Уманский сергей Викторович динамика пограничных психических расстройств

Вид материала

Документы

Содержание Научный консультант Официальные оппоненты Ведущее учреждение Характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Положения, выносимые на защиту Научная новизна исследования. Практическая значимость результатов исследования Внедрение в практику. Апробация исследования. Объем и структура исследования. Материалы и методы исследования В третью группу Список работ, опубликованных

Подобный материал:

• Юрий Анатольевич Александровский Пограничные психические расстройства учебное пособие, 8234.34kb.
• Классификация психических расстройств мкб-10, 2276.95kb.
• Учебно-методический комплекс дисциплины «Психопатология» Специальности, 310.51kb.
• Н. А. Корнетов клиническая антропология психических расстройств раздел медико-антропологической, 903.78kb.
• Поройский Сергей Викторович заведующий кафедрой мобилизационной подготовки здравоохранения, 82kb.
• Сравнение теорий А. Бандуры и Ж. Пиаже. Содержание, 105.46kb.
• Проект резолюции Первого общественно-политического Форума «Душевное здоровье подрастающего, 47.16kb.
• Исследование клинической динамики посттравматических стрессовых расстройств (птср), 534.59kb.
• «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», 279.28kb.
• Телефоны: (384-2) 58-13-21, 58-56-12, 36-39-91, 266.91kb.

На правах рукописи


УМАНСКИЙ

Сергей Викторович


ДИНАМИКА ПОГРАНИЧНЫХ

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

(КЛИНИЧЕСКИЙ, ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ

И СИНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОДЫ)


Специальность: 14.00.18–«Психиатрия»


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Томск–2008

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН и ОГУЗ Курганской областной клинической больнице.


^ Научный консультант:

докт. мед. наук, профессор академик РАМН

Семке Валентин Яковлевич

^ Официальные оппоненты:

докт. мед. наук, профессор

Аксенов Михаил Михайлович

ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск)

докт. мед. наук, профессор

Елисеев Александр Викторович

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

докт. мед. наук, профессор

Дресвянников Владимир Леонидович

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава


^ Ведущее учреждение: Государственное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» (г. Москва).


Защита состоится « » декабря 2008 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.


Автореферат разослан _____ ноября 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ

^ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность исследования. Актуальность настоящего исследования обусловлена ростом числа пограничных психических расстройств (Аксенов М. М., 1995; Чуркин А. А. и др. 1999; Залевский Г. В., 2002; Семке В. Я., Епанчинцева Е. М., 2007). Многие авторы, указывая на определенные успехи в терапии, в то же время сообщают о недостаточной эффективности лечения и профилактики этих расстройств (Семке В. Я., Аксенов М. М., 1996; Макаров В. В., 2000, 2001; Менделевич В. Д., 2002; Коркина М. В. и др., 2002; Куприянова И. Е., 2002, 2003), подчеркивают необходимость новых подходов к типологии, систематике, клинической динамике, дифференциации, оценке прогноза пограничных психических расстройств и отмечают необходимость пересмотра лечебно-реабилитационных и превентивных программ (Александровский Ю. А., 1996; Семке В. Я., 1997; Тукаев  Р. Д., 2003, 2006; Mezzich J., 1996).

Одним из основных условий успешного решения данной проблемы В. Я. Семке (1999) и П. И. Сидоров (2008) видят в развитии инновационных направлений. Новым методологическим инструментом изучения может явиться синергетика – междисциплинарная наука о развитии и самоорганизации (Курдюмов С. П., Малинецкий Г. Г., 2001; Сидоров П. И., Новикова, 2008; Уманский С. В., Семке В. Я., 2008).

Экстранозологический подход, позволяющий оценить с динамических позиций разнообразные взаимопереходы состояний (Кербиков О. В., 1971; Семке В. Я., 1999), хорошо вписывается в синергетическую методологию. Рассматривая клинические проявления пограничных психических расстройств, можно выделить два взаимодополняющих, сосуществующих типа их конкретизации – форму и динамику. С позиции синергетики любая человекосистема всегда есть нечто ставшее и нечто становящееся. Благодаря сосуществованию двух неразрывно связанных форм существования человекосистемы происходит ее непрерывное изменение (Князева Е. Н., Курдюмов С. П., 2006, 2007; Аршинов  В., Войцехович В., 2006). Движение клинических симптомов нельзя отделить от личностных, индивидуально-психологических изменений, являющихся по существу определяющими форму.

Структурно-функциональное единство, с одной стороны, определяет высокую степень приспособительного эффекта, с другой – препятствует пациентам с хроническими расстройствами и сформированными отклонениями функционирования к их полной психосоциальной реабилитации.

В терапии пограничных психических расстройств психотерапевтический комплекс является одним из основных компонентов (Слободяник А. П., 1983; Карвасарский Б. Д., 1985, 1990, 1995; Семке В. Я., 1992, 1996, 2001; Свядощ А. М., 1998; Макаров  В. В., 2000, 2001), и вряд ли возможно представить его без объективного анализа и интеграции знаний, без методологических подходов из области точных наук, используемых в гуманитарной сфере. Синергетика, как наиболее плодотворный подход к трансдисциплинарной унификации наук, позволяет выявить общие закономерности эволюции (развития во времени) систем любой природы и прогнозировать результаты этой эволюции. Синергетический подход позволяет снять некоторые психологические барьеры, страх перед сложными системами, каким и является человек (Капица С. П., 2004). Сверхсложная, бесконечномерная, хаотизированная на уровне элементов среда может описываться, как и всякая открытая нелинейная система, по сути, небольшим числом фундаментальных идей и образов.

При использовании принципов синергетики в терапии пациентов с пограничными психическими расстройствами появляется возможность повысить эффективность психотерапевтического воздействия не только на этапе компенсации нарушенных психических функций, предотвращая развитие осложнений, но и на этапе клинической реабилитации, увеличивая функциональные резервы организма, проводя, таким образом, вторичную профилактику заболеваний. Также синергетический подход позволяет с определенной долей вероятности прогнозировать результат терапии.

В связи с этим дальнейшая разработка дифференцированных лечебно-реабилитационных программ, базирующихся на принципах синергетики и способствующих повышению социальной реабилитации и адаптации пациентов с пограничными психическими расстройствами, заслуживает особого внимания.

^ Цель исследования – изучение клинической динамики пограничных психических расстройств в модели синергетического подхода с последующей разработкой методологических, лечебно-реабилитационных и прогностических программ.


^ Задачи исследования:

1. Изучить клиническую динамику пограничных психических расстройств в зависимости от этапа развития патологического процесса и используемых различных лечебно-реабилитационных программ.
   
2. Выявить дифференциально-диагностические и прогностические критерии эффективности терапевтического процесса с использованием принципов синергетики у пациентов с пограничными психическими расстройствами.
   
3. Разработать методы превентивной диагностики, долгосрочного прогнозирования и анализа осложнений у пациентов с пограничными психическими расстройствами.
   
4. Определить и усовершенствовать принципы психотерапевтического воздействия в альянсе «врач – пациент».
   
5. Выделить факторы, приводящие к неудачам психотерапии у пациентов с пограничными психическими расстройствами.
   
6. Оценить эффективность разработанных с использованием синергетической методологии лечебно-реабилитационных программ для пациентов с пограничными психическими расстройствами.
   

^ Положения, выносимые на защиту:

1. Экстранозологичический подход к пограничным психическим расстройствам, рассмотренный с позиций синергетики, позволяет оценить с динамических позиций разнообразные взаимопереходы донозологических и клинических состояний и выявить общие закономерности их развития.
   
2. Клиническая и индивидуально-психологическая дифференциация каждой из подгрупп пограничных психических расстройств на начальном этапе их формирования в значительной степени определяется этиологическими факторами: при невротических состояниях – ведущая роль психогенных факторов, при неврозоподобных состояниях – соматоорганических, при личностных – конституционально-биологических. На отдаленных этапах клиническая картина этих расстройств приобретает сходный для различных форм характер.
   
3. Эффективность проводимых лечебно-профилактических программ во многом зависит от комплексного терапевтического воздействия, в основе которого лежит качественно сформированный терапевтический альянс, в котором иерархически доминантный врач оказывает «мягкое», контролируемое, осторожное воздействие, имеющее в конечном результате адаптацию пациента, чем его «чудесное исцеление».
   
4. При психотерапевтическом воздействии на пациентов с пограничными психическими расстройствами должны учитываться следующие основные принципы: антропность, следование эволюционной линии, рефлексия, воздействие через изменение микросоциальных условий, непосредственное воздействие на пациента, использование измененных состояний сознания, мотивация, комфортность, удовлетворенность психотерапией, позитивное подкрепление. В первую очередь оно должно следовать основной эволюционной линии развития пациента.
   
5. Неудачи при психотерапии связаны с внешними, объективными и субъективными факторами. Основной причиной неудач при проведении психотерапии пациентов с пограничными психическими расстройствами являются субъективные факторы, связанные как с недоучетом личностных особенностей пациентов, так и с недостаточной подстройкой под них врача-психотерапевта.
   
6. Реабилитационная стратегия специализированной психиатрической помощи пациентам с пограничными психическими расстройствами строится с учетом клинико-динамических (реакции, состояния, развития) и патогенетических особенностей и осуществляется при тесном взаимодействии специалистов разного профиля (психиатров, психотерапевтов, наркологов, психологов, врачей-интернистов) на всех этапах её оказания.
   
7. Разработанные клинико-реабилитационные подходы с позиции синергетики повышают эффективность терапии и социальной реадаптации пациентов с пограничными психическими расстройствами, позволяют прогнозировать ход психотерапевтического процесса.
   

^ Научная новизна исследования. Впервые исследован терапевтический процесс у пациентов с пограничными психическими расстройствами с позиций синергетики, что позволило подойти к нему с естественно-научной точки зрения и сформулировать ряд принципиально новых концептуальных положений.

Установлена зависимость клинической динамики пациентов с пограничными психическими расстройствами от способа формирования терапевтического альянса и специфичности психотерапевтического воздействия. Выявлены общие закономерности клинического течения пограничных психических расстройств, которые легли в основу разработки лечебно-реабилитационных программ, использующих в своих подходах когнитивные схемы синергетики и включающих широкий круг превентивных и реадаптационных мероприятий.

Впервые на основе синергетического подхода сформулирована и обоснована методология выбора рациональных базисных принципов психотерапии у больных с пограничными психическими расстройствами. Установлены специфические закономерности формирования психотерапевтического альянса и психотерапевтического воздействия. На основе разработанных методик формальной оценки личностных установок на психотерапию выполнен анализ ее отрицательных результатов и осложнений. Установлены некоторые специфические причины как отказов от прохождения психотерапии, так и ситуаций досрочного ее прекращения. Впервые проанализированы с клинических и формальных позиций суждения пациентов с пограничными психическими расстройствами о лечащем враче, Получена новая информация о психологических факторах, участвующих в формировании терапевтического альянса.

Определены приоритеты и объем оказания психиатрической помощи пациентам с пограничными психическими расстройствами на всех этапах лечебно-реабилитационных программ в общесоматической сети.

^ Практическая значимость результатов исследования. Полученные данные о клинико-динамических и психологических особенностях пограничных психических расстройств позволяют оптимизировать новый комплексный подход в лечебно-реабилитационной практике с повышением ее индивидуализации на научной основе.

Выявленные закономерности формирования динамики и структуры пограничных психических расстройств легли в основу определения возможностей и объема специализированной психиатрической помощи в условиях общемедицинских учреждений.

Полученные сведения о распространенности осложнений, отказов от прохождения психотерапии и ситуаций досрочного ее окончания позволили выявить причины, ограничивающие возможность реализации лечебно-профилактических программ.

Разработана оригинальная психотерапевтическая концепция, позволяющая с естественно-научных позиций подходить к психотерапевтическому процессу и используемым терапевтическим методам. Синергетический подход позволил сформировать целостное представление о ведении психотерапевтом больных с пограничными психическими расстройствами. С использованием когнитивных схем синергетики разработаны основные принципы формирования психотерапевтического альянса и психотерапевтического воздействия.

^ Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Курганской областной психоневрологической больницы, Шадринского областного психоневрологического диспансера, Курганской областной клинической больницы, Курганского областного кардиологического диспансера, Курганского госпиталя инвалидов и ветеранов войн, Курганской городской поликлиники № 4, Новопетропавловской психиатрической больницы.

^ Апробация исследования. Основные результаты исследования отражены в 43 научных публикациях и двух монографиях (2005, 2008).

Материалы диссертации доложены на 32-й, 35-й, 36-й, 37-й научно-практических конференциях врачей Курганской области (Курган, 2002, 2005, 2006, 2007); на научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения д. м. н., профессора Я. Д. Витебского (Курган, 2003); на Всероссийской научной конференции «Психологическая теория и практика в изменяющейся России» (Челябинск, 2006); на международной научной конференции «Системный синтез и прикладная синергетика – 2006». (Пятигорск, 2006); на Международной междисциплинарной научной конференции «Идеи синергетики в естественных науках» (2-е Курдюмовские чтения) (Тверь, 2006); на областном обществе психиатров и психотерапевтов (Курган, 2006, 2007, 2008), на межрегиональной конференции «Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здоровья» (Тюмень, 2008).

^ Объем и структура исследования. Диссертация изложена на ____ страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками и клиническими наблюдениями.

Во введении обосновываются актуальность, новизна, теоретическая и практическая значимость исследования, сформулированы цели и задачи работы. В первой главе (обзор) анализируются проблемы, свойственные современной пограничной психиатрии и те сложности, с которыми встречаются как врачи-исследователи, так и практические врачи. Излагаются основные положения синергетики и потенциал их использования в терапии пациентов с пограничными психическими расстройствами. Во второй главе представлена подробная характеристика материала и методов, инструментов исследования, дана общая характеристика всей группы обследованных больных. В третьей главе рассмотрены вопросы формирования клинико-динамических характеристик пациентов с пограничными психическими расстройствами и их изменений в процессе психотерапии. В последующем дизайн данной работы построен таким образом, что после главы исследований проводятся их анализ и интерпретация с позиций синергетики. В четвертой главе описано использование психотерапевтического комплекса у пациентов с пограничными психическими расстройствами в условиях общесоматических лечебно-профилактических учреждений на амбулаторном и стационарном этапах. В пятой главе изучен терапевтический альянс психотерапевта с пациентами, имеющими пограничные психические расстройства, проведен анализ факторов, способствующих его укреплению. Шестая глава посвящена анализу психотерапевтического воздействия, оказываемого на пациентов с пограничными психическими расстройствами. В седьмой главе проводится оценка эффективности психотерапевтического воздействия в терапии пациентов с пограничными психическими расстройствами. Восьмая глава посвящена организационным принципам превенции пограничных психических расстройств, дифференцированным профилактическим и реабилитационным программам по предотвращению рецидивов. В девятой главе формулируются основные положения и принципы психотерапии пациентов с пограничными психическими расстройствами с позиции синергетики. В заключении обобщаются результаты исследования, формулируются основные выводы.


^ Материалы и методы исследования


Основными клиническими базами проведенного нами исследования явились психотерапевтические кабинеты, функционирующие на базе городской поликлиники № 4 г. Кургана и Курганской областной клинической больницы в период с 1998 по 2007 г. В исследование были включены 686 пациентов (476 женщин и 210 мужчин) с пограничными психическими расстройствами в возрасте от 18 до 60 лет, проходящих амбулаторное или стационарное лечение. В соответствии с МКБ-10 данную выборку составили пациенты с органическими психическими расстройствами (F0); невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами (F4), расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте (F6). В качестве основных методов исследования были использованы клинико-динамический, клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, статистический. Длительность катамнестического наблюдения составила от 6 месяцев до 5 лет (3,6±1,3 года).

Для решения поставленных задач была намечена и реализована программа исследования, состоявшая из трех этапов. На первом этапе программы были выделены три группы больных с пограничными психическими расстройствами (с неврозоподобными, невротическими и личностными расстройствами) и проведено их клиническое и клинико-психологическое обследование, проанализирована роль социально-психологических, конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматических факторов в их формировании. На данном этапе также изучались организационные вопросы оказания помощи пациентам с пограничными психическими расстройствами.

На втором этапе исследования были изучены особенности формирования психотерапевтического альянса и возможности эффективного психологического воздействия на пациентов с пограничными психическими расстройствами и дана интерпретация полученных результатов с позиции синергетики. На третьем этапе осуществлялось катамнестическое исследование динамики клинических и психопатологических характеристик пограничных психических расстройств, проводилась объективная оценка эффективности примененных лечебно-реабилитационных, превентивных программ с последующей интерпретацией с позиции синергетики.

Пограничные психические расстройства в клинико-диагностическом аспекте были представлены тремя формами патологии (неврозоподобными расстройствами, невротическими состояниями (собственно неврозами) и расстройствами личности) и составили три основные группы пациентов. Притом, что пограничные психические расстройства характеризуются широкой нозологической вариабельностью и клинико-динамическим разнообразием, они представляют единую группу, с общими закономерностями клинической динамики. Используемый экстранозологический подход позволил оценить с динамических позиций разнообразные взаимопереходы состояний и хорошо вписался в синергетическую методологию.

В первую группу вошли 236 пациентов с неврозоподобными расстройствами (F06.5, F06.6, F06.7, F06.9, F07.0, F07.2 по МКБ-10), что составило 34,4  % от общего числа больных. Отягощенность соматоневрологическими заболеваниями отмечалась у 112 (47,5 %) пациентов. Пациенты с учетом этапа развития патологического процесса были разделены на 3 группы.

Неврозоподобные расстройства на этапе реакции (48 чел. – 20,3 %) характеризовались выраженными астеническими проявлениями с эмоциональной неустойчивостью и легкими когнитивными нарушениями. У пациентов отмечались умеренно повышенный уровень депрессии (19,2 балла) и очень высокий уровень тревоги (34,1 балла). Давление жалоб по Гиссенскому ПСО составлял 27,9 балла, что примерно в 1,5 раза выше значений нормы. По ММИЛ определялся некоторый подъем профиля с пиками на шкалах 8 и 7. Эмоциональная напряженность (ЭН) соответствовала 1-й степени по Sunders.

На этапе состояния клинические проявления психических расстройств у пациентов с неврозоподобными состояниями имели полиморфный характер. У большинства пациентов преобладали астеноипохондрические и тревожно-фобические синдромы. По результатам ММИЛ в этой группе пациентов особенно выраженными были показатели «психической истощаемости», «тревожности» и «аффективной неустойчивости». Выявлено повышение профилей до 105 Т-баллов (ЭН=3). По результатам клинико-психологического обследования уровень депрессии по Беку (23,1 балла) и давления жалоб по Гиссенскому ПСО (44,1 балла) был достоверно выше (р<0,05), чем на этапе реакций, а уровень общей тревожности по Тейлору (22,3 балла) был соответственно ниже (р<0,05).

Этап развития неврозоподобных расстройств отличался качественными изменениями симптоматики. Нарастали вязкость и инертность психических процессов, что интерпретировалось как трансформация личностных особенностей в патохарактерологическое развитие. Аффективные нарушения на данном этапе приобретали аутохтонный характер и отличались высокой интенсивностью и стойкостью (уровень депрессии вырос в 1,4 раза, р<0,05). В их содержании преобладал дисфорический оттенок с агрессией в адрес окружающих. Клиническая картина в меньшей мере зависела от психогенных и соматогенных факторов. Нарастание психопатологических расстройств приводило к снижению личности по органическому типу.

Таким образом, рассматривая динамику неврозоподобных расстройств, можно отметить, что на этапе реакции преобладали астенические и тревожно-фобические состояния при невысоких уровнях депрессии и ипохондрии. С течением патологического процесса от этапа реакции к этапу развития уровни депрессии и ипохондрии увеличивались, а уровень тревоги снижался. Усиливались явления соматизации. Сохранение психотравмирующих факторов при наличии органически неполноценной почвы быстро приводит к трансформации личностных особенностей в патохарактерологическое развитие.