Geum.ru

Н. А. Корнетов нии психического здоровья Томского научного центра со рамн, Томск

Вид материалаДокументы

Содержание


Сертралин в длительной и противорецидивной терапии депрессий
Побочные эффекты при терапии депрессий сертралином
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7

Сертралин в длительной и противорецидивной терапии депрессий



Депрессивные расстройства с одной стороны протекают приступами (эпизодами), с другой – они являются хроническим расстройством, при которых имеется высокий риск рецидивов. Общая современная парадигма терапии обращена в настоящее время не столько на лечение текущего приступа, сколько на долговременную терапию депрессивных расстройств, учитывая тот психофизический груз, который ложится в этом состоянии на больного (Монтано). Как было показано выше лечение депрессии может быть разделено на трехфазный процесс, включающий безотлогательность терапевтической интервенции, поддерживающую и восстановительную терапию эффективными антидепрессивными препаратами. В первой фазе лечения необходимо добиться остановки симптомов депрессии; во-второй фазе необходимо максимально снизить симптомы депрессии в ходе поддерживающего лечения; третий период терапии закрепляет максимально лучший результат и нацелен на предотвращение возврата депрессивного состояния, рекуррентного приступа. В определенных случаях профилактика повторных эпизодов депрессии заключается в постоянном приеме хорошо переносимых антидепрессантов в полных терапевтических дозах (Купфер,1991).

Монтгомери с соавт,1991 Дуган и Хейлад (1992) провели открытое мультицентровое 8-недельное лечение больных с глубокой депрессией по DSM-III, а затем 295 пациентов в соответствие с клинической картиной были сгруппированы в три группы и получали маркированный сертралин в дозах от 50 до 200 мг/сут 44 недели либо плацебо в пропорции 2:1. За период терапии только у 13% в «сертралиновой» группе наблюдался возврат (рецидив) депрессивной симптоматики, в то время как в группе «плацебо» соответственно у 46% пациентов. Отмена плацебо ввиду не эффективности была произведена в 41% случаев, а сертралина – в 7,6% наблюдений. В этом исследовании рецидив депрессии определялся как возвращение симптомов расстройства в течение 4 месяцев после неотложной терапии, повторный новый рекуррентный эпизод оценивался после изначального 4-месячного периода без симптомов. Статистически значимо рекуррентный эпизод был реже при терапии сертралином, чем плацебо (соответственно 10 и 24%; р < 0,01). Сертралин также сравнивался с имипрамином в ходе 6-месячной терапии (Фонтейн,1991). После 8-недельного курса срочной терапии пациенты были разделены на две группы «поддерживающей» терапии, одна из которых получала сертралин 50-200 мг/сут, а другая имипрамин – 50-200 мг/сут. Оценка проводилась по завершению 4 недельного курса терапии по CGI, HAM-D, СAS. Результаты терапии показали более значимый результат в стабилизации состояния и уменьшения признаков депрессии в группе больных, получавших сертралин, чем имипрамин. Более того, к конце терапии имелось некоторое увеличение симптомов депрессии у больных, получавших трициклический антидепрессант. В 22-недельном сравнительном плацебо контролированном исследовании эффективности сертралина и миансерина оказалось, что число пациентов с депрессией, реагирующих на терапию (респондеров) на этот селективный серотониновый антидепрессант значимо выше, чем на миансерин, который в данном случае не имел различий по сравнению с плацеботерапией. Аналогичные данные были получены и при сравнении с плацебо терапии 370 больных с депрессией 24-недельном исследовании сертралина против миансерина. Как и в предыдущем исследовании число респондеров при лечении было статистически выше, а лечение миансерином не отличалась от плацебо эффекта. Резюмируя эти исследования, а также эпидемиологические данные, указывающие на необходимость в значительном числе депрессивных расстройств назначать длительную превентивную терапию вероятного развития рекуррентных депрессивных эпизодов, можно сделать следующий вывод. Сертралин имеет хороший клинический эффект в длительной восстановительной и профилактической терапии депрессий. Его селективный фармакологический и фармакокинетический профиль открывают новые и большие перспективы в долгосрочной терапии депрессий. В 44-недельном исследовании (Дуган,Кейлард) только в 4% случаев больные прекратили прием сертралина из-за побочных эффектов, тогда как при плацебо терапии в 2% случаев. Однако надо иметь ввиду, что диспепсия, тошнота, дрожь, неприятные ощущения в брюшной полости и некоторое влияние на вес тела характерны для данного препарата в долгосрочной терапии. В настоящее время общей терапевтической установкой для психиатров является то, что доза на которой хорошо себя почувствовал пациент, «держит» его в этом состоянии. Исходя из клинических и нейробиологических данных о длительной терапии антидепрессантами делается вывод, что прекращение приема препарата должно проходить в течение месяцев, снижая получаемую дозу антидепрессанта на одну четверть каждые три месяца (Каспер,1995). В перспективе можно ожидать все большее число неопределенно длительных курсов монотерапии индивидуально подобранным антидепрессантом с увеличением количества выздоравливающих от депрессии пациентов, обученных ее управлению своим расстройством антидепрессантами с благоприятным фармакологическим профилем побочных эффектов.

Побочные эффекты при терапии депрессий сертралином


Антидепрессивная эффективность и мягкий профиль побочных эффектов сертралина определяется фармакологией всего семейства СИОЗС. Хотя они избирательно блокируют пресинаптический обратный захват серотонина, как уже указывалось, эти селективные антидепрессанты влияют слабо или почти не влияют на обратный захват других нейропередатчиков. Поскольку сертралин мало или практически не влияет на мускарин-холинергические, адренергические, гистаминергические рецепторы, то побочные действия, связанные с блокадой этих рецепторов редко возникают в клинической практике и не представляют проблему во время терапии. Для него нехарактерны такие побочные эффекты как сухость во рту, нечеткое зрение, синусовая тахикардия, задержка мочи, ортостатическая гипотензия, запоры и др. Общими и наиболее характерными первичными побочными эффектами для основных СИОЗС: флуоксетина (прозака), сертралина (золофта) и пароксетина (паксила) являются анорексия, бессоница, нервозность и тревожность, желудочно-кишечные симптомы ( тошнота, диарея, боли в животе, диспептические расстройства ) (Ричельсон,Аберг,Мосолов). В зависимости от дозы, значительно реже могут наблюдаться головная боль, потливость, сонливость и сексуальная дисфункция (Монтано). В сравнительных исследованиях по изучению различий эффективости флуоксетина и сертралина и выраженности побочных эффектов было отмечено, что действие флуоксетина имеет более активизирующий эффект, что нередко ассоциируется с повышением возбудимости, тревогой и бессоницей (Агуглия, Мертенс,1993). При лечении сертралином эти симптомы встречались достоверно реже (Мертенс). Представляет клиническое значение и тот факт, что у пожилых пациентов неприятные ощущения при лечении флуоксетином регистрировались в 41,9% наблюдений, а при терапии сертралином в 24% случаев. Из 25 пожилых пациентов с депрессией, получающих сертралин не было ни одного отказа от терапии, в то время как из 31 больного, лечившихся флуоксетином, 6 (19,4%) были вынуждены прекратить терапию из-за непереносимости препарата (Агуглия) . В другом исследовании при терапии флуоксетином и сертралином депрессивных пациентов старческого возраста (более 70 лет) показано, что в «сертралиновой» группе побочные эффекты менее выражены и встречаются примерно на 10% реже, чем во «флуоксетиновой группе (Ньюхаус). Физикал деск референс. В сравнительном плане между основными препаратами СИОЗС некоторый седативный эффект и сухость во рту отмечают чаще при приеме пароксетина и сертралина; беспокойство, нервозность, анорексию и тошноту при лечении флуоксетином. Показатель расстройства сна у больных, получающих сертралин составляет 16,4%; флуоксетин-15%; пароксетин -13,3%. Предполагается, что из-за низкой биодоступности сертралина он в большей степени, чем другие СИОЗС всасывается в желудочно-кишечном тракте и чаще вызывает диарею (Монтано), тошноту (Менделс1992). Анализ наиболее частых первичных побочных эффектов сертралина показал, что у свыше 20% пациентов наблюдаются тошнота, диарея и наклонность к жидкому стулу, головные боли; от 10 до 19% больных могут иметь слабость или усталость, сухость во рту, дрожание, бессоницу, сексуальную дисфункцию; у 1-9% пациентов отмечаются анорексия, сонливость, запоры, нервозность и тревога (Немерофф). В сравнительном исследовании сертралином, дотиепином и плацебо неблагоприятные симптомы наблюдались прибилзительно равновероятно с частотой 25%. При лечении сертралином смамыми обычными были тошнота, головная боль, головокружение, дрожание. Последние два симптома отмечались с такой же вероятностью при плацеботерапии. В группе больных, получавших дотиепин самыми неблагоприятными побочными эффектами были сухость во рту, головная боль и сонливость. В данном случае головная боль встречалась с такой же как и при лечении плацебо (Лангдон). В открытом исследовании эффективности терапии сертралином врачами общей практики сообщается, что неблагоприятные побочные эффекты в виде тошноты отмечались в 12%, головной боли – 8%, головокружении – 4%. сонливости – 4%, диареи – 3%, диспепсии – 3%. В целом эти неблагоприятные побочные симптомы хорошо переносились(Томсон).

Если суммировать знания о неблагоприятных эффектах сертралина (861 наблюдение) в сравнении с неблагоприятными влияниями плацебо (853 наблюдения), полученные в терапевтически независимых, плацебо контролированных исследованиях, то соответственно частоты в процентах распределяются следующим образом (золофт/плацебо).В скобках, после пропорции соотношения также в процентах указывается частота побочных эффектов золофта.

Расстройства вегетативной нервной системы: сухость во рту -16,3/9,3 (7,0); повышенная потливость - 8,4/2,9 (5,5); сердцебиение – 3,5/1,6 (3,9); боль в груди – 1,0/1,6 (-0,6). Расстройства центральной и периферической нервной системы: головная боль - 20,3/19,0 (1,3); головокружение -11,7/6,7(5,0); тремор – 10,7/2,7(8,0); парестезии – 2,0/1,8 (0,2); гипестезии – 1,7/0,6 (1,1); подергивания – 1,4/0,1(1,3); гипертония – 1,3/0,4 (0,9). Кожные расстройства: сыпь – 2,1/1,5 (0,6). Желудочно-кишечные расстройства: тошнота – 26,1/11,8 (14,3); диарея или склонность к жидкому стулу – 17,7/9,3 (8,4); запор – 8,4/6,3 (2,1); диспепсия – 6,0/2,8 (3,2); рвота – 3,8/1,8 (2,0); метеоризм – 3,3/2,5 (0,8); анорексия – 2,8/1,6 (1,2); боли в животе – 2,4/2,2 (2,2); повышение аппетита – 1,3/0,9 (0,4). Общие нарушения: утомляемость – 10,6/8,1(2,5); приливы жара – 2,2/0,5 (1,7) ; нервный озноб –1,6/0,6 (1,0); боль в спине – 1,5/0,9 (0,6). Обменные и пищевые расстройства: жажда – 1,4/0,9 (0,5). Психиатрические расстройства: бессоница – 16,4/8,8 (7,6) ; сексуальная дисфункция у мужчин – 15,5/2,2 (13,3); сомноленция – 13,4/5,9 (7,5); беспокойство(ажитация) – 5,6/4,0 (1,4); нервозность – 3,4/1,9 (1,5) ; тревога – 2,6/1,3 (1,3); зевание – 1,9/0,2 (1,7); сексуальная дисфункция у женщин – 1,7/0,2 (1,5); ухудшение концентрации внимания – 1,3/0,5 (0,8). Репродуктивность: менструальные расстройства – 1,0/0,5 (0,5). Расстройства дыхательной системы: ринит – 2,0/1,5 (0,5); фарингит – 1,2/0,9 (0,3). Особые чувства: нарушение зрения – 4,2/2,1(0,1); звон в ушах – 4,2/2,1(2,1); извращение вкуса – 1,2/0,7(0,5). Расстройства мочевыделительной системы: частое мочеиспускание – 2,0/1,2 (0,8); нарушение мочеиспускания – 1,4/0,5 (0,9). В данную информацию включены все случаи неблагоприятных явлений, которые наблюдались не менее чем в 1% случаев у пациентов (деск).

Детальное изучение побочных эффектов СИОЗС и сертралина в данном случае, имеет принципиальное значение для будущего развития преимущественно амбулаторного лечения депрессий антидепрессантами, имеющих мягкий фармакологический профиль, разработанную терапевтическую технологию, четкий круг фиксированных доз предпочтительных для терапии депрессивных состояний, как по их клиническим проявлениям, так и степени выраженности.