Прошли десятилетия. Ушли в прошлое "дни белого цветка", пролетар­ские "трехдневники" с их трескучими лозунгами, однако, под символом Лотарингского Креста продолжают проводиться все международные конфере­нции, съезды, симпозиумы фтизиатров и пульмонологов, а под эгидой ВОЗ осуществляются глобальные Программы по борьбе с этой бедой человечества.

Литература.

1. Галиновский 3.// Вопр. туб.- 1923,-№ I.- С. 97-101,

2 Грибанов Э.-Д.,Георгадзе В. И. //Эмблемы медицины. Тбилиси.,1979, - С. 103-104,

5. Государственный архив Гомельской области, ф.1. оп.1, д.21, л. 1,34.

3. Каганович Р. Б. //Из истории борьбы с туберкулезом в дореволюционной России. М., - 1958. - 319 С.

4. Канель Н.В. //Вечер борьбы с туберкулезом. М., 1924 - С. 3-8,

5. Морозовский Н.С. //Вопр.- туб.- 1925-Т. 3- № - 1.- С. 159-174.

6. Положения, принятые съездом.// Вопросы туберкулеза.- 1923.- Т.1.-№ 2- С. 108-116.

7. Рабухин А.Е. // Химиотерапия больных туберкулезом.- М.- 1970.- 400 С.

8. Туберкулезный трехдневник на Украине в 1924 г.// Вопр. туб. -1925. - Т.З.- № 1.- С. 193-197. -

9. Холодный И.// Вопр. туб.-1924- Т.2.- 2, С.140-144.

10. Циркулярное распоряжение НКЗ.// Вопр. туб.-1923.- №1.-С.174-175

11. Циркулярное распоряжение НКЗ. //Вопр. туб. - 1924. - Т. 2.- № 2.- С.144.

12. Шумский К. Д. // Фельдшер и акушерка.- 1961.- № 10 -С.46-48.

13. Шумский К.Д. Там же, 1964.- № 2.- С. 44-48.

14. Heifets L., Iseman M.D. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 2000. - Vol. 4. - № 12. - P.1095-1096.

2. Антибактериальные препараты для лечения туберкулеза лёгких.

По оценке ВОЗ, в период 2000-2020 гг. около 1 млрд людей в мире будет инфицировано микобактериями туберкулеза (МБТ), 200 мл человек заболеют и 35 млн умрут от туберкулеза при недостаточном контроле заболевания. По данным ВОЗ, в мире ежесекундно 1 человек инфицируется возбудителем туберкулеза, около 1% населения мира каждый год оказывается недавно инфицированным, в целом в настоящее время инфицировано МБТ 1/3 населения мира, а 5-10% инфицированных в различные периоды своей жизни становятся больными, включая открытые формы туберкулеза [13]. В настоящее время основным методом терапии больных туберкулезом остается этиотропное лечение, направленное на подавление размножения микобактерий туберкулеза (МБТ) в очагах поражения или глубокие нарушения функции микробной клетки несовместимое с ее дальнейшим существованием. Для этого применяются следующие противотуберкулезные препараты.

Изониазид.

Основанием для поиска лечебных средств против «белой чумы», как называли туберкулез в недалеком прошлом, послужили наблюдения В.А.Шорина, который в 1945 г. установил некоторую антибактериальную активность амида никотиновой кислоты у зараженных туберкулезом морских свинок. И в результате испытания многочисленных производных изоникотиновой кислоты Grunberg, Schnitzer (1950), H. Fox et al. (1952), H.Offe (1952) независимо друг от друга получили изониазид. Но история открытия препарат начинается не с этого времени. Такие препараты были синтезированы химиками Mayer и Mally ещё в 1912 году. Но самое удивительное – другое. Оказывается в природе существует естественный изониазид! В 1955 г. из сока индийской пальмы Phoenix sylvestris был выделен чистый изониазид! Стало быть, химики синтезировали вещество, которое существует в природе. Было выяснено, что группа –С ^=О -С-NH-NH₂ во всех соединениях гидразида изоникотиновой кислоты является необходимой для проявления активности. Мало найдется химических соединений, пользующихся таким широким признанием у медиков как изониазид ( синонимы: тубазид, ГИНК, INH и др.). Это самый эффективный и основной препарат для лечения туберкулеза.Химическое строение его не сложно-это гидразид –4- пиридин- карбоновой кислоты.: белый кри­сталлический порошок, легко растворимый в воде. В разведе­нии 1 : 32000000 полностью задерживает рост МБТ. Изониазид подавляет синтез миколовой кислоты — компонента оболочки микобактериальной клетки. Термин "миколовая кислота" условен, поскольку он обобщает не­сколько индивидуальных миколовых кислот — длинноцепочечных разветвленных жирных кислот. Мишенью изониазида является NADH-зависимый фермент, участвующий в вос­становлении двойной связи в положении 2 жир­ной кислоты в системе синтеза жирных кислот, принадлежащей к типу II. Изониазид при этом как радикал или анион ковалентно связывается с NADH в активном центре фермента [10]. Более чувствительны к препарату микобактерии человеческого вида, чем бычьего и птичьего ви­дов. Изониазид наиболее активен в отношении микобактерий туберкулеза быстро размножающихся, менее — медленно раз­множающихся в макрофагах. Действует на покоящиеся клет­ки только в больших концентрациях. Не влияет на другие патогенные микроорганизмы. Изониазид после приема больными внутрь быстро и пол­ностью всасывается из желудочно-кишечного тракта и создает в первые часы высокую бактериостатическую концентрацию в крови, жидких средах и органах. Максимальный уровень ак­тивного ГИНК в крови определяется через 1,5—2 часа. Изони­азид обладает хорошей проницаемостью. В участках воспаления экссудативного харак­тера концентрация изониазида обычно высокая. Напротив, в стенке каверны, ее содержимом, инкапсулированных очагах и особенно в их казеозном центре он выявляется в небольших количествах. Изониазид и его метаболиты выводятся из ор­ганизма главным образом почками.

Концентрация изониазида в крови в значительной мере обусловливается индивидуальной способностью больного инактивировать препарат. Биотрансформация его в организме осуществляется в основном путем ацетилирования N-ацетилтрансферазой (NAT) и гидро­лиза. В зависимости от интенсивности инактивирования изо­ниазида в организме больных различают быстрых, промежуточных и медленных ацетиляторов. Быстрые ацетиляторы - гомозиготны по нормальному аллелю, у них через 6 час концентрация изониазида в крови менее 1 мгк/мл; промежуточные ацетиляторы-гетерозиготны и через 6 час содержат 1-5 мкг/мл изониазида в крови: медленные метаболизаторы- гомозиготны по дефектному аллелю- у них через 6 час концентрация изониазида в крови более 5 мкг/мл. К настоящему времени обнаружено, что активность NAT зависит от этнической принадлежности человека и коррелирует с географической широтой, на которой расположено государство: чем дальше от экватора, тем меньше среди жителей медленных ацетиляторов. Так, медленными ацетиляторами являются 50% индусов, 15% жителей Западной Европы, 45% американцев, 5% экскимосов, 5% японцев.

В чем практическое значение полиморфизма NAT ? Медленные ацетиляторы имеют высокий риск развития побочных эффектов при приеме изониазида, сульфаниламидов: этим лицам прием изониазида необходимо сочетать с назначением витамина В₆. У медленных ацетиляторов на фоне курения и/или при работе на производстве лакокрасочных или резиновых изделий чаще развивается рак легких и мочевого пузыря. Быстрым ацетиляторам изониазида целесообразно повышать дозы его выше средних терапевтических.

Оптимальная суточная доза для взрослых 10 мг/кг, при хорошей переносимости 15 мг/кг, т. е. в среднем 0,6—0,9 г; Препарат принимают внутрь после еды обычно в один, реже в два—три приема в течение суток (по 0,3 г). В начале лечения, для лучшей адаптации, изониазид следует назначать дробно. Однократный прием более удобен, контролируем и эффективен. Минимальная суточная доза — 5 мг/кг, максимальная - 15мг/кг. При появлении отрицательных реакций, особенно у медленных ацетиляторов, суточная доза может быть снижена до 5-8 мг/кг (в один прием). В такой же дозе химиопрепарат часто дают лицам старше 60 лет. Детям изониазид назначают из расчета 5—8 и 10 мг/кг в сутки; при тяжелых процессах, а также сильным ацетиляторам ГИНК дозу можно повысить до 10—15 мг/кг, но не более 0,5 г в сутки. При интермиттируюшем (2—3 раза в неделю) лечении юниазид применяют взрослым в однократной суточной дозе 15 мгк/кг. Практикуется внутривенное капельное (медленное) введение 10% раствора изониазида в дозах 10—15 мг/кг. При этом нивелируется значение степени инактивации изониазида, т. к. он проникает в очаги поражения легочной ткани раньше, чем подвергнется ацетилированию в печени. Растворы изониазида применяют также местно для промывания плевральной полости и свищей, в ингаляциях и в виде интратрахеобронхиальных вливаний.