Geum.ru

Уманский сергей Викторович динамика пограничных психических расстройств

Вид материалаДокументы

Содержание


В третью группу
Подобный материал:
1   2   3
Вторая группа была представлена 124 (18,1 % от общего числа больных) пациентами с расстройствами личности. Среди них возбудимые составили 52 (41,9 %), тормозимые – 21 (16,9 %) и истерические – 51 (41,2 %) пациентов. Пациенты с расстройствами личности с учетом этапа развития были разделены на три группы. В первую группу были включены 21 пациент, находящиеся на этапе реакции, во вторую – 59 человек (этап состояния), в третью – 44 человека (этап развития).

Расстройства личности на этапе реакций проявлялись астеническими, истероипохондрическими и фобическими синдромами. При этом у пациентов отмечалась склонность к вегетососудистым реакциям. Они часто предъявляли массу жалоб без наличия объективных признаков каких-либо соматоневрологических расстройств. Причинами декомпенсаций служили как стрессы, конфликтные ситуации, так и события, напрямую не затрагивающие интересы пациентов. После проведения курсовой терапии и устранения психотравмирующей ситуации происходило быстрое восстановление личностного статуса.

На этапе реакций у пациентов с личностными расстройствами отмечался умеренно повышенный уровень тревоги (27,2 балла). Давление жалоб по Гиссенскому ПСО было повышено незначительно и составляло 20,4 балла. По ММИЛ определялся подъем профиля с пиками на 4 («психопатия») и 8 («астения») шкалах. ЭН соответствовала 1-й степени по Sunders.

Клиническая картина расстройств личности на этапе состояния проявлялась разнообразными симптомами и определялась в первую очередь конституциональными особенностями пациентов. По результатам клинико-психологического обследования уровень депрессии по Беку повышался незначительно – 20,1 балла. Отмечалось значительное повышение уровня тревоги (28,1 балла) и давления жалоб по Гиссенскому ПСО (44,1 балла), что достоверно выше (р<0,05), чем на этапе реакций. По результатам методики ММИЛ в этой группе пациентов на этапе состояния особенно выраженными были показатели «психической истощаемости», «тревожности» и «аффективной неустойчивости». Выявлено повышение профилей до 91 Т-баллов (ЭН=2). Состояние пациентов характеризовалось как устойчиво тревожно-депрессивное, дисфорическое (содружественное повышение шкал 2 и 4).

Симптоматика расстройств личности на этапе развития претерпевала качественные изменения и сопровождалась ипохондризацией, что способствовало выработке «пассивной» компенсации, для которой был характерен поиск «ипохондрической ниши» (Аксенов М. М., 1995). Человек целиком сосредоточивался на проблемах, связанных с состоянием собственного здоровья, обособляясь от внешнесредовых влияний. Подобное поведение снижало вероятность психопатических декомпенсаций. В небольшом количестве случаев наблюдался «активный» путь компенсации. При этом пациент формировал новый образ жизни, который можно было бы назвать «ипохондрией здоровья». Выработка нового жизненного стереотипа сопровождалась формированием личностных черт, способствующих лучшей компенсации. Уровень аффективных нарушений у пациентов на данном этапе не отличался высокой интенсивностью и стойкостью (был незначительно выше нормы). Аффективные реакции приобретали аутохтонный характер. Клиническая картина в меньшей мере зависела от психогенных и соматогенных факторов.

Таким образом, рассматривая динамику расстройств личности, можно отметить, что на этапе реакции преобладали астенические и тревожно-фобические состояния при отсутствии депрессии и ипохондрии. С течением патологического процесса от этапа реакции к этапу развития уровни депрессии и ипохондрии возрастали, а уровень тревоги оставался незначительно повышенным. Общим для всех этапов динамики расстройств личности оказалось наличие в клинической симптоматике высокого удельного веса стойких астенических расстройств, оказывавших влияние на формирование психопатической структуры.

^ В третью группу вошли 326 (47,5 % от общего числа) пациентов с невротическими расстройствами (F40—F49 по МКБ-10). Пациенты с невротическими расстройствами с учетом этапа развития были разделены на три группы. В первую группу вошли 59 пациентов, находящихся на этапе реакции, во вторую – 158 человек (этап состояния), в третью – 109 человек (этап развития).

Этап реакций неврозов возникал остро после психической травмы, проявляясь вегетативными симптомами и сопровождаясь паникой и страхом смерти. После завершения приступа у пациентов наблюдались астенические проявления в виде чувства общей слабости, вялости, нарушения процесса засыпания. На этапе реакций у пациентов с неврозами отмечался умеренно повышенный уровень тревоги (28,4 балла). Давление жалоб по Гиссенскому ПСО было повышено незначительно и составляло 24,2 балла. Клиническая оценка ведущего психопатологического синдрома выявила преобладание астенических и тревожных расстройств. По ММИЛ определяется некоторая приподнятость профиля (ЭН 1-й степени. по Sunders) с пиками на шкалах 1, 2, 3 («невротическая триада») и 8 («астения»). Учащение невротических реакций приводило к их постепенному утяжелению: они становились более продолжительными по времени. Критерием перехода стадии невротических реакций в стадию собственно невроза служили облигатность стойких вазомоторных и вегетативных реакций, появление факультативных астенических расстройств, псевдосоматических и ипохондрических нарушений.

На этапе состояния клинические проявления психических расстройств у пациентов с неврозами были достаточно разнообразными и определялись их нозологической принадлежностью. По результатам клинико-психологического обследования уровень депрессии по Беку повышался незначительно – 22,5 балла. Отмечалось значительное повышение уровня тревоги (29,6 балла) и давления жалоб по Гиссенскому ПСО (37,7 балла), что было достоверно выше (р<0,05), чем на этапе реакций. Общая ЭН на этапе состояния 2-й степени по Sunders.

Анализируя выборку пациентов с пограничными психическими расстройствами по длительности заболевания, было выделено две группы больных. В первую вошло 612 (89,2 %) пациентов, у которых этап развития соответствовал длительности течения заболевания. Во вторую группу вошли 74 (10,8 %) пациента, у которых за короткое время течения заболевания (от 2 до 5 лет) произошли выраженные изменения, приведшие к патохарактерологическому развитию. Пациенты второй группы характеризовались преимущественно слабым (астенический, психастенический, лабильный) по ДМО личностным радикалом, высокой насыщенностью жизни стрессовыми событиями, высоким уровнем тревоги при незначительно повышенной депрессии.

Рассматривая полученный результат с синергетических позиций, можно констатировать, что динамика ППР может развиваться двумя путями – адаптационным и кризисным. Развитие (эволюция) может быть преемственным и последовательным процессом благодаря способности человека к активному сохранению изменений, посредством внутреннего и внешнего управления; или иметь кризисный характер, переводя человека в совершенно новое состояние, наделяя его новыми качественными и количественными характеристиками.

Психотерапевтическая помощь осуществлялась как индивидуально, так и в групповом взаимодействии. Основой лечебно-профилактических и реабилитационных программ служил принцип организации психотерапевтического комплекса на основе синергетического подхода, при котором акцент делался на формировании качественного терапевтического альянса, в котором иерархически доминантный врач оказывал мягкое, контролируемое, осторожное воздействие на пациента. Лечение пациентов проводилось в психотерапевтических кабинетах амбулаторных и стационарных лечебно-профилактических учреждений общесоматического профиля. Амбулаторное лечение прошли 295 (43,0 % от всех обследованных) пациентов с пограничными психическими расстройствами.

Направление в психиатрический стационар для пациентов с пограничными психическими расстройствами, курируемых в поликлинике психиатром (психотерапевтом), было незначительным (21 чел. – 7,1 % от общего числа всех больных). На стационарное лечение в соматический стационар после консультации психиатра было направлено 58 (17,7 %) пациентов. Основаниями для направления на госпитализацию служили наличие тяжелых сопутствующих соматоневрологических расстройств, отсутствие достаточного эффекта от применяемых методов амбулаторного лечения и сложности диагностики, неразрешимые в амбулаторных условиях.

Главная цель амбулаторного этапа была определена как приближение психотерапевтической помощи населению и ее доступность. В терапии пограничных психических расстройств использование психотерапевтического, психофармакологического и психопрофилактического комплексов было индивидуализировано и дифференцировано в зависимости от остроты состояния и этапа развития клинической динамики.

Терапия на первом (кризисном) этапе зависела от остроты симптоматики пограничных психических расстройств. Чем острее и выраженнее были симптомы, тем больше было данных для госпитализации пациента в психиатрическое лечебно-профилактические учреждение. В данном случае реализовался один из принципов синергетики. Чем острее (неустойчивее) было состояние, тем больше имелось показаний для использования индифферентно успокаивающих (в минимальной степени дестабилизирующих состояние) способов терапии. В большей степени это относится к психофармакологическим препаратам, релаксационным и некоторым суггестивным психотерапевтическим методикам.

При лечении пациентов с пограничными психическими расстройствами на этапе невротических реакций ведущим являлось применение психотерапевтического комплекса в сочетании с психофармакотерапией. Кратковременно, в течение 5—10 дней, назначались небольшие дозы транквилизаторов, препаратов для нормализации сна, общеукрепляющих, вегетотропных средств, адаптогенов растительного происхождения. Психотерапевтический комплекс на данном этапе был представлен релаксационными методиками и гипносуггестивной психотерапией. В полной мере осуществлялся принцип формирования психотерапевтического альянса с позиции синергетики. На втором этапе (базисная терапия) при необходимости проводилась коррекция в медикаментозном лечении. Широко применялась фитотерапия. Спектр психотерапевтического воздействия расширялся. Оказываемое воздействие направлялось на дезактуализацию осевых психопатологических расстройств, что достигалось через гипносуггестивную психотерапию, нейролингвистическое программирование или занятия аутогенной тренировкой в сочетании с гетеросуггестией. На третьем этапе (поддерживающая терапия) проводились оптимизация деятельности компенсаторно-приспособительных механизмов и социальная активация. В психотерапевтическом воздействии изменялись акценты. Меньше использовались суггестивные и релаксационные методы. Больше внимания уделялось групповой психотерапии и тренинговым программам. Также проводилась семейная психотерапия для гармонизации внутрисемейных отношений.

На стационарном этапе в Курганской областной клинической больнице, многопрофильном лечебном учреждении, проводилось лечение 391 (57,0 %) пациентов с пограничными психическими расстройствами. Основаниями для направления пациентов на госпитализацию служили наличие выраженных сопутствующих соматоневрологических расстройств; затяжных труднокурабельных форм психосоматической патологии, требующих глубокой дифференциальной диагностики с применением инвазивных методов; а также отсутствие достаточного эффекта от применяемых методов амбулаторного лечения.

С учетом накопленного клинического опыта в Курганской областной клинической больнице (многопрофильной больнице на 800 коек) успешно реализована модель психотерапевтической службы, функционирующая по принципу «децентрализации» – без собственных коек. Психотерапевтическая служба работает как обычное межклиническое общебольничное лечебно-диагностическое подразделение. В клиническом взаимодействии психиатра (психотерапевта) и врача-интерниста используется модель «взаимодействия – прикрепления», когда психиатр (психотерапевт) консультирует, наблюдает динамику изменения психических расстройств в процессе лечения, при необходимости корригирует назначение психотропных препаратов, врач-специалист организует и контролирует общее руководство диагностическим и лечебным процессами.

Главная цель стационарного этапа в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении была сформулирована как оказание квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощи пациентам с коморбидными психическими и соматическим расстройствами.

В терапии пациентов с пограничными психическими расстройствами при стационарном лечении были реализованы только два этапа (кризисный и базисный) из трех. Третий этап – поддерживающей терапии осуществлялся в амбулаторных условиях.

На первом (кризисном) этапе стационарного лечения проводился подбор психофармакологических средств, адекватных доз, купирующих аффективно-насыщенную психическую патологию и острые соматические расстройства. Спектр используемых препаратов расширялся, увеличивались дозы транквилизаторов (ксанакс, релиум, диазепам, атаракс, алзолам, сибазон, феназепам и др.), в сравнении с амбулаторным этапом терапии. При лечении широко использовались небольшие дозы нейролептиков, антидепрессантов. По показаниям использовались нейрометаболические церебропротекторы, ангиопротекторы, вегетотропные препараты, нормотимики, антиконвульсанты. Комбинации психотропной и соматотропной терапии определялись коллегиально на консилиумах. На данном этапе лечения пациентов с пограничными психическими расстройствами основной задачей психотерапевта является формирование качественного терапевтического альянса. Предлагаемые психотерапевтические методики были понятными и привлекательными для пациента. Психотерапевтическое воздействие осуществлялось посредством релаксационных и суггестивных методик.

На втором этапе (базисная терапия) проводилась коррекция в медикаментозном лечении. При отсутствии соматической патологии (соматоформные, соматизированнные расстройства) акценты смещались в сторону психофармакотерапии и психотерапии. На данном этапе психотерапевтический комплекс играет определяющую роль. Усилия врача-психотерапевта были направлены на убедительность в доказательстве функциональных нарушений, имевших место у пациента, и их психогенной обусловленности. Рациональная психотерапия являлась обязательной и определяющей. Индивидуальная и групповая психотерапия были направлены на активизацию жизненной позиции, изменение стереотипа конфликтного поведения, соблюдение психогигиенического режима. Основной целью психотерапевтических воздействий оказалось стимулирование скрытых резервных возможностей пациента и его психологических особенностей. Глубинный анализ проводился редко и всегда с особой осторожностью.

Этап поддерживающей терапии проводился в амбулаторных условиях. Перед выпиской из стационара пациенту объяснялась необходимость обратиться к психотерапевту по месту жительства. Преемственность между стационарной и амбулаторной психотерапевтическими службами рассматривались нами как залог успешно проведенной терапии в целом.

Таким образом, психотерапевтический комплекс на разных этапах терапии в условиях амбулаторного и стационарного звеньев лечебно-профилактических учреждений претерпевал определенные трансформации. Основными принципами проведения психотерапии у пациентов с пограничными психическими расстройствами являлись доступность (не только территориальная, но и организационная), этапность, комплексность, достаточность; индивидуальный подход; преемственность и интегративность.

В основу исследования терапевтического альянса психотерапевта с пациентами, имеющими пограничные психические расстройства, была положена идея о том, что эффект психотерапии во многом зависит от качества терапевтического альянса. Ситуации досрочного окончания терапии или отказ от ее прохождения, количество осложнений и несоблюдение врачебных рекомендаций (non-complance) являлись показателями неэффективности терапии, а значит, и неправильно сформированного альянса между врачом и пациентом. Анализ неудач позволил выявить факторы, способствовавшие укреплению альянса.

В исследование было включено 436 пациентов с пограничными психическими расстройствами, которые соответствовали диагностическим критериям рубрики F4 по МКБ-10. Среди обследованных было 129 (29,6 %) мужчин и 307 (70,4 %) женщин. Средний возраст составил 36,8±10,2 года.

Все пациенты были разделены случайным образом на четыре группы: первую составили 158 пациентов, проходивших гипносуггестивную психотерапию, во вторую вошли 111 пациентов, проходивших групповую психотерапию и в третью – 82 пациента, проходивших индивидуальную психотерапию. В четвертую контрольную группу были отобраны 89 пациентов, проходивших психофармакотерапию. По результатам исследования было выделено 3 вида причин, по которым пациенты прекращали терапию: внешние, объективные и субъективные. Внешние причины – причины, не зависевшие от психотерапевтического лечения и внезапно прерывавшие его. По всем видам терапии по внешним причинам не окончили лечение 10 пациентов с пограничными психическими расстройствами (2,3 %).

Объективные причины были связаны с ухудшением состояния пациента во время прохождения психотерапии. К субъективным причинам были отнесены причины, зависевшие от внутренних установок пациента, которые были связаны с его ощущениями и переживаниями. При проведении различных вариантов психотерапии по субъективным причинам не окончили лечение 42 (9,6 %) пациента с пограничными психическими расстройствами, по объективным причинам – 16 (4,6 %).

По результатам групповой психотерапии 46 (43,4 %) пациентов досрочно окончили терапию, причем 29 (63,0 %) человек – по субъективным, 11 (23,9 %) человек – по объективным причинам. Несоблюдение врачебных предписаний среди досрочно окончивших лечение наблюдалось у 37 (82,2 %) пациентов. Таким образом, можно констатировать, что при групповых методах психотерапии отсутствовала возможность учитывать внутреннюю реальность пациентов. Наибольшая эффективность отмечена при индивидуальной психотерапии, в процессе которой возможно максимально учитывать субъективную реальность пациента и подстроиться к ней.

При досрочном завершении различных видов психотерапии у пациентов с пограничными психическими расстройствами ведущую роль играли субъективные факторы. Только среди пациентов контрольной группы, получавших медикаментозную терапию преобладали объективные факторы, что сопровождалось реальным ухудшением состояния. Это подтверждалось результатами психологического тестирования. У пациентов контрольной группы достоверно выше были уровни тревоги и давления жалоб (р<0,01) после досрочного окончания терапии.

Содействие (комплайенс) считалось одним из показателей как эффективности терапии, так и качественности психотерапевтического альянса. Максимальная комплаентность была выявлена у пациентов с пограничными психическими расстройствами при индивидуальной психотерапии. Для проведения эффективной фармакотерапии также был важен терапевтический альянс. Комплайенс у пациентов с положительным результатом составил 87,3 %, у пациентов с отрицательным результатом – от 20 до 34 %. Несоблюдение пациентом врачебных рекомендаций служило определенным маркером качества психотерапевтического альянса.

Проведенный анализ позволил выделить несколько субъективных причин отказа пациентов от прохождения психотерапии: непонимание пациентом сути психотерапии; несоответствие психотерапевтических целей, поставленных врачом потребностям пациента; отсутствие мотивации пациента; негативная оценка врача со стороны пациента; недооценка врачом индивидуально-иррациональных особенностей пациента; критика врачом пациента; социально-религиозные предубеждения пациента против психотерапии; страх пациента оказаться в зависимости от психотерапевта; искаженная информация о психотерапии. Таким образом, большинство причин отказа от психотерапии носило субъективный характер и являлось следствием рефлексии пациента. Качество терапевтического альянса, а значит, и эффективность психотерапии зависели от субъективных установок пациентов. Для достижения положительного эффекта врачу-психотерапевту было необходимо подстраиваться под каждого конкретного пациента.

Для исследования реакции пациентов с пограничными психическими расстройствами на групповую гипнотерапию была изучена группа переменных, связанная с пациентом (личность, болезнь), процессом (метод, терапевт, группа) и его эффективностью. Оценивая взаимосвязь между независимыми личностными установками на гипнотерапию и особенностями профиля личности больных, страдавших пограничными психическими расстройствами, были проанализированы данные на 17 пациентов.

Используя методы статанализа, после анализа ошибок и достоверности коэффициентов, отметим, что оказалась невелика роль шкал 3 (Hy – истерия) и 7 (Pt – психастения), сравнительно менее других проявлялся вклад шкал 4 и 8 MMИЛ (соответственно Pd – психопатия и Sc – шизоидность). Исходя из соотношения значимых вкладов других шкал MMИЛ, где превалировали шкалы 6 (Pa – паранойяльность), 5 (Mf – мужественность / женственность), 2 (D – депрессия), можно полагать, что в исходе психотерапевтического воздействия в первую очередь отражалась установка пациентов на него, специфичная для данного контингента.

Таким образом, для практических целей отбора контингента и формирования лечебных групп психотерапевт приобретал как бы «дополнительную» к тесту MMИЛ шкалу ожидаемой реакции пациента. Изучение на регрессионной модели реагентной специфики психических профилей пациентов с пограничными психическими расстройствами позволило полнее раскрыть психологические особенности данного контингента и более эффективно формировать тактику гипнотерапии. Предложенное решение, будучи весьма универсальным, на практике, сообразно условиям применения, оказалось весьма специфичным в отношении определенного контингента.

Подводя итоги вышесказанному, можно сделать следующие выводы: 1. Эффективность психотерапевтического воздействия в первую очередь зависела от установки пациента на него; 2. Субъективной оценке подвергался не только метод, но и врач-психотерапевт. 3. Врач-психотерапевт, воздействуя определенным методом на пациента, подстраивался под него в течение всей терапии.

В следующей части работы показано, как формирование психотерапевтического альянса влияло на выбор стратегии поведения пациента и его эволюцию. У 46 пациентов с пограничными психическими расстройствами был проведен объективный анализ субъективных представлений как о себе, так и о методе гипнотерапии в лице врача-психотерапевта. Выяснялась самооценка (по тесту ДМО) в настоящем и будущем, через ответы на вопрос «каким я хочу быть?», оценивались перспективы эволюции. Также изучались личностные характеристики пациентов и определялся выбор стратегии поведения в зависимости от эффективности терапии и ориентации на психотерапевта. После проведения сеансов гипнотерапии все пациенты были разделены на две группы.

В первую группу вошли 32 (69,6 %) пациента, у которых в результате гипнотерапии был получен положительный результат, среди них оказалось 13 пациентов сильного полюса (1—4-й октанты по ДМО: гипертимные, параноидные, эпилептоидные, истероидные экспрессивные) и 19 пациентов слабого полюса (5—8-й октанты: лабильные, астенические, психастенические, шизоидные, истероидные импрессивные). Во вторую группу вошли 14 (30,4 %) пациентов, у которых в результате терапии не было получено положительных изменений или отмечалось ухудшение состояния. Среди этих больных оказалось 5 пациентов сильного полюса (1—4-й октанты) и 9 пациентов слабого полюса (5—8-й октанты).

Проведенное исследование выявило, что 1) большинство пациентов сильного и слабого полюсов с положительным результатом гипнотерапии оценивали врача с доминирующих позиций и не хотели бы иметь личностные характеристики, соответствующие 5-му и 6-му, и особенно 4-му и 3-му октантам. При положительных результатах гипнотерапии у пациентов «слабого» полюса «идеальное Я» соответствовало (конгруэнтно) по структуре «реальному Я».

Направленность к изменению в данном случае соответствует внутренним возможностям, что для этих пациентов является наиболее адекватным. У пациентов «сильного» полюса «идеальное Я» соответствует (конгруэнтно) по структуре «врачебному состоянию». Направленность к изменению в данном случае была ориентирована на внешние факторы (врача-психотерапевта), который для пациентов «сильного» полюса становился стимулом и примером одновременно; 2) если у пациентов «слабого» полюса «идеальное Я» соответствовало (конгруэнтно) структуре «врачебного Я», эффект был либо слабо положительный, либо отсутствовал; 3) положительные изменения после сеансов гипнотерапии чаще отмечались у активных, с тенденцией к доминированию пациентов, с высокой мотивацией на достижение результата, сотрудничающих, при отсутствии скептицизма (подозрительности, параноидности) и излишней покорности; 4) у пациентов с отрицательным результатом после гипнотерапии имели место такие личностные характеристики, как интровертированность, неуверенность в себе, преобладание мотивации избегания неуспеха и низкой мотивации достижения, низкая самооценка, тревожность, пессимистический настрой при отсутствии активности; 5) высокие показатели социальной тревожности у пациентов с отрицательным результатом терапии позволили сделать предположение о наличии внешних факторов, дестабилизировавших состояние пациентов; 6) положительные результаты чаще возникали у пациентов, у которых субъективная оценка внутреннего состояния (рефлексия) в гипнотическом состоянии соответствовало их ожиданиям; 7) проведенный перед сеансами гипнотерапии отбор пациентов, желавших лечиться именно этим методом и имевших позитивные установки на него, имел хороший терапевтический результат (69,6 %).

Пациенты с пограничными психическими расстройствами, имея адекватный образ будущих изменений, использовали гипнотерапию как способ самоопределения с последующей адаптацией. Однако пациенты «разных полюсов» для достижения нужного результата использовали разные стратегии. Пациенты «слабого» полюса ориентировались на свои внутренние ресурсы с использованием разных стратегий. Пациенты «сильного» полюса для изменений использовали как внешние, так и внутренние ориентиры.

Анализируя полученные данные о психотерапевтическом альянсе с позиции синергетики, можно предложить концептуальные подходы к решению проблемы его эффективного формирования. Взаимоотношения врача и пациента превращаются в психотерапевтический альянс, представляющий биопсихосоциальную систему открытого типа, только тогда, когда они (врач и пациент), имея определенный энергетический потенциал, становятся не только взаимосвязанными, но и объединяются в функциональную целостность, направленную на достижение единой цели. Однако подобное объединение возможно только тогда, когда установлен общий темп эволюции. Это значит, что изначально должно произойти качественное сближение врача и пациента. Врач подстраивается под больного, устанавливая с ним определенные отношения. Язык воздействия-взаимодействия (вербальный, невербальный, этнокультуральный, морально-нравственный и интеллектуальный) должен быть понятен пациенту.

Принцип ответственности являлся одним из основных в создании и укреплении психотерапевтического альянса, в котором каждый из его участников был ответствен за его стабильность и позитивное развитие.

Врач принимал пациента таким, какой он есть, ставя его (пациента) и его болезнь в центр всех событий (антропоцентрический принцип). Пациент не являлся статистом в системе, а обладал энергией, во многом определяя путь собственной эволюции на основе самоуправляемого и самоподдерживаемого развития. В эффективно функционирующей терапевтической диаде «врач – пациент» существуют положительные и отрицательные обратные связи. Если отрицательная обратная связь призвана создавать устойчивость системе, то положительная обратная связь необходима для усиления позитивных изменений. Психотерапевт, используя положительную обратную связь, пытался изменить состояние пациента через его когнитивные, эмоциональные и поведенческие сферы, но часто отрицательная обратная связь от пациента и его микросреды препятствовала новым изменениям. Использование отрицательной и положительной обратной связи предоставляло возможность врачу управлять терапевтическим процессом. Используя обратную связь, психотерапевт оценивал состояние пациента и его аттракторов, меняя изначально выбранные установки и концепции. Аттрактор у пациента нельзя создать искусственно или навязать его. Он создается течением самой жизни. Утверждение В. Франкла (1990), что «смысл должен быть найден, но не может быть создан» содержит описание формирования аттрактора.

Укрепляющим, направляющим и объединяющим базисом взаимоотношений врача и пациента становится цель (аттрактор), имеющая стратегическое значение для пациента в данный момент времени. Пациент строит план будущего, формирует цель на «своем языке». Но понятие «свой язык» – это глубоко личное, субъективное, и потому представленный план, как правило, сложно вербализируем и недостаточно осознаваем даже и для носителя этого плана. Обычно пациент только своими усилиями не способен реализовать этот план. Практически всегда для его воплощения в жизнь необходимо мотивирующее воздействие извне. Эффективным оказывается то воздействие, которое, учитывая план будущего пациента, предлагает способы решения проблем приемлемыми для него методами, на его «языке», в русле его основной линии развития.

В исследовании психотерапевтического воздействия, оказываемого на пациентов с пограничными психическими расстройствами, проводилось изучение измененных состояний сознания и психологических факторов, способствовавших эффективным изменениям.

Исследование измененных состояний сознания в процессе гипнотерапии и определение факторов психологического воздействия были проведены на 40 пациентах с пограничными психическими расстройствами и 35 практически здоровых студентах 3—4-го курсов психологического факультета Курганского государственного университета. Для унифицированной оценки гипнотического состояния сознания была разработана специальная анкета, теоретическими предпосылками для которой послужили соображения А. А. Меграбяна. Результаты исследования были подвергнуты кластерному анализу. Анализ полученных результатов показал, что при проведении сеансов гипнотерапии как у пациентов с пограничными психическими расстройствами (основная группа), так и у здоровых студентов (контрольная группа) отмечались различные варианты гипнотического состояния сознания.

Максимальная напряженность 21-го фактора (ощущение действенности гипноза) была обнаружена у пациентов 3-го кластера с измененным гипнотическим состоянием сознания и составила 2,87. У этих же пациентов отмечались максимальные субъективные переживания.

Напряженность 21-го фактора (ощущение действенности гипноза) у пациентов 2-го кластера с расширенным гипнотическим состоянием сознания (РГСС) составила 2,60, а у пациентов 1-го кластера с суженным гипнотическим состоянием сознания – 2,50. Минимальная напряженность 21-го фактора (ощущение действенности гипноза) выявлялась у пациентов 4-го кластера, у которых не было диагностировано измененное гипнотическое состояние сознания, и составила 2,23.

Кластерный анализ исходных данных испытуемых контрольной группы не позволил получить статистически достоверных результатов. Однако на основании клинико-психологических наблюдений, дополненных самоотчетами испытуемых о пребывании их в гипнотическом состоянии, было выделено четыре группы, по клиническим проявлениям сходных с теми, что были получены в основной группе. Клинические наблюдения над гипнотизируемыми обеих групп позволили выявить зависимость гипнотического состояния сознания от внешних ситуационных факторов и внутреннего состояния. Гипнотизируемые субъекты, пребывая в гипнотическом состоянии, использовали психологические паттерны поведения (ролевые игры, сознательное следование инструкциям или поведенческие реакции на социальное давление), которые отражались на клинической картине гипноза или определяли ее. При этом возникавшие глубоко индивидуальные и вариабельные ощущения укладывались в 4 варианта гипнотического состояния сознания. Первую группу составили 11 (31,4 %) человек, у которых было диагностировано суженное гипнотическое состояние сознания; во вторую группу вошел 1 (2. 8 %) испытуемый с расширенным гипнотическим состоянием сознания; третью группу составили 8 (22,9 %) человек с измененным гипнотическим состоянием сознания; четвертую – 15 (42,9 %) человек с неизмененным состоянием сознания.

В контрольной группе у большей части испытуемых в процессе гипнотерапии изменений состояния сознания выявлено не было. Разница в результатах основной и контрольной групп объяснялась различной мотивацией (присутствие выраженной мотивации на лечение у пациентов с пограничными психическими расстройствами и отсутствие ее в группе испытуемых лиц – студентов, добровольно участвовавших в эксперименте).

Исследование субъективного восприятия гипнотического состояния было проведено на 40 пациентах с пограничными психическими расстройствами. Для решения поставленной задачи была разработана анкета с целью определения проявлений субъективной реакции пациента в итоге сеанса гипнотерапии. После первого сеанса гипнотерапии пациенты заполняли анкету с 23 парами антонимов-прилагательных. Полученные результаты были проанализированы с применением факторного анализа, после чего были изучены факторные отображения, факторные нагрузки и значения факторов для каждого пациента.

Анализ полученных результатов показал, что при проведении сеансов гипнотерапии в субъективной оценке (восприятии) пациентами с пограничными психическими расстройствами гипнотического состояния отражалось влияние 7 факторов: комфортности, активности, силы, аффекта, настороженности, необычности и осмысленности, которые сочетались в различных соотношениях. Все пациенты отметили на себе (через появление субъективных ощущений) специфическое воздействие гипнотерапии. Важным обстоятельством являлся установленный факт, что пациенты по-разному воспринимал одно и то же структурированное психотерапевтическое воздействие. Фактор «Комфортность» во время воздействия оказывал наибольшую нагрузку.

Подводя итоги изучения психотерапевтического воздействия, можно констатировать следующее. При психотерапии изменения осуществлялись через субъективные ощущения пациента, и именно они во многом определяли ее действенность. 2. Измененные состояния сознания вызывали максимально выраженные по интенсивности субъективные ощущения. 3. В субъективной оценке (восприятии) пациентами с пограничными психическими расстройствами гипнотического состояния находило свое отражение влияние 7 факторов: комфортности, активности, силы, аффекта, настороженности, необычности и осмысленности, которые сочетались в различных соотношениях. 4. Фактор «Комфортность» во время воздействия вносил наибольшую нагрузку. 5. Мотивированные на результат пациенты достигали лучших результатов. 6. Достоверно установлено, что пациенты с четко сформированными и адекватными планами изменений получали положительные изменения после гипнотерапии. 7. Была обнаружена зависимость эффекта психотерапии от микросоциального окружения.

Анализируя с позиции синергетики полученные данные о психотерапевтическом воздействии, можно предложить новые концептуальные подходы:
  1. Психотерапевтическое воздействие существует и становится эффективным только тогда, когда пациент воспринимает и понимает специфические воздействия врача именно как терапию (т. е. соблюден антропный принцип).
  2. Психотерапевтическое воздействие дает импульс к процессам самоуправления и самоорганизации. Однако эффект от воздействия будет только тогда, когда оно будет воспринято пациентом как специфическая процедура, способствующая изменению (т. е. соблюден антропный принцип), и его (воздействия) направленность совпадет с путем эволюционного развития личности. Воздействие должно быть не сильным, но топически точным.

Суть нового подхода к психотерапевтическому воздействию заключается в том, что он ориентирован не на внешнее, а на внутреннее, на то, что имманентно, присуще самой среде. Иными словами, он ориентирован не на желания, намерения, проекты психотерапевтической теории, а на собственные законы эволюции и самоорганизации сложных систем (т. е. пациента). При этом главное – не сила (величина, интенсивность, длительность, всеохватность и т. п.) управляющего воздействия, а его согласованность с тенденциями самоструктурирования пациента.

Таким образом, базисными принципами психотерапевтического воздействия на пациентов с пограничными психическими расстройствами являлись антропность, следование эволюционной линии, рефлексия, воздействие через изменение микросоциальных условий, непосредственное воздействие на пациента, использование измененных состояний сознания, мотивация, комфортность, удовлетворенность психотерапией, позитивное подкрепление.

В основу лечебно-реабилитационной программы для пациентов с пограничными психическими расстройствами был положен функционально-динамический принцип, отражавший состояние системы «человек – среда». Основная её направленность адресовывались к личности пациента (антропоцентризм), делая его ответственным за исход заболевания. Из этого следует, что такие реабилитационные принципы, как партнерство, индивидуальный подход, мобилизация ресурсов личности и ее микросоциального окружения, должны использоваться интенсивно и дифференцированно.

Оценка эффективности применявшихся нами лечебно-реабилитационных программ для пациентов с пограничными психическими расстройствами осуществлялась с использованием клинико-катамнестического метода (продолжительность катамнестического наблюдения составляла от 6 месяцев до 5 лет) и на основе «Шкалы эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В. Я., 1981), отражающей степень достигнутого лечебного эффекта по трём параметрам: клиническая динамика психопатологических феноменов; уровень социальной адаптации; психофизиологические (экспериментально-психологические) показатели.

В результате терапии полное выздоровление наблюдалось у 24,8 % пациентов с неврозами и 10,2 % пациентов с неврозоподобными расстройствами (P<0,001), практическое выздоровление: с неврозоподобными расстройствами – у 57,6 %, с неврозами – у 47,9 %, с личностными расстройствами – у 42,7 % пациентов, что позволило оценить в целом результативность терапии как достаточно высокую (состояние «А+В» – «полное и практическое выздоровление», по В. Я. Семке [1981]), что было зарегистрировано при неврозоподобных расстройствах – у 67,8 %, при невротических расстройствах – у 72,7 %, при личностных расстройствах – у 42,7 % пациентов (P<0,01). Недостаточный результат терапии (состояние «С+D») был отмечен: при неврозоподобных расстройствах – у 23. 3 %, при невротических расстройствах – у 21,4 %, при личностных расстройствах – у 47,5 % пациентов (P<0,001). Отсутствие результата (состояние «О») было диагностировано: при неврозоподобных расстройствах – у 8,9 %, при невротических расстройствах – у 5,8 %, при личностных расстройствах – у 9,7 % пациентов (P<0,01). Таким образом, эффективность терапии неврозоподобных и невротических расстройств была приблизительно одинакова и достоверно выше (P<0,001) терапии личностных расстройств.

При анализе эффективности терапии в зависимости от этапа развития психических расстройств можно констатировать, что полное выздоровление наблюдалось у 43,4 % пациентов на этапе реакции и 17,9 % пациентов на этапе состояния (P<0,001). Практическое выздоровление: на этапе реакции – у 39,5 %, на этапе состояния – у 51,5 %, на этапе развития – у 54,1 % пациентов, что позволило оценить в целом результативность терапии как достаточно высокую (состояние «А+В» было выявлено на этапе реакции – у 82,9 %, на этапе состояния – у 69,4 %, на этапе развития – у 54,1 % пациентов (P<0,01). Таким образом, эффективность терапии на этапе реакции была достоверно выше (P<0,05), чем на этапе состояния, и достоверно выше (P<0,001), чем на этапе развития.

Катамнестическое исследование выявило продолжающееся существенное повышение качества социально-трудовой адаптации пациентов с невротическими и в меньшей степени – с неврозоподобными расстройствами. Наибольший процент менее качественных ремиссий и худшая социально-трудовая адаптация имела место в группе пациентов с личностными расстройствами.

Заключительная (статистическая) оценка эффективности методов психотерапии проводилась с использованием критерия Макнимара (Рунион Р., 1982). Анализу подверглись результаты терапии (главы 3 и 5) пациентов с пограничными психическими расстройствами в зависимости от вида используемых психотерапевтических программ. Обращалось внимание на отказы от прохождения терапии, на осложнения, возникающие в ходе терапии, комплайенс, эффективность по «Шкале оценки эффективности терапии». При расчете окончательной эффективности учитывались только положительные и отрицательные результаты. Сомнительные результаты (состояние «C+D») в расчеты не брались.

По результатам анализа наиболее эффективной оказалась индивидуальная психотерапия, основанная на синергетических принципах. Наименее эффективной была групповая психотерапия, где обнаруживались наибольшее количество ситуаций досрочного окончания психотерапии и низкий комплайенс. При терапии фобий использование метода систематической десенсибилизации хотя в целом и давало хороший результат, однако катамнестическое обследование констатировало у пациентов, его прошедших, достоверно большее (р<0,001) количество различных психосоматических расстройств.

Таким образом, испытанные и обобщенные на представленном материале терапевтические подходы (основанные на принципах синергетики и обоснованные теоретически) у пациентов, страдавшющих пограничными психическими расстройствами, доказали свою состоятельность и эффективность в сравнении с традиционными методами психотерапии (гипнотерапией, групповой психотерапией, систематической десенсибилизацией).

Вопросы превенции пациентов с пограничными психическими расстройствами на разных этапах развития патологического процесса изучались на примере невротических фобий (раздел 3.4). Количество пациентов, участвовавших в данном исследовании, составило 80 человек (53 женщины и 27 мужчин). Все пациенты прошли основной курс лечения с использованием гипносуггестивной психотерапии – 30 человек, систематической десенсибилизации – 21 человек или фармакопсихотерапии – 29 человек. Целью исследования было изучение эффективности реабилитационно-профилактических программ. Исследования проводились в амбулаторных условиях на базе городской поликлиники № 4 г. Кургана, через 6—8 месяцев после окончания основного курса терапии.

Реабилитационно-профилактическая программа по существу представляла собой третий, заключительный (регредиентный) этап лечебно-реабилитационного комплекса для пациентов с пограничными психическими расстройствами, значительно растянутый во времени (Семке В. Я. и др., 2002). В программу превенции рецидивов психических расстройств входила психотерапевтическая поддержка (разовые сеансы или повторные курсы психотерапии), использование при необходимости поддерживающей медикаментозной терапии в зависимости от требуемого объема помощи. Психотерапевтический комплекс предусматривал индивидуальную, семейную, групповую психотерапию (в зависимости от ситуации, по принципам доступности и достаточности), психологические тренинги и закрепление основных навыков аутокоррекции психического состояния.

Были исследованы показатели качества жизни в зависимости от возраста, комплайенса, выбора стратегии поведения, выраженности фобического синдрома, соматической отягощенности. Клинико-динамические характеристики пациентов с пограничными психическими расстройствами и результаты их клинико-психологических исследований были обработаны с применением кластерного анализа путем агломераций, опирающихся на евклидову метрику (Ким Дж-О., 1989). Анализ полученных результатов позволил выделить 3 группы пациентов.

Исследованиями взаимосвязи параметров качества жизни с этапом развития пограничных психических расстройств были установлены достоверные связи со степенью выраженности проявления психопатологических синдромов. Более высокие показатели качества жизни были выявлены у пациентов с начальными этапами развития пограничных психических расстройств, не отягощенных соматической патологией. Установленные закономерности подтверждаются результатами других исследователей (Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2006, Лебедева В. Ф., Семке В. Я., 2007).

Сравнение полученных результатов (учитывая разные исходные параметры) в трех группах выявило достоверные различия через 6—8 месяцев после основного курса терапии. Параметры качества жизни пациентов первой группы были достоверно (p<0,01) выше показателей пациентов второй группы и достоверно (p<0,001) выше показателей пациентов третьей группы. Параметры качества жизни пациентов второй группы оказались достоверно (p<0,001) выше, чем у пациентов третьей группы.

В ходе психотерапевтической работы с применением шкалы-опросника качества жизни SF-36 отчётливо выявлялись «ущербные» позиции в восприятии собственной жизни, здоровья, межличностных и внутрисемейных отношений, профессиональной деятельности, что облегчало выбор мишени психотерапевтического воздействия.

Таким образом, терапевтические подходы, базировавшиеся на принципах синергетики, теоретически обоснованные и проверенные практикой, подтвердили свою эффективность у пациентов с пограничными психическими расстройствами. В целом успешность терапии зависела от принципа преемственности на различных этапах взаимодействия амбулаторного и стационарного звеньев с ориентацией на интересы конкретного больного (принцип антропоцентризма на всех этапах терапии ставился во главу угла). Исходя из вышеизложенного, эффективная психотерапия предполагает качественный терапевтический альянс, в котором иерархически доминантный врач оказывает контролируемое, осторожное воздействие, имеющее в конечном результате скорее адаптацию пациента, чем его «чудесное исцеление». Постепенно диалектика врачебного управления должна перейти в самоуправление, осуществляемое пациентом.

Хороший терапевтический результат, малое количество осложнений и эффективность превенций позволяют рекомендовать психотерапию, основанную на синергетических принципах, для внедрения в практическую деятельность учреждений психиатрического и психотерапевтического профилей.