Geum.ru

Пульмонология и фтизиатрия

Вид материалаКнига

Содержание


Смертность от бронхиальной астмы в Республике Беларусь
3. Плевральные выпоты.
Боль в грудной клетке.
1. Форма грудной клетки.
Лабораторные исследования крови и мочи
Пункция плевральной полости
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   25

Смертность от бронхиальной астмы в Республике Беларусь



Годы
Бронхиальная астма

Годы












абс. число
на 100 тыс.
летальность

1993
592
5,7
0,70

1994
600
5,7
0,73

1995
547
5,3
0,61

1996
598
5,8
0,54

1997
562
5,5
0,50

1998
502
5,2
0,48

1999
520
5,0
0,45

2000
484
4,8
0,34

2001
390
3,9
0,20



Патология органов дыхания, имея наибольшую распространенность и, являясь трудноди­агностируемой, в ряде случаев труднокурабельной, требует чёткой координации общеклинической и cпециализированной служб, создания таких условий, чтобы больной сразу же попадал к квалифицированному врачу, имеющему необходимые знания и опыт.


3. Плевральные выпоты.

Висцеральный и париетальный листок плевры образуют между собой замкнутое пространство, содержащее в норме лишь небольшое количество (в пределах 10-20 мл) жидкости. При этом существует устойчивое рав­новесие между жидкостью, поступающей (секретируемой) в плевральную полость и реадсорбируемой из нее. В этом плане трансплевральный тран­спорт жидкости является частью более общей закономерности обмена жид­кости между внутри- и вне-сосудистыми пространствами (5).

Концепция возникновения плевритов, впервые описанная (E.H.Starling and A. H. Tubby (1894) и дополненная K.von Neegard (1927) предусматривает образование микроваскулярной жидкости и растворенных в ней химических соединений как баланс между гидравлическим (гидроста­тическим) и коллоидно-осмотическим давлением. Это положение сохраняет свою силу и по настоящее время. (3,6).

Согласно уравнению Старлинга, плевральная жидкость фильтруется из системного кровообращения в экстраплевральный интерстиций и из него уже непосредственно в плевральную полость. Процесс образование фильт­рата происходит в апикальных отделах париетальной плевры, омывая пле­вральную полость, жидкость достигает диафрагмальной и медиастинальной части париетальной плевры, то есть мест, где происходит ее реабсорбция. При этом в физиологических условиях должно быть, во-первых, небольшое количество жидкости, во-вторых, субатмосферное давление (-10 см вод. ст.). При таких параметрах лимфатическая дренажная система работает по принципу "пылесоса",

В настоящее время установлено, что у человека в нормальных условиях в апикальной части париетальной плевры дренирование жидкости происходит посредством лимфатических стоматов (пор). Они описаны исключительно на поверхности париетальной плевры и местом их наибольшей концентрации являются медиастинальная и диафрагмальная части париетальной плевры.

Таким образом, фильтрация и реабсорбция плевральной жидкости является функцией париетальной плев­ры. В физиологических условиях висцеральная плевра в фильтрации пле­вральной жидкости не участвует. Однако следут подчеркнуть, что взаимо­отношения между давлением в плевральной полости, движением жидкости и анатомической структурой легких требует дальнейшего изучения. Чрезмерное скопление жидкости в плевральной полости (плевральный выпот) может явиться следствием нарушений взаимодействия гидростати­ческого и онкотического давления (транссудат), либо быть обусловлено нарушениями проницаемости сосудов и или плевры -экссудат (от лат. exsudo-потеть), что наблюдается при воспалительном или опухолевом по­ражении плевры.

Плевритом (Pleuritis) называют воспаление плевры с образованием на ее поверхности фибринозных наложений или патологическим скоплением в полости выпота (транс­судата, экссудата).

Различают две основные формы плевритов: сухие, или фибринозные (pleuritis sicca seu febrinosa), и выпотные, или экссудативные (pleuritis exudativa).

По характеру выпота экссудативные плевриты делятся на: а) серозные, серозно-фибринозные; б) гнойные; в) гни­лостные; г) геморрагические; д) хилезные; е) псевдохилезные; ж) смешанные. Такое подразделение плевритов следует считать в из­вестной мере условным: при определенных условиях на различных стадиях заболевания характер воспалительной реакции может меняться.

По локализации воспалительного процесса плевриты делятся на: а) плевриты реберной части плевры (pl. costalis seu paracostalis); б) диафрагмальные (pl. diaphragmatica); в) парамедиастинальные (pl. paramediastinalis); г) междо­левые (pl. interlobalis). Кроме того, плевриты бывают од­носторонние и двухсторонние. По течению различают плевриты острые, подострые и хронические.

Этиология плевральных экссудаций раз­лична. По данным нашей клиники (1), в 57,4% случаев диагностирована туберку­лезная этиология заболевания; в 23,7% — парапневмоническая; в 12,3% — опухолевая; в 4,2% — кардиогенная; в 2,4% — травматическая. В возрасте до 40 лет у 73,9% больных плевриты имеют туберкулезную природу, в воз­расте 40—60 лет у 18,2% — онкологическую.

Клиника во многом зависит от основного заболевания, но, тем не менее, нередко ассоциируется со следующими симптомами.

1. Боль в грудной клетке. Как правило, это свиде­тельство вовлечения в патологический процесс париеталь­ной плевры, весьма богатой нервными окончаниями.

2. Одышка. Выраженность симптома зависит от коли­чества и скорости накопления жидкости в плевральной полости. Ее не будет при постепенном накоплении жид­кости даже до значительных количеств, в этих случаях ощущают тяжесть в боку, чувство распирания, перелива­ния при перемене положения тела. По мере накопления жидкости болевой синдром исчезает.

3. Кашель. Этот симптом не постоянен, выраженность его зависит от степени сдавления накопившейся жид­костью стенок бронхов, раздражения плевры. Кашель пре­имущественно сухой.

Данные объективного исследования.

1. Форма грудной клетки. При небольшом количестве жидкости в плевральной полости каких-либо изменений формы грудной клетки не наблюдается, при значительном (1 л и более) - отмечается сглаженность межреберных про­межутков (и даже их выбухание) на стороне поражения. Заметно отставание этой половины грудной клетки в акте дыхания.

2. Пальпация обнаруживает ослабление голосового дрожания, выявляются болезненные точки Георгиевско­го—Мюсси.

3. При перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, степень которого зависит от места перкуссии (в нижних отделах поджатого жидкостью легкого перкуторный звук резко укорочен). Над участком легкого выше гра­ницы тупости перкуторный звук нередко приобретает тимпанический оттенок (симптом Шкоды). Обычно верхняя гра­ница тупости при наиболее часто встречающемся паракостальном плеврите очерчивает зону наибольшего скопления экссудата — линия Эллиса—Дамуазо—Соколо­ва, которая при умеренном количестве жидкости идет от позвоночника вверх кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. По мере увеличения жидкости граница тупого перкуторного звука распространяется выше, начинает определяться и спере­ди по среднеключичной линии. Описанные в справочниках другие перкуторно-аускультативные феномены (симптомы Bacelli, Barlow, Biermer, d'Amato, A. E. Прозорова, П. И. Философова, Шакку, К. А. Щукарева и др.) в настоящее время в связи с широким внедрением рентгенологического, ультразвукового, компьютерно-томографического методов исследования потеряли свое практическое значение (2).

При больших выпотах (более 2 л) легкое подвергается значительной компрессии, средостение смещается в про­тивоположную сторону. Опасны смещения средостения вправо в связи с возможным перегибом нижней полой вены в месте перехода ее через диафрагму и нарушением при­тока крови к сердцу. В ряде случаев на глубине вдоха выше границы тупости рукой можно определить шум тре­ния плевры, над областью выпота — ослабленное голо­совое дрожание.

4. Аускулыпация выявляет отчетливое ослабление дыхания, вплоть до полного исчезновения дыхательных шумов; в шепотной речи, нередко на стороне поражения, прослушивается эгофония ("козлиное блеянье"). В случае воспалительного процесса в легких и бронхах могут прос­лушиваться хрипы. При рассасывании жидкости появляет­ся шум трения плевры.

5. Лабораторные исследования крови и мочи (ко­личество последней заметно уменьшается) отражают тя­жесть течения основного заболевания.

6. Рентгенологическое исследование — один из ос­новных методов, который применяется для подтверждения наличия жидкости в плевральной полости. Независимо от этиологии плеврального экссудата (транссудата) при паракостальных плевритах на рентгенограмме выявляется треугольной формы с вершиной к подмышечной зоне тень, которая сливается с тенью диафрагмы и средостения (ли­ния Эллиса—Дамуазо—Соколова). Плевральный синус обычно не виден, тень интенсивная гомогенная. Если жид­кости много, она смещает средостение в противоположную сторону. У лиц преклонного возраста треугольного вида затенения может и не быть. При многоосевом рентгенологическом исследовании можно выявить затекание (накопление) жидкости в меж­долевых щелях — главных и дополнительных (междоле­вые выпоты). Чаще это наблюдается в случае декомпен­сации сердечной деятельности, при так называемом зас­тойном легком, тромбоэмболических процессах в системе легочной артерии, реже при туберкулезе. Эти междолевые выпоты нередко сопровождаются весьма выраженной кли­нической картиной — одышка, акроцианоз, систолический шум на верхушке сердца, увеличение размеров печени, отеки, застойные явления в легких. Вначале жидкость на­капливается только в плевральных синусах, над диафраг­мой; иногда такие плевральные экссудации не диагности­руются, поскольку часто бывают у тяжелых, истощенных больных, которым не всегда проводится рентгенологичес­кое исследование легких. Парамедиальный выпот — пе­редний (верхний) и задний (нижний) — встречается весьма редко (при туберкулезе лимфатических узлов средосте­ния). Рентгенологически он манифестируется дополни­тельной тенью параллельно средостению.

7. Пункция плевральной полости показана при по­дозрении на наличие плеврального выпота. Лишь этот ме­тод исследования подтверждает диагноз и нередко уста­навливает этиологию заболевания. Диагностический торакоцентез показан больным, у ко­торых толщина слоя жидкости на рентгенограмме в поло­жении лёжа, на боку превышает 10 мм или имеется осумкованный выпот, выявляемый с помощью ультразвукового исследования.

Лабораторные показатели.

Первый вопрос, который возникает при выборе метода лечения больного с плевральным выпотом, касается оп­ределения, является ли плевральная жидкость экссудатом или транссудатом. Если выпот представляет собой транс­судат, то дальнейших диагностических исследований не требуется и лечение будет направлено на лежащую в ос­нове плеврального выпота патологию (сердечная недостаточность, заболевания почек и др.). И, наоборот, если плевральный выпот окажется экссудатом, то для вы­явления причин образования выпота необходимы даль­нейшие диагностические исследования.

На протяжении многих лет дифференциацию плевраль­ных выпотов проводили на основании содержания белка в плевральной жидкости; так, для экссудата характерно содержание белка выше 3,0 г/100 мл (удельный вес 1,020). Однако использование этого критерия в 10% случаев дает ошибочные результаты, если одновременно не определять уровень белка и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови и плевральной жидкости.

При экссудате должно иметь место, по крайней мере, один из указанных ниже критериев:

1) соотношение величины содержания белка в плев­ральной жидкости к содержанию его в сыворотке крови более 0,5;

2) соотношение величины уровня ЛДГ в плевральной жидкости к уровню ее в сыворотке крови превышает 0,6;

3) соотношение уровня ЛДГ в плевральной жидкости превышает две величины верхней границы нормального уровня ЛДГ в сыворотке крови.