Пульмонология и фтизиатрия

Вид материала

Книга

Содержание 8. Современные представления о саркоидозе органов дыхания.

Подобный материал:

• Председатель Форума Российская Федерация проф. Аметов А. С., президент Международной, 74.92kb.
• И. Н. Денисов 22 декабря 2000, 2488.09kb.
• Тематический план практических занятий на 3-й кафедре внутренних болезней для субординаторов, 28.88kb.
• Тематический план практических занятий на 3-й кафедре внутренних болезней для субординаторов, 26.67kb.
• Учебно-тематический план подготовки специалистов в клинической интернатуре по программе, 213.53kb.
• Коллапсотерапия в комплексном лечении деструктивного туберкулёза лёгких 14. 00., 428.25kb.
• Учебный план цикла общего усовершенствования (ОУ) пульмонология, 984.14kb.
• Программа подготовки клинических ординаторов по специальности «фтизиатрия» (очная, 919.07kb.
• Индивидуальный план прохождения интернатуры 4 Ночные дежурства 23 Работа в поликлинике, 1477.91kb.
• Особенности клинико-лабораторных проявлений инфильтративного туберкулеза легких при, 644.41kb.

7. Острые гнойно-некротические деструкции в легких.

Частота гнойно-некротических деструктивных процессов составляет в Республике Беларусь 6-8 на 100 000 или 6-8% от числа всех пневмоний. Но по тяжести течения, инвалидизирующему воздействию они лидируют среди острых воспалитель­ных заболеваний легких. Ниже представлены результаты обсле­дования и лечения 800 больных с данной патологией.

Терминология и классификация.

Для обозначения группы острых воспалительных процессов в легких, протекающих с нагноением, некрозом и деструкцией тка­ни, существуют различные термины (абсцесс и гангрена, острые легочные нагноения, стафилококковые деструкции, острые инфек­ционные деструкции, деструктивные пневмониты). Множество определений отражает поиск оптимального термина, в рамках которого можно было бы создать классификацию, включающую все клинические формы данных процессов, названия которых не противоречили бы морфологическому субстрату каждой из них.

Традиционно для обозначения клинических форм острых нагноительных процессов легких используется термин «абсцесс» в разных вариантах. Отступить от этой давней традиции очень трудно, но необходимо, если мы хотим иметь классификацию нагноений легких, не содержащую противоречий.

«Abscessus» означает отграниченный гнойник, поэтому этим термином может быть назван только одиночный гнойник. Мно­жественные гнойно-некротические деструктивные поражения нельзя определять как «множественные абсцессы», так как мно­жественные гнойники не являются отграниченными.

Наличие множественных гнойников указывает на более тяже­лые, чем при отграниченном одиночном абсцессе, нарушения иммунобиологического состояния организма. Подобные нару­шения ведут к недостаточной демаркации, способствуют распро­странению процесса, в определении которого термин «абсцесс» становится неуместным и несоответствующим морфологическо­му субстрату болезни.

Если, отказавшись от данного термина, отразить в названии и всей группы, и клинических форм патологии морфологический субстрат, то можно устранить противоречие между определени­ями и сущностью процесса.

Морфологическим субстратом неспецифических нагноений легких являются: гнойное воспаление, некроз и гнилостное вос­паление, деструкция легочной ткани, представленные в разных количественных соотношениях, обусловленных состоянием иммунобиологической защищенности организма.

Внутри клинических форм прослеживаются варианты течения, зависящие от выраженности воздействия конкретных патогене­тических факторов, наиболее значимыми среди которых являют­ся: состояние бронхиального дренажа; путь проникновения ин­фекции в легкие; наличие плевральных и геморрагических ослож­нений; степень иммунобиологической защищенности организма на момент возникновения болезни.

В соответствии с данными критериями классификация выгля­дит следующим образом.

Гнойно-некротические деструкции легких.

I. Острые гнойно-некротические деструкции легких:

1. Ограниченная гнойная деструкция:

- с хорошим бронхиальным дренажом;

- с недостаточным бронхиальным дренажом;

- с полным нарушением бронхиального дренажа.

2. Распространенная гнойная деструкция:

- бронхогенная: легочная, легочно-плевральная;

- гематогенная: легочная, легочно-плевральная.

3. Ограниченная гангрена:

- регрессирующая;

- прогрессирующая.

4. Распространенная гангрена:

- прогрессирующая.

II. Хроническая гнойная деструкция легких:

- ограниченная;

- распространенная.

Данная классификация включает все существующие формы и варианты течения гнойно-некротических деструктивных пораже­ний, в ней отсутствуют противоречия между терминами и сущно­стью патологии.

При клинико-рентгеноморфологических сопоставлениях, про­веденных у 74 больных, установлено, что при ограниченных оча­гах поражения с небольшой деструкцией превалирует гнойное воспаление, при распространенных процессах с обширной дест­рукцией - некроз и гнилостное воспаление. Следовательно, мор­фологический субстрат можно определить посредством клинико-рентгенологических исследований.

Термин «распространенная гангрена» используется уже 175 лет. Название «ограниченная гангрена» предложено И. С. Колесниковым и соавт. в 1983 г. Вместо термина «множественные абс­цессы», не отражающего сущности процесса, мы ввели понятие «распространенная гнойная деструкция». Для полной термино­логической согласованности вполне приемлемое определение «острый гнойный абсцесс» заменено названием «ограниченная гнойная деструкция».

Этиология, патогенез.

При гнойно-некротических деструкциях легких почти всегда выделяется много гнойной мокроты из бронхов и внутрилегочных полостей. В связи с этим казалось, что установление этиоло­гического фактора не представляет особых трудностей. Однако в течение 100 лет не удавалось выявить возбудитель, ответствен­ный за развитие гнойно-некротического процесса. Исследовали мокроту, бронхиальный аспират, содержимое абсцесса, различ­ную ассоциированную аэробную, иногда и анаэробную микрофло­ру (стафило-, стрепто-, пневмококки, протей, кишечная, синегнойная палочка и др.). Однако ни количественными, ни серологичес­кими методиками подтвердить ответственность какого-либо воз­будителя не удавалось. Таким образом, утвердилось мнение, что гнойно-некротические процессы полиэтиологичны.

Ошибка заключалась в том, что для бактериологического ис­следования использовался не тот материал. Чтобы установить этиологический фактор, нужно взять содержимое внутрилегочного гнойника в период его формирования, т.е. до прорыва в бронх. Выявить заболевание именно в этой фазе, когда обычно ставят диагноз «пневмония», весьма сложно, особенно в хирур­гическом отделении. За 12 лет при активном поиске мы смогли госпитализировать только 56 больных с фазой формирования гнойника. У всех была произведена пункция абсцесса с целью получения материала для бактериологического исследования. У 100% больных бактериоскопически и методом культивирова­ния в анаэростате выявлена чистая культура неспорообразующих анаэробов - пептококки, пептострептококки, вейлонеллы, фузобактерии, бактероиды, грамотрицательные недифференци­руемые анаэробы, как правило, в ассоциациях. У 49 человек про­изведено бактериологическое исследование гнойного плевраль­ного экссудата, полученного при первой пункции. У 39 (79,6%) пациентов в чистой культуре выявлены неспорообразующие ана­эробы, у 10 (20,4%) - анаэробы и аэробы с количественным пре­обладанием первых.

Таким образом, за редким исключением, все гнойно-некроти­ческие деструкции вызваны анаэробами. Но как согласовать этот факт с патогенезом? Развитию болезни всегда предшествует экссудативное воспаление, которое может переходить в гнойный процесс через несколько часов или несколько дней и даже не­дель. А экссудативное воспаление всегда имеет аэробную этио­логию. Как же происходит смена возбудителей в очаге?

Этиопатогенез можно представить следующим образом. Из­вестно, что для развития экссудативного воспаления (пневмо­нии) необходимо сочетание трех факторов: патогенная аэробная инфекция в бронхах, гиперсенсибилизация к ней и нару­шение бронхиального дренажа вследствие отека слизистой оболочки бронха.

Чтобы в очаге экссудативного воспаления развился гнойно-некротический процесс, необходимо присоединение еще трех факторов. Вследствие увеличения внутритканевого давления нарушается кровообращение, возникает некроз, в зоне которо­го должны оказаться неспорообразующие анаэробы. Источни­ком последних являются кариозные зубы и больные десны. В участке некроза аэробы гибнут, а анаэробы бурно размножают­ся. Под их воздействием формируется гнойник. Когда абсцесс прорывается в бронхи, то гнойный детрит с большей частью ана­эробов откашливается; в абсцесс проникает воздух, анаэробы гибнут, их место вновь занимают аэробы-сапрофиты. Именно последние всегда выявляются при исследовании мокроты, брон­хиального аспирата, пунктата из дренируемого бронхами абс­цесса. Они не имеют отношения к развитию гнойного некроза. Протяженность процесса, преобладание воспалительной реак­ции или некроза обусловлены состоянием естественного имму­нитета и связанного с ним характера местных тканевых ответов. В зависимости от путей проникновения инфекции в легкие острые гнойно-некротические деструкции могут быть бронхогенными (метапневмонические, аспирационные) и гематогенными.

Ограниченная гнойная деструкция.

Ограниченная гнойная деструкция (ОГД) - гнойно-некротичес­кий процесс с преобладанием нагноения, объемом поражения до 1-го сегмента, выраженной тенденцией к отграничению от окружающей легочной ткани широкой зоной экссудативного воспаления. Широкий демаркационный вал является отражени­ем адекватной защиты организма от инфекции.

ОГД была диагностирована у 552 (69,0%) больных. Патология протекает в 2 фазы. Фаза формирования гнойника длится 3-9 дней; характеризуется нарастанием интоксикационного синдро­ма. При рентгенологическом исследовании выявляется шаровид­ной формы затемнение. Фаза прорыва абсцесса в бронхи сопро­вождается усилением кашля, отхождением гнойной мокроты. Дальнейшее развитие процесса и прогноз зависят преимуще­ственно от состояния бронхиального дренажа, соответственно которому выделяют три варианта клинического течения.

ОГД с хорошим бронхиальным дренажом отмечена у 203 боль­ных. Это самый благоприятный вариант течения. Абсцесс за ко­роткое время освобождается от гноя, создаются условия для быстрого выздоровления. На рентгенограмме определяется пустая полость, инфильтрация вокруг быстро рассасывается. Ле­чение антибиотиками продолжается 1,5-2 недели. Для поддер­жания хорошего бронхиального дренажа производят интратрахеальные инстилляции теплого раствора фурагина калия. По­лость рубцуется через 2-3 недели.

ОГД с недостаточным бронхиальным дренажом наблюдалась у 220 больных. Такой вариант течения бывает при нижнедолевой локализации абсцесса, выраженном эндобронхите и других на­рушениях проходимости бронхов. Интоксикационный синдром не исчезает. На рентгенограмме определяется полость с уровнем жидкости и воспалительной инфильтрацией вокруг; при несво­евременном лечении возможно прогрессирование. С целью улуч­шения бронхиального дренажа целесообразно продолжить лече­ние в отделении легочной хирургии. У 72 (32,7 %) пациентов мы производили пункцию абсцесса с эффектом в 55 (76,4%) случа­ях. Введение препаратов через микротрахеостому осуществляли у 62 (28,2%) человек; излечено было 49 (79,0%). У 21 (9,5%) боль­ного использовали метод введения лекарств через микроиррига­тор; положительный результат отмечен у 17 (80,9%).

ОГЦ с полным нарушением бронхиального дренажа (острый бло­кированный абсцесс) диагностирована у 75 больных. Такой ва­риант течения имел место при периферическом расположении абсцесса. На прямой или боковой рентгенограмме периферичес­кий контур шаровидной тени всегда широко контактировал с па­риетальной плеврой. Выраженный интоксикационный синдром отмечался только у 40% больных; у большинства наблюдалось малосимптомное, у 6 пациентов - бессимптомное течение.

Нетипичная для абсцесса клинико-рентгенологическая кар­тина потребовала дифференциальной диагностики с пневмони­ей, инфильтративным туберкулезом, раком, заполненной кистой. Важнейшим диагностическим методом является пункционная биопсия. Обнаружение гноя, содержащего анаэробы, позволяет диагностировать блокированный абсцесс. Диагноз должен быть установлен в первые две недели, иначе может произойти хронизация процесса. Нередко патология прогрессирует с гнойным «метастазированием» в другие органы.

Существует два эффективных метода лечения. Пункции абс­цесса выполнены у 12 (16,0%) и дренирование - у 60 больных, с хорошим эффектом в 66 (91,6%) случаях.

При ОГД иммунобиологическая защищенность организма была удовлетворительной, поэтому заместительная терапия проводи­лась в небольшом объеме (6-10 мл/кг массы тела). Средний срок лечения антибиотиками составил 2 недели.

Распространенная гнойная деструкция.

Распространенная гнойная деструкция (РГД) - гнойно-некро­тический процесс с преобладанием гнойного воспаления, объе­мом поражения более одной доли, наличием множественных участков деструкции. Как правило, развивается вследствие ост­рого или хронического стресса, тяжелого заболевания или дру­гих факторов, разрушающих гомеостаз.

РГД была диагностирована у 145 (18,1%) пациентов. Клинико-рентгенологические проявления заболевания во многом за­висят от путей проникновения инфекции в легкие и наличия или отсутствия плевральных осложнений. Соответственно этим фак­торам выделены варианты клинического течения: бронхогенная, гематогенная, легочная и легочно-плевральная РГЦ.

Бронхогенная РГД наблюдалась у 126 больных. Для нее харак­терно очень острое начало и быстрое прогрессирование. Про­цесс достигает максимальных проявлений за 5-7 суток. Нарас­тает дефицит альбуминов крови и анемия; жидкая часть крови выходит за пределы сосудистого русла, увеличивается плотность легкого, ухудшается диффузия. В остром периоде существует опасность летального исхода от легочно-сердечной недостаточ­ности, обусловленной тяжелой интоксикацией; пневмоническая фаза болезни длится 3-7 дней. Как пра­вило, возникают множественные участки инфильтрации, имеющие тенденцию к слиянию. Мелкие и среднего калибра бронхи и прилежащая к ним легочная ткань подвергаются дес­трукции. Появляются множественные полости, расположенные большей частью периферийно. В связи с этим часто (у каждо­го четвертого) возникает пиопневмоторакс.

Гематогенная РГД наблюдалась у 19 больных. Во всех случаях она была следствием гнойного «метастазирования» в легкие из другого инфекционного очага (панариций, остеомиелит, гной­ный процесс в брюшной полости, пионефроз). Легочные прояв­ления развивались на фоне сепсиса. Пневмоническая фаза была очень длительной (более 2-х недель). Деструкции формирова­лись в небольшом количестве, преобладали инфильтративные изменения. Плевральных осложнений не наблюдалось.

При терапии РГД необходимо эффективное воздействие на все звенья патогенеза: улучшение бронхиального дренажа, за­местительное, антимикробное, симптоматическое лечение.

Наиболее доступный и распространенный метод улучшения бронхиального дренажа - интратрахеальные инстилляции, од­нако эффективность их невысока (30,8%). Лучшие результаты получены при введении препаратов через микротрахеостому, которое производилось у 70 больных, с эф­фектом в 49 (70%) случаях, У б человек выполнялось дренирова­ние внутрилегочных полостей; у 41 пациента с пиопневмотораксом дренировалась плевральная полость, с эффектом у 37 (90,2%). Заместительная терапия проводилась из расчета 20 мл/кг массы тела; применяли кровь и ее препараты, белковые кро­везаменители, концентрированные растворы глюкозы, дезинтоксикационные средства (все вводили в равных количествах). Из антимикробных препаратов предпочтение отдавали по­лусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам широко­го спектра действия.

Ограниченная гангрена.

Ограниченная гангрена (ОГ) - гнойно-некротический процесс с преобладанием некроза, объемом поражения от 1-го сегмента до 1-й доли, недостаточно выраженной ограничительной вос­палительной инфильтрацией, тенденцией к образованию боль­ших и гигантских полостей распада легочной ткани.

ОГ диагностирована у 84 (10,5%) пациентов. У большинства (70 человек) болезнь начиналась с тяжелой лобарной «ателектаз-пневмонии». В 14 случаях ОГ являлась следствием прогрес­сирующей отграниченной гнойной деструкции. Массивное вос­паление с выраженной экссудацией и повышением внутритка-невого давления сопровождается нарушением кровообращения и развитием обширного некроза. Происходит полное или час­тичное гнилостное расплавление омертвевшей легочной ткани с образованием гигантской полости, иногда свободных или фик­сированных секвестров. Во всех наблюдениях отмечалось на­личие уровня жидкости в полости в связи с плохим бронхиаль­ным дренажом. Наиболее тяжелым осложнением являлось ле­гочное кровотечение, которое имело место у 20 больных.

Хирурги нередко оказываются перед дилеммой: ждать эффек­та от консервативного лечения с возможной угрозой прогрессирования или произвести объемную операцию. Практика показы­вает, что подобное вмешательство иногда бывает запоздалым. Поэтому в диагностической и лечебной тактике при ОГ самым важным является установление предела возможностей консер­вативной терапии с целью своевременного выполнения ради­кального хирургического вмешательства.

Для более четкой ориентации в консервативной или хирурги­ческой тактике соответственно способности организма мобили­зовать защитные силы выделены два варианта течения патоло­гии: регрессирующий и прогрессирующий. Временной интервал для определения такового не превышал 10 суток.

Регрессирующий процесс имел место у 63 (75,0%) больных; под воздействием интенсивной терапии у них удалось добиться тенденции к выздоровлению.

У 21 (25%) пациента наблюдался прогрессирующий вариант ОГ. При этом цель кратковременной интенсивной терапии заключалась в создании приемлемых условий для операции по срочным (вынужденным) показаниям.

Эффективными методами улучшения бронхиального дрена­жа являются пункция (27 больных) внутрилегочных полостей с введением теплого раствора фурагина; их дренирование (38 больных) с пассивным оттоком и многократным промыванием через дренажную трубку. У 19 человек перед дренированием произведена абсцессоскопия с удалением сгустков фибрина и свободных секвестров. Заместительная терапия проводилась в объеме 20 мл/кг мас­сы тела в сутки. Средний срок лечения антибиотиками широко­го спектра действия составил 4 недели.

Распространенная гангрена.

Распространенная гангрена (РГ) - некротический, непрерыв­но прогрессирующий процесс с поражением одного или обоих легких. Иммунобиологическая защита организма подавлена, демаркационное воспаление слабо выражено. РГ наблюдалась у 19 (2,4 %) больных (только прогрессирующий вариант тече­ния). Методом лечения является радикальная пульмонэктомия с целью устранения некротического субстрата. Вмешательство возможно, если некротический процесс не перешел на второе легкое. Короткая предоперационная подготовка заключается в проведении максимально возможной заместительной тера­пии в объеме 30 мл/кг массы тела в сутки. Пульмонэктомию удалось выполнить 14 больным из 19; излечение достигнуто у 11 прооперированных.

Основные осложнения.

Из 800 пациентов с различными клиническими формами в 10 (13,6%) случаях наблюдались эмпиема или пиопневмоторакс. При последнем быстрее достигается рубцевание деструкции в легком, при условии своевременного дренирования. Активная непрерывная аспирация через дренажи приводит к быстрому удалению гноя не только из плевральной, но и из внутрилегочных полостей, сообщающихся с нею через бронхоплевральные свищи. На основании этого сделан вывод о нерациональности эндобронхиальной окклюзии, применяемой для ускорения рас правления легкого.

Резекция в остром периоде произведена 57 (7,1 %) больным связи с легочным кровотечением или прогрессированием; из w 5 (8,7%) человек умерли. Повторные операции потребовались 11 случаях. У 9 пациентов после пульмонэктомии по поводу rat грены возникли бронхоплевральные свищи. После санации плевральной полости была произведена трансплевральная реампутация бронха из заднебокового доступа, позволяющего выделить культю главного бронха, не задевая сосудов корня легкого.

Исходы лечения

В результате комплексного воздействия полное излечение достигнуто у 359 (44,9%) больных, клиническое излечение -351 (43,9 %), хроническая гнойная деструкция наблюдалась 53 (6,6 %), летальный исход наступил у 37 (4,6 %).

Из 351 пациента с клиническим выздоровлением у 116 отмечалась остаточная внутрилегочная полость (ОП). Через 3-6 месяцев полость зарубцевалась у 63 человек. Хроническая гнойная деструкция возникла в 17 (14,7%) случаях. 20 больным с большими ОП произведена органощадящая операция: иссечение стенок ОП, ушивание дренирующих бронхов на протяжении.

Хроническая гнойная деструкция

Хроническая гнойная деструкция (ХГД) имела два варианта развития. Первый - переход острого процесса в ХГД (53 чел.), при втором варианте (17) причиной являлся грубый фиброз и нарушение регионарной вентиляции, при котором выключается фактор самоочищения бронхов - кинетическая энергия выдыха­емого воздуха. Это ведет к хроническому локальному бронхиту с постепенным возникновением бронхоэктазов. Инфекция перехо­дит во внутрилегочную остаточную полость с развитием ХГД.

Операции резекционного типа произведены в 52 случаях (из 70). У 18 больных улучшение достигнуто с помощью бронхосанационного лечения, проводимого курсами по 14 дней 4 раза в год.

Выделение клинических форм и вариантов течения, выявление всех звеньев патогенеза позволило разработать комплексную и одновременно дифференцированную лечебную тактику в тече­ние всего срока наблюдения за больными с достижением следу­ющих конечных результатов: полное излечение - 416 (52,0%) че­ловек, клиническое излечение - 328 (41,0%), хроническая гной­ная деструкция - 18 (2,2%); летальность составила 4,8%.

8. Современные представления о саркоидозе органов дыхания.


Cаркоидоз- системное доброкачественное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, при котором в различных органах образуются эпителиоидно-клеточные грану­лемы без казеозных изменений. Гранулемы в дальнейшем рас­сасываются или трансформируются в гиалиновую соединитель­ную ткань, нарушая функции пораженных органов.

Первооткрывателями болезни были дерматологи: Hutchinson J., 1877, Besnier E., 1889, Boeck C., 1889, Schaumann J., 1916, ко­торые описали гранулематозные, узелковые, эритематозные по­ражения кожи, слизистых оболочек, не похожие на уже извест­ные в то время заболевания. С именами трех последних ученых и было связано в прошлом название этой патологии - болезнь Бека - Бенье – Шауманна. В 1948 г. на Международной конференции в Вашингтоне было решено называть её так, как предло­жил Бек, - саркоидоз.

Классификация.

Известно, что клинико-рентгенологическая характеристика заболевания зависит от стадии его. Был предложен ряд классификаций и группировок са­ркоидоза, где предусматривалось различать 5 и даже 6 фаз болезни, сохраняющихся в течение определенного срока, и сменяющих друг друга. Длительное время широко использовалась классификация К.Wurm et. al. (1958), в которой развитие патологического процесс условно разделялось на 3 стадии: первая - поражение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), вторая- поражение легких, третья - фиброзные изменения в легких; были выделены внутригрудные и генерализованные формы патологии (8). По мере накопления опыта, клинических и рентгенологических наблюдений в динамике за течением заболевания эта классификация перестала удовлетворять требованиям клиницистов. И К. Wurm к 1983 г. дважды подвергал её пересмотру. Появились попытки создания клинико-рентгенологической классификации с выделением клинических форм саркоидоза, указанием активности процесса, осложнений, остаточных изменений и прогноза спонтанной ремиссии.

Этим требованиям в настоящее время отвечает классификации А.Г.Хоменко, А.В.Александровой (1982), которая используется в России и странах СНГ, и De Remee (1983),- используемая в странах Западной Европы (10). Эти классификации следующие.

Классификация саркоидоза А.Г.Хоменко и А.В.Александровой (1982).

. Основные клинико-рентгенологичсские формы

1. Саркоидоз ВГЛУ.

2. Саркоидоз легких и ВГЛУ.

3. Саркоидоз легких.

4. Саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражени­ем (одиночным) других органов.

5. Генерализованный саркоидоз с поражением органов дыхания: а) активная фаза; б) фаза регрес­сии; в) фаза стабилизации.

6. Характер течения заболевания: а) абортивное; б) замедлен­ное; в) прогрессирующее; г) хроническое.

7. Осложнения: а) стеноз бронха, б) гипопневматоз, ателектаз, в) дыхательная недостаточность и др.

Б. Остаточные изменения: а) апневматоз, б) эмфизема диффузная, буллёзная, в) адгезивный плеврит; г) фиброз кор­ней легких (с кальцинацией, без кальцинации).

Классификация саркоидоза De Remee (1983)

Рентгенофункциональныс изменения и показатели активности

0— без рентгенологических изменений в легких.

I — увеличение ВГЛУ без из­менений в легких.

II — увеличение ВГЛУ и изме­нения в легких.

III — изменения в легких без поражения ВГЛУ.

IV — фиброз (конечная ста­дия).

R — рестриктивные наруше­ния функции внешнего дыха­ния (в процентном отноше­нии к должным величинам).

D — диффузионная способ­ность в процентном отноше­нии к должным величинам.

О — обструктивные вентиля­ционные нарушения, в % к должным величинам.

В — бронхоальвеолярный смыв (БАС), выраженный в % лимфоцитов.

Y — накопление 67-Ga .

S — конвертирующий сывороточный ангиотензин, серотонин в ед/мл.

В Международной классификации болезней (1991) саркоидоз входит в рубрику «Отдельные нарушения, вовлекающие иммун­ный механизм D80-D89», которая включает: саркоидоз легких, саркоидоз лимфатических узлов, саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов, саркоидоз кожи, саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций, саркоидоз неуточ­ненный.

Клинические формы саркоидоза втречаются в следующем соотношении: саркоидоз ВГЛУ наблюдается в 25-30% случаев, саркоидоз лёгких и ВГЛУ – в 65%, саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражениями других органов- в 18-19%. У больных с рецидивирующим течением саркоидоза в 30% случаев выявляется и внелегочные локализации. По существу саркоидоз с внелёгочными локализациями всегда представляет собой генерализованный процесс и определяет рецидивирующий характер заболевания (3).

Распространенность.

По опубликованным данным литературы за 1975-86 гг., заболеваемость саркоидозом на 100 тыс. населения составила: в Дании, Норвегии, Швеции, Финляндии, ГДР - 8-17; в Нидерландах,. Бельгии, Польше, Англии, Литве, Швейцарии, Чехословакии, Венгрии, Франции, США, Канаде- 2-8; Италии, Испании, Португалии, Греции, Югославии, Болгарии, Румы­нии, Австралии, Японии—I-2; в других странах - менее 1 (8,10).

Отмечены следующие закономерности: 1) заболеваемость саркоидозом выше в странах с развитой системой здравоохранения; 2) за последние 25 лет заболеваемость саркоидозом не увеличилась; 3) заболеваемость выше в странах расположенных на севере Европы; 4) вероятны расовые различия в частоте заболеваемости; 5) несомненно влияние биологических факторов (более высокая заболе­ваемость женщин, а также лиц обоего пола в возрасте 20-30 лет).

Патоморфология

Патоморфологическим субстратом саркоидоза является гранулема, пос­троенная из эпителиоидных клеток: Среди них обнаруживаются единичные гигантские клетки Пирогова-Лангханса или клетки типа инородных тел: По периферии гранулемы определяется тонкий вал из лимфоцитов, эозинофилов, плазматичеких клеток и коллагеновых волокон.. Гранулема отграни­чена от окружающей ткани и имеет "штампованный" характер. Вокруг гра­нулемы нет экссудативно-воспалительной зоны из полиморфно-ядерных лей­коцитов.. В ней не определяется творожистый некроз, хотя в некоторых эпителиоидных клетках могут быть элементы деструкции цитоплазмы и пикноза ядер. Некробиотические изменения в саркоидной гранулеме отличают­ся от изменений при туберкулезе, при котором происходит дезинтеграция и распад ядер эпителиодных клеток, коагуляция их цитоплазмы с образованием творожистого некроза. В саркоидныз гранулемах реже, чем в туберкулезных бугорках, обнаруживаются гигантские клетки, но в последних чаще, чем в клетках Пирогова-Лангханса туберкулезных бугорков, определяются включения и азурофильная зернистость. Характерная особенность саркоидной грануле­мы- однотипность, т.е., мономорфность ее строения независимо от того, в каком органе она возникает.

Для саркоидоза характерна Т-лимфоцитопения с перераспределением Т-лимфоцитов в очаги активного процесса. Если соотношение Т4-лимфоци­тов (хельперов) и Т8- лимфоцитов (супрессоров) в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) у здоровых людей такое же, как в крови (1,8--1), то при активном саркоидозе оно достигает в ЖБАЛ 8,9-10. Развитие патологического процесса схематично можно представить сле­дующим образом. Какой-то антигенный стимул активирует моноциты интерстиция легкого, превращая их в макрофаги, продуцирующие интерлейкин-1, который, в свою очередь, активирует Т4-лимфоциты. Последние продуцирую интерлейкин-2, который служит фактором роста Т4-лимфоцитов и стимули­рует их клональное размножение в легких, но не в крови. Саркоидная гранулема обра­зуется из стимулированных антигеном макрофагов, которые формируют гигантские и эпителиоидные клетки. При этом лимфоциты-супрессоры располагаются на периферии гранулемы, а хельперы обнаруживаются по всей ее толщине. Постепенно гранулема инфильтрируется фибробластами и фиброзируется.

Клинико-рентгенологическая характеристика саркоидоза органов дыхания.

К начальные формам заболевания относят увеличение ВГЛУ при отсутствии рентгенологических признаков поражения легких. Однако почти в трети случаев одновременно определяются изменения в других органах, т. е, за­болевание носит генерализованный характер: В таких случаях чаще всего выявляется увеличение в размерах наружных лимфатических узлов (шейных подмышечных, паховых и локтевых), поражения кожи, реже глаз и других органов.

Клинические проявления саркоидоэа этой стадии разнообразны. У одних больных заболевание протекает без клинических проявлений, манифестируясь лишь увеличением внутригрудных лимфоузлов, выявляемом при профилактическом флюорографическом исследовании, у других - заболевание начинается пос­тепенно, подостро, реже - остро. Обычно такие больные обращаются (направляются) к терапевту, пульмонологу, фтизиатру, а при поражении кожи, глаз, костей, нервной системы - к соответствующим специалистам.

Учитывая такие особенности болезни, в условиях амбулаторно-поликли-нического наблюдения саркоидоз в этой стадии распознается только у 33,4% больных. В остальных случаях предполагается наличие других заболеваний: туберкулеза внутригрудных лимфатиче­ских узлов, лимфогранулематоза, рака легкого, опухоли средостения, пневмонии, а в 15% -диагноз не устанавливается вовсе (7,9).

Причины ошибочной диагностики саркоидоза различны. С одной сторо­ны, это- незнание, с другой - общность ряда клиническим признаков саркоидоза и перечисленных выше заболеваний. При всех заболеваниях наблюдается слабость и общее недомогание, потливость, боли в мышцах и суставах, сухой кашель, одышка, ускоренное СОЭ, повышение уровеня глобулинов в сыворотке крови и пр.

При остром проявлении саркоидоза, встречающегося приемущественно у молодых женщин, отмечается повышенная температура, иногда до 38-39°, припухлость суставов, узловатая эритема, главным образом на коже ниж­них конечностях. Если эти симптомы сочетаются с увеличением внутригрудных, а нередко и периферических лимфоузлов, естественно, возникает подозрение на туберкулез или лимфогранулематоз, а если не прово­дилось исследование грудной клетки - на острую атаку ревматизма, узло­ватую эритему.

Однако при всем сходстве указанной симптоматики обращают на себя внимание некоторые ее особенности, в большей мере характерные для саркоидоза. В частности, при саркоидозе реже, чем при указанных заболеваниях (у 1/3 пациентов) отмечается слабость, недомогание, повышенная температура, сухой кашель, повышенная СОЭ. Из них у 1/5 часть жалуется на одышку, боли в грудной клетке, обычно опоясывающие, в суставах, мышцах туловища, Сравнительно редко определяется потеря массы тела и хрипы в легких. Однако почти в 60-70% случаев отмечается снижение туберкулиновой чувствительности, вплоть до отрицательнах реакций Манту, лимфопения, а в 1/4 – моноцитоз. Такая диссоциация между выраженной лимфоаденопатией у всех больных и наличие функциональных нарушений, респираторных симптомов и гематологических сдвигов у меньшинства из них отличает саркоидоз от туберкулеза, лимфогранулематоза, рака, пневмонии и др.

Рентгенологическая картина этой стадии болезни характеризуе­тся увеличением размера различных групп ВГЛУ. Как правило, у всех больных определяются гиперплазированные бронхопульмональные лимфоузлы, у 40%- трахео-бронхиальные, у 30% - паратрахеальные, у 10 % бифуркационные. Обычно эти изменения двусторонние, симметричные (7).

Необходимо подчеркнуть, что при саркоидозе ВГЛУ не отмечается: а) односторонней гиперплазии лимфоузлов средостения, в) изолированного увеличения паратрахеальных лимфатичес­ки узлов, как это бывает при лимфогранулематозе. Лишь у некоторых больных при развитии болезни наблюдается последовательное вовлечение в процесс сначала бронхопульмональных, а затем других групп лимфатических узлов. Лимфатические узлы в разных группах одинаковы по величине, чаще они крупные (от 4 до 6 см) и средние (2-4 см), реже мелкие (менее 2 см в диаметре). Они имеют неправильную шаровидную или овальную форму, четкие гладкие контуры, гомогенную структуру без признаков перифокальной инфильтрации.. Наружная, обращенная в сторону легко­го, граница увеличенных лимфатических узлов из-за близкого их распо­ложения образует непрерывный полициклический контур, а различное за­легание их по глубине рентгенологически отображается в виде, так на­зываемого, симптома "кулис". Почти в 30% в лимфатических узлах могут обнаруживаться участки обызвествления различной величины и формы, что обусловленно перенесенным в прошлом туберкулезом (7).

Как правило, при саркоидозе ВГЛУ легочный рисунок не изменен. Правда, иногда в прикорневых зонах можно отметить избыточ­ность легочного рисунка, его заметное усиление. По мнению А.Е. Рабухина с соавт., это явление связано с лимфостазом, однако, соглас­но нашим наблюдениям, при открытой биопсии легкого у таких больных уже выявлялись выраженные очаговые изменения в легких, т.е. имелась саркоидозное поражение легких. Ренгенологически нередко отмечается уплотнение междолевой плевры, выявляющееся обычно на боковых рентгенограммах. Эти явления динамичны и обратимы, при затихании процесса и при излечении они могут бесследно исчезать, в этих же случаях ранее увеличенные лимфатические узлы уменьшаются, теряют свою гомогенность и резкую очерченчость контуров и, наконец, переста­ют определяться. Одновременно почти полностью восстанавливается нормальная структура корней легких. У некоторых больных размеры лимфатических узлов уменьшаются медленно или длительно остаются как бы в стационарном состоянии. При этом они несколько уплотняются, деформируются, но обычно не обызвествляются. Но и тогда корни легких не смещаются и выраженные фиброзные изменения в их пределах отсутствуют. При обострении заболевания лимфатические узлы снова увеличиваются в размере, а в ряде случаев процесс распространяется и на прикорневые отделы легких, т.е. переходит в лёгочную стадию заболе­вания. У некоторых больных саркоидозом могут наблюдаться нарушения функции внешнего дыхания.

Для саркоидоза лёгких характерно наличие в них ретикулярных изменений или рассеянных очагов различной величины и формы. Одновременно у подавляющего боль­шинства больных определяется те или иные группы увеличенных в раз­мере ВГЛУ. У трети пациентов заболевание - генерализованное. При этом, чаще, чем при саркоидозе ВГЛУ поражают­ся наружные лимфатические узлы, кожа, окологрудные железы, мышцы и сухожилия, несколько реже - глаза и другие органы.

Клиническая симптоматология весьма многообразна. Почти у 1/5 больных заболевание протекает остро, у 1/2 - подостро и хронически, у 1/3 - скрыто. В последнем случае выявляется обычно при массовых рентгенофлюорографических обследованиях населения или среди обращающихся в поликлинику по пово­ду других заболеваний. Диагноз саркоидоза первоначально обычно устанавливается у 1/3 больных, у остальных заболевание трактуется как дисеминированный туберкулез, пневмония, ревматизм, профессиональное запыление легких, рак и др.(10).

Симптоматология заболевания характеризуется, с одной стороны, одинаковой, по сравнению с саркоидозом ВГЛУ, а с другой - различной частотой клинических признаков. Так, в той и другой ста­диях болезни одинаково часто отмечаются, например, повышенная температура, недомогание и общая слабость, боли в грудной клетке, потливость, понижение аппетита и похудание В то же время у больных с саркоидозом легких, реже,чем у больных с предыдущей стадией, наблю­даются боли в суставах и мышцах, узловая эритема и, наоборот, чаще одышка не только при физической нагрузке, но и в покое.

Некоторые больные отмечают головные боли, а также боли в об­ласти сердца и поясницы. Боли в пояснице нередко связаны с наличием камней в почках, образующихся иногда при саркоидозе. Чаще, чем при саркоидозе ВГЛУ в крови обнаруживается ускоренная СОЭ, повышение уровня альфа-2 и гамма-глобулинов. У 60-70% наблюдается туберкулиновая анергия, у 1/6 больных отмечается уз­ловатая эритема (7).

Рентгенологическая картина также многообразна. Легочной рисунок становится груботраберкулярный, крупносетчатый. В начале эти изменения локализуются в прикорневых и нижне-медиальных зонах, затем распространяются на средние и сравнительно редко на верхние зоны. При прогрессировании процесса наряду с этими изменениями вследствие формирования в легкиx множественных саркоидозных гранулем образуются очаги. Вначале они мелкие (до 2,5мм в диаметре); по мере прогрессирования количество очагов увеличи­вается, больше становиться их диаметр (5-10 мм). Оча­ги располагаются симметрично с обеих сторон, преимущественно в средних и нижних отделах лёгких. При благоприятном те­чении заболевания эти изменения регрессируют.

В тех случаях, когда интерстициальные, очаговые и инфильтративные изменения в легких длительное время не подвергаются обратному разитию пpоисходит интенсивное развитие фиброза, а затем и гиалиноза в пораженных отделах.

Эта форма, клинически определяемая De Remee как 4-я (конечная) стадия саркоидоза, характеризуется ещё большим разнообразием клинических и рентгенологических признаков, чем у описанные выше. У половины больных заболевание генерализованное с поражением наружных лимфатических узлов, кожи. Реже, чем в предыдущей стадии (только у 1/2 больных) определяются увеличенные внутригрудные лимфатическне узлы, что связано с инволюцией последних в этой стадии. Значительно чаще, чем в предыдущих стадиях больные жалуются на общую слабость, боли в груди и в области сердца, ухудшение аппети­та и снижение массы тела. У подавляющего большинства этих больных отмечается кашель, часто с выделением слизисто-гнойной мокроты. При прогрессировании заболевания у многих больных появляется одышка при физическом напряжении. В легких могут прослушиваться рассеянные сухие, иногда влажные хрипы. По мере прогрессирования на первое место выступает синдромы легочно-сердечной недостаточности. При этом заметно снижаются все показатели функции внешнего дыхания, нарастают вентиляционные нарушения пpeимущественно рестриктивного типа. Одновременно появляются признаки хронического легочного сердца, а затем правожелудочковой недостаточности.

Саркоидоз этой стадии характеризуется наличием склеротических изменений в лёгких. Эти изменения редко ограничиваются сегментами, предлежащими к корню. Значительно чаще они распространяются симметрично на большую часть органа по типу диффузного интерстициального пнемосклероза, и у многих больных сочетаются с различными по протяженности и локализации участками уплотнения лёгких. Иногда при этом отдельные сегменты и даже доли подвергаются фиброзированию. Одновременно выявляется эмфизема. Вначале она ограничивается кортикальными отделами легких, затем по мере прогрессирования – становится диффузной, иногда сочетаясь с буллами. Не остаются неповрежденными и корни лёгких. Они уплотняются, фибротизируются, теряют свои границы и сливаются с диффузными фиброзными изменениями в прикорневой зоне, иногда смещаясь в сторону цирротически изменённых участков лёгких. При обострении процесса в некоторых случаях лимфоузлы приобретают такой же вид, как и при начальных формах заболевания, однако, примерно, у 1/3 больных лимфоузлы не определяются.

Кроме поражения внутригрудных лимфатическмх узлов и легких у ряда больных может иметь место саркоидоз верхних дыхательных путей.

Scadding (1967), обобщив данные литературы о больных, у которых был саркоидоз слизистой оболочки носа, отмечал, что в таких случаях имелось ее утолщение, иногда имелись гнойные корки, а в подслизистом слое обнаруживались типичные гранулематозные изменения. При этом больные жаловались на затрудненное носовое дыхание и су­хость в полости рта, а иногда на гнойные выделение из носа , носовые кровотечения (16).

Schaumann ещё в 1915 году у некоторых больных обнаруживал саркоидные бугорки в миндалинах. Значительно чаще имеет место поражения бронхов. Так по данным литературы, частота таких находок варьирует от 30 до 70% (7,9.16). При этом обнаруживают не только изменения, связанные со сдавлением бронхов увеличенными лимфатическими узлами, но и поражения слизистой в виде диффузной гиперемии, отёчности, утолщения. Вместе с тем, подчеркнем, сравнительно редко определяются саркоидозные бугорки в виде узелков, бляшек, грануляций и опухолевидных образований.

Поражение других органов при саркоидозе

При саркоидозе, как было отмечено выше, поражаются не только легкие и внутригрудные лимфоузлы, но и другие органы и системы. Так, среди 510 наблюдавшихся А.Е. Рабухиным и соавт. (1975) больных саркоидозом, у 40,3% заболева­ние носило генерализованный характер.

По данным литературы (4,11), от 23,7 до 70% больных могут иметь увеличенные периферические лимфоузлы. Как правило, в процесс вовлекаются задние и передние шейные, а также надключичные узлы, реже локтевые, паховые, подмышечиые; при этом могут поражаться несколько их групп. Размер узлов различный - от фасоли до сливы. Консистенция их плотно-эластическая. Они подвижны, безболезненны, не спаяны с подкожной клетчаткой, и кожа над ними не изменена. Oни не размягчаются, и не образуют свищей.

C введением в диагностическую практику лимфографии появились сообщения об увеличении внутрибрюшных лимфатических узлов почти у половины обследованных больных (14). У подавляющего большинства больных эти изменения не сопровождаются выраженными клиническими симптомами, лишь некоторые из них жалуются на тянущие боли в животе, вздутие кишечника и затруднение при дефекации.

Частота поражения кожи при саркоидозе по данным литературы ко­леблется от 4,7 до 91% . Еще в 1916 г. Воеск различал мелкоузелковый, крупно-узелковый, диффузно-инфильтративный саркоидоз кожи, эритематозную его разновидность, ангиолюпоид и смешанного типа пора­жения. Подавляющее большинство клиницистов в дальнейшем придерживавлись этой группировки и признают ее в настоящее время. (4,7,15)

Поражения кожи в большинстве случаев встречаются у женщин. У половины этих больных отмечается рассеянное поражение кожи лица, туловища или конечностей, у остальных процесс локализуется на од­ной какой-то части тела. При этом чаще всего иаблюдается мелкоузелковая разновидность саркоидоза в виде плотных узелков величи­ной от булавочной головки до горошины бледно-красного цвета на конечностях, туловище, реже на лице. Иногда их появлению предшествует небольшой зуд. По мере регрессии узелки уплощаются и приобретают желтовато-бурый цвет, а затем они либо полностью рассасываются, либо оставляют после себя мелкие блестящие белые или пигментиро­ванные рубчики с телеангиэктазиями в центре.

По наблюдениям различных авторов, у 2-25% больных саркоидозом имеет место поражения опорно-двигательного аппарата (7,9). Обычно саркоидоз костной системы часто протекает без выраженных клинических симптомов или манифестируются непостоянными болями в костях. Рентгенологически характеризуется тремя основными типами поражения: диффузно-инфильтративным, кистозным и склеротическим. Наиболее часто встречается второй тип. Он характеризуется образова­нием преимущественно в головке фаланг пальцев рук и стоп, реже в других костях, единичных или множественных, резко очерченных круглых кист (ostitis cystoids Jungling ), .иногда окаймленных склеротической зоной ( так называемая пробойниковая форма). Для саркоидного поражения кости характерна сохранность сустав­ные хрящей.

При вовлечении в процесс суставов наблюдается пропухание, как правило, нескольких суставов костей, чаще запястья, коленных суставов; иногда при этом повышается температура и болезнь протекает по типу острого полиартрита. Артралгия обычно исчезает спонтанно одновременно со снижением температуры в течение 2-3 недель. Иногда болезнь принимает хроническое течение.

При саркоидозе в 1-50% наблюдается поражения органов зрения (7,9). Такая амплитуда показателей частоты зависит не только от различного клинического состава больных, но и от регулярности их офтальмологического исследования, т.к. иногда саркоидоз может протекать бессимптомно. Саркоидоз глаз отмечается чаще у женщин, в молодом возрасте и преимущественно в начальной стадии. При этом могут поражаться конъюктива, склера, сетчатая оболочка, слезные железы и их протоки, глазной нерв, орбита и т.д. Наиболее часто из всех поражений глаза (69 %) встречается иридоциклит, который может осложниться катарактой или вторичной глаукомой (7).

У 1-4,5% больных саркоидозом могут обнаруживаться признаки поражения нервной системы (4,7). Клинические проявления весьма разнообразны, т.к. могут вовлекаться в процесс головной и спинной мозг, менингиальные оболочки, черепно-мозговые и периферические нервы, но наиболее типичным является двусторонний паралич лицевых нервов, несколько реже поражаются зрительный, слуховой, тройничный, глазодвигательный и другие черепно-мозговые нервы. Отмечаются при саркоидозе и пери­ферические невриты, проявляющиеся резкими болями, парестезией, параличами.

По данным литературы, патоморфологическяе саркоидные из­менения в сердце в виде гранулем из эпителиоидных и гигантских клеток находят у 10-27% умерших от саркоидоза (7), значительно реже определяются клинические симптомы саркоидоза сердца, т.к. у большинства больных он протекает латентно. Лишь не­которые больные жалуются на постоянные боли в области сердца, имеющие характер стенокардии. Более достоверный признак - внезапное возникновение параксизмальной тахикардии, экстрасистолии, в редких случаях полного атрио-вентрикулярного блока.

Саркоидозом могут поражаться печень, почки, желудочно-кишечный тракт, различные эндокринные железы, мочевой пузырь, простата, матка и ее придатки и другие органы. Так, согласно последним данным граулематозные изменения более чем у 60% больных обнаруживаются в печени и селезенке (4,5). Однако кли­нические признаки поражения этих органов выражены в значительно меньшей степени. В таких случаях определяется увеличение их раз­меров, реже желтуха.

В ряде случаев отмечается неблагоприятное течение болезни, характеризующееся: 1) генерализованным поражением с лимфопролиферативными проявлениями, нередко захватывающими печень и селезенку, 2) наличием инфильтративых конгломератов и ателектазов в легких, 3) прогрессирующим сетчатым пневмосклерозом и нарастающей дыхательной недостаточностью по типу идиопатического фиброзирующего альвеолита (2,4,5).

Лечение.

Методика лечения саркоидоза не может считаться полностью разработанной. Общим является мнение о том, что наиболее вы­раженный терапевтический эффект дают кортикостероидные препараты.

Кортикостероидная терапия является в настоящее время ве­дущим методом лечения саркоидоза и, видимо, будет сохранять свое значение до тех пор, пока установление этиологии заболе­вания не позволит применять этиотропные лекарственные сред­ства (3). В то же время частота побочных реакций при длительно проводимой кортикостероидной терапии достигает 51-62% (1,7,10). Учи­тывая то обстоятельство, что саркоидоз бронхолегочной систе­мы может сочетаться с поражением других органов и систем, необходимо определить не только четкие показания для корти­костероидной терапии, но и место других методов лечения, раз­работать четкую концепцию реабилитации.

Показания для лечения глюкокортикоидами.

1). Прогрессирующее поражение легких (более 14% лимфоцитов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, повышенное накопление 67-Ga в легких, высокое содержание ангиотензинпревращающего фермента);

2) нарастающие нарушения функции внешнего дыхания -снижение ЖЕЛ и (или) диффузии на 10% и более;

3) ухудшение зрения, особенно вследствие заднего увеита;

4) электрокардиографически установленное поражение миокарда;

5) гиперкальциемия и гиперкальциурия с недостаточностью почек ( и без неё);

6) поражение центральной нервной системы;

7) распространенные, обезображивающие изменения на коже;

8) тяжелые общие расстройства со значительной потерей массы тела, лихорадкой, артралгией и др.

Используют следующие терапевтические режимы:

1) ежедневный прием глюкокортикостероидов;

2) интермиттирующая глюкокортикостероидная терапия;

3) кеналог-40;

4) пресоцил;

5) цитостатики (иммунодепрессанты, иммуносупрессоры);

6) комбинация кортикостероидов с цитостатиками.

Из кортикостероидных препаратов чаще всего назначают преднизолон, который является основным (базисным) меди­каментом. Кроме того, можно использовать его производные: полькорталон (триамцинолон), дексаметазон (дексазон) и др. Выбор препарата зависит от его переносимости, методов вве­дения (пероральное или парентеральное), а также эффектив­ности лечения.

При ежедневном приеме преднизолона начинают лечение с 20-40 (максимально с 60-80 мг для больных с острым увеитом, миокардитом, кальциемией). Через 2-4 месяца дозу снижают, но при условии положительной динамики забо­левания. Для длительной кортикостероидной терапии предпоч­тителен дефлазакорт, который в меньшей степени, чем пред­низолон, вызывает реакцию костных трабекул. После этого су­точную дозу препарата снижают каждые 2-3 недели на 2,5 мг. Через 5-6 месяцев больного переводят на прием 7,5-5 мг пред­низолона. В такой поддерживающей дозе препарат назначают в течение 6 месяцев и более. При этом ряд клиницистов счита­ет, что всем больным, положительно реагирующим на туберку­лин и (или) при наличии специфических, хотя и неактивных изменений в легких или во внутригрудных лимфатических уз­лах, необходимо во избежание экзацербации туберкулеза на­значать изониазид 10 мг/кг массы тела на весь курс интенсив­ного лечения гормонами. Такую тактику рекомендует и терапевтический комитет при Американском обществе грудных болезней (10).

При плохой пере­носимости кортикостероидов и в конечной фазе лечения реко­мендуется назначение делагила. Delagil (синонимы: Chlorochin, Risochin) - противопаразитарный препарат (в одной таблетке содержится 0,25 г дифосфата хлорохина). Вследствие его тормозящего действия на синтез нуклеиновых кислот, актив­ность некоторых ферментов, иммунологические процессы он нашел широкое применение при лечении коллагенозов и саркоидоза. При последнем он назначается в дозе 0,25 г вечером за 2-3 часа до сна. Средняя продолжительность лечения 3 месяца. Эта доза обычно переносится без побочных явлений. Однако у ряда больных возможны головная боль, шум в ушах, головокру­жение. В этих случаях можно попытаться продолжить лечение планквенилом.

Planquenil содержит в одной таблетке 0,2 мг гидроксихлорохина сульфата и по типу фармакологического дей­ствия и химическому строению близок к делагилу, но по сравне­нию с последним лучше переносится и практически не имеет про­тивопоказаний. Дозировка такая же, как и при лечении коллагенозов - по 0,4-0,8 мг в день. В дополнение к этому назначают нестероидные медикаментозные средства: тиосуль­фат натрия по 1 г 3 раза в сутки или 10 мл 30%-го раствора внутривенно, витамин Е в капсулах или в 10%-м масляном растворе по 8-10 капель 2-3 раза в сутки сроком 2-3 месяца. Чаше всего эту схему лечения применяют при активном, впервые выявлен­ном прогрессирующем заболевании или при его обострении.

Преимуществом интермиттирующей кортикостероидной тера­пии является меньшее угнетение коры надпочечников и за счет этого лучшая переносимость лечения. Доза и кратность приема преднизолона в течение первых 2-х месяцев - 25-40 мг в 2 при­ема через день, затем постепенное снижение дозы ( по 1/4-1/2 таблетки каждые 7 дней) до полной отмены. Длительность кур­са - 8-10 месяцев.

Противопоказания: гипертоническая болезнь, болезнь Иценко - Кушинга, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, беременность, хронические инфекци­онные заболевания и др.

Кеналог-40 (синоним: Triamcinalon acetonidum) - ампулы по 1мл (40 мг) - назначают при острых проявлениях активного саркоидоза (артрит, узловатая эритема). Доза и кратность приема препарата: в тече­ние первых 2-х месяцев - по 1 мл (40 мг) внутримышечно 2 раза в месяц, затем 1 раз в месяц. Преимущество по сравнению с вы­шеназванными схемами - возможность применения при забо­леваниях желудочно-кишечного тракта.

Пресоцил (Presocyl). В состав 1 таблетки входит: преднизолон 0,75 мг, хлорохина фосфат (делагил) 40 мг, ацетилсалициловая кислота 20 мг. Препарат оказывает противовоспалительное, антиаллергическое и жаропонижающее действие. Пресо­цил используется при лечении активного саркоидоза у лиц по­жилого возраста, у больных с сопутствующей артериальной гипертензией, нарушениями обмена. Доза и кратность приема: по 2 таблетки 3 раза в сутки после еды. Длительность курса - 3-4 месяца. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сердечная декомпенсация, острый эндокардит, нефрит, психозы, беременность. При длительном применении может наступить расстройство зрения.

Из цитостатиков используют азатиоприн, метотрексат. Эти препараты показаны при диссеминированном поражении лег­ких с рецидивирующим течением, нередко в сочетании с кож­ными проявлениями саркоидоза; у лиц с избыточной массой тела, гипертонией и наличием противопоказаний к глюкокортикоидной терапии. Азатиоприн назначают из расчета 1,5-2 мг/кг в те­чение 3-4-х и более месяцев в 1-2-3 приема. Контрольные ана­лизы крови нужно выполнять в течение 1-го месяца еженедель­но, затем 1 раз в 2-3 недели. Метотрексат назначают по 1 таблетке 2 раза в день 1 раз в неделю. Длительность лечения зависит от его результатов и пе­реносимости препарата. Возможно сочетанное применение этих цитостатиков.

Комбинация глюкокортикоидов и азатиоприна показана при рецидивирующем течении саркоидоза, наличии выраженных склеротических изменений в легких. Доза и кратность приема препаратов: кортикостероиды - обычный курс по ежедневной или интермиттирующей схеме, азатиоприн - 2,5-3 мг/кг (по 1 таблетке 3-4 раза в день после еды). Курс лечения - 1-2 месяца с последующей поддерживающей кортикостероидной терапией. Противопоказания аналогичны таковым при назначении каждого из этих препаратов в отдельности.

В последние годы начали применяться экстракорпоральные методы лечения , в частности , плазмаферез, действие которого основано на удалении с плазмой крови медиаторов воспаления и иммунных комплексов, улучшение микроциркуляции, деблокированию клеточных рецепторов и стабилизации клеточных мембран, что приводит к повышению чувствительности клеток-мишеней к воздействию фармакологических средств (12). Операция заключается в удалении из кровяного русла 500-1000 мл плазмы за один сеанс. Обычно проводят 3 сеанса с недельным перерывом. По данным В.В.Романова (2001), после такого лечения клинические проявления саркоидоза изчезли у 72% больных. Было установлено, что экстракорпоральная модификация лимфоцитов с использованием преднизолона и циклоспорина-А в значительной степени угнетает проявления альвеолита, подавляет гранулематозный процесс (8).

Лечение саркоидоза следует начинать, как правило, в боль­ничных условиях. Длительность лечения в стационаре зависит от состояния пациента, а также от процесса инволюции, но дол­жна быть не менее 1-1,5 месяцев, чтобы можно было оценить эффективность терапии хотя бы по ближайшим результатам.

Длительность лечения, значительный риск обострений и ре­цидивов патологии вызвали необходимость диспансерного на­блюдения за этой категорией больных. Его осуществляют фти­зиатры, выделив специальную VII группу диспансерного наблю­дения с подгруппами А, Б, В.

К подгруппе А относятся больные с впервые установленным саркоидозом в активной фазе и фазе текущего рассасывания, а также (по аналогии с принятой во фтизиатрии терминологией) обострения процесса во время пребывания в этой группе на­блюдения (либо вскоре после успешного лечения, либо после спонтанной регрессии). Общая продолжительность наблюдения при благоприятном течении заболевания составляет 2 года. Пос­ле окончания лечения контрольное обследование должно про­водиться не реже одного раза в 3 месяца в течение первого года и не реже одного раза в 6 месяцев на втором году наблюдения. Затем больные переводятся в подгруппу В. Больные, у которых возникло обострение, продолжают лечение в подгруппе А до лик­видации активности.

При затяжном, хроническом, волнообраз­ном течении с повторными обострениями или прогрессировании заболевания пациенты переводятся в подгруппу Б. В этой же подгруппе наблюдаются и больные с неблагоприятным тече­нием саркоидоза. У одних - это рецидив после периода стабили­зации (наблюдаемых до этого в группе VII В), у других - хроническое, волнообразное или прогрессирующее течение, часто ос­ложненное массивным пневмофиброзом, нарушениями функции дыхания, легочно-сердечной недостаточностью. Эти больные нуждаются в систематическом наблюдении, индивидуальном подборе и проведении разноплановой терапии. К этой же под­группе относятся пациенты с длительной стационарной рентге­нологической картиной в виде крупных (3-4 см в диаметре) бронхопульмональных лимфатических узлов. Эти лица должны про­ходить рентгенологический контроль 2 раза в год пожизненно. В случае положительного результата лечения рецидива болезни общая продолжительность наблюдения в данной группе в среднем составляет 3 года.

В группе VII В наблюдаются лица с полной регрессией или стойкой стабилизацией процесса при малых или умеренных ос­таточных изменениях в виде ограниченного пневмосклероза, небольшой деформации рисунка корней легких, мелких уплотненных лимфоузлов. При полной регрессии они могут быть сня­ты с учета после 2-х лет пребывания в этой группе, при оста­точных изменениях - через 3-5 лет. Однако, если имеются отя­гощающие болезнь обстоятельства, необходимо наблюдать их пожизненно с периодическим рентгенологическим контролем 1 раз в год. Общая продолжительность наблюдения при благоприятном течении заболевания составляет 4 года. После окончания лече­ния контрольное обследование должно проводиться не реже одного раза в год.

Критерии выздоровления

О выздоровлении может идти речь лишь после 4-х лет полно­го клинического благополучия, наступившего в результате спон­танного обратного развития патологического процесса в легких или после проведенного лечения. Уверенность при таком исхо­де болезни возрастает при наличии следующих признаков:

1) длительное и стойкое отсутствие клинических симптомов и функциональных расстройств, сохраненная трудоспособность;

2) нормальные показатели гемограммы, СОЭ, белковых фракций; восстановление туберкулиновой чувствительности;

3) отсутствие или ликвидация поражений бронхов, кожи, наружных лимфатических узлов и др.

4) нормальная рентгенологическая картина легких и их корней или наличие незначительных фиброзно-склеротических изменений в них, не имеющих тенденции к нарастанию.

Саркоидоз в интернете.

Саркоидоз представлен в Интернете преимуще­ственно благодаря активности пациентов (1). Тем не менее, Всемирная ассоциация саркоидоза и других гранулематозных расстройств (WASOG) создана врачами в Италии (ссылка скрыта), где можно видеть все последние междуна­родные соглашения по диагностике и лечению это­го заболевания, просмотреть оглавления и рефера­ты статей журнала "Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Lung Diseases". С этой страницы можно обратиться к руководителям этой ассоциации, стать ее членом. Центр саркоидоза (ссылка скрыта) был создан для того, чтобы обеспечить информа­цией об этом заболевании пациентов и врачей, для международного обмена информацией и взаимо­действия людей, интересующихся саркоидозом. Эта страница постоянно дорабатывается, ее кури­рует американский врач Норман Соскель (Norman Т. Soskel).

Саркоидозный центр канадского саркоидозного общества был разработан для обеспечения инфор­мацией о саркоидозе пациентов и врачей (dsarcsociety.com/). С этого сайта можно обратиться к доктору медицины Норману Соскелю из США. Вебмастер Бренда Кронен также ответит на многие ваши вопросы. Здесь представлен проф. Ом Шарма из США. Есть здесь и вклад России (sarcsociety.com/ProfVIZEL_Russia. htm) — страница проф. А. А. Визеля с глобальным опросом больных саркоидозом и постоянно обнов­ляемые результаты этой работы.

Американская страница "Sarcoidosis Home Page" с форумом больных саркоидозом (flamingo.net/sarcoid/) была создана пациентом. На этом сайте можно найти многое. Например, базу данных врачей США, занимающихся саркоидозом. NSRC (National Sarcoidosis Resource Center) На­циональный центр ресурсов о саркоидозе (nofollow" href=" " onclick="return false">ссылка скрыта) — источник информации о саркоидозе со всего мира. Основатель и президент NSRC — также больная саркоидозом. С 1992 г. NSRC вырос в международную организацию, в ко­торую входит более 30 тыс. пациентов. Девиз этой организации: "Together, we CAN make a difference" (Вместе мы способны на перемены). "Sarcoidosis Research Institute" (n.net/~soskelnt/) — также продукт труда пациента. На сайте этого института можно найти брошюры нескольких ве­дущих специалистов мира: проф. Ома Шармы, докторов Нормана Соскеля и Марка Джудсона "Ответы на ваши вопросы о саркоидозе". Можно заказать образовательный фильм о саркоидозе (все, конечно, по-английски). Группа поддержки боль­ных саркоидозом (city.com/Garden Way/melady/SarcConnIntro.phpl) — еще одна по­пытка мужественной пациентки поддержать боль­ных с заболеванием, причина которого до сих пор неизвестна, влечение приносит только облегчение, но не исцеление.

Европейский саркоидозный фонд (oidosis.net/) обеспечивает последней ин­формацией о саркоидозе на английском и датском языках. Здесь есть форум для больных, где на во­просы отвечает проф. А. Визель из Казани, в на­значенное время можно выйти на связь в реальном времени по системе ICQ (ido-sis.net/Forum/). Аналогичный американский фонд исследований саркоидоза (sarcoido-sis.org/fsr.shtml) был создан в Чикаго в 2000 г. боль­ной и ее супругом. На сайте фонда много инфор­мации о саркоидозе, представленной ведущими американскими учеными. Круг Интернет-страниц про саркоидоз (ties.com/ddplace/ sarcwebring.phpl) объединяет информацию по саркоидозу в глобальной сети. Сайт "Sarcoidosis Friends and Family" (oard.com/bsar-coidosisiriendsandfamily; ties.com/ wssarcoid/) — сайты групп поддержки больных сар­коидозом и их семей.

В России в 2000 г. пациентом из Орла была тоже создана страница для больных саркоидозом (www.chat.ru/~sarcoidosis), в которой можно познако­миться с международными стандартами, с работа­ми российскмх авторов, с переводами научных статей и некоторых диалогов больных с английских сайтов, побеседовать с другими пациентами. Сайт реально работает, и больные, получив заочные консультации, оказываются на приеме у ведущих специалистов России.

Литература

1. Визель А.А.//Пробл. туб.-2002.-№2.-С.55-57.

2. Дмитриева Л.И., Сигаев А.Т., Романов Р.Г.// Пробл. туб.-2001.-№ 2.- С.56-61.

3. Коровкин В.С. //. Мед. панарама.,2001.-№ 3.-С.63-65.

4. Костина З.И., Браженко Н.А., Герасимова Е.В. и др.// Пробл. туб. –2001.-№ 3.-С.37- 42.

5. Озерова Л.В., Романов В.В., Зайцева И.П. и др.//Пробл. туб.- 1999.- №5.- С.32-34.

6. Озерова Л.В., Романов В.В., Зайцева И.П. и др.// Там же.- 2001.-№7.- С.42-45.

7. Рабухин А. Е., Доброхотова М. П., Тонитрова Н.С. // Саркоидоз.- М., 1975.-175С.

8. Романов В.В. // Там же.- 2001.-№7.-С.45-49

9. Саркоидоз как системный гранулематоз.//Под ред. А.Г.Хоменко.-М., 1999.-С.33.

10. Терапевтический справочник Вашингтонского университета // Под ред. М. Вудли и Д.Уэлан.- М. - 1995.- 293 С.

11. Хоменко А.Г., Озерова Л.В., Романов В.В. и др. // Пробл. туб.-1996.-№6.-С.64-68.

12. Шмелёв Е.И., Мацкеплишвили М.Ш.,Абрамова З.П. и др. //Пульмонология.- 1991.- №3.-С.39-42.

13. Besnier E. Lupus pernio de la face. –“Ann. Derm. Syph.” (Paris).- 1889.- Vol.-10.-P. 333-336.

14..Blaudow K., Sharkoff T. // Z. Erkr. Atm.-1972.- Bd. 136.- S.311-321.