Рецензент: М. В. Гринев, докт мед наук, проф. Ленинградского нии скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Петров В. П., Ерюхин И. А

Вид материала

Книга

Содержание Лечение больных в послеоперационном периоде

Подобный материал:

• Кафедра военно-полевой терапии, 3785.79kb.
• «Политехник», 3305.74kb.
• «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в дтп», 1273.52kb.
• Синдрома диабетической стопы, 747.13kb.
• Методика обследования соматического и неврологического статуса ребенка минск 2008, 641.6kb.
• Пособие предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений, для врачей-стажеров,, 179.31kb.
• Учебное пособие санкт-петербург 2006 ббк 88. 4 Г67 Рецензент: докт психол наук проф, 962.3kb.
• Министерство обороны российской федерации, 8627.16kb.
• Ббк 63. 3(0) Н72, 4378.93kb.
• Руководство поорганизацииработ, 9468.4kb.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Ведение послеоперационного периода следует рас­сматривать как продолжение единой программы лечеб­ных мероприятий, начатых в ходе предоперационной под­готовки и самой операции. С некоторой условностью в комплексе лечебных мероприятий послеоперационного пе­риода можно выделить отдельные направления. При этом следует учитывать, что многие конкретные мероприятия выполняют задачи не одного, а нескольких патогенети­чески обоснованных лечебных направлений.

Особое значение имеет восстановление внутренней сре­ды организма. Задача решается путем адекватной, раци­онально спрограммированной инфузионной терапии. Ги-погидратация тканей появляется уже на относительно ранних этапах возникновения непроходимости, а в запу­щенной стадии прогресса, по мере развития токсической и терминальной фазы разлитого перитонита гипогидра-тация захватывает клеточный сектор, причем потери внутриклеточной жидкости достигают 12—15% и более [Белый В. Я., 1985]. Вполне естественно, что, не устранив клеточную гипогидратацию, т. е. не восстановив основную среду, в которой происходят все вегетативные процессы, нельзя рассчитывать на коррекцию метаболических нару­шений. В связи с этим введение больших количеств низ­коконцентрированных (изотонических и гипотонических) полиионных растворов (до 100—150 мл на 1 кг массы тела) в значительной мере определяет содержание и объ­ем инфузионной терапии в 1-е сутки послеоперационного периода. Устранение клеточной гипогидратации необхо­димо постоянно сочетать с восполнением ОЦК, восста­новлением водно-электролитных, коллоидно-осмотических и кислотно-основных взаимоотношений. Это достига­ется рациональным использованием управляемой гемоди-люции с применением полиионных, коллоидных раст­воров, 5% раствора глюкозы. Разумеется, при составлении индивидуальной программы инфузионной терапии не­обходимо учитывать особенности больного — его возраст, наличие и характер сопутствующих заболеваний. В ус­ловиях хирургического стационара, оснащенного совре­менной экспресс-лабораторией, индивидуальную програм­му инфузионной терапии можно оперативно корригиро­вать в соответствии с изменениями основных показате­лей. Использование формул для расчета объема вводи­мой жидкости, темпа инфузии (количество капель в ми­нуту), состава электролитов [Дедерер Ю. М., 1971] по­зволяет получить лишь ориентировочные данные и не подменяет коррекцию инфузионной терапии с учетом ла­бораторной информации.

Необходимость устранения тканевой гипоксии в пос­леоперационном периоде появляется у больных с запу­щенными формами острой кишечной непроходимости. Большое значение в этом плане имеет нормализация функции внешнего дыхания, центральной и перифери­ческой гемодинамики. При необходимости используют продленную ИВЛ под строгим контролем КОС крови и гемодинамических параметров. Восполнение ОЦК, при­менение кардиотонических средств и улучшение реоло­гических свойств крови в ходе инфузионной терапии обеспечивают адекватное участие гемодинамического фактора в устранении тканевой гипоксии.

Устранению токсемии способствуют инфузионная те­рапия с применением растворов глюкозы, нативной плаз­мы, альбумина, а также сама по себе гемодилюция. Однако в последние годы все более широкое распростра­нение в лечении хирургических эндотоксических приобре­тают сорбционные методы детоксикации организма [Ло­пухин Ю. М. и др., 1977; Кочнев О. С., 1984; Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1985, и др.]. К их числу от­носятся гемосорбция, лимфосорбция и энтеросорбция.

Острая кишечная непроходимость, особенно поздняя ее стадия, когда присоединяется разлитой перитонит — тяжелый процесс, сопровождающийся массивным катабо­лизмом. В связи с этим без восполнения пластических и энергетических ресурсов невозможно рассчитывать на положительную динамику заболевания. Особенности про­цесса исключают на раннем этапе послеоперационного периода активное включение энтерального питания. Сле­довательно, сразу же после неотложных мероприятий по коррекции внутренней среды организма необходимо осу­ществлять парентеральное питание. При этом калорийность обеспечивают главным образом концентрирован­ными (20—30%) растворами глюкозы с адекватным до­бавлением инсулина. При возможности до '/з энергети­ческих .потребностей восполняют введением 20% жиро­вых эмульсий (интралипид, липофундин). Пластические потребности организма обеспечиваются введением бел­ковых гидролизатов и растворов аминокислот. В среднем больные должны получать не менее 2500—3000 ккал в сутки.

Представляется перспективным изучение возмож­ностей раннего энтерального питания с помощью эле­ментных диет и ферментных препаратов даже после опе­раций, выполненных в условиях перитонита, однако этот вопрос находится в стадии изучения. Кроме того, необ­ходим постоянный тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы, функцией внешнего дыха­ния, состоянием печени, выделительной системы, восста­новлением функциональной активности кишечника. В этом плане при необходимости проводят медикаментозную сти­муляцию диуреза на фоне адекватного восполнения О1ДК, применяют кардиотропные препараты, производят санацию трахеобронхиального дерева, оксигенотерапию . и т. д;

Восстановление двигательной активности кишечника у больных, оперированных по поводу (ЗКН, является предметом особой заботы в послеоперационном периоде. Задача эта решается комплексно, начиная с декомпрес­сии кишечника в ходе операции и в первые дни после нее, а затем — путем устранения симпатического гиперто­нуса длительной перидуральной блокадой (тримека-ином), а также использованием симпатолитических или парасимпатомиметических препаратов (питуитрин, прозе-рин) в сочетании с внутривенным введением 10% гипер­тонического раствора хлорида натрия, лечебными микро­клизмами, использованием методов рефлексотерапии (ком­прессы, электростимуляция, магнитофоры и др.). Вместе с тем восстановление функциональной активности кишеч­ника представляет собой конкретную задачу, которая по-разному решается у больных с различными формами ОКН.

Антибактериальная терапия при лечении ОКН должна носить превентивный и комплексный характер. Эти требо­вания начинают реализоваться путем парентерального введения антибиотиков широкого спектра перед опера­цией и в ходе вмешательства. В послеоперационном периоде антибиотики вводят, как правило, двумя путями: парентерально и местно, внутрибрюшинно. Последнее особенно необходимо, если операцию выполняют в усло­виях разлитого перитонита. В этом случае антибиотики добавляют в диализирующий раствор при проточном, но главное — при фракционном орошении брюшной по­лости. Обычно в 1—2-е сутки послеоперационного пери­ода с целью орошения через перфорированную трубку диаметром 3—4 мм вводят капельно до 1,5 л изотони­ческого раствора хлорида натрия с добавлением 1,5—2 г канамицина. В дальнейшем, в течение 2—3 дней произ­водят фракционное введение через трубку до 50—100 мл 0,25% раствора новокаина с 1—2 г канамицина или цепорина 2—3 раза в сутки.

Методика внутрибрюшинного применения антибио­тиков в ходе проточного или фракционного орошения, ког­да через брюшную полость пропускают значительно боль­шие объемы (до 4—8 л и более) растворов, несколько отличается в рекомендациях отдельных авторов [Деря­бин И. И., Лизанец М. К., 1973; Кочнев О. С., 1984], но общая суточная доза препаратов, как правило, сохраня­ется и соответствует среднетерапевтической или субмак­симальной (в зависимости от применяемого антибио­тика).

Внутрибрюшинное введение антибиотиков необходимо сочетать с парентеральным (внутривенным или внутри­мышечным) их применением. При подборе комбинации антибиотиков руководствуются их совместимостью и ре­зультатами определения чувствительности микрофлоры. В случае неблагоприятного, затяжного послеопераци­онного течения обычно происходит смена доминирующей микрофлоры, в ходе которой ведущее положение занима­ют неклостридиальные анаэробы. В связи с этим в ком­плексной терапии следует предусмотреть использование лекарственных средств, обладающих специальной высо­кой активностью в отношении этих видов микроорганиз­мов. Такими средствами могут быть антибиотики (клин-домицин, левомицетина сукцинат) или препараты метра-нидозолового ряда (флагил, трихопол).

В последние годы получило распространение примене­ние антибиотиков путем внутриаортального их введения (Радзивил Г. Г. и др., 1983; Петров В. П. и др., 1983; Лыткин М. И., Попов Ю. А., 1984; Попов Ю. А., 1986, и др.]. При этом рационально сочетать антибактериаль­ную терапию с использованием вазоактивных и улучшающих реологию крови препаратов (трентал, компламин, реополиглюкин).

К мероприятиям, подавляющим инфекционное начало, относится также воздействие на иммунный статус. При тяжелом течении послеоперационного периода особое значение имеет пассивная специфическая и неспецифи­ческая иммунотерапия: введение антистафилококковой гипериммунной плазмы [Каншин Н. Н. и др., 1981], лей-коцитной и тромбоцитной массы, свежецитратной или свежегепаринизированной крови, гамма-глобулина.

Все указанные направления лечебного воздействия характеризуют лишь общую схему, которая подлежит индивидуальной коррекции и уточнению при лечении каждого больного.