Пульмонология и фтизиатрия

Вид материала

Книга

Содержание Бацилловыделители Минской области. Снято с учёта как бацилловыделители Ингаляционный и интратрахеальный методы введения лекарств.

Подобный материал:

• Председатель Форума Российская Федерация проф. Аметов А. С., президент Международной, 74.92kb.
• И. Н. Денисов 22 декабря 2000, 2488.09kb.
• Тематический план практических занятий на 3-й кафедре внутренних болезней для субординаторов, 28.88kb.
• Тематический план практических занятий на 3-й кафедре внутренних болезней для субординаторов, 26.67kb.
• Учебно-тематический план подготовки специалистов в клинической интернатуре по программе, 213.53kb.
• Коллапсотерапия в комплексном лечении деструктивного туберкулёза лёгких 14. 00., 428.25kb.
• Учебный план цикла общего усовершенствования (ОУ) пульмонология, 984.14kb.
• Программа подготовки клинических ординаторов по специальности «фтизиатрия» (очная, 919.07kb.
• Индивидуальный план прохождения интернатуры 4 Ночные дежурства 23 Работа в поликлинике, 1477.91kb.
• Особенности клинико-лабораторных проявлений инфильтративного туберкулеза легких при, 644.41kb.

Бацилловыделители Минской области.

Контингенты больных туберкулезом	1999 г.	2000 г.	2001 г.
Состояло на учете (без внелегочного туберкулеза),	2856	3011	3027
в том числе бацилловыделетелей	1087 (38%)	1086 (36%)	1128 (37,3)
Вновь выявленные больные,	766	709	699
в том числе бацилловыделители	313 (40,1%)	305 (43%)	299 (42,8)
Снято с учёта как бацилловыделители	300	252	279
Состоит на учете бацилловыделителей	1100	1123	1148

Как видно из таблицы, чило бацилловыделителей среди вноь выявленных больных туберкулезом легких в Минской области составляет 40-43% и общее их количество выросло с 1100 в 1999 г. до 1148 в 2002 г..Учёт и анализ лекарственной устойчивости в Республике за период с 1997 по 2000 год выявил значительное увеличение удельного веса общей (с 27,4 до 40,9%) и множественной лекарственной устойчивоcти (с 12,1 до 21,8%) по отношению ко всем бактериовыделителям (1).

Для лечения больных, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза, эксперты ВОЗ для национальных программ рекомендуют следующие схемы.

Таблица 3.

Схема лечения туберкулеза при устойчивости к изониазиду и другим препартам

(чувствительность к рифампицину сохранена).

Устойчивость	Препараты	Мес.	Препараты	Мес.
К изоиазиду (стрептомицину, тиоацетазону)	1.Рифампицин 2.Аминогликозид* 3Пиразинамид 4.Этамбутол	2-3 2-3 2-3 2-3	1.Рифампицин 2.Этамбутол	6 6
К изониазиду+ Этамбутол (стрептомицин)	1.Рифампицин 2.Аминогликозид* 3. Пиразинамид 4.Этамбутол	3 3 3 3	Рифампицин Этамбутол	6 6

*Канамицин, амикацин, капреомицин.

Таблица 4.

Схема лечения при полирезистентности МБТ к антибактериальным

препартам

Резистентность к препаратам	Начальная фаза	Мес.	Продолжение	Мес.
	Лекарства		Лекарства
К изониазиду (стрептомицину, тиоацетазону)	1.Аминогликозид 2.Этионамид 3. Пиразинамид 4. Офлоксацин 5.Этамбутол	3 3 3 3 3	1.Этионамид 2.Офлоксацин 3. Этамбутол	18 18 18
К изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу	1.Аминогликозид 2.Этионамид 3.Пиразинамид 4.Офлоксацин 5.Циклосерин	3 3 3 3 3	1.Этионамид 2.Офлоксацин 3.Циклосерин	18 18 18

В тех случаях, когда безуспешно леченный в прошлом больной хроническим деструктивным туберкулезом с бацилловыделением поступает в стационар с обострением процесса и нет данных о степени резистентности МБТ к химиопрепаратам, можно предложить следующую схему лечения такого больного.

Таблица 5

Схема лечения хронического бацилловыделителя до получения

результатов чувствительности МБТ.

Лекарства	Мес.	Лекарства	Мес.
1. Аминогликозид 2. Этионамид 3. Пиразинамид 4. Офлоксацин*	3 3 3 3	1.Этионамид 2.Офлоксацин	18 18

*Доза может быть снижена с 800 до 400 мг. При отсутствии офлоксацина его можно заменить циклосерином.


При лечении больных с резистентным туберкулезом положительные результаты лечения обычно получают у впервые выявленных больных, составляющих четвертую часть этого контингента, у которых удается получить конверсию мазка, с улучшением клинических и рентгенологических данных у большинства из них.

Однако, более чем у ¾ больных с отрицательными результатами лечения не удается получить конверсию мазков: у этих лиц постоянно или периодически выделяются лекарственно-устойчивые МБТ. Правда у части из них (приблизительно у 30%) достигается временная стабилизация и прекращается прогрессирование болезни. Можно надеятся, что дальнейшее продолжение химиотерапии, постоянный подбор новых противотуберкулезных лекарств помогут у части этих больных достичь абациллироваиия и выздоровления. Однако не исключено, что боль­шинство их пополнят прогностически неблагопри­ятные группы: или умерших больных , или груп­пу больных с постоянным ухудшением .

Поскольку медикаментозное лечение устойчи­вого туберкулеза является малоэффективным, мно­гие источники литературы указывают на хирурги­ческое лечение как единственную альтернативу. По мнению многих авторов из ряда стран, это яв­ляется почти единственным показанием для хирур­гического лечения туберкулеза в нынешних усло­виях [4, 8]. Однако по наблюдениям К.Мишкиниса с сотр. преиму­щество этого метода для спасения больных с резистентным туберкулезом подтвердить не удалось. Было показано, что среди хирургически леченных умерло больше больных, чем среди не леченных этим методом: 8 (40,0%) всех оперированных и 19 (24,4%) не опери­рованных. Таким результатам соответствовало за­поздалое консультирование больных хирургами, неправильное установление показаний для хирур­гического лечения, а также в нескольких случаях переоценка хирургического метода лечения, так как были оперированы больные с распространен­ным и запущенным процессом. Это являлось при­чиной высокой смертности после хирургического лечения [2].

Лечение лиц без убедителных признаков активности.

Этим лицам назначается изониазид+рифампицин+пиразинамид (стрептомицин) на протяжении 2 мес. (первый этап)

В случае положительной динамики процесса лечение продолжается (второй этап) изониазидом+ рифампицином (пиразинамидом) в течение еще 2 мес. ежедневно или 3 раза в неделю. При отсутствии динамики после первого этапа больной переводится в III группу диспансерного учета.

Внутривенная химиотерапия туберкулеза легких.

Метод внутривенной химиотерапии показан при остро протекающих и распространенных формах туберкулеза легких, обострении хронических деструктивных процессов, особенно при недостаточной эффективности медикаментов, принимаемых внутрь. Этот способ лечения следует использовать в пред- и послеоперационном периоде с целью более быстрой ликвидации вспышки болезни, предупреждения развития послеоперационных осложнений и возможного обострения процесса, особенно при активных остаточных изменениях в легких.

Внутривенная химиотерапия является методом выбора при лечении больных с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения, особенно страдающих язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки в стадии обострения или перенесших гастрэктомию. У этих больных вследствие резкого худшения процессов всасывания препаратов при приеме внутрь создаются недостаточные концентрации их в крови, часто возникает лекарственная непереносимость. Внутривенное введение препаратов рекомендуется осуществлять при лечении недисциплинированных больных, в том числе злоупотребляющих алкоголем, нерегулярно принимающих лекарства внутрь. При внутривенном введении противотуберкулезных препаратов создаются высокие бактериостатические концентрации в крови, легких и участках их поражения, особенно в первые часы инфузии. При этом нивелируется отрицательное значе­ние сильной ацетиляции ГИНК, так как при введении изониазида в вену он проникает в очаги поражения легочной тка­ни раньше, чем подвергнется метаболизму в печени.

Метод внутривенной химиотерапии технически прост и мож­ет применяться в любом специализированном учреждении стационаре, санатории, где имеется аптека, обеспечиваю­щая приготовление стерильных апирогенных растворов. Инфузии проводят под контролем врача опытные медицинские сестры в процедурном кабинете или в специально выделенных для этого палатах, при строгом соблюдении асептики.

Для внутривенного введения применяют изониазид, рифамицин SV, этионамид гидрохлорид, канамицин сульфат, амикацин сульфат.

Изониазид используют в ампулах в виде 10% раствора или приготовляют в аптеках. Обычно во флаконы, содержащие 400—500 мл стерильного инфузионного физиологического раствора, добавляют непосредственно перед вливанием 10% стерильный раствор изонизида. В первый день рекомендуется вводить в вену капельно половинную дозу препарата, в дальнейшем, при хорошей переносимости— полную дозу. До вливания изониазид следует назначать на 3—5 дней внутрь. Реже используют метод «экспрессного» внутривенного введения 10% раствора изониазида в дозах, не более 15 мг/кг. Струйное вливание его в небольшом объеме растворителя (шприцем) сопровождается повышением частоты отрицательных реакций и поэтому можёт быть осуществлено в течение короткого периода времени лишь у незначительна числа больных. Раствор изониазида можно заменить 5% раствором салюзида растворимого в количестве, не превышающем 10 мл, что соответствует 0,5 г препарата.

Рифамицин SV (рифоцин) природный антибиотик, продуцируемый Streptomyces mediterranei, вводится внутривенно капельно по 0,5-1,5 г (1-3 ампулы по 500 мг в зависимости от массы тела) в изотоническом растворе натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы.

Больным с плохой переносимостью этионамида при пероральном его применени, а также больным с сопутствующей язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки, вводят внутривенно капельно раствор этионамида гидрохлорида. Его выпускают во флаконах, в каждом из которых содержится количество, эквивалентное 0,5 г этионамида. Раствор готовят ex tempore: 0,5 г разводят в 300— 400 мл стерильного апирогенного изотонического раствора натри хлорида с добавлением 1,5 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната. Этионамида гидрохлорид представляет собой ль сильной кислоты: рН его раствора 3,0— 3,5. Введение в ну такого кислого раствора приводит к быстрому развитию флебитов и тромбофлебитов. Поэтому, в целях их предотвращения необходимо добавление (для подщелачивания) натрия гидрокарбоната, который повышает рН раствора этионамида дрохлорида до 4,0—4,5. Для лучшего его разведения следует применять физиологический раствор ( или 5%-ый раствор глюкозы) в слегка подогретом виде; в противном случае препарат растворяется плохо, образуются хлопья и такой раствор вводить в вену нельзя. Внутривенно вводят не более 0,5 г этионамида гидрохлорида: увеличение дозы его до 0,75 г не сопровождается повышением терапевтической эффктивности, частота же побочных реакций возрастает. В первые 2—3 дня рекомендуется вводить по 0,25 г препарата, в дальнейшем, при хорошей переносимости, — по 0,5 г. По показаниям в капельницы с раствором этионамида гидрохлорида добавляют непосредственно перед вливанием 10% стерильный раствор изониазида, сначала в половинной, затем в полной дозе (из расчета 10—15 мг/кг изониазида).

Для внутривенного введения канамицина сульфата используют готовый раствор в ампулах. Разовую дозу антибиотика (0,5 г) добавляют к 200 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Суточная доза антибиотика для взрослых 1 г. Для внутривенного введения амикацина обычно используют те же растворы, что и для внутримышечного, предварительно разбавив их тем же количеством, названных выше растворителями. Концентрация препарата в растворе для внутривенного раствора не должна превышать 5 мг/мл. Суточная доза у взрослых и подростков с нормальной функцией почек 15 мг/кг (7,5 мг/кг каждые 12 час.).

Начинают введение противотуберкулезных препаратов в вены локтевого сгиба или тыльной стороны кистей рук с 20-капель минуту; спустя некоторое время (через 15—20 мин), при отсутствии общих и местных отрицательных реакций, увели­чивают скорость вливания до 40—60 капель в минуту. Ско­рость инфузий надо поддерживать постоянной. Не следует форсировать вливания препаратов в меньших объемах раство­рителя во избежание общих и сосудистых осложнений. После окончания манипуляции, которая должна длиться не менее 2-3 час. больные должны сохранять покой еще в течение одного часа, т. к. физическая активность уско­ряет выведение препаратов из организма. Внутривенное лечение проводят ежедневно (кроме вос­кресных дней) или интермиттирующим (2—3 раза в неде­лю) способом, который не только не уступает по эффективно­сти непрерывному, но и имеет перед ним ряд преимуществ: уменьшение общих и сосудистых осложнении, стоимости лече­ния, возможность увеличения пропускной способности проце­дурных палат и пр. Продолжительность курса внутривенной капельной химиотерапии зависит от ее эффективности и пере­носимости; в среднем она составляет 3—4 месяца для боль­ных со свежим деструктивным туберкулезом легких и 5— 7 месяцев — с хроническим. При отсутствии ожидаемого эффекта после 15—20 вливаний следует модифицировать методику внутривенного лечения (изменить комбинацию вводимых препаратов, их дозы и пр.). При вливании в вену указанных выше растворов противо­туберкулезных препаратов, больные, согласно назначенной схемы лечения, получают другие туберкулостатические препараты и патогенетические средства.

Внутривенная химиотерапия является одним из этапов комплексного лечения больных туберкулезом легких; по окон­чании курса инфузий антибактериальную терапию продолжа­ют обычными способами по той или иной схеме.

Побочные реакции, возникающие в период внут­ривенной капельной химиотерапии, зависят от нескольких при­чин: чаще от дефектов в технике проведения инфузии: быстрого вливания, применения холодных растворов, пирогенности воды, реже — от токсического воздействия на организм больного вводимых препаратов. До­стоинство метода внутривенного капельного лечения состоит в снижении частоты и интенсивности диспептических расст­ройств, нередко возникающих при пероральном приеме лекарств, особенно у больных с сопутствующей патоло­гией желудочно-кишечного тракта. Однако внутривенное введение этионамида гидрохлорида не всегда предупреждает пищеварительные нарушения, т. к. препарат быстро появляется в содержимом желудка. Тем не менее, при инфу­зиях диспепсические расстройства возникают в несколько раз реже, чем при приеме этионамида внутрь в тех же дозах. По­средством внутривенного капельного введения препаратов у многих больных с плохой толерантностью к ним при пероральном применении удается преодолеть лекарственную неперено­симость токсического (но не аллергического) характера. При вливании в вену растворов препаратов могут быть пирогенные реакции (озноб, повышение температуры, чувство жара и др.). Они бесследно проходят после устранения погрешностей при проведении инфузий, использования апирогенной воды и химически чистых препаратов. В период внутривенного лечения в редких случаях образуются склеротические изменения в стенках вен (особенно в курильщиков). Этого можно избежать при правильной технике венепункции. Иногда больные жалуются на болезненность по ходу вены. Длительному лечению нередко препятствует возникновение на месте пункции вены ограниченных тромбофлебитов. В таких случаях инфузии отменяют, а на участок тромбофлебита накладывают повязку с гепариновой мазью. Внутривенную терапию возобновляют только после ликвидации тромбофлебита. Для профилактики указанных сосудистых осложнений надо применять тонкие иглы, чередовать вены при пункциях, переводить больного с ежедневного на интермиттирующее (2—3 раза в неделю) внутривенное введение препаратов.

Не следует вводить в вену вместе с противотуберкулезными преапаратами другие лекарственные средства (витамины, неспецифические антибиотики и пр.) из-за опасности учащения и усиления побочных эффектов. В частности, добавление в перфузируемую смесь из противотуберкулезных препаратов витаминов может «сдвинуть» рН раствора в кислую сторону, что значительно снижает активность препратов и может быть причиной локальных сосудистых осложнений. В период проведения внутривенной химиотерапии витамины и другие лекарственные средства нужно применять обычными cпocoбами, по строгим показаниям, с учетом их совместимости.

Противопоказания внутривенной терапии. Флебит, тромбофлебит, плохое развитие подкожных вен или их облитерация; геморрагический диатез, наклонность к кровотечениям (в том числе легочным), нарушения свертываемости крови; декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности, гипертоническая болезнь III ст., ишемическая болезнь сердца, распространенный атеросклероз; расстройства мозгового кровобращения; заболения печени и почек с их дисфункцией; амилоидоз внутренних органов; эпилепсия; тяжелые формы сахарного диабета; микседема; лекарственная аллергия; 6еременность. Разумеется многие приведенные противопоказания - относительные. Внутривенное введение препаратов должно быть ограничено у больных пожилого возраста.

Ингаляционный и интратрахеальный методы введения лекарств.

Лечение специфических и неспецифических поражения бронхов у больных, туберкулезом должно быть комплекснь общим и местным. При поражении бронхов, устанавливаемом во время бронхоскопии или клинически (блокированные каверны, длительно незаживающие полости распада с бацилловыделением, упорные явления регионарного бронхита и пр.), показано проведение местного лечения в виде интратрахеального вливания или аэрозольтерапии.

Для этих целей используют: противотуберкулезные препараты, антибиотики широкого спектра действия, антиспастические средства, лечебные травы, глюкокортикоиды и др. Ингаляции лекарственных препаратов проводят 1-2 раза в сутки (лучше 2), продолжительность процедуры 15 мин. Объем ингалируемого лекарстване более 10 мл. Продолжительность срока лечения определяется индивидуально. Интратрахеальные вливания осуществляются гортанным шприцем или катетером с примененим местных анестетиков.