Geum.ru

Пульмонология и фтизиатрия

Вид материалаКнига
Подобный материал:
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   25

Литература

  1. Волкова К.И., Кокосов А.Н., Браженко Н.А. Пробл. туб. 2001 № 2. С. 61-65.
  2. Ерохин В.В., Ельшанская М.П. // Пробл. туб. – 1987.-№ 5. С. 63-70; 1989.- № 1. с. 67-71.
  3. Ерохин В.В. // Пробл. туб. – 1989.-№ 7. С. 76-78.
  4. Карачунский М.А. //Профилактика, диагностика и фармакотерапия некоторых инфекционных заболеваний. Москва. 2002. С. 88-92.
  5. Кравченко А.В., Юрин О.Г. Алексеева Н.П. и др. // Тер. арх. – 1996. – Т. 68, № 4. – С. 69-71.
  6. Наркевич И.И., Фролова О.П., Качетков Н.К. // Рус. жур. – 1998. – Т2. № 1 – С. 76-79.
  7. Рахманова А.Г. // Международный медико-биологический конгресс по СПИДу – СПб, 1997.- № 3079.
  8. Сизова Н.В., Новикова В.Л., Маслов В.П. и др. // Международный медико-биологический конгресс по СПИДу.-СПб, № 2047.
  9. Фролова О.П., Дукарский Б.Г., Приймак А.А. и др. // Рус. журн.– 1998.-Т.2,№ 1- С.80-83.
  10. Хоменко А.Г. //БЦЖ-1998, № 1, С. 8-11, 12-14.
  11. Хоменко А.Г. // Клин.мед. – 1996-№ 7. С.4-6.
  12. Beck J.M. Shellito J. //Semin. Respir. Infect.- 1989. – Vol. 4, № 2- P. 75-84.
  13. CDC. Updated Guidelines for the Use of Rifadutin or Rifampin for the Treatment and Prevention of TB among HIV-infected Patients Taking Protease Inhibitors or Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors. MMWR 2000; 49 (No. 9).
  14. Coo J., Qin L., Zhang L., et al // N Emql. J. Med. – 1995.-Vol. 332. P. 201-208.
  15. Chretein J // Eur. Respir. J. 1995. Vol. 8. Suppl. 20. – P. 617-619.
  16. Daley C.L. //Tubercle Lung Dis. 1995.-Vol. 76, № 6.-P. 475-476.
  17. Drobniewski F. // Lancet 1995;: 948-949.
  18. Jones T.F, et all // Ann Intern Med. 1999; 131:557-563.
  19. Kimerling M. Int J Tuderc. Lung Dis. 2000; 4 (12): S 160-167.
  20. Lienharolt C., Rodriques L.C. // Int.J. Tubercl. Lung. Crit. Care Med. – 1997.-Vol. 1., № 3- P. 196-204.
  21. Merlin Report. Tuberculosis in Siberia. Conference Report. London, 1995.
  22. Ponkow W., Kohl F.V., von Wichert P.// Internist (Berl).1990. – Bd 31., №4.- S. 282-287.
  23. Perii G.D. et all. //Int. Tuberk. Lung. Dis.
  24. Rаviglone M.C. //Tubercle Lung Dis. 1996.-Vol. 77. – Suppl. 2. P. 13-14.
  25. Styblo K. // Kekkaku 1990.- Vol. 65, № 6.- c.429-438.
  26. Trajman A. et all // Int. J. Tuberk. Lung. Dis. – 1997.-Vol 1., №6. – P. 498-501.
  27. Tuberculosis. A. Global Emergency: Case Notification Update (February 1996) Global Tuberculosis Programme World Health Oraganisation. Geneva, 1996 (WHO/TB 96. 197.- S. 1-2).
  28. UNAIDS and WHO: Report on Global HIV/AIDS Epidemic, June 1998. Ceneva: Unaids and WHO; 1998.
  29. World Health Organization. Guidelines for the control of tuberculosis in prisons. WHO/TB/98.250,. Geneva 1998.
  30. World Health Organization: Developing a strategic framework for HIV-related tuberculosis in the WHO European region.
  31. World Health Organization: Guidelines for National Programme. Geneva 1997.

World Health Organization. Status of Tuberculosis in the 22 high-burden countries. WHO/CDS/TB/99.271.Geneva, 1999.


12. Туберкулез в учреждениях уголовно-исполнительной системы Республики Беларусь

Современная эпидемическая ситуация по туберкулезу в Республике Беларусь, как и во многих других странах, характеризуется все возрастающим влиянием туберкулеза пенитенциарной системы на показатели здоровья населения [1]. По имеющимся в литературе данным, лица, заболевшие в пенитенциарных учреждений (ПУ), составляют около 25-30% среди всех впервые выявленных больных туберкулезом, а лица, освобожденные из ПУ – 10-25% среди впервые взятых на учет больных туберкулезом [9,10]. Достаточно трудно объективно оценить истинные размеры распространенности туберкулеза в ПУ многих стран, поскольку система диагностики и отчетности не стандартизирована, а частые переводы и освобождения заключенных еще больше запутывают статистические данные. Кроме того, в некоторых странах регистрация случаев туберкулеза совершается внутри самой системы ПУ и не включается в эпидемиологические показатели всего населения и не публикуются. Вместе с тем, имеющиеся данные свидетельствуют о нарастающей эпидемии туберкулеза в ПУ, особенно в странах с высокой распространенностью данной болезни. Прослеживается четкая взаимосвязь между распространенностью туберкулеза в ПУ, уровнем заболеваемости туберкулезом всего населения и социально-экономическим положением в стране. По данным экспертов ВОЗ в 1997г. в Азербайджане заболеваемость населения 112 на 100 тысяч населения, в ПУ Азербайджана – 4664 на 100 тысяч человек. [12]. Распространенность туберкулеза в российской уголовно-исполнительной системе (УИС) всегда была достаточно высокой, но в последнее десятилетие она приобрела характер трудно управляемой эпидемии. По данным Главного управления исполнения наказаний (ГУИН) в 1993 году в ПУ России зарегистрировано 40 000 случаев активного туберкулеза в год, а в 1999 году их число достигло более 98 тысяч, что составило приблизительно 10% от общего числа заключенных [2]. Заболеваемость туберкулезом в российский тюрьмах примерно в 60 раз выше, чем среди остального населения [10,11]. Эпидемия туберкулеза в ПУ России началась одновременно во всех регионах, она имеет четкую тенденцию к расширению, а показатель заболеваемости колеблется от 3000 до 7000 на 100 000 контингентов. Некоторые авторы утверждают, что во многих российских следственных изоляторах в каждой камере находится хотя бы один больной с активным туберкулезом легких. В условиях переполнености камер, недостаточной вентиляции и тесного контакта с высокой концентрацией возбудителя, меры направленные на профилактику данной инфекции являются явно недостаточными и малоэффективными. Кроме того, социально-экономический кризис и «реструктизация экономики» во многих странах значительно сократили расходы на медицинское обслуживание заключенных, что не позволяет в полном объеме проводить необходимые, но достаточно дорогостоящие противотуберкулезные мероприятия.

Важную роль в развитии туберкулезной инфекции среди спеконтингентов ПУ играет эндогенная инфекция, поскольку большинство заключенных инфицированы микобактериями туберкулеза (МБТ). Из-за неудовлетворительных жилищных условий, недосыпания, плохого питания, длительного стресса и сопутствующих болезней латентная инфекция быстро превращается в активную.

Для определения роли туберкулеза УИС в общей эпидемиологии по туберкулезу в республике мы провели сравнительный анализ показателей заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулеза в ПУ за десятилетний период (1991-2000 гг.). Данный период характеризовался ухудшением социально-экономической ситуации в республике, возникшей вследствие распада Советского Союза и нарушения народно-хозяйственных связей между бывшими союзными республиками. Наступившие социально-политические катаклизмы не только резко ухудшили состояние экономики во многих регионах, но и лишили множество людей социальных гарантий [7,9]. Резко увеличилось число людей без определенного места жительства, злоупотребляющих алкоголем, принимающих наркотики, безработных, мигрантов, беженцев, что в свою очередь способствует росту преступности в стране и увеличению числа контингентов ПУ. В этих условиях волна заключенных, в том числе совершивших нетяжкие преступления, захлеснула систему учреждений УИС, что способствовало быстрому распространению туберкулеза.

В Республике Беларусь, начиная с 1991 г., наблюдается устойчивая тенденция увеличения основных эпидемиологических показателей по туберкулезу, как среди всего населения, так и особенно среди ПУ. Так, если в 1991г. заболеваемость всеми формами туберкулеза в ПУ в 4,5 раза была выше, чем по республике, то в последние годы – уже в 26-30 раз превышала средне республиканский показатель. За изучаемый период общая заболеваемость туберкулезом населения республики увеличилась с 30,8 до 49,9 на 100 тысяч населения или на 62,0% (р<0,001). Абсолютные и относительные показатели характеризуют нарастающую эпидемию туберкулеза в ПУ республики. В 1991 г. заболеваемость туберкулезом в ПУ составила 139,5, а в 2000 г достигла 1319,7 на 100 000 контингентов (р<0,001). Наиболее высокий показатель заболеваемости зарегистрирован в 1998 г. – 1658,0 на 100 000 заключенных. Следовательно, за десятилетний период заболеваемость туберкулезом в ПУ республики увеличилась на 846,0% или в 9 раз. Среднегодовой показатель заболеваемости туберкулезом контингента ПУ за изучаемый период составил 908,6, что в 20,3 раза превышает среднегодовой показатель заболеваемости населения республики 44,6 (р<0,001). Следовательно, в соответствии с критериями ВОЗ, с1996 г. в ПУ имеет место эпидемия туберкулезной инфекции (заболеваемость выше 1% контингента), которая не может быть объяснена только увеличением численности спецконтингента учреждений УИС. За 10-летний период общее число заключенных в ПУ увеличилась в 2,9 раза (с 28023 до 80774 человек), в то же время количество впервые выявленных больных туберкулезом в ПУ возросло в 26 раз (с 41 до 1066 человек).

Влияние туберкулеза в ПУ на эпидемическую ситуацию в республике отчетливо прослеживается при пересчете среднереспубликанских показателей заболеваемости с учетом заболевших в ПУ. За период с 1991 по 2000 гг. впервые выявленные больные туберкулезом в ПУ повышали среднереспубликанский показатель заболеваемости в среднем на 11,7%, а в период с 1996 по 2000 гг. – на 18,6%. Одновременно прослеживается и увеличение удельного веса туберкулеза в ПУ в структуре заболевших в республике: В 1991 г. он составлял 1,3%, а в 2000 – 20,0%, произошло увеличение на 18,7%, что свидетельствует о негативном влиянии туберкулеза УИС на эпидемическую ситуацию в республике. Аналогичная закономерность отмечена и при сравнительном анализе контингентов больных туберкулезом в ПУ и в целом по республике. Обращает внимание, что в республике, в последние годы отмечается стабилизация показателя заболеваемости туберкулезом и одновременно наметилась отчетливая тенденция к увеличению контингентов больных туберкулезом. Так, в 1991г. показатель болезненности туберкулезом составлял 148; 1995г. – 173; 2000г. –208 на 100 тысяч человек, что свидетельствует о недостаточной эффективности лечения и утяжелении форм болезни. Показатель болезненности в ПУ всеми формами туберкулеза за 10 лет увеличился на 9,3% (с 2662 до 2910 на 100 тысяч спецконтингента). Его отрицательная динамика начала проявляться с 1995 г. и несколько отставала от динамики заболеваемости туберкулезом, что обусловлено усилением миграционных процессов в ПУ, а также двумя амнистиями, проведенными за анализируемый период времени, которым в первую очередь подлежат больные туберкулезом с активными формами. В ПУ более строго выдерживаются режимы лечения, а следовательно меньше формируется хронических форм туберкулеза. Болезненность населения за данный период увеличилась на 40,5% (с 148 до 208 на 100 тысяч населения). Среднегодовой показатель болезненности контингента ПУ превышает таковой населения в 12,6 раз (р<0,001), что обусловлено более тяжелыми формами туберкулеза, выявляемыми в последние годы, а следовательно более длительным периодом лечения и нахождения в активных группах диспансерного наблюдения.

Одним из основных эпидемиологических показателей, по величине которого можно судить о степени напряженности эпидемической ситуации по туберкулезу, является показатель смертности. Показатель смертности от туберкулеза населения Республики Беларусь начал увеличиваться с 1995 г и наиболее высокие его цифры зарегистрированы в 1999 г.-7,6 на 100 тысяч человек. Показатель смертности от туберкулеза контингентов ПУ имеет неодинаковую выраженность, но с явной тенденцией к увеличению. Так, если в 1992-1993 гг. он в 1,4-2,0 раза превышал аналогичный показатель среди населения республики, то в 1999-2000 гг. был выше соответственно в 5,8-3,5 раза. На динамику показателя смертности в ПУ, помимо структуры клинических форм туберкулеза и организации лечения, значительное влияние оказывают социальные факторы, в том числе проведеные амнистии осужденных, которым, как правило, подлежат больные с тяжелыми формами туберкулеза и с наличием его осложнений. Кроме того, ежегодно определенная часть осужденных, больных активным туберкулезом, также амнистируется по болезни, при наличии необратимых изменений в легких, с признаками декомпенсации дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Но, несмотря на эти факторы, показатель смертности от туберкулеза контингентов ПУ остается высоким. Его среднегодовое значение в период с 1991 по 2000 гг. превышало республиканский показатель в 4,3 раза (р<0,001). Основной причиной летального исхода туберкулеза среди контингента ПУ, особенно в последние годы, является утяжеление клинического течения болезни, вследствие увеличения остропротекающих, быстропрогрессирующих и лекарственно-резистентных его форм.

Взаимозависимость основных эпидемиологических показателей среди населения и спецконтингента ПУ четко прослеживается при анализе их корреляционных связей. Выявлена тесная прямая связь показателя заболеваемости туберкулезом ПУ с другими эпидемиологическими показателями распространенности туберкулеза среди населения республики и контингентов ПУ. Коэффициент корреляции (r) заболеваемости туберкулезом в ПУ с заболеваемостью населения составил 0,97±0,08 (р<0,01), с болезненностью населения 0,94±0,12 (р<0,01), со смертностью от туберкулеза населения 0,93±0,12 (р<0,01), с болезненностью контингента ПУ 0,68±0,18 (р<0,01), со смертностью от туберкулеза в ПУ 0,43±0,19 (р<0,01). Установлено, что показатель заболеваемости туберкулезом и его динамика являются наиболее информативными для оценки эпидемической ситуации по данной инфекции в ПУ, так как менее подвержены влиянию внешних факторов (досрочное освобождение, амнистия и др.). Прирост заболеваемости туберкулезом контингентов ПУ за 10 лет составил 846,0%, тогда как смертность от туберкулеза выросла на 17,5%, а болезненность на 9,3%.

Для определения темпов динамики основных эпидемиологических показателей и оценки эффективности противотуберкулезных мероприятий мы провели их сравнительный анализ с 1994 по 1999 годы. Темпы роста заболеваемости и болезненности туберкулезом в ПУ, в основном опережали республиканские показатели. Наиболее высокие темпы роста заболеваемости в ПУ отмечались в 1994-95 годах. Только в 1996 году темпы роста заболеваемости по республике были несколько выше, чем в ПУ, что, по-видимому, было связано с увеличением охвата населения профилактическими флюорографическими осмотрами. Некоторое оздоровление эпидобстановки по туберкулезу наметилось в 1999 году, причем темпы снижения показателей заболеваемости и болезненности в ПУ были выше республиканских, что, по-видимому, связано с проведением интенсивных противотуберкулезных мероприятий в учреждениях УИС. Темпы изменения показателя смертности в ПУ и по республике отличаются большой вариабельностью. По нашему мнению, динамика данного показателя в значительной мере зависит от правильности определения патологоанатомами причины смерти у умерших.

В литературе имеется мало работ, оценивающих динамику основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в различных возрастно-половых группах, особенно в учреждениях закрытого типа. В регионах бывшего Советского Союза в последние полвека туберкулез поражал преимущественно людей среднего и пожилого возраста. Новая волна эпидемии туберкулеза на постсоветском пространстве характеризуется изменением возрастно-полового состава больных туберкулезом. Туберкулез становится преимущественно болезнью людей молодого возраста, особенно мужчин [9]. Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в различных возрастно-половых категориях существенно различаются. По данным Шиловой М.В. (1996) в России мужчины заболевают в 3,2 раза чаще, чем женщины, а темпы роста заболеваемости мужчин в 2,5 раза выше, чем женщин [11]. Заболеваемость туберкулезом в Республике Беларусь в основном характеризуется заболеванием взрослого населения. Лица трудоспособного возраста составляют 74,5%, мужчины – 72,2%. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 40-59 лет.Мы проанализировали возрастную структуру впервые заболевших туберкулезом в ПУ в сравнении со всем контингентом учреждений УИС и мужским населением республики. Среди впервые заболевших туберкулезом в ПУ наибольший удельный вес составляют лица в возрасте 20-29 и 30-39 лет (49,7 % и 34,3 %,). Данные возрастные группы были также наиболее многочислены и в структуре контингентов ПУ, соответственно 59,9% и 22,%. В то же время среди всего мужского населения республики наиболее часто туберкулез развивался в более старших возрастных группах, соответственно в 40-59 лет –38,4% и в 60 лет и старше– 25,5%. По данным Рыбкиной Т.А., Кудрявцевой И.А. и др. среди впервые выявленных больных туберкулезом в ПУ в России лица в возрасте до 30 лет составляют 49,2 %, 30-39 лет – 38,4 %, что, вероятно, отражает общую возрастную структуру лиц, находящихся в ПУ. Схожая ситуация прослеживается в Центральном, Северо-Западном и Западно-Сибирском регионах России [9]. Следовательно, возрастной состав впервые заболевших туберкулезом в ПУ зависит от возрастной структуры заключенных в учреждениях УИС республики и во многом определяет «омоложение» данной болезни.

В имеющихся статистических отчетах и литературных данных практически отсутствуют сведения о распространенности туберкулеза среди подростков, находящихся в исправительных учреждениях.

Известно, что уровень заболеваемости туберкулезом детей и подростков является одним из наиболее информативных критериев для оценки эпидемической ситуации по туберкулезу и ее прогноза в данном регионе. Среди многообразия неблагоприятных факторов, оказывающих воздействие на распространение туберкулезной инфекции у детско-подросткового контингента, наиболее значимыми, по мнению ряда авторов, являются общее снижение резистентности организма к различным инфекционным заболеваниям (в том числе и к туберкулезу) и увеличение контактов с источниками туберкулезной инфекции [4]. В учреждениях УИС могут возникать условия, при которых организм подростка подвергается воздействию комплекса негативных факторов, увеличивающих риск заражения и заболевания туберкулезом. При сравнении показателя заболеваемости туберкулезом подростков, находящихся в ПУ с аналогичными данными среди подросткового населения республики выявляются существенные различия. При стабильных среднереспубликанских показателей по туберкулезу среди подростков, в учреждениях УИС отмечается их значительное увеличение.

Основной причиной современного обострения эпидемической ситуации по туберкулезу в Республике Беларусь, как и во многих других странах с нестабильной экономикой, является ухудшение социально-экономических условий жизни значительной части населения. Влиянию социальных факторов на развитие и течение туберкулезного процесса всегда уделялось большое внимание. Особое значение социально-гигиенические факторы приобретают в условиях учреждений УИС. Рост распространенности туберкулеза в 90-е годы в системе ПУ предопределяется комплексом негативных факторов, которые с определенной долей условности можно разделить на 2 группы – макро– и микросоциальные. К макросоциальным факторам, в первую очередь, относят экономический кризис в странах с переходным периодом к рыночной экономике, что приводит к росту в обществе социально-дезадаптированных групп населения. Вследствие негативной социально-экономической ситуации и резкого социального расслоения населения значительно увеличивается количество лиц без определенного места жительства, нищих, безработных, мигрантов, беженцев и т.д. По данным некоторых авторов, именно в этих группах сосредоточено от 30 до 40% неизвестных источников инфекции, вносящих гораздо более весомый вклад в распространение инфекции, чем известные диспансерам больные с заразными формами туберкулеза [6,8]. Данная категория населения характеризуется склонностью к совершению различных правонарушений, и они часто пополняют собой контингенты ПУ, в том числе и больных туберкулезом. Ежегодно среди больных туберкулезом, находящихся в следственных изоляторах (СИЗО), около 30% составляют впервые выявленные больные туберкулезом, не состоящие на учете в противотуберкулезных учреждениях [4].

Негативные макросоциальные экономические факторы осложняются нервно-психоэмоциональным напряжением, стрессами вследствие непредсказуемости будущего и другими причинами. Все это ослабляет организм, создает условия для нарушения иммунной системы и дезинтеграции ее работы, развитию вторичного иммунодефицита, что в конечном итоге приводит к заболеванию туберкулезом [3]. Схожие процессы имеют место и среди всего населения в целом, но многократно усиливается в условиях ПУ, когда происходит изоляция человека от общества. Кроме того, в учреждениях УИС наблюдается большое количество микросоциальных факторов, связанных с особенностями пребывания заключенных в условиях социальной экстремальности и оказывающих непосредственное влияние на распространенность туберкулеза. В первую очередь к ним относится высокая скученность пребывания осужденных в СИЗО и колониях. Так, в различных регионах России заселяемость камер выше нормы (кстати, значительно сниженной по сравнению с общемировыми стандартами) в 2,5-6 раз. Переполненность камер, наряду с проживанием в помещениях барачного типа, негативные санитарно-бытовые условия и некачественное питание являются важнейшими предпосылками возникновения и развития туберкулеза у заключенных. Одной из основных причин роста заболеваемости туберкулеза является ухудшение жизненного уровня, в частности недостаточное питание с резким снижением количества употребляемых белковых продуктов. Это особенно актуально для ПУ, где нормы питания для лиц отбывающих наказание снижены . Специфика пребывания заключенных, где кастовость и клановость их взаимоотношений определяют агрессивность осужденных более высокого криминального уровня и «авторитетов» по отношению к молодым заключенным проявляется в различных формах насилия, в том числе сексуального (гомосексуального) характера, присвоении продуктов питания и т.д. Данная ситуация, естественно, угнетает подвергающихся насилию, отражаясь на психологическом самочувствии и в конечном итоге на уровне заболеваемости.

Немаловажным является тот факт, что часть больных туберкулезом в ПУ по различным причинам выявляется несвоевременно, вследствие чего их изоляция от здорового контингента также запаздывает. Пребывание в условиях тесного контакта здоровых лиц с больными туберкулезом из-за позднего выявления источников инфекции является одной из немаловажных причин высокого уровня заболеваемости туберкулезом в ПУ. Кроме того, ряд авторов отмечает, что, помимо экстремальных социальных факторов, большую роль в эпидемиологии туберкулеза в ПУ играют субъективные поведенческие факторы образа жизни заключенных: большинство осужденных курят, употребляют «чифир», более половины из них до осуждения состояли на учете у нарколога . Среди осужденных в ПУ довольно низкий уровень образования, что не может не отражаться на их медицинской грамотности и самосохратительном поведении По нашим данным среди впервые заболевших туберкулезом в ПУ только 23,7% до ареста имели свою семью, а 60,5% никогда семью не создавали. Профессию имели 37,6% осужденных (в основном рабочих специальностей: слесари, сварщики, строители, водители и пр.), работали до ареста 50,7% осужденных, а 49,3% не имели специальности и нигде постоянно не работали. У 57,8% больных было неполное среднее или только начальное образование, в то же время удельный вес лиц с высшим образованием составил только 5,7%. Плохие материальные условия до заключения отметили 27,4% больных туберкулезом, а 24,5% указали на плохое питание. Обращает внимание высокий удельный вес среди данной категории больных, злоупотребляющих табакокурением (92,8%), страдающих алкоголизмом (10,5%), употребляющих наркотики (17,6%,) и «чифир» (63,7%).

Зависимость заболеваемости туберкулезом контингента ПУ от режима их содержания прослежена нами за период с 1993 по 2000 гг. Полученные данные свидетельствуют, что чаще всего туберкулезом заболевают осужденные, находящиеся на тюремном режиме. Среднегодовой показатель заболеваемости их за 6 лет превысил аналогичный показатель среди всего контингента ПУ на 18,9% (p<0,001). Заболеваемость осужденных, находящихся на строгом и усиленном режиме, в среднем превышает показатель заболеваемости всего контингента ПУ на 10,0% (p<0,001). В то же время заболеваемость туберкулезом осужденных, находящихся на общем и особом режимах, не превышала аналогичные показатели среди всего контингента ПУ (p>0,05). Наиболее низкая заболеваемость отмечалась в женской колонии и в ВТК, которая в 12,3 и 3,8 раза была ниже заболеваемости всего контингента ПУ (p<0,01, <0,001). Прослеживается тесная прямая корреляционная связь между заболеваемостью всего контингента ПУ и лиц, содержащихся на тюремном (r=0,83±0,02, р<0,01) и усиленном (r=0,88±0,01, р<0,01) режимах. Однако, показатель заболеваемости туберкулезом осужденных, находящихся на общем, усиленном, строгом, особом и тюремном режимах. Достоверно не различался (р>0,05 во всех случаях). Помимо режима содержания на заболеваемость туберкулезом осужденных значимое влияние оказывает целый комплекс других факторов, которые могут быть доминирующими. Так, заболеваемость туберкулезом осужденных в ПУ с усиленным и строгим режимами содержания, когда имел место большой перелимит наполнения, за 1998-1999 годы выросла на 276% и 70,6%. Длительность нахождения в заключении является одним из факторов влияющих на уровень заболеваемости туберкулезом. Большая часть осужденных (69,8%) заболевают туберкулезом на 2-ом и 3-ем году пребывания в ПУ, а 19,2% - даже на первом году нахождения в заключении в ПУ, и только у 11,5% специфический процесс развивается в более поздние сроки. Режим содержания и длительность пребывания в ПУ не только повышают вероятность контакта с туберкулезной инфекцией, но и ведут к истощению адаптационно-приспособительных процессов на хроническую стрессовую реакцию и развитию вторичного иммунодефицита у осужденных.

По нашему мнению, определенное влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулезу как в ПУ, так и в целом среди населения оказывает число судимостей и сроки заключения контингента ПУ. Только у 30,8% осужденных, больных туберкулезом была первая судимость, у 35,5% - вторая, а 33,7% являлись неоднократно судимыми (3 и более раз). Большинство из них (67,4%) имели срок заключения до 5 лет, а 32,6% - более 5 лет. Полученные данные не противоречат исследованиям А.Л. Санникова, по данным которого в России у 57,1% больных заболевание возникает при сроке заключения 1-4 года, у каждого третьего (35,4%) в первый год изоляции [9]. Известно, что значительная часть осужденных заболевает туберкулезом, находясь еще в следственных изоляторах (СИЗО). Кроме того, в следственные изоляторы поступают и больные с установленным ранее диагнозом туберкулеза, а также не состоявшие ранее на учете в противотуберкулезных диспансерах. Следовательно, в СИЗО постоянно находится источник инфекции и в условиях недостаточной вентиляции, скученнности заключенных, создается реальная угроза распространения туберкулезной инфекции.

Таким образом, заключенные, заболевшие в ПУ туберкулезом, , представляют собой неблагополучную социальную группу, состоящую из лиц с низким образовательным и культурным уровнем, неустроенным семейно-бытовым положением, с низкой профессиональной квалифицией, что затрудняет их социальную реабилитацию после освобождения.

Оценка эпидемической ситуации по туберкулезу зависит также от полноты охвата и регулярности скрининговых осмотров населения на туберкулез, структуры клинических форм, удельного веса активно выявленных больных и удельного веса среди них фиброзно-кавернозного туберкулеза. Основным методом раннего выявления туберкулеза в ПУ республики, остаются регулярно проводимые (каждые 6 месяцев) флюорографические осмотры. При 100% ежегодном охвате осмотрами спецконтингента, абсолютное большинство вновь заболевших туберкулезом легких в ПУ (больше 70%) выявляется с помощью данного метода. В последние годы, в Республике Беларусь уменьшается охват населения сплошными флюорографическими осмотрами и увеличивается удельный вес больных туберкулезом выявленных по обращаемости за медицинской помощью. Так в 1997 г. население республики было обследовано ренгенофлюрографически на 87,9% и только у 57,0% впервые выявленных больных, туберкулез диагностирован при профилактическом обследовании.

Структура клинических форм туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных в ПУ более благоприятная, чем среди остального населения. Среди заключенных, заболевших туберкулезом в ПУ, достоверно чаще выявляются ограниченные формы туберкулезного процесса. Так, очаговая форма и туберкулезный плеврит у заключенных выявлялись в 34,7% и 8,6%, против 18,6% и 5,2% у населения (р<0,001). В то же время, диссеминированные формы, кавернозный туберкулез и туберкулома чаще выявлялись среди больных туберкулезом в противотуберкулезных учреждениях республики, чем в ПУ. На протяжении многих лет среди впервые выявленных больных туберкулезом в ПУ республики, не регистрируются хронические и запущенные формы туберкулеза, что объясняется регулярно проводимыми ренгенофлюрографическими осмотрами контингента учреждений УИС. По этой же причине среди них отмечается более низкий удельный вес больных с бактериовыделением и деструкцией легочной ткани. Удельный вес бактериовыделителей среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания составил в 1997г. 40,6±1,56% в и 40,0±1,52 в 1999г., что ниже, чем среди населения (46,5±1,11% и 46,8±0,75% соответственно), различие достоверно (р<0,01). Удельный вес деструктивных процессов среди вновь выявленных больных в ПУ в 1997г. значительно ниже, чем среди впервые выявленных больных всего населения республики (26,4±1,39% против 46,0±1,11%), такая же тенденция сохраняется и в 1999г. (24,6±1,34% и 46,1±0,75% соответственно), различие в обоих случаях является высокодостоверным (р<0,001).

Структура клинических форм туберкулеза в ПУ во многом зависит от регулярности флюорографических осмотров и полноты охвата обследованиями спецконтингента. Однако в последние годы, как среди населения, так в условиях ПУ, значительно утяжелились формы туберкулеза за счет увеличения инфильтративных и диссеминированных процессов. В ПУ Северо-западного округа России удельный вес инфильтративной формы туберкулеза увеличился с 51,6% в 1992 г. до 73,1% в 1996г. На этом фоне произошло резкое снижение очагового туберкулеза (с 43,9 до 17,1% за этот же период), который наиболее излечим и менее опасен в эпидемическом отношении [8].

Отличительной особенностью современного туберкулеза является резкое увеличение удельного веса в структуре заболевших туберкулезом, быстропротекающих и остропрогрессирующих его форм. Эти формы туберкулеза протекают по типу скоротечной чахотки, часто вызываются устойчивыми штаммами МБТ и дают высокий процент летального исхода. Так в 1999 году среди впервые заболевших туберкулезом в ПУ отмечено появление 14 случаев (1,4%) казеозной пневмонии, которая в предыдущие годы встречалась в единичных случаях. При анализе причин смерти умерших от туберкулеза в ПУ за период с 1994 по 1998 год нами установлено, что казеозная пневмония в 60,3% случаев явилась причиной летального исхода.

Одной из характерных особенностей современного неблагополучия по туберкулезу во многих странах является широкое распространение форм туберкулеза, вызванных лекарственно-устойчивыми штаммами возбудителя болезни. В 1997 г. ВОЗ и Международный союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями опубликовали первые результаты Всемирной Программы по устойчивости к противотуберкулезным препаратам. Определено несколько «горячих точек» (очагов высокой распрстраненности) не только лекарственной устойчивости но, что еще важнее, полирезистентных форм туберкулеза. Особую обеспокоенность вызывает факт, что большинство тюремных эпидемий вызывают резистентные штаммы МБТ, что неизбежно приведет к росту ПРТБ среди населения, так как недолеченные больные туберкулезом будут выходить на свободу, кроме того амнистии заключенных ускоряют данный процесс, если не появится эффективный метод лечения ПРТБ в системе общественного здравоохранения. Новая волна эпидемии туберкулеза в значительной мере подпитывается из тюрем и колоний, где лекарственная устойчивость МБТ встречается гораздо чаще, чем среди населения. По данным российских авторов, минимум 29% больных туберкулезом, заболевших в ПУ страдают ПРТБ; среди населения эта форма составляет 4-10% [5]. Несмотря на отсутствие адекватных эпидемиологических исследований, многочисленные публикации подтверждают широкое распространение ПРТБ среди больных туберкулезом, находящихся в заключении. Неблагоприятная ситуация по распространенности ПРТБ складывается и в ПУ республики. По данным выборочных исследований частота ПРТБ среди заключенных в республике достигает 20 - 35%. Неудивительно, что в программах по борьбе туберкулезом большинства стран тюремное заключение и контакт с заключенными относят к факторам риска развития ПРТБ [3]. По справедливому утверждению некоторых исследователей, если не предпринимать активных мер, то вскоре арест и заключение будут отождествляться с ПРТБ.

Известно, что основными причинами развития лекарственной устойчивости является неадекватная химиотерапия туберкулеза. Монотерапия, а также короткие прерывистые курсы химиотерапии, назначение препаратов без учета чувствительности ведет к селекции резистентных штаммов МБТ и усиливает имеющуюся устойчивость к препаратам. Эффект усиления лекарственной устойчивости, вызванный короткими курсами химиотерапии – общепризнанное явление, которое отражается на клинических и эпидемиологических проявлениях туберкулеза. С клинической точки зрения, короткие курсы химиотерапии вдвое ускоряют течение патологического процесса, а с. эпидемиологической – быстро превращают эпидемию туберкулеза, резистентного к двум препаратам, в эпидемию туберкулеза, резистентного уже к пяти препаратам, что приводит к резкому снижению эффективности лечения и повышает смертность особенно среди лиц молодого возраста [5]. Часто заключенных, чей срок истек до завершения противотуберкулезной терапии, освобождают и некоторые из них в последующем за лечением не обращаются, и недолеченный туберкулез завершается не выздоровлением, а полирезистентностью. В последние годы в Республике Беларусь отработана схема информирования противотуберкулезных учреждений об освобождающихся из ПУ заключенных, особенно больных туберкулезом.

До настоящего времени очень мало работ по изучению генетического профиля штаммов, обусловивших эпидемическое неблагополучие в республиках бывшего Советского Союза, в том числе и в Республике Беларусь. В лаборатории молекулярно-генетических методов исследования Центрального НИИ туберкулеза РАМН (Россия) было протипировано 59 культур МБТ, выделенных от 44 больных, находящихся на лечении в противотуберкулезных учреждениях УИС России и Беларуси. Установлено, что в ПУ России и Беларуси прослеживаются одинаковые закономерности распространения туберкулезной инфекции, отличающиеся от аналогичных процессов в общей противотуберкулезной сети. В учреждениях УИС доминируют микобактерии W-семейства (63,3%), микобактерии AI семейства встречались в 28,6%, а в 11,4% имелись смешанные культуры. В процессе химиотерапии сохраняется высокий риск суперинфицирования больных МБТ других штаммов, в том числе с наличием лекарственной резистентности. По данным, совместных исследований Центрального НИИ туберкулеза и PHRI (Нью-Йорк, США) в экспериментальных районах России штаммы W-cемейства составляют только 37,9%, а смешанные культуры составляют 0,2% [2]. Полученные результаты по генотипированию МБТ, у больных туберкулезом, находящихся в заключении, должны учитываться при проведении лечебных и противоэпидемических мероприятий.

Одна из причин катастрофического возрождения туберкулеза в мире - ВИЧ-инфекция. Сочетание туберкулеза и СПИДа создало самостоятельную научную и практическую проблему, которая в настоящее время активно изучается. Хотя заболеваемость ВИЧ – инфекцией в Республике Беларусь пока остается низкой (кумулятивное число на 01.01.2002 г. составило 3857,т.е.38,23 на 100 тысяч населения), она имеет выраженную тендецию к постоянному росту, и, вероятнее всего, официальная статиститка не отражает истинные масштабы ее распространения. В эпидемический процесс уже вовлечено 11 административных территорий и число новых регионов постоянно увеличивается. Наиболее часто ВИЧ – инфекция выявляется у мужчин молодого возраста, среди инъекционных наркоманов, бедомных, безработных и находящихся в заключении. Факторы риска обеих инфекций во многом перекрываются, поэтому в учреждениях УИС создаются оптимальные условия для их существования. Очевидно, что ВИЧ – инфекция будет играть все более значимую роль в распространении туберкулеза среди заключенных в республике.

Сочетание неблагоприятных факторов, включающих условия содержания, дефицит белкового питания и авитаминоз; хронических стресс; наличие сопутствующих заболеваний и иммунодефицита; массивная инфицированность значительной части заключенных и их частые контакты с туберкулезной инфекцией являются факторами риска для развития туберкулезного процесса или его реактивации. Помимо указанных причин на частоту рецидивов туберкулеза значительное влияние оказывает полноценность ранее проведенного лечения и величина, а также характер остаточных изменений. В условиях ПУ при дефиците лекарственных средств, перерывах в лечении, у части заключенных полноценный курс химиотерапии проводится некачественно, что приводит к последующим рецидивам туберкулеза. Имеющиеся в литературе единичные исследования по данному вопросу не отражают роли рецидивов в эпидемической ситуации по туберкулезу в ПУ[7].

Характер распространения туберкулезной инфекции среди осужденных имеет общие закономерности. Наряду с увеличением показателя заболеваемости туберкулезом органов дыхания, отмечается значительный рост заболеваемости и рецидивным туберкулезом. За изученный период показатели заболеваемости туберкулезом органов дыхания и рецидивов среди осужденных увеличились в 4,4 и 2,8 раза соответственно. При этом пик заболеваемости туберкулезом органов дыхания в ПУ отмечен в 1998 году, с тенденцией к стабилизации и снижению за последние годы. В то же время заболеваемость рецидивами туберкулеза органов дыхания ежегодно продолжает увеличиваться.

Наши наблюдения как и многочисленные исследования авторов разных стран свидетельствуют о том, что широкое распространение туберкулеза в ПУ несет явную угрозу здоровью всего общества. Передача туберкулезной инфекции происходит как внутри самих учреждений УИС, так и за ее пределами. Нередко уже в следственных изоляторах происходит заражение туберкулезом, в том числе и ПРТБ, а миграция контингента ПУ обуславливает дальнейшее распространение туберкулезной инфекции. Туберкулезная инфекция, приобретенная в одном месте неизбежно выльется в активную форму вдали от места заражения. Вспышки туберкулеза редко ограничиваются определенной территорией, а скорость распространения инфекции определяется миграцией населения и сроками начала правильного лечения. В литературе приводится много примеров передачи туберкулезной инфекции как внутри страны, так и между государствами.

Установлено, что пребывание в заключении значительно повышает риск заболевания туберкулезом, особенно в первые годы после освобождения из ПУ. Можно предположить, что часть заключенных заболевает в ПУ после профилактического флюорографического обследования, а выявляется туберкулез по месту прибытия. Так, в г.Минске заболеваемость туберкулезом лиц, освобожденных из ПУ до 1995 года составляла около 700,0 на 100 тыс. контингентов, что в 30 раз превышало среднегородской показатель. В последующие 5 лет этот показатель значительно увеличился и составил 1700,0-1616,0 на 100 тыс. Следует учитывать, что не все, освободившиеся из ПУ обследуются на туберкулез, так как около 10% из них не прибывает к месту назначения. Проведенные в НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ кагортные исследования показали, что из 602 впервые выявленных больных туберкулезом по г. Минску 90 (15,0%) составили лица, вернувшиеся из заключения. Среди заболевших туберкулезом мужчин уже 20% ранее были в заключении. Аналогичная ситуация складывается и в других регионах постсоветского пространства. Например, в Кемеровской области, каждый третий больной среди населения это бывший заключенный [9]. В связи с изложенным, в республике достаточно остро встает проблема реабилитации лиц, освободившихся из пенитенциарные учреждения. Следовательно в республике возникла необходимость разработки специальной программы комплексных мероприятий социально-экономического, медико-психологического и педагогического характера, позволяющая быстрейшей реадаптации данного контингента в общество.

Таким образом, по данным литературы и собственным многолетним наблюдениям прослеживается четкая взаимосвязь между распространенностью туберкулеза в пенитенциарные учреждения и среди населения республики. Контингенты УИС оказывают большое негативное влияние на эпидемическую ситуацию и эффективность противотуберкулезных мероприятий не только в данном регионе, но и далеко за его пределами. Масштабы распространения туберкулеза в ПУ требуют дальнейшего совершенствования системы мер по борьбе с туберкулезом в ПУ, комплексного, научно-обоснованного подхода и решению данной проблемы. Предупреждение и эффективное лечение туберкулеза в учреждениях пенитенциарной системы – это забота о здоровье всего населения.

Литература:

1.В.В. Борщевский, О.М. Калечиц // Материалы пленума респ. науч. об-ва фтизиатров. – Гомель, 1997. – С. 4-19.

2. Черноусова Л.Н., Андреевская С.Н., Смирнова Т.Ги др. // Пробл. туб.. – 2001. - № 7. – С. 60-62.

3. Ковалев Г.К., Гвоздилкин Г.И., Дацук Т.Г.// Пробл. туб. – 1994. - № 2. – С. 56-57.

4. Кривонос П.С. // Вестн. пенитенциарной медицины. – 2001. - № 1. – С. 12-17.

5. Кучеров А.Л., // Пробл. туб. – 1990. - № 6. – С.20-23.

6. Нечаева О. Б. // Пробл. туб. – 1994. - № 1. – С. 8-10.

7. Рыбкина Т.А., Белов Ю.А.// Пробл. туб. – 1991. - № 9. – С. 22-24.

8.Сажин В.Л., Юрьев В.К. Здоровье и болезни заключенных. – СПб., 1999. –111с.

9.Санников А.Л. // Пробл. туб. – 1998. - № 4. – С. 7-10.

10. Рыбкина Т.А., Кудрявцева И.А., Цветиков А.И.и др. // Пробл. туб. – 1992. - № 11-12. – С. 15-17.

11. Шилова М.В. // Вестн. НИИ фтизиопульмонологии. – 1999. - № 1. – С. 14-23.

12. R. Coninx, G. Pfyffer, C. Mathieu et al. // Br. Med. J. – 1998. - Vol. 316. – P. 1423-1425.