Geum.ru

Н. А. Корнетов нии психического здоровья Томского научного центра со рамн, Томск

Вид материалаДокументы

Содержание


Терапия сертралином в амбулаторной психиатрической и общесоматической практике
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7

Терапия сертралином в амбулаторной психиатрической

и общесоматической практике



Современная концепция терапии большой депрессии основана на преимущественном акценте внимания на превенции рецидива и повторного эпизода. Трехфазовая модель терапии депрессии с пятью вариантами возможного исхода достаточно четко описывают современную технологию терапии (Каспер Купфер). В «острой» фазе лечения происходит ответ на терапию, в «продолжающейся» фазе целью является предотвратить рецидив и достичь ремиссии – исходного преморбидного состояния. В третьей «поддерживающей» фазе основной задачей является предотвращение нового повторного эпизода. В настоящее время имеются четкие доказательства, что неадекватные уровни поддерживающего лечения являются важным фактором в распространенности рецидивов и рекуррентных эпизодов большой депрессии (Келлер,1986, Купфер Фридман 1986, Гете,1988). Лечение должно в идеале проводится одним антидепрессантом с хорошей переносимостью в полной терапевтической дозе в период всех трех фаз лечения депрессии (Дооган, Келард, 1992).Наиболее сложен вопрос о длительности терапии. На сегодняшний день имеются рекомендации ВОЗ (), Американской психиатрической ассоциации ( ) и Международного комитета Прогресса неврологии и психиатрии (). Общее решение заключается в том, что большую депрессию после выздоровления необходимо продолжать лечить 6 месяцев или 18-20 недель после выздоровления с плавной отменой в течение 3 месяцев. Для пациентов с несколькими эпизодами лечение необходимо продолжать 5 лет, а при часто повторяющейся депрессией терапия должна проводится неопределенно долго или пожизненно. Предпочтительно использовать в пролонгированной терапии антидепрессант, который дал в предыдущем лечении максимальный эффект. Данные рекомендации стали в последние годы более выполнимыми в связи с представлениями о решающей роли серотонина в патофизиологии депрессии (мельзер 1987, Перутка,1989), благоприятном фармакологическом профиле СИОЗС и их безопасном длительном применении.

Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина рассматриваются в лечении депрессий как в психиатрической, так и общесоматической практике в качестве первой линии терапии. До недавнего времени эффективная психофармакотерапия депрессивных расстройств тормозилась достаточно беспокоящими больных побочными эффектами традиционных антидепрессантов. В попытке обойти эти фармакологические ограничения многие препараты этого спектра назначались в меньших дозах, чем терапевтические (Сазей1994). Как показали исследования Калахана (1985) субпороговые или неадекватные дозы трициклических антидепрессантов могут назначаться, потому что врачи часто считают высокие дозы токсическими или их применение вызовет отказ от приема у пациентов. Кроме того, существует проблема относительно токсичности трициклических антидепрессантов при передозировке, при которой 2-недельная терапия такого рода может оказаться фатальной по своим последствиям (Рикелс,1990) Однако низкие дозы тоже имеют свои этих препаратов тоже имеют свои серьезные по последствиям недостатки и могут увеличивать риск суицидальности (Реджиер,1988). Как показывают ретроспективные исследования примерно половина больных с диагнозом аффективного расстройства, совершивших суицид, за месяц до этого искали медицинской помощи от психических нарушений, а 54% из этих пациентов лечились не у психиатров (Робинс,1981,1988). Эти данные показывают степень актуальности изучения селективных антидепрессантов, в частности сертралина. В этом случае врач может назначать необходимую терапевтическую дозу не беспокоясь о передозировке или несогласии больного, поскольку хорошая переносимость для большинства пациентов и безопасность данного антидепрессанта всесторонне описана и доказана (Монтано1994) В Великобритании было проведено открытое мультицентровое исследование эффективности сертралина, который давался шестинедельным курсом, а результаты терапии оценивались через каждые две недели в большой выборке больных по CGI, HAM-D,MADRS. В испытании участвовали 3,396 пациентов. У 59% больных стартовая и конечная доза составляли 50 мг сут, у 38% пациентов –100 мг сут и только 3 % нуждались в дозах от 150 до 200 мг сут. В целом показатели терапии в 69% случаях оказались очень высокими и высокими по сравнению с исходными показателями депрессивного расстройства по рейтинговой шкале депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS), а 87% больных показали отличную или хорошую переносимость препарата (Томпсон,1994). В целом исследование показало хорошую переносимость сертралина в амбулаторной практике. Врачи общей практики оценили эффективность лекарства, как очень хорошая и отличная у 70% пациентов. В сравнительном плацебо контролированном исследовании сертралина и дотиепина при лечении большой депрессии в общеврачебной практике было получено существенное достоверное улучшение в состоянии после 6-недельной терапии сертралином и отсутствие различий между дотиепином и плацебо в результате их приема (Доган,Лангдон,1994). В общей врачебной практике коморбидность депрессии и тревоги является типичной ситуацией (Лиебович,1993 Устин,Сарториус). При сравнительных плацебо контролированных исследований сертралина и имипрамина (Фонтаин,1991), сертралина и кломипрамина (Моон 1994) больных с большой депрессией, ассоциированной с тревогой, сертралин является более обоснованным препаратом для применения в общей врачебной практике ввиду его более мягкого действия в отношении побочных эффектов по сравнению с трициклическими антидепрессантами и большей устойчивости тревоги в отношении этих препаратов сопоставления. Если выделить некоторые рекомендации к применению сертралина для больных с соматическим заболеванием, осложненным большой депрессией, то они основаны на многих клинических и фармакологических данных. При сердечно-сосудистой патологии показано, что сертралин, включая и другие основные СИОЗС не пролонгирует P-R и QRS интервала на ЭКГ, в то время как трициклические антидепрессанты вызывают ортостатическую гипотензию, тахикардию, замедляют внутрижелудочковую проводимость сердца, что является риском особенно для больных с нарушением сердечной деятельности левого желудочка, получающих мочегонные и гипотензивные средства (Глассман 1993). При травмах черепа, органических поражениях ЦНС или наркотической зависимостью с эпилептиформными припадками или предрасположенностью к ним в случае коморбидной депрессии сертралин более предпочтителен также как дезипрамин и ингибиторы моноаминооксидазы (). Аналогичным образом дело обстоит и с постинсультными состояниями, частота депрессий при которых достигает от 30 до 60% (). Учитывая антихолинергические свойства трициклических антидепрессантов и склонность таких больных к помрачению сознания, сертралин и другие СИОЗС являются лучшим терапевтическим выбором. При онкологической патологии после полостных операций или при стоматитах депрессию предпочтительнее лечить также сертралином.