Вопросы маркетинга современные технологии психотерапевтического сервиса Семке В. Я
| Вид материала | Документы |
- Комплекс маркетинга 4 Современные концепции и стратегии маркетинга 4 Классификация, 846.16kb.
- Министерство высшего и профессионального образования российской федерации донская государственная, 1946.76kb.
- Московского психотерапевтического журнала, 464.59kb.
- Московского психотерапевтического журнала, 48.73kb.
- 1 Менеджмент и маркетинг в сфере культуры. Эффективность управления в области культуры:, 107.87kb.
- Рабочая программа учебной дисциплины «Современные технологии пооия», 247.07kb.
- На курсы всем коллективом, 39.15kb.
- Темы рефератов. Современные технологии управления складом, 12.19kb.
- Самостоятельная работа Современные технологии в машиностроении, 63.31kb.
- Современные образовательные технологии на уроках музыки, 216.17kb.
ВОПРОСЫ МАРКЕТИНГА
Современные технологии
психотерапевтического сервиса
Семке В.Я.1, Семке А.В.2, Аксенов М.М.3
1 академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор, доктор медицинских наук
директор НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, руководитель отделения пограничных состояний, г. Томск
2 профессор, доктор медицинских наук, руководитель отделения эндогенных психозов НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, г. Томск
3 профессор, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения пограничных состояний НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, г. Томск
Резюме: В статье описываются новые организационные формы психиатрического и психотерапевтического сервиса в Сибири. Раскрываются новые методики и приемы ведения пограничных пациентов и больных шизофренией. Устанавливается связь психотерапии с улучшением качества жизни.
Ключевые слова: психотерапия пограничных и эндогенных состояний, психотехнинки и приемы, психотерапевтический сервис в Сибири.
^ ContemPORARY TECHNOLOGIES OF PSYCHOTHERAPEUTIC SERVICE
Semke V.Ya.1, Semke A.V.2, Aksyonov M.M.3
1 Academician of RAMSci, Honored Scientist of Russian Federation, Professor, M.D.
Director of Mental Health Research Institute TSC SB RAMSci, Head of Borderline States Department, Tomsk
2 Professor, M.D., Head of Endogenous Psychoses Department of Mental Health Research Institute TSC SB RAMSci, Tomsk
3 Professor, M.D., leading researcher of Borderline States Departmen of Mental Health Research Institut TSC SB RAMSci, Tomsk
Summary: In the article new organizational forms of psychiatric and psychotherapeutic service in Siberia are described.. New methods and skills of treatment of borderline patients and patients with schizophrenia are opened. Relationship of psychotherapy with improvement of quality of life is identified.
Keywords: psychotherapy of borderline and endogenous states, psychotechniques and methods, psychotherapeutic service in Siberia.
Техника может и должна провоцировать биологию, как биология – технику ... В себе и вообще в жизни открываем мы еще не осуществленную технику; в технике – еще не изученные стороны жизни.
^ П.А. Флоренский
Древние медики утверждали о существовании трех методов преодоления человеческого страдания, воплощенных в метафорах – «слово, растение, нож»; обратим внимание, что на первое место ставилось психотерапевтическое воздействие. Ассортимент техник современного врача неизмеримо шире приемов целителей прошлого: речь идет о новых подходах к типологии, систематике, клинической динамике, дифференциации, оценке прогноза, а также неизбежной ревизии богатого арсенала лечебно-реабилитационных и превентивных приемов. Конкретная техника является собой практическое воплощение идей, отражающих состояние определенных социально-экономических условий, всего общественного уклада. Поэтому чрезвычайно важно избежать переоценки технизации: не нужно ждать, чтобы компьютеры заняли место опытных профессионалов; технике научит любая книга, но отношение передает лишь человек непосредственно. Задача психотерапевтов и медицинских психологов – помочь людям реорганизовать себя.
Здоровье для всех и каждого, разработка основ реформирования государственного здравоохранения имеют несомненный приоритет в комплексе политических и социально–экономических проблем, решаемых в настоящее время обществом. Охрана индивидуального и общественного здоровья населения страны декларируется ее конституцией, подкрепляется важнейшими законами и уложениями (прежде всего Законом о медицинском страховании), освещается в ежегодных Государственных докладах о состоянии здоровья населения Российской Федерации. При этом все явственней выступает та истина, что формирование основных показателей здоровья россиян в большей степени зависит от уровня развития общества, чем от рационализации и совершенствования системы здравоохранения. Последняя – как отрасль социальной экономики – интегрирует все те трудности и сложности, которые связаны с техническим преобразованием общества, с эффективным освоением государственных средств и реформированием различных сторон социальной жизни. Психическое здоровье человека во все большей мере становится показателем экономического и социального благополучия общества, уровня развития научно–технического прогресса, отражением всеобщего качества жизни.
Народное здравоохранение и образование перестают быть непроизводительной сферой, становясь ответственными за сохранение, поддержание и генерацию здоровья отдельных индивидов и общества в целом. Отсюда проистекают три организационных принципа практической деятельности: обеспечение здоровья, защита здоровья, превентивный сервис. В основе первой концепции лежит развитие стандартов здорового образа жизни, физической активности, планирования семьи, укрепление душевного здоровья (улучшение социальной поддержки, идентификация проблем первичных служб, предотвращение стрессов, депрессий, самоубийств, преодоление агрессивного поведения). Вторая концепция направлена на группы населения и связана с изменениями в окружающей их среде с помощью технических приемов, законодательства – прежде всего по снижению риска от внешних воздействий, радиации, заражения воды, воздуха и т.д. Третья концепция охватывает превентивные и медицинские службы, нацеленные непосредственно на предотвращение нервно–психических нарушений (консультации, скрининг, иммунизация) в различных демографических, этнических, производственных подгруппах.
В развитие стоящих перед российскими психологами и психиатрами первоочередных задач по совершенствованию технологий специализированной помощи, очевидно, целесообразно рассмотреть несколько ключевых дефиниций. Прежде всего, о понимании технологии (гр. techne – «искусство, мастерство», logos – «понятие, учение») как совокупности знаний о способах и средствах проведения производственных процессов. В ходе технологических процессов происходит качественное изменение обрабатываемого объекта. В контексте наших целей речь идет о технологиях психиатрического сервиса (англ. service – «обслуживание»), предусматривающего медико–психологическую поддержку пациентам психиатрического и аддиктивного профиля. На современном витке научно–технической мысли психиатрическая дисциплина (не имевшая прежде каких–либо серьезных технологических решений) стремительно обогащается новыми приемами диагностики, лечения, прогнозирования и превенции. Это, безусловно, отражается на всем облике психиатрической практики и науки: на наших глазах происходит дифференциация некогда единой медицинской дисциплины, успешно разрабатываются перспективные фундаментальные и прикладные аспекты новых разделов психиатрии – экстранозологического, экологического, этнокультурального, превентивного и др. Изменяется контингент обслуживаемых психиатрами лиц: на одном полюсе концентрируются пациенты с мягко протекающими донозологическими проявлениями, на другом – с затяжными труднокурабельными формами патологии. В целом же новые технологии психотерапевтического сервиса нацелены на укрепление и поддержание психического здоровья населения, на повышение интеллектуального потенциала всей нации.
Задачей психотерапевтических технологий является воздействие на психику пациента с целью урегулирования нарушенной динамики нервных процессов, достижения душевной гармонии, повышения физических и нравственных сил. Эти вмешательства, осуществленные в рамках общей и частной (специальной) психотерапии, претерпели в последние годы существенное преобразование, прежде всего в области оценки роли личности, биопсихосоциальной сущности болезни и концепции развития психотерапевтической службы (образовательные стандарты, система подготовки специалистов, нормативы оснащения кабинетов и отделений, потребности специализированной помощи населению). Происходит заметный переход от преимущественно суггестивной директивной психотерапии к социоориентированным и личностно–ориентированным приемам, нацеленным на раскрытие потенциала личности, ее психологического и социального функционирования, неповторимость психологического стиля и «энергопортрета». Эта тенденция во многом объясняется существенной метаморфозой социально–экономической жизни в стране: общественно–политическая ситуация в последнее десятилетие является нестабильной, переходной, кризисной. Эрих Фромм, основатель гуманистического психоанализа, сумевший в своих трудах наиболее выразительно обрисовать социальные детерминанты личности, подчеркивал, что «если общество меняется в каком–то важном отношении, например, капитализм сменяет социализм или фабричная система приходит на смену ремесленничеству, то такое изменение вызывает нарушение в социальном характере. Прежняя структура характера не соответствует новому обществу, что усиливает чувство отчужденности и отчаяния. Прежние связи рвутся, и человек, пока не обретет новые корни, чувствует себя потерянным. В такие периоды – переходные периоды – человек оказывается жертвой всех видов панацеи, предлагающих спасение от одиночества».
Эти слова Фромма находят бесспорное подтверждение в нашей российской реальности. Многие люди утратили веру и надежду, потеряли чувство опоры и смысла в жизни. Идет рост пограничных и аддиктивных состояний, в том числе и неврозов. Чрезвычайно распространенными стали состояния, которые В. Франкл, основавший логотерапию, помогающую человеку в поисках смысла жизни, называл «экзистенциальный вакуум, экзистенциальный невроз, ноогенный невроз». Преобладающими эмоциями стали растерянность, тревога, страх, депрессия или чувства апатии и пустоты. Одна из проблем сегодняшнего дня – неуверенность человека в том, во что ему верить и как ему жить. Люди придавлены не только тяжестью затянувшихся и неэффективных реформ, все издержки которых государство сбросило на плечи своих граждан, но и тем обстоятельством, что перед ними раскрылись возможности свободно выбирать ценности, идеологию и стиль жизни, требующие большой личной ответственности, к которой не привыкли. Поскольку общественная ситуация не улучшается, то возникающие невротические, расстройства резистентны к проводимой терапии, имеют склонность к рецидивированию, к затяжному течению. Многие люди, страдающие неврозами, не обращаются за помощью к специалистам, так как не верят, что им можно помочь; другие обращаются за помощью не к психологам и психотерапевтам, а к экстрасенсам и парацелителям. Все это диктует пересмотр концептуальных моделей психотерапевтического и психологического сервиса, прежде всего с учетом региональной специфики.
Ведущей из них является гармоническое сочетание двух взаимосвязанных подходов в терапии и предупреждении пограничных состояний – децентрализации (позволяющего оказывать «оперативную» и «поддерживающую» помощь по месту проживания пациента) и централизации (на базе крупных современных служб психиатрической поддержки как традиционных в виде стационаров и диспансеров, так и вновь разрабатываемых лечебно–профилактических учреждений). Среди других подходов находят применение принципы комплексности (в частности, разработанные нами психотерапевтический, психофармакологический и психопрофилактическнй комплексы), дифференцированности и поэтапности (с выделением острой, подострой, затяжной стадий клинической динамики), строгой индивидуализации (с учетом личностной структуры, половозрастных показателей), оценки нейрофизиологических параметров (иммунологических, электрофизиологических, биохимических, экспериментально–психологических).
Полученная информация о многообразии взаимодействия саногенных и патогенных факторов на разных этапах формирования нервно-психической патологии оказалась чрезвычайно полезной при создании целого ряда новых функциональных подразделений. Среди них наиболее эффективны: Центр пограничных состояний (областной, региональный), Центр охраны психического здоровья (на промышленном предприятии), передвижной психотерапевтический комплекс, психодиагностический кабинет (при районных поликлиниках), городская психогигиеническая консультация (схема). Основная направленность психотехники и психотехнологии – эффективные способы изменения поведения человека, расширение творческих способностей обучающегося, оказание помощи в решении многих проблем психического здоровья и душевного комфорта, отношений на производстве и в быту, упрочения служебной карьеры.
Схема
Новые организационные формы психологического и психиатрического сервиса
| | ||||
| Межведомственный центр психического здоровья | | Региональный (областной, краевой) центр пограничных состояний | | Центры психического здоровья на промышленных предприятиях |
| | | | | |
| Центр реабилитации подростков, больных нарко- и токсикоманиями | | Центр КВЧ-терапии аддиктивных состояний | | Сельские центры медико-психологической реабилитации при алкоголизме |
| | | | | |
| Городская психогигиеническая консультация | | Антикризисная суицидологическая служба | | Психологическая служба поддержки безработных и бизнесменов |
| | | | | |
| Городская поликлиника неврозов и личностных расстройств | | Кустовые психодиагностические и психотерапевтические кабинеты | | Служба медико-генетического консультирования |
| | | | | |
| Психоаналитическая служба (кабинеты) | | Кабинет семейного консультирования | | Психотерапевтическая служба на взрыво- и пожароопасных производствах |
| | | | | |
| Центр реабилитации лиц, подвергшихся радиации | | Центр реабилитации лиц с посттравматическими стрессовыми расстройствами | | Передвижные психотерапевтические бригады, работающие вахтовым методом по принципу децентрализации |
Необходимо отметить важность межведомственных, интегративных усилий в разработке и внедрении новых технологий. Необходима комплексная патогенетическая терапия психических расстройств, зачастую приобретающих в сибирских условиях протрагированное (подострое) или затяжное течение. Нужны сложные, поэтапные меры по предотвращению хронизации болезни (путем включения методик «интенсивной» психотерапии и комбинированного лечения, достижения успешной ресоциализации (прежде всего для жителей из отдаленных и малонаселенных пунктов). Особого внимания заслуживают пациенты со сложными, «микстными» психосоматическими расстройствами, составляющими широкий круг соматизированных нарушений, психогенных реакций на соматическое заболевание (сердечно–сосудистая, онкологическая, эндокринная и иная патология) или чрезвычайный по силе психогенный стресс (среди них посттравматическое стрессовое расстройство). Это предполагает тесное сотрудничество психиатра–консультанта и врача общей практики в рамках взаимодействующей психиатрии или модели интегрированной медицины. Основная цель осуществляемых психотехнологий – эффективное преодоление патологических способов реагирования, изменение аномального личностного стиля поведения, расширение творческих способностей пациента, оказание ему помощи в решении многообразных проблем психического здоровья и внутриличностного душевного дискомфорта, упрочение служебной карьеры, позитивное изменение внутрисемейных, бытовых и производственных отношений. В целом же перенос акцентов в технологиях психиатрического и наркологического сервиса на внебольничное (межведомственное) звено обеспечивает качественно иные условия лечебно–диагностической и реабилитационной работы в регионе, связанный с предотвращением неблагоприятной динамики нервно–психических сдвигов, с уменьшением удельного веса хронической неинфекционной патологии, с более быстрой и устойчивой ресоциализацией пациентов.
В период перестройки и коренной ломки методологии, новых форм функционирования медико-социальных служб крайне важно избежать переоценки самого процесса технизации психокорреционной и лечебной работы, которая во все большей мере переходит в так называемую производственную сферу общества (платные услуги, компьютерные способы диагностики и терапии, деятельность фармацевтических фирм и т.п.). Задача расширенного воспроизводства и успешного продвижения технологий должна решаться при господствующем стремлении повышать уровень душевного и физического благополучия россиян, во благо здоровья нынешнего и будущих поколений. При этом важно не растерять тот полезный лечебный и социотерапевтический опыт, который был накоплен на предыдущих исторических этапах. Речь идет о сохранении бережного, гуманного отношения к душевнобольному, ибо следует ясно осознавать, что никакой компьютер не сможет занять место профессионала–целителя, постоянно стремящегося оказать помощь человеку, пребывающему в состоянии эмоционального напряжения или дезадаптации; эта помощь предусматривает преодоление возникшей личностной дезинтеграции, внутреннюю реорганизацию пациента, стремящегося занять достойную нишу в быстро меняющемся и «отчужденном» мире. Необходимо всячески и оперативно содействовать ему в восстановлении, реконструкции утраченных по ходу болезни социальных контактов с общественным окружением, которое, в свою очередь, обязано стать «психологическим костылем» для изверившегося в своих силах субъекта, помочь успешно преодолеть временную социальную изоляцию, умело устранить преграды (вольные или невольные) между пациентом и его ближайшим миром, шаг за шагом упрочать и очищать атмосферу взаимопонимания, консолидации и душевного единения.
На этом пути профессиональным работникам (клиническим психологам, психотерапевтам и социологам и др.) следует своевременно искоренять живучие психологические мифы и извращенные общественные представления о душевных болезнях и «факторах, их вызывающих» (Мак-Маном), активно противостоять всем видам «псевдоцелительства» и парапсихологического воздействия на больного. Проблема совершенствования взаимодействия «пациента» и «целителя» должна быть поставлена на строго научную основу, с обязательным анализом и учетом особых форм коммуникаций (возрастных, профессиональных, половых, этнокультуральных и прочих), патогенетически обусловленным выбором из великого множества психокоррекционных и психотерапевтических методов такого, который бы дал пациенту именно «здесь и сейчас» желаемый целительный результат.
Сейчас, на рубеже веков (даже более того, тысячелетий), мы стоим перед выбором: техника или слово? «Психотерапия», по нашему мнению, должна иметь свои технологические приемы и подходы. Вспомним на этот счет высказывание Новалиса: «Странно, что так мало занимались внутренним миром человека и что подходили к нему так бездушно, как мало использованы средства физики для духа, и дух – для внешнего мира». «Психологическое лечение» («psychologische Kur») дефинировано И.Х. Больтеном достаточно логично: «Это такое врачевание души, которое проводится в соответствии с законами, проистекающими из природы души, … помогает не только при ипохондрии, ностальгии, истерии и булимии, но и при лечении тех чисто телесных заболеваний, где наблюдается повышенное влияние эмоций”; еще в 1751 г. была высказана идея психосоматики, хотя самого этого понятия еще не существовало.
Психотерапевтическая и консультативная деятельность многих современных «целителей слова», развивая гуманистическое направление К. Роджерса и А. Маслоу, концептуально базируется на теоретических позициях психоаналитической школы 3. Фрейда и его последователей, подходах гештальттерапии Перлза, представлениях К. Юнга и др. Решая конкретные задачи, эта работа ориентирована на индивидуальный подход к пациенту и строится с учетом нозологического, психодинамического, полового и возрастного аспектов, а при расстройствах пограничного круга, включающих психосоматические и невротические нарушения, – с учетом содержания психогении. Современная отечественная психотерапевтическая мысль находится на этапе кристаллизации основной парадигмы своего развития, превращения разрозненных психотерапевтических взглядов и веяний в строго научную концепцию, сплачивающую отдельных профессионалов в единое сообщество. От искусства древних целителей, шаманов и колдунов, которые черпали свои знания из народной жизни и культуры, человечество переходит к разработке и использованию четко отработанных психокоррекционных и психотерапевтических методик, сохраняющих лишь слабую связь с «искусством целительства» и представлениями о врачевателях как «избранниках духа». Формирование психотерапии идет по пути продуктивного использования научных данных по интегральному пониманию человека, диалектическому осмыслению вклада саногенетических и патогенетических факторов в становление как болезненного процесса, так и его обратного развития.
Понимание психотерапии западными учеными строится на клинических результатах в терапии психических и психосоматических расстройств с широким использованием психодинамических и когнитивно–бихевиоральных подходов (с привлечением методов и техник гипнотерапии, телесно-ориентированной, системной семейной, гештальттерапии, психодрамы). Однако в отличие от «восточной» модели, опирающейся на консервативные догматы прошлого, в психотерапевтической практике европейских врачей (в первую очередь российских) царит «чересполосица», «вульгарный конструктивизм», парадоксально подводящий современного психотерапевта к актуальным методикам (вспомним печальную известность телесеансов Чумака, Кашпировского, Джуны и широко разрекламированных экстрасенсов). И все же, несмотря на затянувшуюся полосу «разброда и шатания», психотерапия выходит на путь соединения научного опыта восточных и западных целителей. Именно здесь, в зоне «искрящихся контактов», возможна разработка интегративной модели психотерапевтического и психокоррекционного сервиса, осуществляемого с обязательным учетом «местных» условий. По мнению Ю. И. Лотмана (1992), вопрос о возможности конвергенции психотерапевтических систем «на высшем уровне понимания» пока остается открытым, хотя все основные (общепринятые) психотерапевтические направления и приемы обладают примерно одинаковым эффектом, что и подтверждается постоянно возрастающей потребностью в психотерапии миллионов людей. Между тем сохраняет свою значимость тезис В. Франкла «У каждого времени свои неврозы – и каждому времени требуется своя психотерапия» (в этой связи признаем диалоги Сократа прообразом рациональной психотерапии, а шаманские техники экстатических состояний – современной трансперсональной психотерапии). По мнению Д.А. Стехликовой (1999), подлинная психотерапия имеет «человеческое измерение», поскольку всегда ориентирована на конкретного человека, индивидуальность, личность. Задачей психотерапевта является помощь пациенту в создании своего собственного жизненного пространства, в построении «своего собственного дома во вселенной культуры», в реализации своей возможности «стать самим собой». С учетом вышесказанного перейдем к краткому изложению основных методов и приемов психотерапевтического воздействия. Для более детального ознакомления отсылаем интересующегося читателя к фундаментальному коллективному труду на данную тему (Психотерапевтическая энциклопедия, 1998), а также к нашей более ранней работе (Семке В.Я. с соавт., 2002).
^ Рациональная психотерапия. Этот метод психотерапевтического воздействия, проводимый в состоянии бодрствования, направлен на коррекцию с помощью мотивированного убеждения представлений, понятий, суждений и умозаключений измененных вследствие болезни. Убеждение человека в его логических ошибках может быть проведено с помощью ряда приемов. 1. Убеждающая психотерапия и липерсуазия, когда используется такое воздействие, как убеждение, т. е. мотивированная передача информации с доказательством ошибок в суждениях людей, с обучением способности логически правильно оценивать свои жалобы, переживания, состояние здоровья. 2. Эмоциональная психотерапия по Дежерину предполагает, что главным способом воздействия является не абстрактное или нейтральное убеждение, а эмоционально-насыщенное доказательство ошибок. Психотерапевт приводит эмоционально-значимые для больного мотивы, сравнения, понятия. Вариантам эмоциональной психотерапии можно считать применяемую за рубежом «отношенческую психотерапию», содержащую ряд приемов, в том числе активное и пассивное дружелюбие, при которых медицинский персонал старается восстановить нарушенные болезнью межличностные коммуникации. 3. Разъяснительная психотерапия направлена на то, чтобы восполнить дефицит информации, который может способствовать возникновению отрицательных эмоций. Врач в психотерапевтическом аспекте сообщает больному сведения о состоянии его здоровья, способностях сложившейся ситуации, обсуждает с ним причины болезни, старается подвести пациента к пониманию им патогенного конфликта. 4. Обучающая психотерапия (дидактическая, дидаскопсихотерапия педагогическая) предназначена для того, чтобы обучить пациентов правильным формам поведения и действий. Одним из методов, используемых с этой целью, является дидактическая психотерапия. Врач подсказывает больному наиболее правильный выход из сложившейся ситуации. 5. Психотерапию игнорированием или умышленным пренебрежением можно применять для уменьшения значимости различных неприятных ощущений, которые декомпенсируют больного (разумеется, для коррекции неприятных ощущений психогенного характера, а также для уменьшения неадекватно сильной реакции на болезненные ощущения). 6. Психотерапия через миросозерцаниие направлена на уменьшение значимости трудностей и коррекцию масштаба переживаний. Врач во время беседы помогает больному объективно оценить декомпенсировавшую его жизненную ситуацию, убеждает его в том, что трудности могут быть более сложными, что нет никаких оснований для разочарования, тяжелых переживаний, уныния. 7. Активирующая психотерапия: врач убеждает больного в необходимости быть активным, подчеркивает, что только такая позиция явится правильной. 8. Аретопсихотерапия (психотерапия через доблесть) обращена на изменение мнения больного о себе. Врач старается убедить больного в том, что он обладает большими способностями и может добиться значительных успехов в жизни и в борьбе с болезнью. Указанный прием применяют для мобилизации самоутверждения больного, удовлетворения достоинств, возвышения личности. Выбор положительного отзыва о больном для психокорригирующей цели требует от врача определенных интуитивных и импровизационных способностей, значительных «поправок» на пол, возраст, соматопсихический статус и другие индивидуальные свойства больного. К вариантам аретопсихотерапии мы относим недирективную психотерапию, при которой врач во время беседы стремится создать обстановку доверия, способствующую появлению и потенцированию уверенности пациента в себе, независимости, способности самостоятельно решать сложные задачи, достигать поставленных перед собой целей. 9. Психотерапия посредством выбора позиции применяется, когда пациент не может предположить возможность благоприятного исхода ситуации. В этих случаях он с помощью психотерапевта избирает определенную позицию в жизни и в деятельности, что помогает преодолеть состояние растерянности, пассивности, дает определенную установку в жизни. Пациент при этом как бы приобретает психологическую основу, «почву под ногами». 10. Психотерапия с помощью отвлечения внимания, регуляции активного внимания, изменения направленности личности. Концентрация активного внимания, обусловленная невротической субъективно значимой симптоматикой, – обычное явление. Очерченное сужение круга интересов чаще всего происходит за счет дезактуализации более высоких, социально значимых проблем. Это явление можно истолковать как выражение временной социальной депривации пациента, переживающего ощущение невротического характера. Больному на конкретных фактах необходимо показать, насколько он сузил свое активное внимание и интересы. В особо показательных случаях мы расцениваем это как «самообкрадывание» или «уход» от трудностей по слабому типу. 11. Система психологических парадоксов и контрастов заключается в неожиданном для логики больного объяснении сущности заболевания, где субъективное зло для больного логическим путем преобразовывается в свою противоположность. С этой целью используют реальные факты: во время обострения заболевания больные бросают пить, курить, придерживаются режима труда, быта, отдыха, становятся более внимательными к окружающим, конформными. Все это аксиологически взвешивается под углом зрения добра и зла. В результате использования описанного приёма пациент приходит к выводу, что единственное для него зло: иррациональное сосредоточение активного внимания на соматопсихических функциях.
Психоортопедия – прием рациональной психотерапии, применяемый чаще всего для коррекции психопатических черт и акцентуации личности. Приемы рациональной психотерапии могут быть применены каждый в отдельности и в сочетании. Так, используемая в последние годы за рубежом краткосрочная психотерапия представляет собой сочетание приемов рациональной психотерапии, направленной на успокоение пациента путём бесед с врачом, выявление причин травматизации и конфликтов, изменение ценностной ориентации.
Конкретные формы проведения рассудочной психотерапии могут быть разными. Врач во время диалога указывает пациенту на непоследовательность его действий, противоречивость суждений, логические ошибки. Может быть иная форма рациональной психотерапии: простое выслушивание. Если человек в трудную минуту с кем–то поделится переживаниями, то этим он как бы облегчает свое горе. Такую форму рациональной психотерапии можно считать одним из компонентов эмпатической коммуникации.
Самовнушение. Психотерапевтический метод самовнушения основан на способности человека при внушениях себе вызывать эффект в различных частях тела. Главное в этом методе – это формирование установки на активное самоусовершенствование. Перед началом лечения необходимо убедить пациента в эффективности самовнушения. Изучив особенности личности пациента, его трудности (объективные и субъективные), планы, психотерапевт вместе с пациентом составляет формулы самовнушений. В дальнейшем он составляет формулы самостоятельно с учетом рекомендаций врача. Самовнушение должно содержать не отрицательные, а положительные суждения, так как вторые более действенны, чем первые.
Структура самовнушения зависит не только от основных симптомов, но и от особенностей индивида, его установок, позиций, а также от стадии лечебного процесса. Контрастную суггестию как прием лечебного воздействия используют на фоне достигнутого больным миорелаксирующего эффекта. Показаниями для него служат актуальная фобическая симптоматика, отсутствие эффекта от применения седативного варианта. Врач одновременно со словесным воздействием проводит контроль за эмоционально–вегетативным статусом больного в процессе контрастной мобилизации. При этом необходимо предусматривать и корригировать возможные нарушения дыхательного ритма, произвольное напряжение отдельных мышечных групп (особенно икроножных, трапециевидных и лицевых). Добившись релаксации мышц у больного, врач напоминает ему о декомпенсирующих страхах, опасениях, старается их усилить с помощью представлений, добивается, чтобы они были более выраженными, более тяжелыми, даже невыносимыми. Экспресс-релаксацию можно применять для тренировки речевой функции при заикании с наличием «функциональных тонусов мышц дна полости рта и шеи с целью углубленного расслабления мышц щейно–лицевой и плече лопаточной области. Объектами для отключения внимания могут быть верхняя половина тела, глаза, уши и кисти рук Обязательно следует проводить контроль за правильным ритмом дыхания с сочетанием респирации со звукообразованием. На первых паузах заикающемуся предлагают повторять за врачом слова и их сочетания с постепенным усложнением. В дальнейшем пациент должен менять темп, ритм речи, ее выразительность и громкость. Во время тренировки речевой функции больных постепенно переводят из релаксирующей позы в обычную при сохранении фиксации внимания (лучше всего на левой кисти, которая свободна от жестов). Прием может быть использован как составная часть системы психотерапии, так и самостоятельно. Здоровым людям его назначают в качестве седативного, при эмоциональной перегрузке – в виде своеобразных мини-тренингов в течение 3-5 минут (2-3 раза).
Самоубеждение – более сложная форма самовоздействия, чем самовнушение. Сложность его заключается в том, что человек не просто повторяет формулы самовоздействия, а мотивированно убеждает себя в возможности достижения поставленных перед собой целей самоусовершенствования. Формулы самоубеждения носят утвердительный характер и направлены на потенцирование силы нервной системы; потенцирование волевых черт характера; формирование убежденности в эффективности самовоздействия; возможности достижения поставленной цели. Каждая формула самоубеждения должна быть самостоятельно составлена больным с использованием данных из своей жизни.
^ Косвенная психотерапия – метод, который можно применить в состоянии бодрствования больного. Он основан на усилении истинного или мнимого лечебного и профилактического, воздействия с помощью средств, психотерапии; косвенная психотерапия может быть потенцирующей, способствовать усилению истинного лечебного воздействия; опосредующей, основанной на плацебо–эффекте. Диагностический этап косвенной психотерапии имеет свои особенности. При этом и потенцирующая, и опосредующая имеют свою специфику. Этот сложный метод воздействия включает косвенное внушение, установку, мотивацию, внушение наяву, условный рефлекс. Косвенное внушение в отличие от прямого обладает скрытым действием. Его реализация связывается не только со смыслом внушаемых слов, но и с предметом (лекарство, процедуры, режим и т. п. при наличии которого внушаемое должно будет реализоваться.
Косвенная психотерапия и ландшафттерапия. Первое научное определение ландшафта было дано отечественным ученым Л.С. Бергом: «Ландшафт географический есть гармоническое сочетание природных компонентов (рельефа, климата, почв, растительного покрова), очерченное естественными границами». До начала проведения ландшафтотерапии необходимо изучить индивидуальные, профессиональные особенности личности каждого больного и группу в общем. Следует выяснить, как будет реагировать каждый больной и группа не на ландшафт, а на его художественное изображение. Особенно важно это учитывать при лечении больных с ограниченным двигательным режимом («спинальные» больные, перенесшие инфаркт миокарда, и др.). В данном случае в подборе материала, сборе «ландшафтотерапевтического» анамнеза и оценке фрустрационной толерантности должен участвовать опытный врач–психотерапевт или специалист по медицинской психологии. Известно, что ландшафт оказывает стимулирующее и успокаивающее воздействие на организм человека физиологическим и психологическим путем. Окружающая среда оказывает физиологическое действие на все анализаторы человека: на зрительный – лучи солнца, голубой цвет неба, зеленый цвет листьев; на слуховой – шум прибоя, ветра, шелест листвы, пенье птиц; на тактильный – дуновение ветра, капли росы, дождя; на обонятельный – запах цветов. Индивидуальные особенности восприятия позволяют сделать вывод, что лечебное действие ландшафта немыслимо без целенаправленной подготовки и воспитания у больных правильного, т.е. лечебного восприятия. В ходе ландшафтотерапии важным является тот факт, что установка, сформированная психотерапевтом на уровне второй сигнальной системы, может оказывать влияние на перцепцию.
^ Аутогенная тренировка (AT). Требования к проведению: изолированное помещение, уединенность, тишина, утренние часы при пробуждении, либо вечерние перед засыпанием. Три классические положения тела: лежа, сидя в кресле с высоким подголовником и поза «кучера на дрожках».
^ Гипносуггестивная терапия. Требования к проведению: сенсорная депривация – изолированное помещение, тишина, успокаивающая музыка, затемнение. Два классические положения тела: лежа либо сидя в кресле с высоким подголовником.
^ Недирективный гипноз М. Эриксона. Требования к проведению: сенсорная гиперстимуляция по всем анализаторам (зрительному, слуховому, двигательному). Возможное применение двойного, тройного наведения, работа в шуме в положении стоя и даже в движении (танце).
Наш опыт психоаналитической терапии шизофрении (Семке В.Я., Семке А.В., Мучник М.М., 2000) основан на деятельности первой в Сибири психоаналитической службы, созданной в русле реализации Указа Президента Российской Федерации «О возрождении и развитии философского, клинического и прикладного психоанализа». За период с 1989 по 2000 г. было проведено 23 курса групповой, арттерапии и 10 курсов индивидуальной терапии (всего 117 пациентов). Наилучшими кандидатами для психоанализа оказались пациенты с неврозоподобной симптоматикой, шизотипальными расстройствами и на этапе формирования ремиссии. Имеют значение общеобразовательный уровень, склонность к рефлексии и сотрудничеству (единичные параноидные высказывания должны интерпретироваться в аспекте групповой динамики). Основной закон групповой динамики, важнейшая причина, по которой пациенты могут помогать друг другу (подкреплять нормальные реакции и исправлять болезненные), является то, что совместно они представляют собой обычную группу или норму, от которой каждый в отдельности может отклоняться: гетерономная группа составляет модель реальности, позволяющая решать проблемы собственной неприспособленности - в группе человек понимает, какие механизмы мешают ему адаптироваться в жизни. Изучение групповой динамики способствует преодолению сопротивления и регрессу непсихотической симптоматики, формированию нормальных защитных механизмов, преодолению групповой ксенофобии.
Психотерапевтические трудности при шизофрении связаны: с клиническими и психодинамическими особенностями эндогенного заболевания; с экономическими проблемами; с особенностями взаимодействия больных и их окружения (родственники, медицинский персонал). Организация психоаналитической терапии в условиях психиатрического стационара позволяет преодолеть данные трудности, включить психотерапию в комплексную реабилитацию больных шизофренией (Семке А.В., Мучник М.М., Райзман Е.М., Горбацевич Л.А., 2000). Как показано в наблюдениях А.В. Семке и Н.А. Кулешовой (2000), нарушения адаптации после манифестации шизофрении наиболее выражены у тех пациентов, которые перенесли в детстве специфическую психическую травму (в виде эндогенного заболевания у наиболее эмоционально значимого члена семьи). Психотерапевтическое воздействие в подобных случаях направляется на преодоление механизмов детской депривации.
«Психосинтетический» подход в психотерапевтической работе включает индивидуальную и семейную, поведенческую и арттерапию, что способствует предотвращению изоляции больных, смягчению психопатоподобных проявлений и нормализации внутрисемейных отношений. Это в своей совокупности повышает и укрепляет вторичные компенсаторно-приспособительные возможности больных шизофренией, расширяет их «защитное пространство», научает понимать и принимать себя, упорядочивает переживания и мысли.
Психодинамические особенности шизофрении предполагают особые требования к параметрам психотерапевтов. Традиционная психоаналитическая триада (нейтральность, абстинентность, анонимность) не вполне удовлетворяет требованиям психоанализа при шизофреническом процессе. Психотерапевт должен занимать поддерживающую и проясняющую позицию, больше опираться на принцип «здесь и теперь», быть более активным, чем при классической процедуре. Кроме того нужна соответствующая психиатрическая подготовка, желательно участие психиатра в котерапии. В этой связи чрезвычайно актуальна задача специальной подготовки психоаналитически ориентированных психотерапевтов, разработка образовательных программ для специалистов, проведения курсов собственного анализа и супервизии, создания в стационарном отделении оптимальной «терапевтической среды».
Помимо этого весьма целесообразно интегрировать психоаналитический подход с клинико-психологическим в интерпретации основных феноменов шизофрении, определить границы психоаналитических интерпретаций в этой области, изучить психоаналитический смысл основных психопатологических феноменов и различных форм активности при шизофрении. В результате таких исследований можно получить новые данные о психотерапевтической динамике и эффективности психотерапевтического процесса больных, прошедших индивидуальный и групповой психоанализ (в частности, приоритетные данные о динамике таких феноменов, как сопротивление и перенос у больных шизофренией), определить границы эффективности психоаналитической терапии. Психоаналитическое изучение сложных феноменов шизофренического процесса позволит расширить возможности патопсихологических исследований больных шизофренией и шизотипальными расстройствами, определить границы, в которых им может быть оказана наиболее адекватная психотерапевтическая помощь, построить оптимальную психотерапевтическую модель, соответствующую специфическим потребностям больных шизофренией. Обобщённые в методических рекомендациях данные могут быть психотерапии больных шизофренией.
Направленная психотерапевтическая работа с больными шизофренией приносит действенный (непосредственный и отдалённый) успех в деле улучшения социального и психологического функционирования пациентов за счёт умелого преобразования психопатологической картины болезни, смягчения функциональных наслоений, позитивного изменения микросоциального взаимодействия с ближайшим окружением, создания устойчивого терапевтического альянса (пациент - врач - семейная среда). Чрезвычайно важным представляется дифференцированная комбинация психотерапии с методами социально-трудовой реадаптации и реабилитации, сочетанным психофармакотерапевтическим воздействием.
В целом искусственно вызванное (на протяжении многих десятилетий) прекращение теоретических исследований и практических разработок в нашей стране в области психоаналитически ориентированного подхода в лечебном процессе привело к неоправданному обеднению арсенала лечебных методик с их воздействием на поверхностную клиническую симптоматику. Психоанализ (клинический и теоретический) прошёл суровое испытание временем и уже около более столетия занимает видное место в психотерапевтической практике. Несмотря на то, что многие постулаты фрейдовского учения о бессознательном в современную эпоху смотрятся достаточно устаревшими, всё же каждая социокультуральная и региональная среда способна видоизменять теоретические и клинические положения психоаналитической науки: это касается не только новаторского прочтения «романа об истерии» 3. Фрейда, но и экстраполяции этих идей на проблемы терапии шизофрении. Предстоит проделать серьёзные шаги на путях дальнейшего углубленного рассмотрения механизмов эндогенного и психогенного реагирования, раскрытия этиопатогенетических основ шизофренического процесса, поиска критериев и способов адекватной психотерапии, ресоциализации и превентивных воздействий.
Приведенные методы психотерапии направлены не только на улучшение результатов лечения, они, прежде всего, преследуют и более сложную цель – повышение качества жизни человека в его общественно полезной деятельности. Качество жизни нами рассматривается как сложная категория, которую можно разделить на следующие тесно связанные между собой составляющие: физическая, психологическая, социальная. «Малая психотерапия» как и вообще всякое лечение направлена на повышение всех трех компонентов. Этому способствует то, что психотерапия в большей степени, чем другие лечебные воздействия (медикаментозные, бальнеологические, физиотерапевтические и др.), связана с воспитательной работой. В этом заключается общественное значение психотерапии и медицинской деонтологии. Несомненно, что с течением времени ее арсенал будет расширяться за счет сочетания с другими методами и новыми лечебными воздействиями.
Список литературы:
- Лотман Ю.И. Культура и взрыв.- М., 1992.
- Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского.- СПб., 1998.- 752 с.
- Семке В.Я., Семке А.В., Аксенов М.М. Здоровья личности и психотерапия.- Томск, 2002.- 619 с.