Трухачёва Наталия Геннадьевна офтальмосонография в комплексной диагностике опухолей орбиты 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия автореферат
| Вид материала | Автореферат |
- Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике злокачественных опухолей, 485.88kb.
- Адъювантная лучевая терапия рака желудка. 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 лучевая диагностика,, 304.24kb.
- Радионуклидная диагностика злокачественных мезенхимальных опухолей мягких тканей, 268.62kb.
- Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.65kb.
- Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.95kb.
- Нейтронная и нейтронно-фотонная терапия злокачественных новообразований слюнных и щитовидной, 340.88kb.
- Интервенционные радиологические технологии в диагностике непальпируемых новообразований, 346.68kb.
- Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных, 785.18kb.
- Рефлексотерапия в реабилитации больных поздними лучевыми повреждениями и паллиативной, 426.37kb.
- Буваева Галина Сангаджиевна Ультразвуковая диагностика изменений легких и сердца, 282.43kb.
18
На правах рукописи
Трухачёва Наталия Геннадьевна
ОФТАЛЬМОСОНОГРАФИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ОРБИТЫ
14.00.14 – онкология
14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Томск – 2008
Работа выполнена в Государственном учреждении НИИ онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН
Научные руководители: доктор медицинских наук
Фролова Ирина Георгиевна
доктор медицинских наук
Новиков Валерий Александрович
Официальные оппоненты: Слонимская Елена Михайловна
доктор медицинских наук, профессор
Усов Владимир Юрьевич
доктор медицинских наук
Ведущая научная организация: ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина
РАМН, Москва.
Защита диссертации состоится «___» _________ 2008г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д.001.032.01 при ГУ НИИ онкологии
Томского научного центра Сибирского отделения РАМН
(634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН.
Автореферат разослан___________________________2008г.
Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.
Фролова И.Г.Актуальность проблемы
Сложность диагностики злокачественных новообразований орбиты обусловлена как разнообразием патологических процессов в орбите, так и большим видовым полиморфизмом опухолей. Под термином опухоли орбиты понимается условное клинико-анатомическое объединение разнородных по структуре, гистогенезу и функции тканевых компонентов опухолей (Grasbon T, 2001).
Среди всего разнообразия новообразований орбиты выделяют две основные группы опухолей: внутриглазные (первичные) и синоорбитальные (вторичные). К первичным опухолям относятся меланомы, ретинобластомы, карциномы, различные виды сарком, злокачественные менингиомы. Вторичные, в том числе и метастатические, чаще всего обусловлены прорастанием опухоли из придаточных полостей носа (Бровкина А.Ф. 2002 г., Терентьева Л. С., 2004 г.).
Сложное расположение и взаимосвязь анатомических структур в орбите (глазное яблоко, зрительный нерв, мышечный аппарат, магистральные сосуды и их ветви), особые анатомические взаимоотношения с полостью носа часто затрудняют постановку диагноза в поздних стадиях из за невозможности установления исходной локализации опухоли (Насникова И.Ю., 2003г., Хасанов Р.А., Любаев В.Л. и др. 2004 г.).
Применение современных методов лечения новообразований орбиты и челюстно-лицевой области открывает возможности проведения органосохраняющих реконструктивных операций с эндопротезированием, что увеличивает продолжительность жизни больных (Коробкина Е.С., 2000г., Максимова Н. А., 2002г.).
Использование лучевых методов диагностики для точной оценки распространенности опухолевого процесса позволяет заранее планировать и наиболее эффективно выполнить комплекс мероприятий, направленных на излечение больных, ранее считавшихся некурабельными.
Традиционные рентгенологические методы исследования являются малоинформативными, так как основным признаком новообразований является дефект костной ткани, косвенно указывающий на наличие злокачественной опухоли.
КТ детально визуализирует костные изменения, участки обызвествления. Однако границы мягкотканного компонента не всегда могут быть определены отчетливо, кроме того, патогномоничных признаков тех или иных опухолей орбиты, за исключением жировых, пока не обнаружено (Захарченко А.Н. 2000г, Араблинский А.В., Сдвижков А.М. и др. 2003г.).
Магнитно-резонансная томография (МРТ), благодаря высокой степени контрастного разрешения, дает более полную информацию об опухолевом процессе, но МРТ до сих пор остаётся дорогостоящим методом обследования и для части пациентов недоступна.
Ультразвуковое исследование орбиты (офтальмосканирование) в реальном масштабе времени, с использованием цветового допплеровского картирования, позволяет визуализировать внутриглазные опухоли, прорастание в орбиту, оценить степень васкуляризации новообразования.
Однако стандартные эхографические признаки наиболее часто встречающихся опухолей в специальной литературе описаны недостаточно полно, вследствие того, что их диагностика имеет свои особенности.
К сожалению, до настоящего времени не разработана ультразвуковая семиотика местной распространенности опухолевого процесса в орбите в зависимости от характера и локализации как первичных, так и синоорбитальных опухолей.
Остаются дискутабельными вопросы, касающиеся взаимоотношения синоорбитальных опухолей со структурами орбиты при эхографическом исследовании. На современном этапе не определены роль и место офтальмосонографии в диагностике опухолей орбиты.
Таким образом, все вышеизложенное обусловило актуальность проблемы и целесообразность изучения возможностей офтальмосонографии в выявлении опухолей орбиты, оценки степени их распространенности.
Цель исследования
Повышение эффективности комплексной диагностики опухолевого поражения орбиты путем использования офтальмосонографии для последующего планирования хирургического этапа лечения.
Задачи
- Оценить возможности офтальмосонографии в визуализации опухолевых образований глазного яблока и орбитального пространства.
- Выявить и проанализировать особенности эхосемиотики опухолей в В-режиме и при допплерографии в зависимости от локализации опухолей, объема и характера поражения, а также от их морфологической принадлежности.
- Изучить ультразвуковые и компьютерно-томографические признаки взаимоотношения внутриглазных и синоорбитальных опухолей со структурами орбиты (экстраокулярные мышцы, сосуды, зрительный нерв, костные стенки глазницы) с целью последующего планирования хирургического этапа лечения с эндопротезированием.
- Сопоставить диагностическую значимость ультразвукового исследования и компьютерной томографии в выявлении опухолей орбиты на основании анализа данных операций и результатов морфологического исследования.
Научная новизна
Уточнены и систематизированы ультразвуковые признаки первичных и синоорбитальных опухолей при использовании комплексной офтальмосонографии.
Сопоставлены данные офтальмосонографии, компьютерной томографии, результатов оперативного вмешательства и морфологических исследований в диагностике опухолевого поражения структур орбиты.
Доказаны преимущество и высокая эффективность офтальмосонографии в выявлении инвазии в глазодвигательные мышцы и зрительный нерв, чувствительность составила 91,3% и 81,1% соответственно. КТ обладала преимуществом в определении поражения костных структур глазницы (чувствительность 94,3%).
Определены роль и место офтальмосонографии в диагностическом алгоритме исследований, проводимых у больных с первичными и синоорбитальными опухолями при определении распространённости злокачественного процесса для планирования объёма оперативного вмешательства.
Практическая значимость
На основании анализа клинического материала проведена оценка диагностических возможностей офтальмосонографии в выявлении первичных и синоорбитальных опухолей.
Полученные результаты позволяют повысить качество диагностического процесса и способствуют адекватной оценке распространённости опухолевого процесса при планировании органосохраняющего лечения с учётом характера зрительных функций, с одновременным замещением костных дефектов имплантатами из пористого никелида титана при индивидуальном протезировании, что улучшает результаты лечения больных.
Положения, выносимые на защиту:
- Офтальмосонография позволяет выявлять первичные опухоли орбиты и получить дополнительную информацию о взаимоотношении опухоли с глазным яблоком и структурами орбиты.
- Комплексное использование офтальмосонографии и компьютерной томографии при синоорбитальных опухолях уточняет характер и протяжённость инвазии орбитальных структур с целью планирования органосохраняющего хирургического лечения с эндопротезированием.
- Оценка диагностической эффективности офтальмосонографии и компьютерной томографии в диагностике первичных и синоорбитальных опухолей позволяет предложить схему их последовательного применения для определения тактики хирургического лечения.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них работ, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определённых ВАК – 2, остальные в трудах зарубежных, Российских и региональных конференций.
Апробация диссертации
Основные положения и результаты научных исследований доложены на заседаниях областных обществ рентгенологов и онкологов (г. Томск, 2006-2007гг.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (г. Анапа,2006г.), 4 съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г. Томск, 2007г.), на Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (г. Санкт-Петербург, 2007г.), на региональных конференциях молодых ученых им. академика РАМН Н. В. Васильева (г. Томск, 2007, 2008 гг.).
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 23 таблицы и 28 рисунков. Список литературы включает 222 источника, из них 110 отечественных и 112 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В работе представлены результаты исследования 87 пациентов с патологическими процессами в орбите, находившихся на лечении и обследовании в клинике ГУ НИИ онкологии с 2005 по 2007 г. включительно. Из них было 45 (51,7%) мужчин и 42 (48,2%) женщины в возрасте от 18 до 81 года, средний возраст составил 47,7±1,2 года.
Первичные опухоли орбиты были выявлены у 34 (39,1%) пациентов, вторичные (синоорбитальные) у 53 (60,9%). Из первичных злокачественных новообразований наибольшее число составили меланомы – 25,3%, реже представлен рак из плеоморфной аденомы слёзной железы (8,1%) и В–клеточные лимфомы (5,8%).
Рис.1. Морфологическая характеристика опухолей орбиты.
Среди вторичных злокачественных опухолей чаще встречались аденокарциномы – 14,9%, хондросаркомы (11,5%), реже – плоскоклеточный рак и недифференцированный рак - 8,1% и 6,9% соответственно.
Инструментальную диагностику заболеваний орбиты проводили с помощью комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ).
Ультразвуковое обследование пациентов выполнялось на аппарате Aloka SSD 5500 (Aloka соm., Япония) с использованием линейного датчика частотой 10МГц и конвексного датчика частотой 3,5 МГц с применением полипозиционного серошкального сканирования (В-режим), цветового допплеровского картирования (ЦДК), а также энергетической (ЭД) и спектральной (СД) допплерографии в реальном масштабе времени. Выбор параметров датчика был обусловлен локализацией и размерами патологического образования. Высокочастотные линейные трансдьюссеры применялись при расположении новообразований в передних отделах орбиты и при внутриглазной локализации опухоли, а также при проведении допплерометрии. Образования, располагающиеся в задних отделах орбиты, в ретробульбарном пространстве, а также прорастающие из прилегающих анатомических областей исследовались с использованием конвексного датчика, в том числе в режиме 2-ой гармоники.
Сканирование проводилось транспальпебрально через верхние и нижние веки закрытого глаза (транскутанно), в стандартном горизонтальном положении пациента лёжа или в вертикальном положении сидя без специальных приспособлений. Для того чтобы ультразвуковой поток проходил мимо хрусталика, пациентов просили отводить взгляд в сторону.
При выборе параметров ультразвукового исследования глаза ориентировались на рекомендации FDA от 30.09.1997 г. «Information for Manufactures Seeking Marketing Clearance of Diagnostic Ultrasound Systems and Transducers (Приложение Е), а также положения, разработанные American Institute of Ultrasound in Medicine. При офтальмологических исследованиях показатель теплового биоэффекта ТI не превышал 1,0, показатель для кавитации МI – 0,23 при интенсивности ультразвукового потока Ispta 3 до 50 мВ/см2.
Спиральная компьютерная томография выполнялась на мультиспиральных томографах «Somatom sensation – 4» и «Somatom Emotion – 6» с применением внутривенного контрастирования омнипаком в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях по программе спирального сканирования (срезы 1/1 мм, pitch равный 1–1,5), с последующими мультипланарными реформациями и построением объемного изображения.
Лечение больных со злокачественными новообразованиями орбиты назначалось после полного клинико-инструментального обследования и морфологической верификации диагноза. Лечебный процесс осуществлялся в отделении опухолей головы и шеи ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН комбинированным методом, включающим в себя хирургический, лучевой и химиотерапевтический этапы в различных сочетаниях. Выбор их определялся с учётом распространённости опухолевого поражения, морфологической структуры опухоли, возраста больного, наличия у него сопутствующей патологии и согласия пациента на радикальное лечение.
Таблица 1
Характер проведённых оперативных вмешательств у пациентов с опухолями орбиты
| Характер операции | Объём хирургического вмешательства | Кол-во Абс. | Кол-во % |
| Радикальные | Комбинированные операции | 60 | 68,9 |
| Комбинированные операции + эндопротезирование | 15 | 17,2 | |
| Нерадикальные | Комбинированные операции | 14 | 16,1 |
| Всего | 74 | 85,0 | |
Радикальные операции были выполнены у 60 (68,9%) пациентов из 74. Все операции носили характер комбинированных (вместе с органом удалялись прилегающие анатомические образования), у 15 больных (17,2%) выполнены реконструктивно-пластические оперативные вмешательства, когда одновременно с удалением опухоли производилось замещение послеоперационных дефектов опоронесущих костных структур эндопротезами из пористого никелида титана (Таблица 1).
У 14 (16,1%) пациентов оперативные вмешательства носили нерадикальный характер, вследствие местной распространённости опухолевого процесса.
Результаты исследований обрабатывались методами параметрической и непараметрической статистики с применением стандартных пакетов статистической обработки с использованием средних математических значений, отклонения от среднего значения. Оценка достоверности различия средних величин между обследованными группами проводилась с использованием параметрического t критерия Стьюдента для парных и непарных выборок. Использован общепринятый в медицинских исследованиях критерий достоверности (p<0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В группе больных с первичными опухолями глазного яблока и орбиты мы наблюдали 34 пациента в возрасте от 24 до 75 лет (средний возраст 49±0,2 лет).
Локализация опухоли в глазном яблоке составила 58,8%, в остальных случаях образования располагались в орбите.
При анализе морфологического строения опухолей в 64,7% диагностирована меланома, в 20,6% - рак из плеоморфной аденомы слёзной железы, а в 14,7% - В-клеточная лимфома.
Пациенты с первичными опухолями имели характерные для данной патологии клинические проявления и основными жалобами являлись: снижение остроты зрения – 47,1%, болевой синдром различной степени выраженности – 44,1%, отёк век – 38,2%, смещение глазного яблока – 32,4%, экзофтальм - 29,4%, птоз верхнего века – 29,4%, ограничение движения глазного яблока – 24,5%.
Анализ эхографических признаков первичных опухолей орбиты строился на следующих качественных параметрах: локализация процесса, характер роста образования (солитарное или многоузловое), форма патологического очага, контуры патологического очага, поверхность образования, эхогенность опухоли, структура патологического образования, проминенция в стекловидное тело при внутриглазных опухолях, хориоидальная экскавация, наличие или отсутствие локальной отслойки сетчатки и её размеры, эхогенность окружающих тканей, васкуляризация образования, разрушение костных стенок орбиты.
Проанализировав семиотические признаки первичных новообразований орбиты, были выявлены общие для них признаки (Таблица 2): солитарность строения опухолей (97%), преобладание овальной формы (70,6%). Поверхность новообразований была ровной (76,4%), неровность поверхности в 23,6% была обусловлена особенностями роста опухоли и давлением окружающих тканей.
Таблица 2
Частота встречаемости ультразвуковых признаков первичных опухолей глазного яблока и орбиты по данным офтальмосонографии
| Ультразвуковые признаки | Первичное поражение орбиты (n-34). | ||
| Абс. | % | ||
| Строение | Солитарное | 33 | 97,0 |
| Многоузловое | 1 | 3,0 | |
| Форма | Овальная | 24 | 70,6 |
| Неправильная | 10 | 29,4 | |
| Эхогенность | Низкая | 33 | 97,0 |
| Средняя | 1 | 3,0 | |
| Эхоструктура | Неоднородная | 10 | 29,4 |
| Однородная | 24 | 70,6 | |
| Включения | Гиперэхогенные | 2 | 5,9 |
| Анэхогенные | 6 | 17,6 | |
| Сочетание | - | - | |
| Нет включений | 17 | 50,0 | |
| Поверхность | Ровная | 26 | 76,4 |
| Бугристая | 8 | 23,6 | |
| Васкуляризация опухоли в режиме ЦДК | Высокая | 21 | 61,8 |
| Средняя | 8 | 23,5 | |
| Низкая | 5 | 14,7 | |
Эхогенность опухолевой ткани в 97,0% была низкой, а эхоструктура в 70,6% случаев была однородной. Неоднородная структура опухолевой ткани, выявленная в 29,3%, была обусловлена наличием анэхогенных включений, морфологически представленных кистозным компонентом и полостями распада. В единичных случаях встречались гиперэхогенные включения за счет участков патологического костеобразования или фиброзного компонента. Проминенция опухоли в стекловидное тело была выявлена во всех случаях у пациентов с внутриглазными опухолями.
Высокая степень васкуляризации при опухолевом поражении орбиты в 61,8% случаев определялась за счет сети хаотично расположенных сосудов. В участках некроза опухолевой ткани кровоток отсутствовал. При детальном анализе ультразвуковой картины различных по морфологическому строению опухолей выявлены особенности их визуализации (Таблица 3).
Меланомы отличались солитарностью строения, имели ровную поверхность (90,9%), овальную форму (86,3%). Эхогенность во всех случаях была низкой, структура однородной в 81,9% случаев. Отслойка сетчатки была выявлена в 72,7% случаев. В режиме ЦДК во всех случаях отмечалась неоваскуляризация опухолевой ткани, преобладало центральное расположение цветового локуса (90,9%).
При анализе сонографических признаков рака, исходящего из плеоморфной аденомы слёзной железы получены следующие данные: расположение опухоли, соответствующее анатомическому расположению слёзной железы - в 71,4% случаев это верхне-наружный квадрант орбиты. Форма опухолей в большинстве случаев была неправильной (85,7%). Контуры в 85,7% нечёткими, что свидетельствовало об инфильтративном характере роста, поверхность в 71,4% неровной. Эхогенность во всех случаях была низкой, структура неоднородной в 71,4%, за счет анэхогенных включений, свидетельствующих о наличии зон некроза. Внутриопухолевый кровоток зарегистрирован в 85,6% случаев.
В-клеточные лимфомы располагались в наружных отделах орбиты, с распространением в большинстве наблюдений в ретробульбарное пространство. Отмечено, что лимфомы в 20% случаев имели многоузловое строение, что практически не наблюдалось при опухолях других морфологических групп. Контуры были чёткими, поверхность ровной. Лимфомы имели низкую эхогенность, которая приближалась к жидкостным характеристикам, но дистального усиления ультразвука за образованием зарегистрировано не было. С одинаковой частотой в опухоли визуализировались анэхогенные и гиперэхогенные включения. У троих пациентов была обнаружена тонкостенная гиперэхогенная псевдокапсула толщиной 0,5 – 1,5 мм. При исследовании в режиме ЦДК визуализировалась хорошо выраженная сосудистая сеть, расположение ЦЛ было смешанным в количестве от 2 до 5.
Таблица 3
Характеристика ультразвуковых признаков первичных опухолей в зависимости от морфологического варианта опухоли
| Ультразвуковые признаки | Меланомы (n=22) | Рак из аденомы слёзной железы (n=7) | В-клеточные лимфомы (n=5) | ||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | ||
| Строение опухоли | солитарное | 22 | 100 | 7 | 100 | 4 | 80 |
| многоузловое | - | - | - | - | 1 | 20 | |
| Форма | овальная | 19 | 86,3 | 1 | 14,2 | 4 | 80 |
| неправильная | 3 | 13,6 | 6 | 85,7 | 1 | 20 | |
| Поверхность | ровная | 20 | 90,9 | 2 | 28,5 | 4 | 80 |
| неровная | 2 | 9,1 | 5 | 71,4 | 1 | 20 | |
| Эхогенность | пониженная | 22 | 100 | 7 | 100 | 4 | 80 |
| средняя | - | - | - | - | 1 | 20 | |
| повышенная | - | - | - | - | - | - | |
| Внутренняя структура | равномерно неоднородная | 4 | 18,2 | 5 | 71,4 | 4 | 80 |
| однородная | 18 | 81,9 | 2 | 28,5 | 1 | 20 | |
| неравномерно неоднородная | - | - | - | - | - | - | |
| Включения | анэхогенные | 1 | 4,5 | 3 | 42,8 | 2 | 40 |
| гиперэхогенные | - | - | - | - | 2 | 40 | |
| смешанные | - | - | - | - | - | - | |
| Кровоток | не определялся | 2 | 9,1 | 1 | 14,2 | - | - |
| 1-3 ЦЛ | 11 | 50 | 2 | 28,5 | 4 | 80 | |
| 3-5 ЦЛ | 4 | 18,2 | 4 | 57,1 | 1 | 20 | |
| >5ЦЛ | 5 | 22,7 | - | - | - | - | |
Чувствительность офтальмосонографии в выявлении первичных опухолей орбиты составила 93%, специфичность и точность 75% и 88% соответственно (Рис. 2.). Ложноположительные заключения получены в случае длительно протекающих псевдоопухолевых процессов, вследствие чего ультразвуковая картина (низкая эхогенность образования, умеренная неоднородность, нечёткие контуры) была близка к сонографической картине опухолевого процесса. Ложноотрицательное заключение было получено в случае опухоли малых размеров (менее 10 мм), сопровождающейся эндокринной офтальмопатией, на фоне которой опухолевый процесс не визуализировался.
Рис. 2. Диагностическая эффективность офтальмосонографии в выявлении первичных опухолей глазного яблока и орбиты
КТ - картина первичных опухолей орбиты и глазного яблока характеризовалась следующими общими признаками: преобладанием овальной формы новообразования (70,6%), поверхность опухолей в 76,4% случаев была ровной. Структура однородной в 70,6% случаев, неоднородность структуры была обусловлена мелкими фокусами распада и участками патологического костеобразования.
Анализируя КТ - картину первичных опухолей орбиты и глазного яблока, в зависимости от морфологического варианта опухоли, нами были выявлены следующие особенности, совпадающие с данными офтальмосонографии: все меланомы локализовались в глазном яблоке, имели ровную поверхность (90,9%), однородную структуру. В части наблюдений визуализирована отслойка сетчатки на небольшом протяжении. Изменений в глазодвигательных мышцах, орбитальной клетчатке не наблюдали.
При раке, исходящем из плеоморфной аденомы слёзной железы также имела место характерная локализация опухоли – верхне-наружные отделы орбиты. Форма опухоли была неправильной, с нечёткими контурами в 85,7% случаев. В 71,4% случаев выявлена неоднородность структуры, обусловленная большим количеством кистозных структур.
В – клеточные лимфомы мягких тканей орбиты имели овальную форму, чёткие контуры. Опухоль чаще локализовалась в задне-латеральных отделах орбиты или ретробульбарном пространстве.
Чувствительность КТ в диагностике первичных опухолей глазного яблока и орбиты составила 95%, специфичность – 91,4%, а точность составила 93,1%.
Пациенты с вторичными (синоорбитальными) опухолями также имели характерные клинические проявления, симптоматика их зависела от локализации именно первичного очага, при этом общими жалобами явились: болевой синдром различной степени выраженности – 79,2%,- экзофтальм - 69,8%, смещение глазного яблока –56,6%, ограничение движения глазного яблока – 52,8%, отёк век – 39,6%, птоз верхнего века – 35,8%, снижение остроты зрения – 32,1%, слезотечение - 26,4%.
Локализация вторичной опухоли в правой орбите выявлена в 47,1% случаев, в левой - в 52,8%, поражение обеих орбит встретилось в 7,5%. Первичная опухоль чаще всего располагалась в верхнечелюстной пазухе и в клетках решетчатого лабиринта – 32,1% и 26,4% случаев соответственно. Реже локализовалась в полости носа, верхней челюсти и мягких тканях лицевой области – 18,9%, 13,2% и 9,4% случаев соответственно. Анализируя характер расположения синоорбитальных опухолей в зависимости от локализации первичного очага, получены следующие данные: опухоль, прорастающая в орбиту из верхнечелюстных пазух и верхней челюсти, чаще локализовалась у нижней стенки – 47,1%, или медиальной – 35,3%, реже латеральной – 17,6% случаев. При поражении клеток решётчатого лабиринта опухоль располагалась у медиальной стенки (64,2%), или верхней (35,7%). При прорастании первичной опухоли из полости носа опухолевый компонент в глазнице наблюдался в проекции медиальной стенки, или нижней - 60% и 30,0% соответственно.
Установлено что синоорбитальные опухоли чаще имели неправильную форму (77,4%), характеризовались солитарностью строения. В 81,1% случаев определялась низкая эхогенность опухолевой ткани. Неоднородность эхоструктуры опухоли была выявлена в 73,6%. В режиме ЦДК зарегистрирована высокая степень васкуляризации опухоли в 79,2% случаев, сопровождающаяся наличием питающего сосуда в 25% случаев (Таблица 4).
Таблица 4
Частота встречаемости ультразвуковых признаков вторичных злокачественных опухолей орбиты
-
Ультразвуковые признаки
Вторичные опухоли (n-53).
Абс.
число
%
Строение
Солитарное
48
90,6
Многоузловое
5
9,4
Форма
Овальная
12
22,6
Неправильная
41
77,4
Поверхность
Ровная
17
32,1
Бугристая
36
67,9
Эхогенность
Низкая
43
81,1
Средняя
10
18,9
Эхоструктура
Неоднородная
39
73,6
Однородная
14
26,4
Включения
Гиперэхогенные
8
15,1
Анэхогенные
12
22,6
Сочетание
3
5,7
Нет включений
30
56,6
Васкуляризация опухоли в режиме ЦДК
Высокая
42
79,2
Средняя
8
15,1
Низкая
3
5,7
Эхосемиотика синоорбитальных опухолей в зависимости от морфологического строения имела определённые отличия (Таблица 5).
При аденокарциномах в большинстве случаев строение опухоли было солитарным (92,3%), форма неправильной. Нечёткость контуров и бугристая поверхность в 69,2% и 76,9% соответственно. Эхогенность опухоли в 84,6% случаях была снижена. Включения в структуре опухоли встретились в 46,1% случаев, чаще всего анэхогенного характера.
Хондросаркомы во всех случаях имели солитарное строение и преимущественно неправильную форму (80%). Контуры опухоли были частично нечёткими в 50% случаев. Неоднородность структуры была обусловлена гиперэхогенными включениями.
Таблица 5
Характеристика ультразвуковых признаков синоорбитальных опухолей в зависимости от морфологического варианта опухоли
| Ультразвуковые признаки | Аденокарцинома n=13 | Хондросаркома n=10 | Плоскоклеточный ороговевающий рак n=7 | Недифференцир. рак n=6 | Прочие n=17 | ||||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | ||
| Строение опухоли | солитарное | 12 | 92,3 | 10 | 100 | 5 | 71,4 | 4 | 66,6 | 13 | 6,5 |
| многоузловое | 1 | 7,7 | - | - | 2 | 28,6 | 2 | 33,4 | 4 | 23,5 | |
| Форма | овальная | - | - | 2 | 20,0 | 3 | 42,8 | - | - | 5 | 29,4 |
| неправильная | 13 | 100 | 8 | 80,0 | 4 | 57,1 | 6 | 100 | 12 | 70,6 | |
| Поверхность | ровная | 3 | 23,1 | - | - | 1 | 14,3 | 1 | 16,7 | 2 | 11,8 |
| бугристая | 10 | 76,9 | 10 | 100 | 6 | 85,7 | 5 | 83,3 | 15 | 88,2 | |
| Эхогенность | пониженная | 11 | 84,6 | 8 | 80,0 | 5 | 71,4 | 4 | 66,6 | 10 | 58,8 |
| средняя | 2 | 15,4 | 2 | 20,0 | 2 | 28,6 | 1 | 16,7 | 4 | 23,5 | |
| повышенная | - | - | - | - | - | - | 1 | 16,7 | 3 | 17,6 | |
| Внутренняя структура | равномерно неоднородная | 13 | 100 | 3 | 30,0 | 4 | 57,1 | 2 | 33,4 | 5 | 29,4 |
| однородная | - | - | 1 | 10,0 | 2 | 28,6 | 1 | 16,7 | 5 | 29,4 | |
| неравномерно неоднородная | - | - | 6 | 60,0 | 1 | 14,3 | 3 | 50,0 | 7 | 41,2 | |
| Включения | анэхогенные | 4 | 30,7 | 1 | 10,0 | 2 | 28,6 | 1 | 16,7 | 5 | 29,4 |
| гиперэхогенные | - | - | 5 | 50,0 | - | - | 2 | 33,4 | 4 | 23,5 | |
| смешанные | 2 | 15,4 | 3 | 30,0 | 1 | 14,3 | - | - | 3 | 17,6 | |
С
емиотическая картина плоскоклеточного и недифференцированного рака во многом была схожей и характеризовалась солитарностью строения опухоли в 71,4% и 66,6% соответственно, опухоли имели неправильную форму, нечёткие контуры, бугристую поверхность (85,7%). Низкая эхогенность регистрировалась в 71,4% случаев, при этом неоднородность структуры плоскоклеточного рака отмечена в 57,1% случаев с преобладанием анэхогенных включений, а неоднородность недифференцированного рака была обусловлена гиперэхогенными включениями (33,4%). Рис. 3. Эффективность офтальмосонографии в выявлении синоорбитальных опухолей (Ч – чувствительность, С – специфичность, Т - точность).
Диагностическая эффективность офтальмосонографии в выявлении вторичных (синоорбитальных) опухолей составила: чувствительность 90,4%, а специфичность и точность 81,8% и 88,6% соответственно (Рис. 3).
КТ-семиотика синоорбитальных опухолей также зависела от локализации первичной опухоли. Строение опухоли в большинстве случаев было солитарным (90,6%). Неправильная форма образования выявлена в 81,1%. Структура опухоли была неоднородной в 73,6%, за счёт включений низкой и высокой плотности, обусловленных распадом и патологическим костеобразованием.
Несмотря на наличие общих КТ-признаков выявлены некоторые особенности в семиотической картине различных морфологических форм синоорбитальных опухолей.
Аденокарциномы в большинстве случаев были солитарного строения (92,3%), при этом форма во всех случаях была неправильной, контуры в 53,8% случаев нечёткими. Неоднородность внутренней структуры в 84,6%, была обусловлена жидкостными включениями.
Хондросаркомы во всех случаях были солитарными, форма опухоли в 80% неправильной, контуры нечёткими в 60%. Внутренняя структура хондросарком была неоднородной за счёт участков высокой плотности, обусловленных патологическим костеобразованием.
Плоскоклеточные и недифференцированные раки имели неправильную форму, контуры в большинстве случаев (57,1%) были чёткими, поверхность бугристой – 85,7% и 83,3% соответственно. Структура была как однородной, так и неоднородной. В 28,6% случаев в новообразованиях определялись жидкостные включения.
Для планирования тактики хирургического лечения большое значение придавалось оценке степени распространения опухоли на различные орбитальные структуры (экстраокулярные мышцы, сосуды, зрительный нерв, ретробульбарная клетчатка, костные стенки орбиты). Для уточнения возможностей используемых методов оценки распространенности опухоли проведён сравнительный анализ данных ультразвукового, компьютерно-томографического методов исследования и результатов оперативного вмешательства (Рис.4.).
По данным ультразвукового исследования инфильтрация глазодвигательных мышц выявлена в 20,6% случаев, по данным КТ инфильтрация определялась только в 11,8% случаев, результатами оперативного вмешательства это подтверждёно в 20,6%. Увеличение размеров глазодвигательных мышц при УЗИ определялось в 14,7% случаев, доказано интраоперационно в 8,8% случаев, при КТ увеличение размеров глазодвигательных мышц выявлено в 5,9% случаев. Вовлечение зрительного нерва, выявленное при сонографии в 11,7%, подтверждено данными операции. При КТ этот признак найден в 5,9%. Данные об изменениях в ретробульбарной клетчатке совпали во всех случаях. Разрушение костных стенок орбиты при эхографии выявлено в 17,6% случаев, при КТ диагностировано в 20,5% случаев. Сложности возникли при попытке выявить деструкцию в задних отделах орбиты, особенно в проекции верхней и латеральной стенок, за счёт того, что конфигурация стенок орбиты и поверхность ультразвукового трансдьюссера не совпадали – исследуемые структуры располагались параллельно ходу ультразвуковой волны. Это послужило причиной ложных результатов в 5,8% .
Рис.4. Частота выявления признаков инвазии орбитальных структур при первичных опухолях орбиты
С целью определения значимости семиотических признаков оценки распространённости первичных опухолей при офтальмосонографии и компьютерной томографии был выполнен корреляционный анализ по Спирмену, результатами которого явилось установление прямой связи между показателями сонографии и данными оперативного вмешательства в определении распространения опухоли на мягкотканные структуры орбиты (к.к. от 0,720 до 1,0 при р=0,0000). Так же установлена прямая связь между данными КТ и результатами операций в выявлении деструкции костных стенок орбиты (к.к. от 0,743 до 1,0 при р=0,000).
Таким образом, ультразвуковое исследование превосходит компьютерную томографию в оценке распространения опухоли на мягкотканные структуры орбиты. Однако офтальмосонография уступает компьютерной томографии в выявлении деструкции стенок орбиты.
По данным исследования в 41,2% выполнена энуклеация глазного яблока с последующим экзопротезированием, при отсутствии прорастания опухоли за пределы глазного яблока. При распространении опухоли за пределы глазного яблока с вовлечением структурных элементов орбиты в 23,5% случаях пациентам была произведена экзентерация орбиты. Отсутствие заинтересованности структур глазницы при первичных опухолях орбиты позволило в 17,7% случаев ограничиться иссечением опухоли.
При анализе результатов УЗИ, КТ и данных оперативного вмешательства о степени распространённости вторичных опухолей, были также выявлены расхождения (Рис.5.). По данным ультразвукового исследования инфильтрация глазодвигательных мышц выявлена в 45,3% случаев, при КТ определялась только в 39,6%, а результатами оперативного вмешательства данный признак подтверждён в 43,4%. Увеличение размеров глазодвигательных мышц при УЗИ определялось в 30,2% случаев и было подтверждено результатами операции, по КТ увеличение размеров глазодвигательных мышц выявлено только в 28,3% случаев. Инфильтрация зрительного нерва определялась при сонографии и подтверждена данным операции в 22,6%, а по данным КТ выявлена только в 16,9%.
Рис. 5. Частота выявления признаков инвазии орбитальных структур при вторичных опухолях орбиты
Данные по изменениям ретробульбарной клетчатки при эхографии и оперативном вмешательстве полностью совпали в 75,5% случаев, в то время как по результатам компьютерной томографии изменения в ретробульбарной клетчатке зафиксированы только в 71,7% случаев. При КТ разрушение костных стенок орбиты диагностировано в 77,2% случаев, по данным эхографии в 71,7%.
Учитывая результаты эхографии и КТ о состоянии орбитальных структур, в 65% случаев больным была выполнена комбинированная электрорезекция верхней челюсти с индивидуальным эндопротезированием стенок орбиты с иссечением вторичной опухоли в орбите и сохранением интактных орбитальных структур, в 35% случаев выполнена комбинированная электрорезекция верхней челюсти с экзентерацией орбиты.
В результате проведённых исследований нами разработан алгоритм диагностики и оценки распространённости опухолей орбит (Рис. 6).
Рис. 6. Алгоритм диагностики и оценки распространённости опухолей орбит
При подозрении на наличие опухоли глазного яблока или орбиты на начальном этапе необходимо выполнять ультразвуковое исследование.
При локализации патологического процесса пристеночно или у вершины орбиты рекомендовано после ультразвукового исследования выполнение компьютерной томографии для уточнения степени вовлечения структур орбиты (костных стенок орбиты) и смежных структур.
При опухолях челюстно-лицевой области с подозрением на вовлечение в процесс орбиты после выполнения компьютерной томографии рекомендовано ультразвуковое исследование орбит для уточнения степени распространенности опухоли на глазодвигательные мышцы, ретробульбарную клетчатку, зрительный нерв с целью планирования тактики хирургического лечения синоорбитальных опухолей.
ВЫВОДЫ
- Офтальмосонография является высокоинформативным методом диагностики первичных опухолей глазного яблока и орбиты (чувствительность 93%, специфичность 75% и точностью 88%) и вторичных (синоорбитальных) опухолей (чувствительность 90,4%, специфичность 81,8% и точность 88,6%).
- При сонографии характерными признаками первичных опухолей явились: низкая эхогенность (97,0%), нечёткость контуров (55,8%), высокая степень васкуляризации в 61,8% случаев.
- Синоорбитальные опухоли имели пристеночное расположение опухоли в 84,0%, низкую эхогенность (81,1%), сопровождались изменениями в ретробульбарной клетчатке (75,5%) и разрушением костных стенок орбиты (82,9%).
- Использование офтальмосонографии позволило получить дополнительную информацию и адекватно оценить взаимоотношение опухоли с мягкотканными структурами орбиты: при первичных опухолях инфильтрация глазодвигательных мышц выявлена в 20,6%, при вторичных в 48,3%; вовлечение зрительного нерва визуализировано в 11,7% и 39,6%; заинтересованность ретробульбарной клетчатки - в 26,5% и 75,5% соответственно.
- Сравнительный анализ результатов ультразвукового исследования, компьютерной томографии и операционных данных о распространённости первичных и вторичных опухолей показал высокую значимость эхографии в выявлении инвазии мышечного аппарата, сосудов, зрительного нерва. КТ обладала преимуществами в визуализации поражения костных стенок орбиты.
- Разработан оптимальный алгоритм последовательности применения комплекса лучевых методов (офтальмосонография и КТ) для диагностики злокачественных опухолей орбиты и оценки степени вовлечения интраорбитальных структур с целью последующего планирования хирургического этапа лечения с эндопротезированием. Благодаря этому в 55% удалось выполнить органосохраняющие операции с эндопротезированием стенок орбиты с сохранением глазного яблока.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При подозрении на наличие опухоли глазного яблока или орбиты на начальном этапе необходимо выполнять ультразвуковое исследование.
- При локализации патологического процесса пристеночно или у вершины орбиты рекомендовано после ультразвукового исследования выполнение компьютерной томографии для уточнения состояния костных стенок орбиты и вовлечения смежных структур (придаточные пазухи, полость носа, основание черепа, головной мозг).
- При опухолях челюстно-лицевой области с подозрением на вовлечение в процесс орбиты после выполнения компьютерной томографии рекомендовано ультразвуковое исследование орбит для уточнения степени распространенности опухоли на орбитальные структуры (глазодвигательные мышцы, ретробульбарную клетчатку, зрительный нерв) и планирования тактики хирургического лечения синоорбитальных опухолей.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Трухачёва Н.Г. Ультразвуковая диагностика первичных новообразований органа зрения [текст] / Н.Г. Трухачёва, И.Г Фролова, В.А. Новиков, С.А. Величко, В.И. Штин, А.В. Никитчук // Сибирский онкологический журнал. Приложение №1, 2006. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» Анапа – С. 128.
- Трухачёва Н.Г. Спиральная компьютерная томография в диагностике опухолей околоносовых пазух, полости носа и верхней челюсти [текст] / И.Г. Фролова, Е.Ц. Чойнзонов, В.А. Новиков, С.А. Величко, Н.Г. Трухачёва, В.И. Штин, В.М. Гуляев // Сибирский онкологический журнал. Приложение №1, 2006. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» Анапа - С. 133.
- Трухачёва Н.Г. Офтальмосонография при первичных опухолях глазного яблока [текст] / Н.Г. Трухачёва, И.Г. Фролова, В.А. Новиков, О.Г. Шилова, В.И. Штин // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, 2006. - С. 84.
- Трухачева Н.Г. Диагностика опухолей околоносовых пазух при СКТ [текст] / И.Г. Фролова, Е.Л. Чойнзонов, В.А. Новиков, С.А. Величко, Н.Г. Трухачева, В.И. Штин // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, 2006. - С. 84.
- Трухачева Н.Г Офтальмосонография в диагностике опухолей орбиты [текст] / Н.Г. Трухачёва, И.Г. Фролова, В.А. Новиков, С.А. Величко, В.И. Штин // Сборник материалов конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» Томск. 2006. - С.432 - 436.
- Трухачева Н.Г. Ультразвуковая диагностика первичных опухолей глазного яблока [текст] / Н.Г. Трухачёва, В.А. Новиков, И.Г. Фролова, О.Г. Шилова, В.И. Штин // Otorinolaryngologie a Foniatrie Supplemetum 1 Volume 55 June 2006 Prague. Czech Republic. – Р.207.
- Трухачева Н.Г. Современные подходы к лечению и реабилитации больных опухолями придаточных пазух носа с применением никелида титана и компьютерных технологий [текст] / В.А. Новиков, В.И. Штин, И.Г. Фролова, Н.Г. Трухачёва, О.Г Шилова, А.В. Никитчук, Т.Я. Кучерова, Н.А. Молчанов. // Сибирский онкологический журнал. 2007. -N 2. - С.63-68.
- Трухачева Н.Г Совершенствование методов реабилитации больных опухолями челюстно-лицевой области с применением имплантатов из никелида титана и компьютерных технологий [текст] / В.А. Новиков, В.И. Штин, И.Г. Фролова, Н.Г. Трухачёва. // Сибирский онкологический журнал, 2006. -N 4. – С.71.
- Трухачева Н.Г. Ультрасонография вторичных новообразований орбиты [текст] / Н.Г. Трухачёва, И.Г. Фролова, В.А. Новиков, В.И. Штин. // Сборник научных трудов невского радиологического форума «Новые горизонты» (7-10 апреля 2007 г.). - С. 454-455.
- Трухачева Н.Г. Возможности компьютерной томографии в диагностике опухолей околоносовых пазух, полости рта и верхней челюсти [текст] / И.Г. Фролова, Е.Ц. Чойнзонов, В.А. Новиков, С.А. Величко, Н.Г. Трухачёва, В.И. Штин, В.М. Гуляев // Сборник научных трудов невского радиологического форума «Новые горизонты» (7-10 апреля 2007 г.). - С. 490-491.
- Трухачева Н.Г. Офтальмосканирование в диагностике вторичных опухолей орбиты [текст] / Н.Г. Трухачёва, И.Г. Фролова, В.А. Новиков, О.Г. Шилова, В.И. Штин., П.В Новикова. // Сборник материалов 2- го Евразийского радиологического форума 8-10 октября 2007 г. - С.65-67.
- Трухачёва Н.Г. Диагностика первичных опухолей орбиты при помощи эхографии [текст] / Н.Г. Трухачёва, И.Г. Фролова, В.А. Новиков, В.И. Штин, О.Г. Шилова. // Сборник тезисов 4 съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г. Томск, 25-27 апреля 2007 г.) «Ультразвуковая и функциональная диагностика» / 2007. -N 3. - С.119-120.
- Трухачёва Н.Г. Междисциплинарный подход в лечении и реабилитации больных опухолями субкраниальной области [текст] / В.А.Новиков, В.И. Штин, И.Г. Фролова, Н.Г. Трухачёва, О.Г. Шилова, А.В. Никитчук, Т.Я. Кучерова // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине/ Ред. В. Э.Гюнтер. Томск 2007. - С. 117-118.
- Трухачёва Н.Г. Офтальмосканирование в диагностике первичных опухолей орбиты [текст] / Н.Г. Трухачёва, В.И. Штин // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: сборник материалов региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н. В. Васильева/. -Томск, 2007г. - С. 102-103.
- Трухачёва Н.Г. Ультразвуковое сканирование вторичных новообразований орбиты [текст] / Н.Г. Трухачёва, И.Г. Фролова, В.А. Новиков, В.И. Штин, П.В. Новикова // Buletinul academiei de stiinte a Moldovei stiinte medicale: revista stiintifico-practica. -Chisinau, 2007. –N 4. - С. 357-359.
- Трухачёва Н.Г. Офтальмосканирование в диагностике вторичных опухолей орбиты [текст] / Н.Г.Трухачёва, И.Г. Фролова, В.А. Новиков, С.А. Величко, В.И. Штин // Сибирский онкологический журнал: научно-практическое издание. – Томск. 2007. -N 4. – С. 30-35.
- Трухачёва Н.Г. Возможности офтальмосонографии в диагностике вторичных опухолей орбиты [текст] / Н.Г. Трухачёва // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: сборник материалов региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева. / - Томск, 2008г. - С. 129-130.
Список сокращений
Абс. ч. – абсолютное число
Гр – грей
ио – истинно отрицательные
ИОЛТ – интраоперационная лучевая терапия
ИП – истинно положительные
Кв – киловольт
КТ – компьютерная томография
МГц – мегагерц
МРТ – магнитно-резонансная томография
с – специфичность
СКТ - спиральная компьютерная томография
т – точность
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦДК – цветовое допплеровское картирование
ч – чувствительность
ЭД – энергетическая допплерография