Geum.ru

Н. А. Корнетов клиническая антропология психических расстройств раздел медико-антропологической парадигмы

Вид материалаДокументы
Подобный материал:


Публикуется по изданию: Клиническая антропология психических расстройств – раздел медико-антропологической парадигмы в психиатрии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. - СПб.: 1999. №3. –– С. 86-91.


Отдел клинической антропологии психических заболеваний

НИИ психического здоровья

Томского научного центра СО РАМН


Н.А. Корнетов


КЛИНИЧЕСКАЯ АНТРОПОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ - РАЗДЕЛ МЕДИКО-АНТРОПОЛОГИЧЕСКОЙ ПАРАДИГМЫ

В ПСИХИАТРИИ


Прогресс знаний в области сформированных научных дисцип­лин с их историей развития, теоретико-методологическим обес­печением, классификационными характеристиками, перспективными целями и за­дачами во многом зависит от путей трансформации этих знаний под влиянием новых концепций, теорий, учений и направлений.

В поворотные моменты, в истории любой научной дисциплины происходит вполне естественное переосмысление предыдущих этапов ее развития: актуализируются скрытые направления, пе­ресматриваются традиционные взгляды, привлекаются данные из других сопредельных наук или делаются попытки создать интегративные системы познания с использованием новых методов, подходов, гипотез и т.п. Все это весьма характерно и для современной отечественной психиатрии, когда более или менее укоренившиеся традиционные представления, поддерживаемые естественной инерцией научного мышления стал­киваются с новыми взглядами, новой интерпретацией накоплен­ного фактического материала. Этот процесс, при известных его издержках, как правило, носит взаимообогащающий характер. Ценное включается в научные иссле­дования и клиническую практику, второстепенное отбрасывает­ся.

В современной западной психиатрии данный процесс носит более эволюционный характер, а многообразие профессиональных ассоциаций, специализированных периодических психиатрических журналов, мультицентровых исследований и коллаборативных программ достаточно быстро делает относительно универсальными новые данные так, что они быстро включаются в теорию психиатрии и клиническую практику.

Определителем современной научной конъюнктуры могут являться и социально значимые, актуальные для общества проблемы, если только они не находятся на службе политической идеологии, как это было в нацистской Германии с расовой антропологией и с биологией и медициной в СССР на определенных исторических отрезках времени. Эти обе во многом схожие драматические ситуации прямо или косвенно отразились на развитии сближения двух важнейших наук: психиатрии и антропологии. В данном контексте антропология понимается не в узком смысле, как наука о происхождении человека и его расах; физической и культурной изменчивости народов, населяющих планету, а в качестве системы научных знаний, объединенных в представлениях о медицине и врачевании; мировой мудрости в понимании других людей и искусстве лечения; истории развития жизни человека; философии, морали и эстетики, то есть всего, что отвечает основному медицинскому принципу “лечить больного, а не болезнь”. Иначе говоря, речь идет о современной интегративной антропологии, которая в настоящее время определяется как комплекс наук, научных дисциплин и/или направлений в них, которые служат определению морфофункционального, соматопсихического и личностносоциокультурного единства человека, форм его изменчивости и факторов, влияющих на эту изменчивость в норме и патологии [22-23].

В отечественной психиатрии в силу многолетнего господства идеологических догматов социального детерминизма сложились мощные внутренние (психологические) и внешние (цензурные), а в более широком смысле экзистенциальные (угроза социального или физического уничтожения) ограничения, результатом которых явились весьма формальные представления о биологии человека, психологически базирующиеся на страхе перед обвинением в биологизаторстве. В клинической психиатрии под конституционально-биологическими факторами, как правило, понимают половозрастные особенности, преморбидный склад личности; в лучшем случае анализируется недостаточно четкое представле­ние о “почве”, чаще в смысле приобретенных изменений или рассматриваются некоторые индивидуально-типологические черты вне контекста соматопсихической целостности человеческой индивидуальности.

Между тем постоянно предпринимаются попытки рассмотрения влияния различных общебиологических, общемедицинских и психиатрических концепций, и вытекающих из них парадигм, влияющих на развитие клинической и биологической психиатрии [11-14, 19, 21-24, 26, 40, 43].

Удивительно, что наименее развита антропологическая концепция медицины. Казалось бы, в обществе постоянно подчеркивается значение человеческого фактора, в науках постулируется необходимость обращения к индивидуальности, декларируется принцип целостного подхода, накоплены многочисленные факты, указывающие на морфофункциональное единство человека, собраны доказательства о детерминации, так называемых функциональных нарушений и психических расстройств микроструктурными изменениями [27] или корреляции их с макроморфологическими девиациями (малые аномалии развития, дисгенезии, регионарные морфологические дисплазии) [4,13,16,33]. Однако и до сих пор многие психиатры в основном сохраняют клинико-описательный стиль и на его основе психопатологический подход, оставаясь в старой психиатрической модели XIX века: психические болезни есть болезни мозга. Существующее сопротивление в принятии единства соматического и психического скорее всего базируется на многовековой западноевропейской философии, религии и культуре, стремящейся к разделению бессмертной души и смертного тела. Образ кентавра, метафорично представленный в глубокой древности, пожалуй, в наиболее символичной форме отражает поляризацию социально-психологических и биологических подходов. Один из путей преодоления данного дуализма выражается в концепции холистической медицины, которая получила наибольшее развитие в некоторых видах психотерапии; этот путь синтезирует западное психосоматическое направление и восточный соматопсихический подход. Другое направление, которое связано с антропологической концепцией в медицине и психиатрии является предметом обсуждения в данной статье.

Современный период исследований различных видов психических расстройств характеризуется все большим отходом от линейно-детерминистских представлений в их происхождении в сторону отчетливого понимания мультикаузальности. Становится ясным, что выделение опре­деленных направлений на стыке наук, взаимопроникновение ме­тодологических и методических подходов могут формировать пограничные области знаний, субдисциплины, способные если не изменить коренным образом существующие научные знания, то существенно уточнить их, обогатить и развить, вывести в новые системы концептуальных координат, парадигм.

Это может касаться разных уровней представлений об этиологии, патогенезе, патокинезе, клиническом полиморфизме, патоморфозе психической патологии, патоморфологии как в фундаментальном, так и прикладном отношении [3,12-13,16,26 19, 22-23]. Остановимся на некоторых ограничениях, которые испытывает современная медицина, включая и психиатрию.

На пути целостного, нондуалистического видения антропопатологии, несущего в себе общебиологический смысл в представ­лениях о патологических процессах, расстройствах, состояниях и аномальных ре­акциях стоит дробность и дифференциация биомедицинских наук, технизация и параинструментализм в медицине, деперсонифика­ция в системе «врач-больной», стандартизация физиологичес­ких, морфологических и психологических «норм» в расчете на средний “модельный” тип человека, психосоматический дуализм. Данные компоненты современной модели медицины, лишенные антропологического подхода к больному, обусловливают существенные ограничения как в представлениях об этиологии и патогенезе, так и в вопросах систематики, семиотики, диагности­ки, прогноза и структурного анализа различных психической патологии.

Биомедицинский редукционизм в клинических и экспериментальных исследованиях, проводимых в рамках одной нозологии, одной специальности ориентирован на постоянный поиск специфических психопатологических и биологических признаков патологических состояний. Такая методология ориентирована на поиск специфических симптомов или их характерных перечней, на стремление выделить маркер болезни. Она все меньше оставляет места для оценки нормальной межиндивидуальной вариации фенотипических характеристик пациента; в неспецифическом усматривает специфические аномальные признаки, чем в итоге любого человека рассматривает с позиции потенциального пациента. В психиатрии такой путь особенно опасен, поскольку в мелких осколках разбитого зеркала целостности вряд ли можно увидеть или различить, что относится к конституциональным параметрам, а что является клиническими проявлениями психической патологии.

Все более и более становится практически невозможным сопостав­ление вариабельности изучаемых организменных признаков: биохимических, физиологических, эндокринологических, иммунологических и др. на раз­ных уровнях их иерархической организации с аналогичными изменениями в рамках других нозологических группировок, хотя они зачастую сходны [15]. Иллюстративны в этом отношении многочисленные клинико-биологические исследования, в которых пытаются найти специфические изменения в различных показателях взятых из биологических жидкостей организма в связи с особенностями формы болезни, типа течения или чаще синдрома. Такие прямые сопоставления действительно приводят к получению различий в изучаемых биологических показателей в полярных по клиническим проявлениям группах больных: например, разнице у больных с острыми полиморфными психопатологическими синдромами и затяжными мономорфными или малопродуктивными синдромами. Контрольные группы здоровых лиц по тем же биологическим показателям значительно различаются по сравнению с выраженной психической патологией, чем при легких психических расстройствах. Выводы в таких исследованиях делаются, если не напрямую в пользу определенных специфических изменений, то косвенно интерпретируются как доказательства “особых” изменений в показателях гомеостатических систем, присущих как - будто только изучаемой патологии. В таком подходе практически не учитывается, что синдромокинез на клиническом уровне оценки является лишь отражением соматобиологической и мозговой реактивности конкретно изученных больных. Не оценивается также и тот факт, что эволюционно-приспособительные реакции организма универсальны в своей биологической сущности, и не может быть специальных иммунных или гормональных изменений, если только речь не идет о прямом их вовлечении в патогенез, как например, при болезнях соединительной ткани или сахарном диабете. Исходя из общебиологических представлений ни одна из систем организма, в процессе эволюции, если только не отмечается ее качественного повреждения, не смогла бы дифференцироваться до уровня специфических реакций, чтобы отвечать ею на определенные психические болезни, выделенные и названные человеком. В этом и заключается двусмысленность клинико-биологических корреляций между психопатологическим синдромом и какой-нибудь биологической характеристикой, поскольку эта взаимосвязь никак не объективизирует собственно диагностику в психиатрии. Вслед за Р. Уильямсом (32) можно повторить, что в подходе к изучению многих заболеваний постоянно пренебрегается морфологическими, физиологическими, биохимическими различиями между людьми, биологической гетерогенностью человеческих популяций. Становится очевидным, что возмущение гомеостаза, дисбаланс иммунологической и нейроэндокринной систем, выражающейся в различиях анализируемых показателях при разных вариантах остроты и тяжести психических расстройств, определяется реактивностью организма [7,15]. Эта общая реактивность, отражается в особенностях клинических закономерностях течения болезни, которые напрямую связаны с конституцией больных или в терминах И.В. Давыдовского [9] со свойствами “реагирующего субстрата”, который собственно и определяет патогенез при взаимодействии с причинными факторами эндо- или экзогенного характера.

Еще на II Международном психиатрическом конгрессе, посвященном химическим концепциям психоза Н. Клайн обсуждая методические вопросы такого рода работ подчеркнул, что в биохимических исследованиях какую-либо биохимическую теорию стараются соотнести с диагностической ка­тегорией, игнорируя зависимость ее главных показателей от других переменных. “Биохимические показатели могут зависеть не столько от болезни как таковой, сколько от связи с соматическим типом, если только не будет установлено, что эти показатели различны у лиц с одинаковым соматическим типом” [10:с.364]. Таким образом, биомедицинский редукционизм игнорирует фенотип больного в интегральной целостности, а рассматривает его по частям или как сумму частей.

Технизация и параинструментализм в медицине наиболее ярко выступает в практике врачей интернистов, способствуя форми­рованию редуцированных форм клинического мышления при идолопоклонстве аппаратным методам диагностики. Этому не мало способствовали представления о фундаментальных науках, как исключительно технически оснащенных. Однако нельзя не учитывать, что результаты самых тонких и точных анализов могут быть полезными врачу только тогда, когда их можно клинически интерпретировать на уровне целостности человеческого организма, его конституции; они полезны, когда имеется понимание об их изменчивости в общем полиморфизме человеческой популяции и типическом подобии. В психиатрии существует собственный аналог – “психопатологический инструментализм”. Считается, что беседа и опрос, наблюдение за пациентом с психическими расстройствами основаны на точном понимании характера психопатологии и динамики течения болезней, а врач является специалистом в области исследования деятельности мозга и межличностных отношений. На практике такой подход может носить клини­ко-описательный характер и привести к диагностическим искажениям в зависимости от этиологических предпочтений исследователя. С другой стороны, безграничная вера в различные шкалы и интервью, бесстрастное следование диагностическим схемам и руководствам, включая и стандартно-мировые, могут произвести первоклассного знатока этих схем, в “чемпиона” по группированию симптомов [42], но не клинициста в классическом понимании. В данном контексте речь не идет о противопоставлении. Более того, первичная международная диагностическая рамка, стандарт семиотических наборов и шкалы нужны для всех, чтобы существовал единый психиатрический язык во имя пациента. Но клиническое мышление это, прежде всего познание, ориентированное на исследование индивидуального проявления родовых свойств психической патологии. Помимо клинического знания и опыта, психиатр должен понимать каждого пациента как личность, сущность человеческой природы вообще, чтобы в конкретном случае было возможным проникать в чувства и постигать глубинные основы поведения, а также анализировать, каким образом повлияла жизнь на формирование данной личности [26,36]. Уровень такого понимания, очевидно намного повысится, если будут дифференцированы конституционально-биологические и психодинамические факторы. Первые определяют генотипические межиндивидуальные различия в нормах реакции на эндо- и экзогенные факторы, вторые обусловливают способы их осуществления и изменчивость с учетом влияний внешнего мира в самых разнообразных вариациях: от импринтинга до макросоциальных событий. Если психогенным, средовым воздействиям постоянно уделяется много внимания, то анализ биотипологии индивида в психиатрической практике обычно завершается на уровне оценки акцентуации характера или расстройства личности, стеничности или астеничности пациента, возбудимых или тормозимых его черт. Самостоятельно психиатр все реже и реже изучает соматическое и неврологическое состояние больного, не говоря уже об оценке соматоморфологического статуса: исследования соматотипических особенностей, пропорций телосложения, общей и регионарной диспластичности, которые дают ценный объективный клинический материал для структурного анализа преморбидного склада личности, представлений о темпах роста и полового созревания пациента, клинического осмысления значения пре- и постнатальных признаков дизонтогенеза в смысле обнаружения невропатических черт, дисфункциональных расстройств, отклонений в онтогенетическом развитии нервной системы в связи со значением этих данных в диагностике, семиотике, и прогнозе течения психических расстройств, а также индивидуальных реакций на терапию [3-4, 13,16].

Деперсонификация в системе “врач-больной” частично вытекает из технических приоритетов обследования, а, главным образом, связана с узкой специализацией в медицине и недоста­точной подготовкой в области антропологии, медицинской психологии и психотерапии. В психиатрии деперсонификация обязана кризисному состоянию в обучении специалистов как в отношении кратких курсов отпущенных на психиатрию, так и их содер­жания. В этом отношении поучителен опыт Е.А. Шевалева [35], который на четвертом курсе, во время чтений лекций по общей психопатологии, включал в практические занятия антропометрию, изучение конституциональных типов, лабораторные практикумы по рефлексологии, экспериментальной психологии и др. Такой подход в начальном обучении, несомненно помогал студентам воспринимать психиатрию, при переходе от клиники внутренних болезней, как такую же упорядоченную науку, а не экзотическую ме­дицинскую периферию.

В традиционно сложившихся современных представлениях о главенствующем значении диагноза и био- и психофармакологических методов лечения над психотерапевтическим и социальным влиянием также усматривается деперсонификация и патернализм в психиатрии. Если проследить особенности психофармакотерапии за последние 20-30 лет больных шизофренией и других психозов, стигматизированных этим диагнозом в психиатрических стационарах, то большое количество больных на отдаленных этапах болезни выявляют различные поздние дискинезии в силу преобладания трех направлений в лечении: хроническая монотонная нейролептическая терапия в неопределенно длительных сроках; полипрагмазия с большими суточными дозами, в противоположность монотерапии; и “анархическое” введение психофармакологических средств при котором бессистемное чередование седативных и растормаживающих эффектов препаратов обусловливают появление “ятрогенной периодичности”, наслаивающейся на ритм самой болезни. В этой своеобразной психофармакологической защите врача от пациента проявляется психиатрический элемент деперсонификации. Работа с такими пациентами клинических психологов и социальных работников является первичной необходимостью, но пока еще остается мечтой, несмотря на существующий приказ МЗ РФ.

Следующее ограничение определяется медицинскими критериями всех лабораторно-инструментальных и частично экспериментально-психологических методов в расчете на средний тип – “среднестатистические нормы”. Однако стандартные нормы “слепы” по отношению к размаху вариабельности соматопсихических характеристик человека. Эта область проблемы имеет фундаментальные доказательства на уровне медицинской морфометрии [1], анатомической изменчивости [1, 32], а также в связи с изучением вариации различных физиологических психотипологических переменных в рамках макроморфологической (соматотипической) конституциональной изменчивости. Психофизические корреляции конституции обобщены в ряде работ [2,6,14-15, 21,34].

И, наконец, психосоматическии дуализм. Он проводит демаркационную линию между психической организацией человека, его психическими расстройствами и морфофенотипической организацией, определяя односторонность в представлениях о системных проявлениях психических расстройств. Психосоматический дуализм препятствует пониманию единства соматопсихического онтогенеза, углублению наших представлений о парциальной ретардации в развитии типологии личности и тотальных задержках ее развития [21, 43]; в более легких случаях - о конституциональных невропатиях, которое для хронических неврозов и различных постреактивных или посттравматических хронических изменений личности значат не меньше, чем психодинамические факторы, включая импринтинговые переживания детства или непосредственно действующие психосоциальные стрессоры.

Как известно, стабилизирующая форма отбора, действующая в природе и определяющая коадаптацию генных систем, у человека значительно ослаблена и даже отсутствует. В результате становятся возможным возникновение и распространение негармоничных фенотипов, обремененных целым комплексом функциональных сдвигов, формирующих понижение адаптационных возможностей [3]. Экзогенные факторы апплицируются на определенный генетический паттерн и в случае дестабилизированного генотипа возникает комплекс морфологических и функциональных патологических изменений. Еще П.Б. Ганнушкин [8:с.30] писал: “Головной мозг является только главной ареной, только авансценой, на которой разыгрывается и развертывается все действие, а генез, причина всего явления, причина заболевания должны расцениваться иначе, должны отыскиваться в другом месте, причем состояние всего организма должно приниматься во внимание самым тщательным образом”. Он также подчеркивал продуктивность попыток установления корреляции между определенным психическим складом душевными заболеваниями и определенным психическим складом, душевными заболеваниями и определенными антропологическими вариациями, особенностями; в конечном счете прогресс психиатрической мысли им связывался со степенью ее близости к антропологии с одной стороны и психологии, с другой.

Еще раз контрастно акцентируем основные ограничения современной медицинской модели: биомедицинский редукционизм против интегральной целостности; технизация и параинструментализм против клинического мышления, деперсонификация в системе “врач-больной” против познания индивидуально-типологических качеств и анализа внутренней картины болезни; стандартные “статистические” нормы против конституциональных дискретов вариабельности; психосоматический дуализм против соматопси­хического единства человеческой индивидуальности. Отдавая себе отчет, что многие психиатры в своих исследованиях клинико-эмпирически, осмысленно или интуитивно преодолевают данные ограничения в медицине, все же отметим, что антропологический подход в психиатрии продолжает оставаться в тени существующих направлений в нашей специальности. Парадокс такого положения становится особенно очевиден, если обратиться к наиболее крупным руководствам по душевным болезням видных отечественных психиатров раннего и классического периода.

И.М. Балинский [5] первым, за разделом наследственности пи­шет о телосложении в смысле соматопсихического дизонтогенеза. С.С. Корсаков, помимо описания диспластических признаков дает основы антропометрии для оценки психического состояния [17], И.А. Сикорский [30] посвящает значительный раздел антропологии в психиатрии в своем крупном руководстве. В.П. Сербский [28], В.П. Осипов [25] тщательно описывают макро- и микроморфологические девиации в строении тела психически больных и указывают на их клиническое значение. Список можно значительно увеличить за счет французской школы во главе с Б. Морелем [41] создавшим биологический фундамент понимания психопатий, плохо понятой в некоторых странах, в том числе у нас и в Германии, итальянской школы Ч. Ломброзо [39] о кри­минальной антропологии. Все это можно отнести к первой антропологической струе, оросившей психиатрию и выводившей ее за рамки описательной науки, придавая основательность и фундаментальность.

Вторая антропологическая струя связана с именем Э. Кречмера, которого можно по праву считать первым медицинским антропологом-психиатром. Он с особой силой и убедительностью показал единство соматического и психического [38]. Работы Кречмера, по-существу положили начало разрешению противоречия между нозологией и синдромологией на уровне представлений о соматопсихической целостности индивида. Преформированные симптомокомплексы Крепелина [37], психобиологические воззрения А. Майера [18], выраженные в генетико-динамическим подходе и учении об эргазиях, в теории Кречмера о конституциях получили свое биологическое обоснование.

Не останавливаясь на слабых и сильных сторонах психиатрической конституционологии Кречмера, подчеркнем, что в настоящее время накоплено огромное количество материалов по различию, особенно при полярных соматотипах по ряду темпераментных характеристик, концентрации внимания, способности к отвлечению, аффективности, мышлению, восприятию, психомоторному темпу, качественного стиля выработки двигательных формул, работоспособности, витальному тонусу особенностям поведения и т.п. [11,14-15,21]. Все это пока еще не находится в фокусе психиатрической мысли. В 20-х годах начала века конституционология переживала бурный всплеск под влиянием гуманистической врачебной деятельности земского периода и сменой каузализма кондиционализмом. В те годы терапевт М.В. Черноруцкий, педиатр М.С. Маслов, физиолог А.А. Богомолец, психиатр Т.И. Юдин в той или иной форме писали, что учение о конституциях находятся в плоскости врачебной методологии, врачебного мышления и врачебной идеологии вооб­ще. Однако этот крупный поворот в медицине не состоялся в связи с тем, что под новым идеологическими знаменами пышным цветом разрослись социальный детерминизм в психологии, “средовизм” в биологии, а позже, после смерти И.П. Павлова, упрощенный и искаженный нервизм в психиатрии. В результате вторая мощная антропологическая струя, выраженная в учении о конституции человека в норме и патологии иссякла. Такого рода работы стали считаться реакционными, что было окончательно идеологически узаконено в 1951 г. [31].

По мнению Г.И. Акинщиковой [2] с 30-х годов возник глубокий кризис в учении о конституциях, что тяжело сказалось на различных областях человекознания, но с середины 70-х годов появились первые признаки “выздоровления”, а с начала 80-х годов возникает новый антропологический ренессанс [22].

В психиатрии, параллельно с работой секции медицинской антропологии при ВНОАГЭ [20], были также проведены крупные серии исследований показавших значимость антропологического направления, учения о конституциях при различной психической патологии [6,12-15,21]. Не ставя целью в этой работе анализа и теоретической интерпретации полученных новых фактов, взглядов и направлений, определим основные исходные дефиниции клинической антропологии в качестве медико-биологической парадигмы, не претендуя на конечное знание.

Клиническая антропология входит самостоятельным разделом в систему антропологических наук и изучает индивидуально-типологическую изменчивость фенотипа и психобиотипологию больного для оценки их клинико-патогенетического, прогностического и терапевтического значения. Таким образом, клиническая антропология психических заболеваний может явиться субдисциплиной, образованной в пограничной зоне между антропологией и психиатрией, в которой взаимообогащенные методы раскрывают большие возможности, как в медико-географических, транскультуральных аспектах психопатологии и клинических проявлений психических расстройств, так и их полиморфизма в структурно-функциональных границах изучаемой изменчивости. Пользуясь аналогией предложенной Б.А. Никитюком [22] для обозначения биомедицинских дисциплин, использующих антропологический подход в отношении нашей специальности, можно утверждать следующее: психиатра клинициста интересуют семиотика, синдромы, синдромокинез психического расстройства, психиатра - клинического антрополога - вариации изменчивости соматопсихических и физиологических характеристик на уровне целостности для оценки тех же клинических характеристик. Аналогичным образом психиатр, владеющий эпидемиологическим методом ориентирован на показатели болезненности и заболеваемости той или иной психической патологии, а психиатра-эпидемиолога с антропологическим взглядом в большей степени привлекают исследования факторов этнической, культуральной, экологической и др. изменчивости, влияющей на те или иные эпидемиологические показатели психических болезней, особенности их клинических прояв­лений в дифференцированных субпопуляциях и этносах. Данное направление уже получает свое развитие [19,29]. В антропологическом психиатрическом подходе формы изменчивости фенотипа больного соотносятся с факторами, влияющими на эту изменчивость. На наш взгляд антропологически ориентированные исследования в психиатрии более мультидисциплинарны по подходу и более мультифакториальны по содержанию, чем традиционный клинико-психопатологический анализ. Следует подчеркнуть, что каждый опытный клиницист является своего рода, по мере накопления опыта и практики, интуитивным антропологом. В самом деле, врач со временем методом проб и ошибок неосознанно создает из виденного за свою жизнь клинического материала такую типологическую группировку, которая учитывает множественные фенотипические вариации больных в их ассоциации с пораженным органом, системой или поведением. Известные интуитивные диагностики шизофрении - разве это не антропологический подход к диагностике! В каждом из этих случаев габитус, тип телосложения, его фенотипические вариации на разных уровнях организации, этологические паттерны учитываются по едва уловимым, как правило, неописываемым признакам, которые и есть одно из проявлений тонкого клиницизма в отличие от фетишизации и микроскопирования симптомов, когда теряется обобщенный клинический облик больного. Можно высказать формальное возражение, что интуитивная диагностика представляет собой эмпирический опыт отдельного врача, которая может быть и ошибочна; этот опыт предшествует научному методу. Но нельзя очевидно и отрицать, что существующая в тени этого эмпирического опыта клинико-антропологическая оценка должна быть разработана до степени научного подхода.

Клиническая антропометрия - основной метод клинической антропологии, позволяющий с помощью специальных инструментов и шкал определить количественные и качественные особенности морфофенотипа конституции, его возрастную, половую, нормальную и патологическую изменчивость во взаимосвязи с клиническими проявлениями болезни. Для психиатра оперирующего общими клинико-описательными характе­ристиками болезни может показаться, что для изучения семиотики более предпочтительно изучение нейробиологического субстрата определенных клинических проявлений или психосоматический подход. Однако нейробиологический субстрат малодоступен анализу в повседневной клинической практики, а психосоматическая ориентация, одной их сторон своего направления, пересекается с клинической антропологией психических расс­тройств. Это касается представлений о locus minoris resistentiae, которые с позиции клинической антропологии можно интерпретировать, как частные проявления дизонтогенеза, проявляющиеся на уровне локальных конституций или функциональных ее подсистем. Тогда конверсионный симптом корреспондируется именно к определенным уязвимым, в процессе развития, органам и системам. В этом вопросе существует огромное поле неисследованных проблем и дискуссионных положений.

Таким образом, исходя из метода клинической антропологии, следует, что она определяет своей точкой отсчета “фенотип” больного по отношению к специфическим или конвенциональным наборам симптомов болезни. Клиническая антропология естественно не замыкается антропоцентрично. Но подчеркивая главенствующей точкой отсчета фенотип пациента, мы имеем ввиду, что эволюция психических расстройств, связанных к примеру с акселерацией или “седой” революцией, вряд ли можно полноценно об­суждать без возрастной и эпохальной морфофункциональной изменчивости. В клинических исследованиях мы чаще наблюдаем обратное явление. Например, в психиатрии преморбидные свойства больного, имеющие индивидуальные вариации вплоть до достаточно выраженных дисфункциональных расстройств, иногда расцениваются в рамках нозоцентрического взгляда: все, что предшествует болезни, является ее скрытыми, абортивными признаками. При такой позиции возникают постоянные смешения и преморбидных особенностей с признаками заболевания, и инициальных проявлений психической патологии с преморбидной структурой личности, особенно при шизофрении. Клинико-антропологические исследования, напротив, переносят акцент на свойства реагирующего субстрата, который по И.В. Давыдовскому [9] является приматом действия или недействия этиологических факторов, заболевания или незаболевания, а если и заболевания, то по-своему оригинально выраженного. С такой позиции может производится более объективная дифференцировка всего периода, предшествующего началу психического расстройства. В частности, различные психические, сомато-вегетативные дисфункции, микроневрологические знаки антенатального генеза в данной системе координат представляют собой признаки дизонтогенеза [3-4], а накопление регионарных морфологических дисплазий имеют клиническое значение как своеобразные фенотипические маркеры пренатального дизонтогенеза [16], отражающие, как указывалось ранее свойства дисгармонического фенотипа, но никак не специфического психического заболевания: шизофрении, аффективных расстройств и др. При таком понимании вряд ли продромальный период может быть смещен в раннее детство или рассмотрен в неопределенно длительном доморбидном временном отрезке жизни.

Клинические проявления инициальных, манифестных, резидуальных или финальных стадий болезни с ее анатомо-физиологическими особенностями и реакциями личности на болезнь при антропологически ориентированной оценке рассматриваются в концептуальной аналоговой системе фоново-фигурных взаимоотношений. Фоном являются многочисленные характеристики больного, которые необходимо оценивать в контексте общего плана строения и функционирования организма, фигурой - клинические переменные.

Основным подходом, позволяющим реализовать принципы клинико-антропологического исследования является конституциональный. Поскольку эта область вопроса требует специального рассмотрения, отметим, что конституциональный подход к анализу клинического полиморфизма психических заболеваний и расстройств, как и любой системный подход, предполагает систему исходных дефиниций, постулатов, концептуальных схем и содержательных категорий. Не имея возможности в рамках данной статьи детально обсуждать эти вопросы, подчеркнем еще раз лишь два принципиальных положения, первое из которых касается различий между обычным конституциональным типом и диатезом, а второе относится к клиническому значению регистрации различных диспластических признаков в строении тела для психиатрического обследования.

Для клинициста внешней, наиболее доступной исследованию, относительной устойчивой в онтогенезе и генетически детерминированной является морфофенотип конституции. Морфофенотип (соматотип, соматический тип, конституционально-морфологический тип) является макроморфологической подсистемой общей конституции, структурным ее выражением, который в целом отражает основные особенности динамики онтогенеза, метаболизма, общей реактивности организма и биопсихотипологию личности. В отличие от нормальной конституциональной изменчивости, диатез, как преимущественно наследственно обусловленное болезненное состояние организма и личности, относится к патологическим конституциям, выявляется через признаки соматопсихического дизонтогенеза и/или по качественно иной способности реагировать на те влияния эндогенной и экзогенной среды, которые для нормальных конституциональных типов являются безразличными. На уровне соматической организации человека в таких случаях констатируют конституциональную патологию органов и систем или аномальные их реакции; на уровне психической организации определяют расстройства личности (психопатии) с явной клинически выявляемой устойчивой психовегетативной дисфункцией. Регионарные морфологические дисплазии, включающие как суб- и супранормальные девиации в строении тела, так и собственно малые аномалии развития, являются при их множественном накоплении фенотипической маркерной системой пренатального дизонтогенеза, который обусловливает постнатальную ретардацию в соматической половой дифференциации и эволютивные симптомы и синдромы асинхронии развития различных соматических и психических функций.

В заключение кажется необходимым привести слова К. Ясперса [36] о том, что любая антропология является фундаментальной философской установкой не догматического характера, бесконечным процессом самопрояснения, а научное постижение целостности – это ничто иное, как обнаружение связей между тем, что нам известно о человеке.

Библиография

1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. - М.: Медицина, 1990, 384 с.

2. Акинщикова Г.И. Телосложение и реактивность организма. Л.: Изд-во Ленинг. ун-та, 1969. - 91 с.

3. Ата-Мурадова Ф.А., Ботвиньев О.К. Инвариантные функциональные системы новорожденных и их дестабилизация в современной популяции. В кн.: Системогенез и проблемы генетики мозга. - М.: Наука, 1983, с. 55-69.
  1. 4. Бадалян Л.О. Детская неврология. - М.: Медицина, 1975, 416 с.

5. Балинский И.М. Лекции по психиатрии. - Л.: Медгиз, 1958, с. 46-50.

6. Беспалько И.Г. Проблемы темперамента и соматотипа в клинике маниакально-депрессивного психоза. - Обозр. психиат. и мед. психол., 1992, N 4, с. 19-27.

7. Ветлугина Т.П. Состояние иммунитета и роль иммунных механизмов в полиморфизме клинических проявлений шизофрении. - Автореф. дисс. ... докт. биол. наук. - Томск, 1993, 42 с.

8. Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание. - В кн.: Избранные труды. - М.: Медицина, 1964 (1924), с.30.

9. Давыдовский И.В. Общая патология человека. - М.: Медицина, 1969, 611 с.

10. Клайн Н.С. Факторы небиохимического порядка и химические теории психических болезней. В кн.: Биохимия психозов. - М.: Госиздмедлит, 1963, с. 364.

11. Ковешников В.Г., Никитюк Б.А. Медицинская антропология. - Киев: Здоров'я, 1992, 200 с.

12. Колпаков В.Г., Рицнер М.С., Корнетов Н.А. и др. Генетические и эволюционные проблемы психиатрии. - Новосибирск: Наука, 1985, 225 с.

13. Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Корнетов Н.А. Клинико-генетико-антропометрические данные и факторы экзогенной ритмики при шизофрении. - Киев: Здоров'я, 1984, 150 с.

14. Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Коробов А.А., Корнетов Н.А. Этология в психиатрии. - Киев: Здоров'я, 1990, 215 с.

15. Корнетов Н.А. Психогенные депрессии (клиника, патогенез). - Томск: Изд-во Томск. ун-та, 1993, 239 с.

16. Корнетов Н.А. Глоссарий стандартизированного описания регионарных морфологических дисплазий для клинических исследований в психиатрии и неврологии. (Методические рекомендации). НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. - Томск, 1996, 73 с.

17. Корсаков С.С. Курс психиатрии. Изд. 2-е - М., 1901. - Т. 1, с. 482-490.

18. Майер А. Проблема преподавания психиатрии на основе генетико-динамического направления. - Сов. психоневрол., Харьков, 1934, N 2, с. 17-32.

19. Миневич В.Б., Баранчик Г.М. Психологическая антропология. В кн.: Психиатрия в контексте культуры. Этнопсихиатрия. – Москва – Томск - Улан-Удэ, 1994, В. 1, с. 5-58.

20. Никитюк Б.А. Секция медицинской антропологии ВНОАГЭ: опыт работы и перспективы. _ Арх. анатом., гистол., эмбриол. Л.: Медицина, 1989 а, N 3, с. 97-99.

21. Никитюк Б.А. Конституция человека. - Итоги науки и техники. Антропология. - М.: ВИНИТИ, 1989 б, т. 4. - 152 с.

22. Никитюк Б.А. Разграничение общей, биомедицинской и клинической антропологии. «Росс. морфолог. ведомости». - 1995, №3, С. 129-136.

23. Никитюк Б.А., Коган Б.И. Интегративная антропология между прошлым и будущим // «Вiснiк морфологii (Reports of morphology). - 1995, №1, С.34-35.

24. Нуллер Ю.Л. Парадигмы в психиатрии. – Киев: Изд-во Асс. Психиатр. Украины, 1993, 31с.

25. Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. - Берлин, 1923, с. 536-548.

26. Самохвалов В.П. Эволюционная психиатрия (история души и эволюция безумия). - ИМИС. - НПФ "Движение" Лтд, 1993. - 286 с.

27. Саркисов Д.С., Гельфанд В.Б., Туманов В.П. Теоретические и практические аспекты проблемы соотношения структуры и функции. - Руководство по психиатрии. М.: Медицина, 1988, т. 1, с. 51-74.

28. Сербский В.П. Психиатрия. Руководство к изучению душевных болезней. 2-е издание исправл. и дополненное. - М., 1912, с. 114-121.

29. Сидоров П.И., Давыдов А.Н. Основные направления этнопсихиатрических исследований у народов Севера. - Обозр. психиат. и мед. психол., 1991, N 1, с. 15-26.

30. Сикорский И.А. Основы теоретический и клинической психиатрии. – Киев, 1910, с. 62-86.

31. Снежневский А.В., Банщиков В.М., Кербиков О.В., Стрельчук И.В. Состояние психиатрии и ее задачи в свете учения И.П. Павлова. - Физиологическое учение академика И.П. Павлова в психиатрии и невропатологии. М.: Медгиз, 1952, с. 10-41.

32. Уильямс Р. Биохимическая индивидуальность. Основы генетотрофной теории. - М.: Изд-во ИЛ, 1960. - 295 с.

33. Ходос Х.Г. Малые аномалии развития и их клиническое значение. - Иркутск: Вост.-Сиб. кн. изд-во, 1984, 88 с.

34. Хрисанфова Е.Н. Конституция и биохимическая индивидуальность человека. - М.: Изд-во Моск. уи-та, 1990, 154 с.

35. Шевалев Е.А. Психиатрическая клиника Одесского Государственного медицинского Института. - Тр. психиат. кл. Одесс. гос. мед. ин-та. - Одесса, Вып. 1, с. 3-6.

36. Ясперс К. Общая психопатология. – Пер. с нем. М.: Практика, 1997, 1056 с.

37. Kraepelin E. Die Erscheinungsformen des Irresens. - Zeitschr. ges. Neurol. u. Psychiat., 1920, Bd. 62, s. 1-29.

38. Kretschmer E. Korperbau und Charakter. - Berlin: Springer, 1921.

39.Lombroso C. Der Verbrecher (homo delinquens) in anthropologischer, arztlicher und juristischer Bezienhung. / von M.O. Fraenkel, Hamburg: I.B. Zweiter Abdruck, 1884.

40. McGuire M., Fairbanks L. (Eds) Ethological psychiatry. - New York: Grune & Stratton, 1977, 325 p.

41. Morel B.A. Traite des degenerescenses physiques, intellectuelles et morales de l'espece humaine et des causes que produisent ces varietes maladives. Paris: Bailliere, 1857.

42. Tyrer P. Comorbidity or consanguinity // British J. of Psychiatry. –1996.- Vol. 168.-No.6, P. 669-671.

43. Van Praag H. M. Comorbidity (psycho) analyzed // British J. of Psychiatry. – 1996.- Vol. 168 (Suppl. 30), Р. 129-134.


Н.А. Корнетов. Клиническая антропология психических расстройств – раздел медико-биологической парадигмы в психиатрии.

Резюме: В работе обсуждаются основные ограничения современной модели медицины в психиатрии с анализом их причин и интерпретации клинических и клинико-биологических закономерностей психических расстройств. Представлены основные этапы развития антропологических идей в психиатрии и осуществлена попытка обоснования клинической антропологии психических заболеваний исходя из идей соматопсихической целостности, формах изменчивости интегральной индивидуальности и факторов, влияющих на эту изменчивость. Показано методологическое значение данной медико-биологической парадигмы в оценке онтогенеза, конституционально-биологических факторов, сопряженной интерпретации индивидуально - типологической изменчивости фенотипических характеристик пациента и клинических данных для оценки клинического полиморфизма психической патологии.

Copyright

© Н.А.Корнетов

© Журнал “Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева”, СПб,1999