Geum.ru

Пульмонология и фтизиатрия

Вид материалаКнига

Содержание


2. Диагностика функциональных нарушений системы внешнего дыхания
3. Бронхологические методы исследования при болезнях органов дыхания
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   25

2. Диагностика функциональных нарушений системы внешнего дыхания

Внешнее, или лёгочное, дыхание является одним из структурных компонентов системы дыхания, обеспечивающей поступление в организм из внешней среды кислорода, использование его в биологическом окислении органических веществ и удаление избытка образовавшегося углекислого газа из организма во внешнюю среду. Система внешнего дыхания осуществляет газообмен между воздухом и кровью благодаря интеграции функциональных компонентов, включающих: 1. воздухоносные пути и альвеолярные газообменивающие структуры; 2. костно-мышечный каркас грудной клетки, дыхательную мускулатуру и плевру; 3. малый круг кровообращения; 4. нейро-гуморальный аппарат регуляции. Эти структуры обеспечивают нормальную артериализацию крови и адаптацию организма к физической нагрузке и различным патологическим состояниям с помощью трёх процессов: 1. постоянной вентиляции альвеолярных пространств для поддержания нормального газового состава альвеолярного воздуха; 2.диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану; 3. непрерывного лёгочного кровотока, соответствующего уровню вентиляции. Вентиляция, диффузия и лёгочный кровоток являются последовательными звеньями в цепи переноса газов в системе внешнего дыхания, одновременно представляя собой три неразрывно связанных механизма системы, обеспечивающих её работу и достижение конечного результата.

Нарушения функционального состояния системы внешнего дыхания являются частыми патофизиологическими изменениями не только у пациентов, страдающих заболеваниями лёгких и дыхательных путей, но и при патологии малого круга кровообращения, костно-мышечных структур грудной клетки, центральной нервной системы. Результатом нарушения деятельности внешнего дыхания является развитие дыхательной недостаточности. Существуют различные подходы к определению понятия “дыхательная недостаточность”. Она может трактоваться как состояние, при котором система внешнего дыхания не в состоянии обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови, либо как состояние, при котором поддержание адекватного газового состава артериальной крови достигается за счёт напряжения компенсаторных механизмов, приводящего к снижению функциональных возможностей организма.

Причины развития дыхательной недостаточности.

1.Поражение бронхов, вследствие бронхоспазма, отёка слизистой оболочки ,

гиперкрини и дискринии, снижения тонуса крупных бронхов,

2. Поражение альвеолярно-респираторных структур лёгких: инфильтрация,

деструкция, фиброзирование лёгочной ткани, ателектаз, пороки развития легких, последствия хирургических вмешательств на них и др.

3. Поражение костно-мышечного каркаса грудной клетки, дыхательной мус-кулатуры и плевры: выраженные деформации грудной клетки и кифосколиоз,

нарушение подвижности рёбер, ограничение подвижности диафрагмы, плевральные сращения, дегенеративно-дистрофические изменения дыхательной мускулатуры и др.

4. Патологические изменения в малом круге кровообращения: застой крови в сосудах, спазм артериол, редукция сосудистого русла.

5. Нарушения регуляции внешнего дыхания вследствие угнетения центральной нервной системы различной этиологии или нарушения местных регуляторных механизмов.

Вышеуказанные патологические процессы часто приводят к развитию сходных клинических симптомов, например, одышки, однако причины этих симптомов могут быть совершенно разными. Проводимые в клинической практике функциональные исследования помогают выяснить эти причины и провести дифференциацию имеющихся нарушений.

Цели и задачи функциональных исследований:

- диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний лёгких и бронхов;

- выбор препаратов для проведения патогенетического и симптоматического лечения;

- контроль за эффективностью проводимого лечения;

- мониторирование показателей для оценки течения болезни;

- определение степени и формы дыхательной недостаточности;

- определение функциональных резервов для оценки трудоспособности;

- оценка риска при планировании операции;

- выявление заболеваний органов дыхания среди населения.

Различные методы функционального исследования дают представлениие о состоянии вентиляции, диффузии газов в лёгких, вентиляционно-перфузионных соотношениях и ряде других параметров. При соответствующем оснащении лаборатории функциональной диагностики эти исследования не представляют существенной методической сложности. В клинической практике чаще всего приходится ограничиваться изучением вентиляции, что обусловлено доступностью аппаратуры для проведения этого исследования в большинстве лечебных учреждений.

Наиболее распространёнными методами обследования для изучения вентиляционных параметров являются спирометрия, спирография, пневмотахография, пикфлоуметрия и общая плетизмография. С помощью этих исследований измеряется ряд статических и динамических показателей.

Основные показатели функции внешнего дыхания.

ДО - дыхательный объём – объём воздуха, поступающий в лёгкие при спокойном дыхании за 1 вдох

Ровд - резервный объём вдоха – максимальный объём воздуха, который можно вдохнуть после спокойного вдоха

Ровыд - резервный объём выдоха – максимальный объём воздуха, который можно выдохнуть после спокойного выдоха

ООЛ - остаточный объём лёгких – объём воздуха, который остаётся в лёгких после максимального выдоха

ОЕЛ - общая ёмкость лёгких – максимальное количество воздуха, которое способны вместить лёгкие

ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких – максимальный объём, который можно выдохнуть после предельно глубокого вдоха

Ёвд - ёмкость вдоха – максимальное количество воздуха, которое можно вдохнуть после спокойного выдоха

ФОЕ - функциональная остаточная ёмкость – объём воздуха, остающийся в лёгких после спокойного выдоха

ЧД - частота дыхания – число дыхательных движений в минуту при спокойном дыхании

МОД - минутный объём дыхания – объём воздуха, поступающий в лёгкие за 1 минуту при спокойном дыхании

МВЛ - максимальная вентиляция лёгких – максимальный объём воздуха, который пациент может провентилировать за 1 минуту

ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость лёгких – наибольший объём воздуха, который может быть изгнан после максимального вдоха при форсированном выдохе

ОФВ1 - объём форсированного выдоха за первую секунду – объём форсированного выдоха за первую секунду маневра ФЖЕЛ

ИТ - индекс Тиффно - ОФВ1/ЖЕЛ%

СОС25-75 -средняя объёмная скорость выдоха на уровне 25– 75% ЖЕЛ

МОС25 - максимальные скорости выдоха на уровне выдоха

МОС50 25, 50, 75% ФЖЕЛ

МОС75

ПОС - пиковая объёмная скорость форсированного выдоха

Числовые значения показателей вентиляции количественно оцениваются при сопоставлении с величинами, которые для лиц данного возраста, роста, веса и пола считаются нормальными. При этом можно воспользоваться должными величинами, либо нормативами. Должная величина показателя – теоретически наиболее вероятное его значение, определённое по установленной у здоровых людей зависимости между данным параметром, полом, возрастом и антропометрическими данными субъекта. Должные величины рассчитываются по формулам, выведенным в результате обследования достаточно представительных групп здоровых лиц.

Лёгочные объёмы и ёмкости относятся к статическим показателям, характеризующим эластические свойства лёгких и грудной стенки.





Рис.1. Лёгочные объёмы и ёмкости.


Большинство из объёмных показателей, за исключением ООЛ и ёмкостей его включающих, получают при спирографическом исследовании. Простота, доступность и информативность метода обеспечили ему широкое распространение. Необременительность для больного и безопасность дают возможность многократных исследований. Спирограмма представляет собой графическую регистрацию объёма лёгких при выполнении различных дыхательных маневров.




Рис. 2. Схематическое изображение спирограммы здорового человека.

Наряду с объёмными показателями при спирографическом тесте исследуются ФЖЕЛ, ОФВ1, ИТ, МОД, МВЛ, являющиеся динамическими характеристиками вентиляции. Исследование проводится в положении сидя, в условиях относительного покоя. Дыхание осуществляется через рот, на нос накладывается зажим. Режимы выполнения маневра ЖЕЛ, ФЖЕЛ и МВЛ различны, но все они предусматривают достижение максимальной амплитуды параметров. Для измерения ЖЕЛ пациент делает максимально глубокий спокойный вдох и выдох; исследование ФЖЕЛ требует от пациента кратковременной задержки дыхания (1-2 сек) на максимальном вдохе с последующим форсированным выдохом; при определении МВЛ обследуемый дышит глубоко и часто (40-50 дыхания в 1 мин) в течение 10 -15 сек. При использовании спирометрического метода исследуется только величина ЖЕЛ. В зависимости от режима проведения спирографии можно получить характеристику процесса вентиляции или состояния аппарата, обеспечивающего процесс вентиляции. К сожалению, по спирограмме технически трудно рассчитать такие высоко информативные скоростные показатели, как ПОС, МОС25,50,75. Для получения этих параметров в настоящее время в клинической практике достаточно широко используется пневмотахографический метод или исследование отношений поток-объём.

По сравнению со спирографией определение кривой поток-объём даёт дополнительные возможности, хотя во многом объём информации, получаемый при помощи обоих методов, одинаков. Процедура выполнения дыхательного маневра при записи кривой поток-объём идентична регистрации ФЖЕЛ во время спирографического исследования. Пневмотахографическое исследование делает возможным точное измерение инспираторного и экспираторного потоков и позволяет проводить измерение объёмной скорости потока как функции объёма лёгких. Наглядность отношения между потоком и объёмом позволяет более глубоко анализировать функциональные характеристики как верхних, так и нижних воздухопроводящих путей.




Рис. 3.Схематическое изображение кривой “поток-объём”.


Скоростные показатели, которые рассчитываются при проведении обследования поток-объём (ПОС, МОС25,50,75, СОС25-75), позволяют более детально судить о локализации обструкции преимущественно в области центральных или в области периферических дыхательных путей. Для регистрации ПОС используется также пикфлоуметрическое исследование.

Спирография и пневмотахография могут быть использованы для определения двух основных патофизиологических типов отклонения от нормы: рестриктивного и обструктивного. Рестриктивный вариант возникает в результате процессов, ограничивающих наполнение грудной клетки воздухом – изменения грудной клетки с деформацией и тугоподвижностью, наличие газа или жидкости в плевральной полости, массивные плевральные сращения, пневмосклеротические и фиброзные изменения лёгочной ткани, ателектаз, опухоли и т.д. Эти процессы препятствуют экскурсиям грудной клетки и расправлению лёгких, но чаще всего не влияют, или почти не влияют, на проходимость дыхательных путей. При обструктивных расстройствах ведущей патофизиологической аномалией является увеличение сопротивления, оказываемого дыхательными путями движению воздуха вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека и воспалительной инфильтрации слизистой бронхов, увеличения количества вязкого секрета, деформации бронхов, экспраторного коллапса бронхов.

При обструктивном типе нарушений вентиляции спирограмма и кривая “поток-объём” выявляют ту или иную степень снижения ОФВ1, МОС25,50,75, СОС25-75, ИТ, ФЖЕЛ. Для обструкции преимущественно центральных дыхательных путей характерно более выраженное уменьшение ПОС и МОС25, при периферической обструкции больше снижаются МОС50 и МОС75. При начальных проявлениях обструкции ОФВ1, ИТ и ФЖЕЛ могут оставаться в пределах нормы, снижаются только МОС25,50,75.




Рис. 4. ЖЕЛ, ФЖЕЛ, структура ОЕЛ и кривые поток-объём при обструкции, сопровождающейся увеличением ОЕЛ

– нарушения умеренные; 2 – значительные; 3 – резкие.





Рис. 5. ЖЕЛ, ФЖЕЛ, структура ОЕЛ и кривые поток-объём при обструктивных нарушениях без увеличения ОЕЛ.

1 – нарушения умеренные; 2 – значительные; 3 – резкие.

Рестриктивный тип нарушений характеризуется снижением ОЕЛ, но, так как при данных исследованиях не представляется возможным определить ООЛ и ОЕЛ, обычно о рестрикции судят по уменьшению ЖЕЛ и её составляющих (РОвд, РО выд, Ёвд). ОФВ1 при рестрикции, если нет выраженного снижения ЖЕЛ, остаётся нормальным, ИТ остаётся в норме или выше нормы, скоростные показатели не изменены.




Рис. 6. ЖЕЛ, ФЖЕЛ, и структура ОЕЛ при рестриктивных нарушениях.

И при рестриктивном, и при обструктивном варианте нарушений вентиляции может наблюдаться изменение МОД и МВЛ. Увеличение МОД свидетельствует о гипервентиляции в состоянии покоя, чаще всего компенсаторного харктера, снижение МОД говорит о гиповентиляции при различных патологических состояниях. Снижение МВЛ может быть одним из ранних признаков уменьшения резервов дыхательного аппарата.

Достаточно часто у пациентов встречается смешанный тип нарушений вентиляционной функции, проявляющийся снижением и статических и динамических параметров вентиляции. Диагностику этого типа вентиляционных нарушений лучше проводить на основании анализа структуры ОЕЛ (уменьшение ОЕЛ и ООЛ в сочетании с признаками обструкции), т.к. ЖЕЛ иногда снижается при обструкции дыхательных путей без участия каких-либо ограничительных факторов.

Исследование структуры ОЕЛ, т.е. соотношения образующих её объёмных компонентов, помогает дифференцировать патофизиологические синдромы нарушений вентиляционной способности лёгких. Для определения ООЛ и ФОЕ применяются конвекционные методы, основанные на сохранении количества инертного индикаторного газа (азота или гелия) при его перемещении из ёмкости в ёмкость, а также барометрический метод – общая плетизмография. Хотя метод разведения гелия прост, его точнось зависит от полноты смешивания газа в лёгких и у пациентов с неравномерной вентиляцией результаты измерений могут быть неточными, кроме того процедура может занимать достаточно продолжительное время. Общая плетизмография является более быстрым и надёжным методом измерения объёма лёгких, однако требует более сложного технического оснащения. Принцип плетизмографии базируется на законе Бойля-Мариотта, согласно которому объём газа меняется обратно пропорционально приложенному давлению. Пациент при обследовании сидит в герметически закрытой кабине плетизмографа и дышит воздухом камеры через мундштук, который можно перекрывать электромагнитной заслонкой, изолируя дыхательные пути и лёгкие от объёма камеры. Обследуемый в конце спокойного выдоха делает короткий вдох и выдох при закрытой заслонке. Регистрация изменений давления в ротовой полости (как эквивалент альвеолярного давления) и внутригрудного объёма газа (как отражение колебаний давления в кабине) позволяют рассчитать ООЛ, ФОЕ, ОЕЛ, а также аэродинамическое (бронхиальное) сопротивление дыхательных путей Raw, характеризующее состояние просвета первых 8-10 генераций бронхов. Снижение ОЕЛ при неизменённой её структуре характерно для чистого (без сочетания с обструкцией) рестриктивного варианта нарушений вентиляционной способности лёгких. Абсолютная величина ООЛ и отношение ООЛ/ОЕЛ считаются важнейшими критериями при оценке эластичности лёгких и состояния бронхиальной проходимости. При значительном и стойком увеличении ООЛ/ОЕЛ% (50-60% и больше) можно говорить об эмфиземе лёгких.

Вышеперечисленные методы исследования позволяют установить не только тип нарушений ветиляции, но и степень отклонения тех или иных параметров от нормы. Границы нормы и отклонения от нормы при сравнении с должными показателями приведены в таблице:

Показатель
Норма
Условная

норма
Отклонения показателя

умеренные
значительные
резкие

ЖЕЛ,

% должной

ОФВ1,

% должной

ОФВ1/ЖЕЛ,%

ОЕЛ,

% должной

ООЛ,

% должной

ООЛ/ОЕЛ,%

МВЛ,

% должной

ПОС,

% должной

МОС25,50,75

% должной

СОС25-75,

% должной
> 90


> 85


> 70

90-110


90-125


< +5

> 85


> 80


> 80


> 75
90-85


85-75


70-65

110-115

90-85

126-140

89-85

+5 - +8

85-75


79-60


79-60


74-60
84-70


74-55


64-55

116-125

90-85

141-175

84-70

+9 - +15

74-55


59-40


59-40


59-45
69-50


54-35


54-40

125-140

74-60

176-125

69-50

+16 - +25

54-35


39-20


39-20


44-30
< 50


< 35


< 40

> 140

< 60

> 225

< 50

>+25

< 35


< 20


< 20


< 30


Нарушения вентиляционной функции внешнего дыхания могут приводить к развитию гипоксемии и гиперкапнии.

В заключении о состоянии вентиляционной функции указывается тип и степень выявленных нарушений, например : значительные нарушения вентиляции по обструктивному типу.

Исследования вентиляции можно дополнять бронходилатационными и бронхо-провокационными тестами. Бронходилатационные пробы применяются при обструктивном синдроме для выявления обратимого компонента обструкции – бронхоспазма. При наличии у пациента бронхоспазма ингаляция бронхолитического препарата через определённое время вызывает прирост функциональных показателей вентиляции, в частности ОФВ1, ПОС, МОС25,50,75. Рекомендации по оценке обратимости обструкции варьируют, но увеличение ОФВ1 на 15% и более по сравнению с исходной величиной можно рассматривать как положительную пробу. Бронхопровокационная проба представляет собой тест, помогающий определить восприимчивость дыхательных путей к различным бронхоконстрикторным агентам (гистамин, метахолин, аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка и т.д.). Чаще всего проводится проба с фармакологическими раздражителями для диагностики бронхиальной астмы у пациентов с сомнительным диагнозом.

В условиях патологии возможны изменения не только вентиляции, но и диффузии, несмотря на то, что анатомо-физиологическая структура лёгких создаёт исключительно благоприятные условия для газообмена. Огромная площадь альвеолярной поверхности (70-80 м2) и обширная сеть лёгочных капилляров создают оптимальные условия для поглощения кислорода и выделения углекислого газа. Газообмен между альвеолярным воздухом и кровью совершается через альвеоло-капиллярную мембрану, которая состоит из эпителия альвеол, интерстициального слоя и эндотелия капилляров. На большей части поверхности газообмена общая толщина мембраны не превышает 1 мкм, достигая лишь на отдельных участках 5 мкм. Движение газа через альвеоло-капиллярную мембрану происходит путём диффузии, согласно закону Фика. В соответствии с этим законом, скорость переноса газа через мембрану прямо пропорциональна разнице парциального давления газа по обе стороны мембраны и константе мембраны, известной как диффузионная способность. Процесс диффузии кислорода в лёгких может считаться завершённым только после того, как молекулы кислорода вступят в химическую реакцию с гемоглобином, преодолев слой плазмы, стенку и слой протоплазмы эритроцита.

Диффузионные нарушения возникают при утолщении и изменении физико-химических свойств альвеоло-капиллярной мембраны (фиброзирующий альвеолит, канцероматоз, отёк лёгкого, саркоидоз и др.), уменьшении поверхности газообмена при уменьшении числа функционирующих альвеол и капилляров (сдавление и ателектаз лёгкого, недоразвитие лёгких, удаление части лёгкого), уменьшении количества крови в лёгочных капиллярах и уменьшении в ней гемоглобина. Всё это приводит к тому, что кровь покидает лёгочные капилляры раньше, чем успевает полностью завершиться её оксигенация. Диффузионные нарушения отражаются только на обмене кислорода, обладающего худшими, чем углекислый газ, диффузионными свойствами, и могут приводить к гипоксемии.

В клинической практике используются три метода измерения диффузионной способности лёгких (ДЛ), основанные на определении коцентрации окиси углерода (СО по молекулярной массе и растворимости близок к кислороду, но обладает в 210 раз большим сродством к гемоглобину) : метод одиночного вдоха, метод устойчивого состояния и метод возвратного дыхания. Наиболее широко применяется метод одиночного вдоха. При этом методе пациент из положения максимального выдоха вдыхает газовую смесь с низким содержанием СО ( 0,3%) и незначительным количеством гелия (10%) и задерживает дыхание на 10с, после чего делает полный выдох. Во время задержки дыхания некоторое количество СО диффундирует из альвеол в кровь. Это количество рассчитывается, исходя из содержания СО в альвеолярном газе в начале и в конце 10-секундной задержки дыхания. Альвеолярный объём, в котором происходил газообмен, измеряют по разведению гелия. На основании изменения концентрации СО во время задержки дыхания рассчитывается ДЛ. Используется также выражение ДЛ на 1 л объёма легких.

Для оценки состояния диффузионной способности лёгких, как и вентиляционной, производится сравнение полученных данных с должными показателями. В норме ДЛ составляет более 85% от должной, условная норма лежит в пределах 85-75% от должной. При умеренных нарушениях она снижается до 74-55%, при значительных – до 54-35% и при резких – менее 35% от должной величины.

Результаты большинства функциональных исследований внешнего дыхания зависят от усилий пациента и его желания сотрудничать с персоналом, проводящим обследование. В связи с этим, проведение тестов требует соблюдения методики исследования и предварительного инструктажа обследуемого. Должны быть записаны возраст, рост и вес, необходимые для расчёта должных величин. Пациент перед тестом должен избегать курения, энергичных физических упражнений, употребления алкоголя, обильной еды за 2 часа до исследования. Нельзя обследоваться в одежде, сдавливающей грудную клетку и затрудняющей движения брющной стенки, следует избегать использования бронходилататоров короткого действия (не менее чем за 4 часа до теста). Эти требования необходимо сообщить пациенту во время назначения исследования. Если пациент использовал перед обследованием бронхолитические препараты (ингаляционные или принимаемые внутрь), он должен сообщить об этом лаборанту и эти сведения должны быть записаны в протоколе теста.

Вышеперечисленные методы в ряде случаев необходимо дополнять исследованием газового состава крови, включающим определение степени насыщения крови кислородом (SaO2), парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2) и парциального давления углекислоты в артериальной крови (PaCO2) для выявления признаков дыхательной недостаточности. Cнижение SaO2 (норма –93-96%) и PaO2 (норма – 70-80 мм рт. ст.) указывает на артериальную гипоксемию; увеличение PaСO2 (норма 35–45 мм рт. ст) свидетельствует о гиперкапнии.

Литература

  1. Руководство по клинической физиологии дыхания / Под ред. Шика Л.Л., Канаева Н.Н. – Л.: Медицина, 1980.
  2. Болезни органов дыхания. Руков. для врачей в 4 томах / Под ред. Палеева Н.Р. – М., 1989.
  3. М. А. Гриппи. Патофизиология лёгких / М., Бином, 1997.
  4. Организация работы по исследованию функционального состояния лёгких методами спирографии и пневмотахографии и применеие этих методов в клинической практике : (Методические указания.) / Сост.: Турина О.И.,Лаптева И.М.,Калечиц О.М.,Маничев И.А.,Щербицкий В.Г. – Мн., 2002.

3. Бронхологические методы исследования при болезнях органов дыхания


Бронхологические исследования занимают одно из ведущих мест в диагностике заболеваний органов дыхания, во многих случаях они имеют решающее значение как при установлении диагноза, так и определении протяженности патологического про­цесса. В существующих фундаментальных работах, посвященных бронхологическим исследованиям, вследствие многоплановости из­ложения материала и значительного его объема практическому врачу трудно выделить основные сведения, необходимые для ре­шения конкретных диагностических задач. Кроме того, в лите­ратуре не отражены показания к бронхоскопии и бронхографии, базирующиеся на клинических и рентгенологических признаках болезней органов дыхания, что затрудняет отбор пациентов для бронхологического исследования и выбор наиболее информа­тивного метода диагностики. Большой клинический опыт по при­менению бронхоскопии как гибким,так и ригидным эндоскопом позволил разработать дифференцированный подход к каждому методу. На основании собственного опыта и данных литературы в концентрированном виде изложены показания и противопо­казания для бронхологических методов исследования - брон­хоскопии и бронхографии, а также оценка соответствующих сим­птомов при различных заболеваниях легких.

Показания к диагностической бронхофиброскопии.

Показания к бронхоскопии целесообразно формулировать, исходя из клинических и рентгенологических симптомов, указы­вающих на вероятность поражения бронхов, но не позволяющих установить диагноз без бронхологического исследования.

I. Показания к бронхоскопии, базирующиеся на клинических симптомах:

1. Во всех случаях, когда врач вынужден констатировать затяж­ной хронический воспалительный процесс в легких. В этой ситуации он всегда вторичный, а заболевание, вызвавшее вос­паление, локализуется, как правило, в бронхах.

2. Немотивированный кашель (длительный кашель как единствен­ный симптом болезни).

3. Неадекватный симптоматический кашель (сильный длительный кашель, который нельзя объяснить характером диагностиро­ванного патологического процесса).

4. Одышка, не адекватная объему поражения.

5. Кровохарканье и легочное кровотечение.

6. Резкие изменения количества мокроты за короткий промежуток времени (возможно, препятствие в бронхах).

7. Бациллярность и олигобациллярность при отсутствии явно выраженного туберкулезного поражения легких (возможен ту­беркулез бронхов, бронхонодулярные свищи).

8. Необходимость бактериологического, цитогистологического исследования патологического материала из бронхов.

II. Показания, базирующиеся на рентгенологических симп­томах:

1. Наличие признаков нарушения бронхиальной проходимости:

уменьшение легкого или его части в объеме; наличие гипо-вентиляции; ателектазы; вздутие легкого или его частей.

2. Затяжная и хроническая пневмония (затяжное или хроничес­кое воспаление чаще всего возникает на фоне другого забо­левания).

3. Наличие теней невыясненной этиологии в прикорневых, средних отделах, а также в корне легкого и в средостении.

4. Быстрое изменение размеров внутрилегочной полости (при

кавернозном туберкулезе или абсцессах). 5-Диссеминированные заболевания легких.

6. Туберкулез легких.

7. Плеврит неясной этиологии.

III. Бронхоскопия необходима во всех случаях перед хирурги­ческим лечением.

Показания к лечебной бронхоскопии.

1. Необходимость устранения обструкции бронхов слизью, гно­ем, кровью, инородными телами. 2.Остановка легочного кровотечения тампонадой долевого

бронха.

3. Лечение гнойных бронхитов.

4. Удаление гноя из внутрилегочных полостей.

5. Лечение бронхоплевральных и бронхонодулярных свищей.

6. Лечение поствоспалительных стенозов трахеи бронхов.

При острой и прогрессирующей хронической дыхательной недостаточности на почве обструкции бронхов возникает необ­ходимость в срочной бронхоскопии:

1. Массивное легочное кровотечение.

2. Крупное инородное тело, баллотирующее в трахее или бронхах.

3. Послеоперационный ателектаз и гиповентиляция легких.

4. Аспирация желудочного содержимого.

5. Астматический статус с обтурацией бронхов вязкой слизью.

6. Травма грудной клетки с повреждением трахеи и бронхов.

7. Термохимические повреждения дыхательных путей.

Цель экстренной бронхоскопии - срочная диагностика и уст­ранение основной причины обструкции бронхов, улучшение ле­гочного газообмена.

При неотложных состояниях, обозначенных в пп.1-2, выпол­няется ригидная бронхоскопия под общим обезболиванием в условиях операционной; в пп.3-7 - экстренная бронхофиброскопия через интубационную трубку на фоне искусственной вен­тиляции легких в операционной или в отделении реанимации.

Показания к ригидной бронхоскопии

Несмотря на преимущества бронхофиброскопии по сравнению с ригидной бронхоскопией в клинической практике могут быть си­туации, когда последняя является единственным методом выбора:

- бронхоскопия у детей до 10 лет;

- крупные инородные тела, баллотирующие в трахее или фик­сированные в бронхах;

- массивное легочное кровотечение;

- массивная аспирация желудочного содержимого с примесью пищи;

-пункционная биопсия увеличенных трахеобронхиальных лимфатических узлов;

- электро- и лазерная эндобронхиальная хирургия при стенозирующих опухолевых и рубцовых процессах в трахее и (или) главных бронхах;

- эндобронхиальное лечение бронхиальных и бронхоплевраль­ных свищей.

Противопоказания к бронхофиброскопии

Абсолютные:

- непереносимость препаратов, применяемых для местной ане­стезии;

- инфаркт миокарда, перенесенный менее б мес. назад;

- острый инсульт;

- нарушение сердечного ритма (выше III степени);

- гипертоническая болезнь с повышением диастолического давления более 100 мм рт. ст.;

- легочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточность III степени;

- бронхиальная астма в фазе обострения, когда межприступный период составляет менее 3-х недель;

- стеноз гортани и (или) трахеи II-III степени;

- нервно-психические заболевания (эпилепсия, состояни( после черепно-мозговой травмы, шизофрения);

- болевой синдром в брюшной полости;
  • крайне тяжелое состояние больного, когда уточнение диагноза уже не может повлиять на лечебную тактику.
  • Относительные:

- острое респираторное заболевание верхних дыхательных путей

- ишемическая болезнь сердца;

- тяжелый сахарный диабет;

- беременность (вторая половина);

- хронический алкоголизм;

- увеличение щитовидной железы III степени;

- период менструального цикла.

Противопоказания к ригидной бронхоскопии те же, что к бронхо-фиброскопии;

- заболевания полости рта;

- анкилоз нижней челюсти;

- повреждения шейных позвонков;

- аневризма аорты.

Бронхологическая симптоматика при неспецифических заболеваниях легких

Бронхоскопическая картина весьма разнообразна при различ­ных заболеваниях бронхолегочной системы. Несмотря на это, при описании бронхоскопической картины следует стремиться ис­пользовать одинаковые критерии и единую терминологию. Чаще всего бронхологу приходится описывать картину воспалитель­ных изменений в бронхах. При этом наиболее целесообразно применять классификацию неспецифического эндобронхита, предложенную В.А. Герасиным (1967). Он выделяет 4 вида:

1. Катаральный зндобронхит. Определяется гиперемия слизистой оболочки, небольшая отечность, повышение кровоточивости.

2.Атрофический эндобронхит. Неравномерная гиперемия, истончение слизистой оболочки, выражен хрящевой рисунок, заострены межбронхиальные шпоры.

3. Гипертрофический эндобронхит. Отмечается утолщение слизи­стой оболочки, бронхиальные хрящи плохо дифференцируют­ся, межбронхиальные шпоры расширены, просветы бронхов равномерно сужены.

4. Гнойный эндобронхит. Выраженная гиперемия, отечность, обильная гнойная секреция, возможны изъязвления слизис­той оболочки.

Эндобронхит может быть диффузным и ограниченным, одно- и двусторонним, нисходящим и восходящим. В данной классификации харак­теристика неспецифического воспалительного процесса в бронхах дана без учета локализации и варианта его развития (восходящий, нисхо­дящий), что позволяет ее применять для характеристики неспеци­фических бронхитов при различных нозологических формах.

В бронхологических заключениях многие специалисты руко­водствуются классификацией неспецифических эндобронхитов Лемуана (1965), который выделяет 3 формы в зависимости от распространенности.

1.Диффузный эндобронхит. В воспалительный процесс вовле­чена слизистая оболочка всех видимых бронхов.

2.Диффузный частичный эндобронхит. Поражены воспалительным процессом все бронхи, расположенные ниже верхнедолевых.

3. Ограниченный (локальный) эндобронхит. Воспалительный про­цесс очерчен четко видимыми границами, поражена одна ветвь. При каждой форме возможны 3 степени интенсивности вос­паления слизистой оболочки:

I степень характеризуется небольшим отеком, нечеткостью сосудистого рисунка, сглаженностью хрящевого рельефа, уме­ренной секрецией;

II степень - выраженный отек, слизистая оболочка ярко-красного цвета, сужение просвета видимых бронхов, сосудистый рисунок не виден, хрящевой рельеф трудно различим, гиперсекреция слизисто-гнойного характера, умеренная контактная кровоточивость;

III степень - слизистая оболочка бронхов багрово-синюшного цвета, утолщена, с резко выраженным отеком, сосудистый рисунок не виден, межкольцевые промежутки сглажены. Устья долевых и особенно сегментарных бронхов резко сужены; тубус бронхоскопа не проходит дальше устьев долевых бронхов. Шпоры расширены, малоподвижны; выраженная контактная кровоточивость слизис­той. Секрет гнойный, вязкий, в большом количестве, что требует постоянной аспирации.

При трахеобронхомегалии, муковисцидозе, гипоплазии, бронхо-эктатической болезни и хроническом бронхите выражена дистония в трахее и главных бронхах. Дистония - это синдром потери тонуса мембранозной части трахеи и главных бронхов. Характе­ризуется пароксизмами мучительного кашля, затрудненным отхождением мокроты. Приступы могут сопровождаться рвотой, кровохарканьем, потерей сознания. Причиной их является упло­щение просвета трахеи, активное или пассивное сужение просвета бронхов типа коллапса.

Выделяют три степени дистонии:

I - сужение трахеи и крупных бронхов не более чем на 1/2 просвета;

II - сужение до 2/3 просвета;

III - сужение более чем на 2/3, или полное закрытие просвета.

Бронхоскопическая симптоматика при раке легкого

Многообразные бронхоскопические симптомы рака легкого под­разделяют на прямые и косвенные. Характер первых существенно зависит от типа роста опухоли. Различают экзофитный, инфильт­рирующий и перибронхиальный рост. Экзофитно растущие в про­свет бронха новообразования чаще располагаются на широком основании, обычно четко очерчены и отграничены от окружающих тканей. Форма опухоли бывает полипозной, грибовидной, бугристой, неправильной. Цвет от белого до насыщенно красного.

Величина образования может быть неодинаковой, и оно в разной степени перекрывает просвет бронха вплоть до полной обтурации.Слизистая оболочка вокруг опухоли чаще бывает нормаль­ного цвета, но иногда в непосредственной близости от бронха выявляется зона «пламенной» гиперемии. У основания новооб­разования может отмечаться отек. Слизистая оболочка, покры­вающая опухоль, нередко изъязвляется, подвергается некрозу; формируются наложения, после удаления которых появляется кро­воточивость.

При инфильтрирующем росте выявляется пристеночный инфиль­трат, ограниченный или диффузный. На стенке пораженного бронха определяется как бы утолщение с гладкой или шерохова­той поверхностью, часто покрытое пленкой или гнойным нале­том. Цвет бледный, темно-красный, синюшный и других оттенков. Стенки бронха ригидны, хрящевой рисунок сглажен или не оп­ределяется. Бронх часто сужен, иногда довольно значительно, шпоры и устья бронхов в зоне поражения неподвижны. Передаточ­ная пульсация отсутствует. Слизистая оболочка гиперемирована, на ее поверхности могут быть изъязвления, покрытые гнойным налетом и некротическими пленками.

Перибронхиально растущие опухоли редко приводят к изме­нениям слизистой оболочки, но можно выя вить уменьшение про­света бронха за счет сдавления его растущим образованием или выпячивание стенки бронха. Перибронхиально растущие опу­холи чаще проявляются косвенными признаками, которые скла­дываются из анатомических и функциональных (Лукомский Г.И., Шулутко М.Л. и соавт., 1973). К анатомическим признакам отно­сятся смещение устьев стенок бронхов, уплотнение стенки при инструментальной пальпации и выпячивание ее в просвет бронха. Возможно изменение седлообразной формы. Может меняться конфигурация устьев бронхов, появляется утолщение бронхиаль­ных шпор. Слизистая оболочка теряет складчатость, может быть отечной, возможна локальная гиперемия. Рисунок хрящей стер­тый. Сосудистый рисунок может быть изменен по-разному. Он может стать обедненным, застойным, усиленным.

К функциональным симптомам относится ригидность стенки бронхов, отечность слизистой оболочки, отсутствие передаточной пульсации сердца и крупных сосудов. Отсутствие пассивной смещаемости бронхов, неподвижность устьев бронхов - синдром «мертвого устья».

Выявление изолированного косвенного или функционального признака интерпретировать очень трудно, поэтому их диагности­ческое значение невелико. Информативным является сочетание различных косвенных и функциональных симптомов. Достовер­ность диагноза значительно увеличивается, если постоянно осу­ществляется сопоставление данных различных методов: клини­ческого, рентгенологического, бронхологического, а также, если в процессе исследований не просто пассивно констатируются выявленные симптомы, а проводится активный целенаправленный поиск новых признаков.

Бронхоскопическая симптоматика туберкулеза бронхов

Туберкулезное поражение бронхов чаще рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как осложнение туберкулеза легких или туберкулезного бронхоаденита. Обычно туберкулез­ное поражение бронхов отмечается у больных деструктивным туберкулезом легких, при этом каверна имеет ведущее значение как источник бацилловыделения и как основная причина раз­вития дренажного специфического бронхита. При туберкулезе бронхопульмональных лимфоузлов поражение бронхов проис­ходит путем непосредственного перехода туберкулезного вос­паления с лимфоузла на прилегающую стенку бронха. Возможен прорыв казеозных масс лимфоузла в просвет бронха и формиро­вание бронхонодулярного свища. Прорыв в бронх может возник­нуть не только при активном воспалительном процессе в лимфо­узлах, но и вследствие перфорации петрификата при развитии пролежня в стенке бронха.

При формулировке диагноза «туберкулез бронхов» целесооб­разно руководствоваться классификацией, утвержденной VII и VIII съездами фтизиатров СССР, в которой отражены основные признаки заболевания.

1. Локализация процесса: трахея (верхний, средний, нижний отделы); бронхи (главные, промежуточный справа, долевые, сегментарные, субсегментарные).

2.Характер воспалительного процесса: продуктивный - 95% (инфильтраты плотноватой консистенции, ограниченные; воз­вышаются над слизистой оболочкой; бледно-розовые или бледные, не кровоточат; язвы поверхностные); экссудативный -6% (инфильтраты мягкие, рыхлые, распространенные, крово­точат при контакте с инструментами, ярко-красного цвета; отек слизистой; язвы глубокие, покрытые серым налетом).

3. Форма воспалительного процесса: инфильтративная, язвенная.

4. Фаза воспалительного процесса: инфильтрация, обсеменение, рубцевание, рассасывание.
  1. Осложнения: стенозы (I степень - сужение менее 1/3 диамет­ра бронха; II - на 2/3 диаметра бронха; III - щелевидный про­свет бронха); дискинезия; бронхонодулярные свищи. Язвенная форма поражения встречается редко. Экссудативное воспаление также нехарактерно. Чаще всего выявляется продуктивный процесс.

В изложенную выше классификацию не всегда укладывается туберкулезное поражение бронхов, возникающее при переходе воспаления с казеозного лимфоузла. При этом на бронхиальной стенке обычно определяется выпячивание с ограниченным вос­палением, в области которого со временем возникает бронхо-нодулярный свищ с выходом казеоза. По краям фистулы появ­ляются грануляции, иногда обширные, суживающие просвет бронха и ведущие к регионарному нарушению вентиляции.

Симптомы, выявленные при бронхоскопии, иногда являются един­ственными достоверными критериями туберкулезного поражения. Но чаще результаты эндоскопии дают ценную информацию, допол­няющую картину клинико-рентгенологического исследования и позволяющую установить полную картину заболевания. Бронхография является одним из наиболее важных методов рентгенодиаг­ностики, не только выявляющим, но и документирующим харак­тер патологических изменений в бронхах. Она позволяет изучить бронхиальное дерево на всем его протяжении.

Нуждаемость в бронхографии в Республике Беларусь составляет 500-700 исследований в год, производится 160-220. В некото­рых пульмонологических центрах выполняются только контрас­тные исследования.

Одной из причин резкого роста использования бронхографии в диагностических целях является отсутствие четко сформули­рованных показаний к этому методу в фундаментальных руко­водствах по пульмонологии.

Показания к бронхографии целесообразно формировать ис­ходя из клинических и рентгенологических симптомов.

1. Показания к бронхографии с целью установления диагноза, базирующиеся на клинических симптомах:

- длительность неуточненного хронического неспецифического заболевания более 0,5 года;

- длительный кашель;

- выделение мокроты;

- постоянные влажные неизменного тембра хрипы в легких.

2. Показания к бронхографии с целью установления диагноза, базирующиеся на рентгенологических симптомах:

- низкое положение ребер на стороне поражения;

- сужение межреберных промежутков;

- сужение грудной клетки на стороне поражения;

- высокое положение купола диафрагмы;

- смещение средостения в сторону поражения;

- смещение легочной артерии вниз и медиально;

- изменение положения междолевой плевры, сгущение и уси­ление легочного рисунка в пораженной доле, викарная эмфизема в соседней доле легкого.

Данные симптомы в совокупности составляют синдром нару­шения бронхиальной проходимости. Когда они сочетаются между собой и с вышеперечисленными клиническими признаками, ве­роятность выявления патологии возрастает до 100%.

3. Бронхография необходима для выявления протяженности патологического процесса по бронхам при ХНБОД, диагностиро­ванных клинико-рентгенологически. Поданным показаниям она чаще всего производится для выяснения возможности хирурги­ческого вмешательства.

4. Бронхография показана при хронических заболеваниях лег­ких для выявления вторичных бронхоэктазов. С этой целью она производится при хроническом абсцессе, фиброзно-каверноз-ном туберкулезе, хронической эмпиеме, внутрибронхиальных доброкачественных опухолях, стенозах бронхов, кистах легких, инородных телах в бронхах. Вторичные бронхоэктазы являются неизбежным следствием прогрессирующего хронического воспалительного процесса в бронхах независимо от его этиопатогенеза. Их наличие служит показанием для систематического бронхосанационного лечения.

5. Бронхография и кимобронхография производятся с целью выявления нарушения сократительной, эвакуаторной функции бронхов, а также диагностики их дискинезий.

6. Бронхография иногда показана перед хирургическим вме­шательством на легких для определения анатомических вари­антов ветвления бронхов.

Противопоказания к бронхографии

1. Заболевания различных органов и систем в фазе декомпен­сации.

2. Острые воспалительные процессы в верхних дыхательных пу­тях и легких.

3.Дыхательная недостаточность II и особенно III степени.

4. Непереносимость анестетиков или компонентов контрастно­го вещества. Бронхографические симптомы при центральном раке легкого

1. Симптом культи на уровне долевого или сегментарного бронха.

2. Коническая культя долевого или сегментарного бронха.

3.Дефект наполнения с неровными или изъеденными контура­ми при экзофитном раке бронха.

4. Циркулярное сужение бронха с утолщением его стенки.

5. Смещение просвета бронха в зоне расположения патологи­ческой тени.

Бронхографические симптомы периферического рака легкого

1. Короткие узкие культи мелких бронхов, обрывающиеся у па­тологической тени.

2. Наличие конической культи субсегментарного бронха, узурация бронхов, уменьшение количества мелких бронхов. Следует отметить, что по диагностической ценности при раке легкого бронхография уступает бронхоскопии, и ее необходимо признать методом, дающим дополнительную информацию к ре­зультатам бронхоскопии и клинико-рентгенологического иссле­дования.

Бронхографические симптомы при бронхоэктатической болезни

При диагностике бронхоэктатической болезни и определении ее распространенности бронхография имеет решающее значение.

1. Объем поражения - одна или обе нижние доли, иногда в соче­тании с патологией средней доли и язычковых сегментов.

2. Наличие цилиндрических, веретенообразных или смешанных бронхоэктазов, обычно в одной или обеих нижних долях.

3. Пораженные бронхи сближены, углы ветвления небольшие. Бронхи идут почти параллельно, расширенные заканчиваются слепо, мелкие ветви отсутствуют. Подобная картина напоми­нает «обрубленный веник».

4. Пораженная доля уменьшена в объеме.

5. Часто выявляется вторичный локальный бронхит в соседних долях и сегментах.

Бронхографические признаки хронического бронхита

1.Диффузное поражение бронхов обоих легких.

2. Обеднение бронхиального дерева вследствие облитерации мелких бронхов.

3. Стенки бронха неровные за счет небольших многочисленных выпячиваний там, где он не дает ветвей, и сужение в местах ветвления бронха.

4.Поперечная исчерченность бронхов, контрастируются расширенные выводные протоки бронхиальных желез, бронхиолоэктазы.

Бронхографические симптомы кистозной гипоплазии

1. Объем поражения различен.

2. Выделяются заполненные контрастом полости, величина ко­торых может быть различной, форма - почти круглая.

3. Бронхи могут быть несколько расширены, сужены. Могут отсут­ствовать некоторые субсегментарные и сегментарные бронхи.

4. Пораженная часть легкого уменьшена в размере.

5. Часто обнаруживаются вторичные бронхоэктазы в неправильно развитых, а также соседних бронхах, являющиеся следствием прогрессирования хронического локального бронхита, обычно возникающего в порочно развитых бронхах.

Бронхографические симптомы простой гипоплазии

1. Поражается чаще одна доля, реже - все легкое.

2.Первый вариант: долевые бронхи нормальные, сегментарные и субсегментарные истончены, многие из них отсутствуют. Легкое имеет вид «обгоревшего дерева».

3. Второй вариант: долевые, сегментарные и субсегментарные брон­хи узкие, некоторые из сегментарных могут отсутствовать. Возмож­ны признаки локального бронхита и вторичные бронхоэктазы.

4. Отмечается уменьшение пораженной части легкого в объеме.

Бронхографические симптомы хронических абсцессов легких

Бронхография при хроническом абсцессе обычно производится не для подтверждения диагноза, а для определения состояния дренирующих бронхов и бронхов соседних сегментов или долей. Это необходимо при решении вопроса о методе хирургического лечения и объеме операции.

Характер поражения бронхов и его протяженность зависят от длительности болезни.

1. При длительности заболевания от 2-х до б мес. отмечается де­формация бронхов пораженной части легкого, не резко выра­женный локальный бронхит, редко выявляются бронхоэктазы.

2. При длительности патологии 6-12 мес. и более определяются вторичные бронхоэктазы в пораженных сегментах, а также локальный хронический бронхит и вторичные бронхоэктазы в соседних сегментарных бронхах.

3. Полость абсцесса редко заполняется контрастом из-за воспа­лительных изменений в дренирующих бронхах.

4. Пораженная часть легкого уменьшена в размерах.

Бронхографические симптомы доброкачественных опухолей бронхов

1. Определяется дефект наполнения с ровными четкими конту­рами или культя бронха с менископодобным контуром.

2. Стенки бронхиальной культи ровные, бронх не сужается книзу, иногда расширяется в виде раструба вблизи опухоли. Инфиль­трации и утолщения стенок бронхов не отмечается.

3. Контраст может тонкой полоской проникать в бронхи дистальнее локализации новообразования.

4. В бронхах дистальнее опухоли определяются вторичные брон­хоэктазы.

Комплексное бронхологическое исследование

Совершенствование методики обезболивания и техники эндос­копии позволило расширить диагностические возможности бронхологических методов за счет комплексного их использования. Чаще всего сочетаются два исследования - бронхоскопия и брон­хография; бронхоскопия и внутрибронхиальная биопсия. Комп­лексный подход позволяет сократить сроки обследования боль­ного, дает возможность получить более полное представление о характере патологических изменений за счет одномоментного выполнения взаимодополняющих диагностических процедур.

Комбинированное исследование производится в тех случаях, когда показаны бронхография и бронхоскопия. Например, если при рентгенографии обнаружено уменьшение в объеме доли лег­кого, а при бронхоскопии патологические изменения в крупных бронхах не выявлены, следует произвести бронхографию для ди­агностики поражения средних и мелких бронхов. Иногда необхо­димость в одномоментной бронхографии возникает в процессе бронхоскопии в связи с недостаточной ее информативностью для уточнения характера патологических изменений. Однако не сле­дует необоснованно расширять показания к комплексному брон-хологическому обследованию больных с нарушениями функции внешнего дыхания и кровообращения. Процедура производится в рентгеновском кабинете. Ее можно осуществлять как под местным, так и под внутривенным обезбо­ливанием, но чаще применяется внутривенный наркоз. Комплек­сный бронхологический метод технически упрощается и стано­вится информативнее, если производится с использованием электронно-оптического преобразователя.

Бронхологические исследования, выполненные в соответствии с показаниями и на высоком техническом уровне, позволяют получить ценную информацию, дополняющую клинико-рентгенологические результаты, и нередко имеют решающее значение в диагностике бронхолегочных заболеваний.