Пульмонология и фтизиатрия

Вид материала

Книга

Содержание Глава 1. Принципы диагностики и применение специальных Дыхание везикулярное жесткое Дыхание везикулярное ослабленное. Дыхание везикулярное с удлиненным выдохом. Дыхание везикулярное усиленное Дыхание саккадированное Дыхание смешанное (бронхо-везикулярное). 2. Диагностика функциональных нарушений системы внешнего дыхания 3. Бронхологические методы исследования при болезнях органов дыхания 4. Радионуклидные методы исследования во фтизиатрии. Вентиляционная сцинтиграфия легких с газообразным Хе-133 Перфузионная сцинтиграфия легких с использованием водного раствора Хе-133 Сцинтиграфия регионарного кровотока легких Аэрозольная сцинтиграфия бронхов Ингаляционного введения микросфер Радионуклидная функция резорбции плевры с технефитом. Глава II Непецифические заболевания бронхо-легочной системы. 2. Анализ заболеваемости и смертности от неспецифических болезней бронхо-легочной Смертность от бронхиальной астмы в Республике Беларусь 3. Плевральные выпоты. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Председатель Форума Российская Федерация проф. Аметов А. С., президент Международной, 74.92kb.
• И. Н. Денисов 22 декабря 2000, 2488.09kb.
• Тематический план практических занятий на 3-й кафедре внутренних болезней для субординаторов, 28.88kb.
• Тематический план практических занятий на 3-й кафедре внутренних болезней для субординаторов, 26.67kb.
• Учебно-тематический план подготовки специалистов в клинической интернатуре по программе, 213.53kb.
• Коллапсотерапия в комплексном лечении деструктивного туберкулёза лёгких 14. 00., 428.25kb.
• Учебный план цикла общего усовершенствования (ОУ) пульмонология, 984.14kb.
• Программа подготовки клинических ординаторов по специальности «фтизиатрия» (очная, 919.07kb.
• Индивидуальный план прохождения интернатуры 4 Ночные дежурства 23 Работа в поликлинике, 1477.91kb.
• Особенности клинико-лабораторных проявлений инфильтративного туберкулеза легких при, 644.41kb.

Коровкин В. С.

Лаптев А. Н.


ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ФТИЗИАТРИЯ

(Избранные лекции и обзорные статьи)


Минск - 2006

Предисловие.

Авторы поставили перед собой задачу на основе своего многолетнего клинического опыта, создать информационный сборник, представив избранные лекции, читаемые на кафедре фтизиопульмонологии БелМАПО для слушателей цикла тематического усовершенствования по пульмонологии и фтизиатрии. Кроме того, в сборник включены актуальные обзорные статьи ведущих специалистов Республики Беларусь.

Книга состоит из трех глав. В первой отражены проблемы диагностики заболеваний бронхолегочной системы (клинической, функционально, бронхологической, радиологической).

Вторая глава - пульмонология. Авторы этого раздела знакомят читателя с особенностями диагностики, клинического течения наиболее распространенных болезней органов дыхания, рекомендуют современные методы лечения. Особое внимание уделено пневмониям и нагноительным заболеваниям бронхолегочной системы, а также сравнительно редко встречающей патологии - саркоидозу, альвеолитам.

В третьей главе освещаются проблемы туберкулеза с учетом патоморфоза этой патологии в сложившихся неблагоприятных для некоторых категорий людей условий. Даются современные рекомендации по выявлению, диагностике и лечению этого заболевания с учетом критериев национальной программы, программы ВОЗ и стратегии DOTS. Особое внимание обращено на лечение остропрогрессирующего, «полирезистентного» и ВИЧ - ассоциированного туберкулеза легких, представляющих серьёзную угрозу для окружающих. Обсуждается проблема туберкулеза в пенитенциарных учреждениях республики.

Авторы надеются, что их труд будет востребован и объективно оценен коллегами пульмонологами, терапевтами, фтизиатрами, рентгенологами и всеми врачами, интересующимися данной проблемой.

Все замечания и предложения будут приняты с искренней благодарностью.

Авторы выражают благодарность д.м.н. Гуревичу, доц. П.С. Кривоносу, кандидату мед. наук И.М. Лаптевой, проф. А.Т. Сигаеву (Москва), своим коллегам по кафедре и всем, принявшим участие в создании этого сборника.


В.Коровкин

А.Лаптев


Краткая справка об авторах.

Коровин Валентин Сергеевич родился в 1936 году. В 1960 году окончил Крымский медицинский институт, работал сельским врачом, участковым фтизиатром, учился в аспирантуре и к 1968 году работал в Ялте главным врачом Крымского Управления санаториями Минздрава УССР. С 1969 года живет в Минске. Работает в Белорусской медицинской академии последипломного образования заведующим кафедрой фтизиопульмонологии. Доктор медицинских наук, профессор, автор свыше 180 научных работ и 40 научно-популярных статей. Опубликовал 3 монографий.


Лаптев Анатолий Николаевич родился в 1941 году. Окончил Винницкий медицинский институт. Работал ординатором-хирургом, затем зав. хирургическим торакальным отделением в Ворошиловограде, хирургом в БелНИИ ПиФ. С 1979 года работает на кафедре фтизиопульмонологии в должности профессора. Доктор медицинских наук Лаптев А.Н. автор свыше 120 научных публикаций, 13 методических рекомендаций, 2 изобретений.


Глава 1. Принципы диагностики и применение специальных

методов исследования


1. Клинико-деонтологические аспекты диагностического поиска

(советы начинающему фтизиатру и пульмонологу)

Диагностика (греч. diagnosticos- способный распознавать) – раздел клинической медицины, изучающей содержание, методы и последовательные ступени процесса распознавания болезней или особых физиологических состояний. В узком смысле, в понятие диагностики включают:

-сам процесс распознавания болезни;

-оценку индивидуальных биологических и социальных особенностей

субъекта;

-целенаправленное медицинское обследование;

-обобщение полученных данных;

-установление диагноза.

Распознавание болезни осуществляется по ее симптомам, как явным, так и установленным с помощью специальных исследований, и основывается на определеных методологических принципах. В связи с этим диагностика как научный предмет включает три основных раздела:

- семиотику- учение о симптомах болезни и их диагностическом значении;

• методы диагностического обследования больного, или диагностическую
  

технику;

• методологические основы диагностики, определяющие теорию и методы диагноза.
  

Каждый врач испытывает горечь ошибок распознавания патологических

процессов. Как говорили врачи XIX века: «Опыт есть совокупность разочарований». Даже в лучших клиниках каждое десятое диагностическое заключение оши­бочно, а количество расхождений клинических и секционных диагнозов ма­ло зависит от использования современной аппаратуры.

Возьмем, к примеру, фтизиатрию. Интерес врачей к туберкулезу уме­ньшается с каждым годом, что влечет за собой снижение уровня знаний по диагностике и лечению этого заболевания, которое, к сожалению, еще долго не будет окончательно побеждено. При этой патологии частота расхождения диагнозов составляет, примерно, от 14 до 35%. Почти половина таких больных направляются в стационар с диаг­нозами различных внелегочных заболевании.

История медицины свидетельствует, что опытные клиницисты прошлого умели ставить очень точные диагнозы сложных заболеваний, когда еще не было современных приборов. Представление о болезни в определенной степени дает правильно собранный анамнез (anamnesis- лат. воспоминание). Собирание анамнеза начинается с расспроса больного. "Сколько бы вы, милостивые государи,- писал А. Г. Захарьин, - ни выслушивали и не выстукивали, вы не когда не сможете безошибочно оп­ределить болезнь, если не прислушиваетесь к показаниям самого больного".

Один из крупнейшик клиницистов IXX столетия Нотнагель говорил, что "хорошо собранный анамнез - половина диагноза". Однако, при расспросе врач, во-первых, должен знать, о чем он должен спрашивать, перебирая и сопоставляя в своей памяти известные ему симптомы болезни, во-вторых, вести расспрос последовательно.

Деонтологические основы первого общения с пациентом.

Собиранием анамнеза врач должен выяснить не только сведения, помогающие в диагностике, но и добиться полного доверия пациента к себе. К сожалению, тот минимум времени, который имеет врач для физического исследования больного, не позволяет в полной мере это сделать. Тем не менее, советуем при первой беседе и обследовании больного руководствоваться следующими правилами.

1.Внимательно слушать больного, не переспрашивая, потому, что последнее может быть расценено как невнимание к нему.

2. Дать возможность высказаться больному, деликатно направляя беседу в нужную для вас сторону.

3. Продумывать каждый вопрос, который вы собираетесь задать пациенту; неуместно, допустим, спрашивать: «Много ли вы пьете ?». Верх бестактности начать собирание анамнеза с вопроса: «Кем вы работаете?» Одна пациентка на этот вопрос, заданный одним довольно опытным врачом, ответила: «А что, это имеет отношение к качеству моего лечения?».

4. Следите за выражением своего лица: на нём больной человек должен читать только доброжелательность и готовность помочь; недопустимо хмуриться, качать головой, усмехаться и т.п.

5. Старайтесь внешний осмотр пациента проводить незаметно: оценивающий взгляд с головы до ног убьет всякое доверие к вам.

6. Вежливо предложив больному раздеться до пояса, нужно подчеркнуть, что вы будете смотреть на то, как он дышит. Женщинам при этом нужно сказать, что лифчик снимать не обязательно. В дальнейшем при аускультации, если он будет мешать, вы деликатно попросите расстегнуть его.

7. Врачам – мужчинам (как и женщинам) нелишне пользоваться хорошим мылом, кремами для смягчения кожи рук. Нужно помнить, что руки врача – главный «инструмент» для исследования и лечения больного.

8. От врача не должно пахнуть потом, табаком и пр. Врачам - женщинам не рекомендуется злоупотреблять духами: их запах может у чувствительных пациентов спровоцировать приступ бронхиальной астмы.

9. Следите за порядком в своем кабинете, столе, одежде.

Симптоматология.

Каждая болезнь имеет своё определенное течение, причем наблюдается известная и неизвестная смена болезненных процессов. Врач выявляет болезнь на разных стадиях ее развития, поэтому он должен выяснить сроки ранних симптомов (от греч. Symptoma - cовпадение), особенности их проявления (внезапное или постепенное начало), расспросить об их эволюции (инволюции), о причинах заболевания (с точки зрения больного): простуда, запыленности воздуха и т.д. Необходимо выяснить наличие и степень выраженности проявлений легочной, пищевой и другой аллергии, непереносимости лекарств, особенности профессиональной деятельности.

Следует помнить о возможности сочетания болезней бронхо-легочной системы с некоторыми другими заболеваниями. Так при наличии кашля с трудно отделяемой гнойной мокротой и симптомами панкреатита, можно заподозрить наличие у больного муковисцидоза. Весьма подозрительны на наличие наследственного легочно-почечного синдрома (синдром Гудпасчера) наличие таких симптомов как кровохарканье, анемия, периферические отеки, наличие антител к антигенам базальной мембраны.

Важное значение для диагностики имеют сведения о перенесенных в детстве вирусных инфекций, в частности, кори, коклюша, при формировании в дальнейшем хронического бронхита и бронхоэктатической болезни. Частые «простудные заболевания», пневмонии нередко являются спутниками гипоплазий легкого. Необходимы также сведения о предыдущем исследовании, лечении. Однако добросовестный врач не должен быть в плену тех заключений, порой ошибочных, которые ему показывают больные, а должен самостоятельно во всем разобраться.

Из жалоб, заслуживающих внимание как подозрительных на туберкулез, необходимо учесть «повторный грипп», после которого больные, спустя продолжительное время ощущают слабость, разбитость, понижение трудоспособности, ухудшение аппетита, потливость, особенно по ночам, периодически субфебрильную температуру.

В анамнезе исключительное внимание необходимо уделить перенесенному плевриту, который может сигнализировать о гематогенном туберкулезе. Как писал в своей монографии Г.Р. Рубинштейн: «Туберкулез легких развивается обычно через 3-4 года после перенесенного плеврита. По прошествии этого срока в большинстве случаев можно быть более или менее спокойным за судьбу больного». Конечно, важную роль в анамнезе имеет контакт с бацилловыделителем. Известно, что пораженность туберкулезом среди лиц, подвергнувшихся тесному контакту, в среднем в 5 раз больше, чем среди лиц, не соприкосавшихся с бацилловыделителем. Уделяют также внимание наследственности и заболеваемости членов семьи и родственников туберкулезом. Последние данные литературы свидетельствуют о том, что в семьях пробандов, которые болели деструктивными формами туберкулеза легких и являлись бактериовыделителями, частота туберкулеза легких среди родственников 1-ой степени родства - детей, братьев, сестер, родителей пробандов - значительно превышала частоту заболевания среди всего населения не только при наличии семейного контакта (в 7,2 раза), но и при отсутствии тесного контакта с пробандами (в 5 раз). Частота туберкулеза легких в семьях, где пробанды болели недеструктивными формами туберкулеза легких без установленного бактериовыделения в 4,3 раза выше, чем среди населения сопоставимого возраста. Следует подчеркнуть, что особенно существенное значение снижение клеточного иммунитета наблюдается в группе лиц, носителей антигенов HLA –B7 и DR-2. Для «туберкулезного анамнеза» имеет также определенное значение имевшее в прошлом увеличение лимфатических узлов на шее.

На основании анамнеза можно заподозрить не только то или иное поражение, органов дыхания, но и выявить факторы риска развития заболевания. В качестве примере приведен факторы риска развития такого довольно редко диагностируемого заболевания, как аспергиллез бронхо-легочной системы. В качестве примера приведем основные факторы риска развития бронхолегочного аспергиллеза.

1.Работа, связанная с переработкой продуктов сельского хозяйства (переработка зерна, обработка кож, работа в теплице, на табачной фабрике и пр.).

2. Отягощенный бытовой анамнез (поражение грибками жилых строений, домашнее цветоводство и др.).

3. Длительное лечение антибиотиками, глюкокортикоидами, цитостатиками.

4. Иммунодефицитное состояние.

5. Наличие тяжелого хронического заболевания (туберкулез, болезни крови, рак, сахарный диабет и др.).

Для диагностика данного грибкового поражения легких определенное значение имеют клинические данные: отсутствие эффекта от неспецифической антибактериальной терапии, нарастание интоксикации, появление в мокроте более плотных комочков и нередко специфического неприятного запаха, нередко кровохарканье. Некоторые формы (аспергиллёма) имеют характерные рентгенологические проявления. Во всех случаях диагноз подтверждается микробиологическими и серологическими исследованиями.

Внешний осмотр.

«Лицо Травиаты». В медицинской и художественной литературе описано лицо чахоточных больных при запущенных и нередко терминальных формах болезни: на фоне общей бледности ярко-красные пятна румянца на щеках, глаза широко раскрыты, с голубоватыми склерами, слегка запекшиеся губы (тип Травиаты). В современных условиях такие больные встречаются не часто, но, к сожалению, встречаются. Многие врачи отмечали, что при туберкулезе легких радужная оболочка на стороне легочного поражения нередко сильнее пигментирована, чем на здоровой. При неравномерности зрачков - более расширенный зрачок является патологическим и отмечается на стороне, соответствующей пораженному легкому. Врачи прошлого оставили нам и другие признаки тяжелого заболевания легких.

«Лицо пневмоника». При тяжелых пневмониях отмечается наряду с лихорадочным состоянием, страдальческое выражение лица. В акте дыхания участвуют крылья носа, имеется односторонний румянец, соответствующий стороне поражения легки, herpes labialis.

«Лицо кахетическое». При злокачественых опухолях- при центральном раке легкого, хронических нагноительных и деструктивных пероцессах часто имеет место снижение тургора кожи. Кожа лица в таких случаях грязновато-серая, бледная, часто с желтоватым оттенком, резко выражены складки, черты лица заострены. На таком, как бы уменьшенном в своих размерах лице, выделяются широко раскрытые глаза.

«Лицо астматика». Напряженность во взгляде, бледная кожа с цианостичной окраской губ, кончика носа и ушей.

Врач оценивает также состояние кожных покровов, в частности, наличия побледнения и покраснения кожи, цианоз (общий и местный), наличие высыпания ( узловатая эритема, фликтены), характер потоотделения, запах тела.

Изменения пальцев и ногтей при легочных заболеваниях отмечал еще Гиппократ. В частности, ногти в начальных стадиях туберкулеза почти продолговатые, узкие, цилиндрические, с прогрессированием заболевания они загибаются к ладони и приобретаю форму когтей.

Внешний осмотр нередко дает опытному глазу немало указаний на наличие и даже характер заболевания. «Важно не только смотреть, но и видеть»,- писал И.П.Сеченов.

Положение больного в кровати. Это - первое на что обращает внимание врач. Различают активное, пассивное и вынужденое положение. Большинство легочных больных активны, ходячие. Пассивное положение бывает в случаях высокой температуры, крайней слабости, истощения. В известных случаях больные занимают вынужденное, определенное положение, свойственное данному заболеванию. Так, больные с долевыми пневмониями, нагноительными заболеваниями, массивными опухолями, выпотным плевритом лежат преимущественно на больном боку. Этим достигается уменьшение одышки, вследствие того, что здоровая половина грудной клетки не ограничивается в движении. С другой стороны, боли в груди, обусловленные патологическим процессом, уменьшаются в силу ограничения подвижности пораженной стороны. Кроме того, при нагноительных заболеваниях легких такое положение уменьшает кашель вследствие задержки выделения мокроты. Правда, при болях, обусловленных сухим плевритом, больные предпочитают лежать на здоровом боку, так как давление на больной бок вызывает резкие боли.

Большинство больных с нетяжелыми пневмониями предпочитает лежать на спине. Еще в 1870 г. Траубе отметил,что при больших туберкулезных кавер­нах в легких больные предпочитают лежать на здоровом боку, а при абсцессах - на больном. Это объясняется тем, что при туберкулезе мокрота густая, липкая, и ее мало. В связи с этим при положении на здоровом боку отделяемая мокрота мало или вовсе не заносится в другие бронхи и не вызывает кашля. Положение же больного на больном боку, в связи с имеющимися в таких случаях воспалительными изменениями в плевре ,усиливает боль и позывы к кашлю. Другое дело при больших абсцессах, при которых положение на здоровом боку ведет к затеканию жидкого гноя в дыхательные пути другого легкого, что, ес­тественно, вызывает кашель и одышку. Вынужденное положение " поза лягавой собаки" занимают больные при туберкулезном менингите.

Вынужденное положение - ортопноэ- больные занимают при сильной одышке, независимо от ее причины, будь то заболевание сердца, органов дыхания, брюшной полости или иные причины, вызывающие затрудненное дыхание. Ослабление одышки при недостаточности кровообращения в этом случае связано с уменьшением массы циркулирующей крови (депонированием части крови в венах нижних конечностей). При ортопноэ грудная клетка может больше и легче расправляться, чем при каком-либо ином положении. Кроме того, в этом положении больным легче пользоваться вспомогательными мышцами. Иногда больные занимают сидячее положение и при отсутствии зат­рудненного дыхания. Это бывает при наличии полостей в нижних отделах легких, бронхоэктазов. В сидячем положении больные дышат спокойно, когда же они ложатся на спину, у них появляется кашель и одышка: мокрота заливает верхние дыхательные пути, вызывая раздражение туссигенных зон слизистой оболочки крупных бронхов.

Особого внимания заслуживает осмотр грудной клетки. Грудная клетка с втяжением, западением одной стороны грудной клет­ки или некоторых ее участков чаще всего свидетельствует о хронических рубцующихся процессах в легких и облитерации плевральной полости после оперативных вмешательств. У больных с глубокими западениями или втяжениями грудной клетки смещаются соски, лопатки, искривляется позвоночник, сужаются межреберные промежутки соответствующей стороны.

Грудная клетка с выпячиванием, односторонним увеличения ее, обычно обусловленного скоплением экссудата, транссудата или воздуха в плевральной полости. При этом расширяются межреберные промежутки, нарушается симметрия сосков, плечо на измененной половине грудной клетки поднимается и поз­воночный столб изгибается выпуклостью в сторону поднятого плеча.

Отставание одной половины грудной клетки при дыхании встречается у больных с односторонними поражениями легких и плевры (пневмония, ателектаз легкого, пневмоцирроз и др., а также у страдающих острым сухим плевритом, межреберной неврал­гией, воспалением межреберных мышц, при переломе ребер, периостите.

Плоская, паралитическая грудная клетка обнаруживается у людей с боковым размером грудной клетки значительно большим передне-заднего. Последний иногда в 2 раза меньше фронтального. При этом эпигастралышй угол меньше 45°, ребра с выраженным косым направлением, межреберные проме­жутки рельефные, широкие, часто запавшие. Над- и подключичные ямки обычно глубокие, поэтому создастся впечатление, что выпячиваются ключицы. Лопатки отстают от задней поверхности грудной клетки – «крыловидные лопатки», грудная клетка как бы находится в положении глубокого выдоха. Подобные изменения встречаются у больных с хроническими деструктивными изменениями в легких, цирротическими процессами в плевре и легких.

Функция дыхания в определенной степени характеризует частота ды­хания. Различают :

1) учащенное (polypnoё, tahypnoё) дыхание, которое часто встреча ется при различных заболеваниях бронхо-легочной системы, интоксикация, болезнях печени, почек, межреберной невралгии и т.д.);

2) уреженное (oligopnoё, bradypnoё) понижение возбудимости ды­хательного центра (при менингите, опухоли мозга, интоксикациях и т.д.)

3) поверхностное ( пневмонии, плеврит, невралгии, эмфизема и т.д.);

4) углубленное (brathypnoё) (приступ бронхиальной астмы, гиперкетонемическая кома, азотемическая уремия и т.д.).

Кроме того, различают следующие типы дыхания: реберный, грудной у женщин; реберно-диафрагмальный, брюшной - у мужчин. Изменение типа дыхания может быть при воспалениях диафрагмы, перитоните.

Пальпация грудной клетки.

Цель этого физического метода исследования различна. Так, этим методом можно выявить отставание одной половины груд­ной клетки при дыхании. Выявление цепочки мелких плотных безболезненных железок по заднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы может свидетельствовать о скрытом туберкулёзе. Ощупывание этой и мьшц верхушечной области может выявить большую ригидность их на стороне поражения (с. Потенджер-Воробъева). Надавливание между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы в месте проекции диафрагмального нерва может выявить болевые точки (т. Георгиевского - Мюсси), что бывает при плеврите и кроме того справа - при заболеваниях печени, слева - при стенокардии. Пальпацией возможно выявить степень проводимости голосового дрожания. Его обычно определяют, прикладывая кончики II-IV пальцев на симметричные участки грудной клетки. Ослабленное голосовое дрожание определяется при наличии экссудата (транссудата), пневмоторакса, эмфиземы, при обструкции бронха (опухолью). Усиление голосовое дрожание бывает при пневмониях, ателектазе, кавернах, абсцессах, окруженных уплотнённой легочной тканью, болыших опухолях.

При пальпации можно определить шум трения плевры.

Бронхофония дублирует пальпаторное определение голосового дрожания. Ф.Г.Яновский, Ю.Т. Чудновский высоко ценили бронхофонию: "когда притупление мало выражено, дыхание неопределенного характера, а голос уже усилен».

Перкуссию – постукивание по грудной клетке с целью вызвать определенный звук впервые применил австрийский врач Ауэнбруггер, который в 1761 г. писал в своем трактате: "Различия перкуторного звука зависят от тех причин, которые уменьшают или сов­сем вытесняют то количество воздуха, которое обычно находится в по­лости грудной клетки». Трактат вскоре был забыт. Только через 17 лет Корвизар переиздал его и дополнил своими дан­ными. В России широкому распространению этому методу исследования способствовали С.П.Боткин, Г.А.Захарьин.

Различают следующие виды перкуссии :

1) непосредственную (по Ауэнбруггеру) - перкуссия 4-мя пальцами полусогнутой кисти;

2) разновидность ее - перкуссия по В.П. Образцову (1911)- мякотью ла­донной поверхности ногтевой фаланги правой руки, для чего этот палец зацепляется за средний палец. Он же предложил "метод демпфа" - надавливание 2-мя дли 3-мя пальцами левой руки вблизи перкутируемого участка;

3) пальпаторная перкуссия по Ф.Г. Яновскому - мякотью концевой фаланги указательного пальца правой руки;

4) посредственная перкуссия – пальце -пальцевая - наиболее широко применяемая практическими врачами в настоящее время.

Различают легочный и тупой звук (тон), при их смешении - притупленный (укороченный), степень притупления бывает различной. Имеются физиологические варианты изменения перкуторного тона; некоторое укорочение его: а) над правой верхушкой вследствие более низ­кого ее стояния ( на 0,5-1см), чем слева ( высота стояния верхушек от ключицы 3-4см), б) во П-Ш-ем межреберье слева, обусловленное близлежащим сердцем; в) в подмышечной области справа - близлежащей печенью. Перкуссия позволяет определить ширину верхушек - поля Кренига, в норме они 4-8см, слева шире. Имеется перкуторный феномен, позволяю­щий определить в какой-то степени воздушность верхушки. Если сделать глубокий вдох, то при перкуссии звук проясняется, если отсутствуют плевральные сращения в этой зоне, пневмофиброз. Как известно, пространство Траубе исчезает при левостороннем экссудативном плеврите.

Перкуссия позволяет определить наличие участков (участка) уплот­нения в легких, предположить наличие экссудата или газа в плевральной полости. Огромную услугу оказывает перкуссия при определении подвижности нижнего края легкого. Распространенность же процесса можно определить перкуторно лишь приблизительно и с большими ошибками, причем обычно с преуменьшением.

Аускультация.

Аускулътация (греч.- выслушивание) - метод исследования гораздо более сложный и значительно более совершенный, чем перкуссия. Но для выслушивания необходим опыт, и умение правильно разобраться в воспринимаемых ухом звуковых впечатлениях. Для эффективного использования результатов выслушивания прежде всего необходимо научить больного правильно дышать. Больной должен дышать полуоткрытым ртом в среднем темпе, т.е. делать около 25 дыха­ния в минуту. По знаку врача больной к концу выдоха должен, не вдыхая, энергично, но беззвучно, коротко кашлянуть только остаточным воздухом и немед­ленно после кашля опять глубоко вдохнуть. Невыполнение этого правила приводят к тому, что почти у половины больных туберкулезом легких хрипы не диагностируются.

Различают следующие виды дыхательных шумов: бронхиальное дыха­ние, везикулярное, смешанное (везико-бронхиальное, бронхо-везикулярное).

Еще со времен Лаэннека под бронхиальным дыханием подразумевают дыхательные шумы в трахее и бронхах, вызванные колебаниями, которые возникают при движении потока воздуха над препятствиями на его пути: сужениями, острых краев и углов разветвляющихся бронхов. В норме бронхиальное дыхание выслушивается спереди над трахеей, сзади над УП шейным позвонком и в межлопаточной области над проекцией бифуркации трахеи; на всем остальном протяжении выслушивается только везикулярное дыхание. Если же вместо везикулярного дыхания появляется бронхиальное, то причиной его возникновения является изменения, которые либо улучшают проводимость звука в легких, либо облегчают переход звуковых волн из бронхов на грудную клетку. Это нередко бывает при ателектазах или пневмофиброзе.

Везикулярное дыхание - дыхательный шум, возникающий вследствие колебательных движений легкого при вдохе и выдохе. При вдохе дыхательный шум довольно громкий и продолжителен, при выдохе он едва слышен, а в некоторых случаях совершенно отсутству­ет. Обычно слева дыхательный шум несколько громче, чем справа, где мышечный слой (у правши) развит лучше. По этой же причине везикуляр­ное дыхание обычаю громче на передней поверхности груди, нежели сзади. Хорошо проводится дыхание в подлопаточных областях, несколько хуже - в нижне-боковых и нижних отделах грудной клетки. На верхушках, в самых нижних отделах легкого и по краям дыхание слышно слабее вследствие небольшого объема легочной паренхимы в этих отделах. Выдох над правой верхушкой и в правой подключичной области более выражен, чем слева, из-за того, что правый более короткий и широкий бронх верхней доли находится ближe к поверхности грудной клетки. Дыхание громче у людей acтeничecкoгo типа и слабее у гиперстеников. У женщин и подростков везикулярное дыхание обычно лучше проводится, чем у мужчин.

Разновидности аускультативных феноменов.

Дыхание везикулярное жесткое. Возникает вследствие набухания сли­зистой оболочки бронхов и неравномерного сужения их просвета; одновременно бывает и усиленным. Стойко определяемое над одной из верхушек легких жесткое везикулярное дыхание часто свидетельствует о поражении этой верхушки туберкулезом.

Дыхание везикулярное ослабленное. Отмечается при патологических процессах, когда суживается просвет воздухоносных путей, и когда стенки легочных альвеол теряют эластические свойства (при эмфиземе, пневмонии), одновременно попадают в пределы " аускультативной сферы" отделы нормальной легочной ткани и уплотненной. У больных выпотным плевритом или пневмотораксом дыхание на соответствующей половине грудной клетки не выслушивается вовсе.

Дыхание везикулярное с удлиненным выдохом. Обусловлено затруднением спадения альвеол вследствие препятствия выходу из них воздуха в мелкие бронхи с суженным просветом. Оно характерно для поражения мелких бронхов и бронхиол. Нередко обнаруживается у больных обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой (во время приступа), очаговым туберкулезом (над зоной поражения), иногда – у больных эмфиземой .

Дыхание везикулярное усиленное. Выслушивается над отделом здорового легкого, смежным с патологически измененным, частично или полностью выключенным из акта дыхания, а также у больных с так называемым большим дыханием, например, при гиперкетонемической коме. У детей более тонкая грудная клетка, чем у взрослых, поэтому у ниx особенно громкое везикулярное дыхание, получившего название «пуэрильного» (от лат. puer – мальчик).

Дыхание саккадированное (прерывистое). Патологическая разновидностъ везикулярного дыхания, при котором фаза вдоха прерывается и происходит как бы в два, реже в три приема. Оно свидетелъствует о препятствии в бронхах вследствие неравномерной набухлости слизистой обо­лочки. Определяемое на ограниченном участке грудной клетки оно может свидетельствовать об «региональном» бронхите, нередко связанным с туберкулезом легких.

Дыхание смешанное (бронхо-везикулярное). Патологический тип дыхания, нечто среднее между везикулярным дыханием с удлиненным вы­дохом и бронхиальным дыханием. Возникает, когда небольшие очаги или же лежащие сравнительно неглубоко большие очаги уплотнения, и потому прикрытые нормальной легочной паренхимой, проводят бронхиальное дыха­ние, которое смешивается с везикулярным дыханием, доносящимся от нормальных альвеол.

Над легкими (в легких) могут выслушиваться патологические посторонние шумы - шум трения плевры и хрипы (ronchi). Шум трения плевры возникает при патологических состояниях, ведущих к нарушению процесса физиологического скольжения между листками висцеральной и париетальной плевры. Наиболее частой причиной этого может быть воспалительный процесс, отложение фибрина, атрофические и склеротические изменения в плевре. Тональность и интенсивность шума трения плевры различны - от едва заметного, трудно улавливаемого ухом, до грубого скрипа («скрип не смазанного колеса телеги»). Шум трения может напоминать мелко-пузырчатые влажные хрипы, крепитацию. Для дифференциации шума трения от мелкопузырчатых хрипов можно использовать следующие приемы.

1) От надавливания стетоскопом шум трения усиливается;

2) при втягивании и выпячивании живота с зажатым ртом и носом вследствие движения диафрагмы усиливается шум трения; после кашля хрипы или исчезают, или меняют тембр, шум трения плевры сохраняется неизменным. При сухом плеврите больной испытывает боли при глубоком дыхании и кашле;

В ряде случаев - при переходе воспалительного процесса с плевры на перикард возникают плевро-перикардиальные шумы, синхронные с сердечной деятельностью.

Хрипы - патологические шумы, возникающие в бронхах при нарушении проходимости и наличии секрета в них. В первом случае эти сухие хрипы, характеризующие различную степень нарушения бронхиальной проходимости.

Так, при сужении верхних дыхательных путей возникает стридорозное дыхание - инспираторная одышка, при поражения бронхов средних калибров - сухие жужжащие хрипы низкого тембра. Тембр становится более высоким при уменьшении калибра, свистящие хрипы характерны для поражения мелких бронхов - " ахиллесовой пяты" бронхиального дерева, по выражению Брауэра.

При тотальной обструкции мелках бронхов слизью при сохранении одышки во время приступа бронхиальной астмы ни хрипов, ни дыхательных шумов не прослушивается " немое легкое" - это грозный признак асфик­сии - нужны неотложные реанимационные мероприятия.

Влажные хрипы в зависимости от места их возникновения (мелкие средние, крупные бронхи) подразделяют на мелко-, средне- и крупно-пузырчатые, а по звучности - на консонирующие (звучные) и неконсонирующие. Консонирующие влажные хрипы обычно бывают при патологи­ческих процессах, сопровождающихся перибронхиальной инфильтрацией или уплотнением легких, неконсонирующих - при отсутствии таковых. В первом случае это может быть пневмония, во втором - бронхит.

Этапы формирования диагноза.

Некоторые симптомы сразу привлекают внимание и больного и врача (кашель, одышка, боли в груди и т.д.) другие обнаруживаются лишь при тщательном, целеустремленном исследо­вании.

Выявление симптомов - первый этап диагностического процесса. Издавна симптомы делятся на субъективные и объективные. Первые выявляются при расспроосе, вторые - при специальном исследовании. Более целесообразно разделить симптомы в зависимости от способа выявления - простые, доступные и сложные.

Недостаточное владение техникой исследования, торопливость, отсутствие должной сосредоточенности, а также излишняя самоуверенность могут привести к тому, что важные симптомы останутся не выявленными.

Систематизация симптомов - второй этап диагностического процесса. Различают симптомы: патогномоничные, достоверные, вероятные и сомнительные. По времени появления - ранние и поздние, для оценки их тяжести - на симптомы благоприятные и неблагоприятные, или угрожающие.

В диагностике важно выделить главные симптомы, т.е. симптомы основного заболевания.

Создание диагноза - третий этап диагностического процесса. В основе его - группировка симптомов и построение симптомо-комплексов (синдромов). Симптомы объединяют по принципу общности их происхождения. Когда симптомы и синдромы тождественны проявлениям известной нозологической формы, говорят о простом узнавании болезни. Если совпадение не полное, применяют метод подтверждения. Назначают дополнительные исследования, которые углубляют представление о болезни.

Когда симптомы не укладываются в четкий набор признаков болезни необходимо использовать метод дифференциальной диагностики. В основе его назначение наиболее рациональных методов исследования.