Рецензент: М. В. Гринев, докт мед наук, проф. Ленинградского нии скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Петров В. П., Ерюхин И. А

Вид материала

Книга

Подобный материал:

• Кафедра военно-полевой терапии, 3785.79kb.
• «Политехник», 3305.74kb.
• «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в дтп», 1273.52kb.
• Синдрома диабетической стопы, 747.13kb.
• Методика обследования соматического и неврологического статуса ребенка минск 2008, 641.6kb.
• Пособие предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений, для врачей-стажеров,, 179.31kb.
• Учебное пособие санкт-петербург 2006 ббк 88. 4 Г67 Рецензент: докт психол наук проф, 962.3kb.
• Министерство обороны российской федерации, 8627.16kb.
• Ббк 63. 3(0) Н72, 4378.93kb.
• Руководство поорганизацииработ, 9468.4kb.

Глава 5. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

ФАКТОРЫ РИСКА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Обсуждая общие положения в лечении ОКН, необ­ходимо прежде всего отметить прямую зависимость результатов от сроков оказания лечебного пособия. Это положение подчеркивают все авторы ] Дедерер Ю. М., 1971; Сигнал 3. М., 1972; Стручков В. И., Луцевич Э. В., 1976; Филин В. И., Элькин m" А., 1978; Кутушев Ф. X. и др., 1984; Wangensteen О., 1978, и др.], достоверность его не вызывает сомнений и в то же время поздняя госпитализация больных как одна из главных причин неудовлетворительных результатов лечения сохраняет свое значение.

По нашим данным, из 829 больных, поступивших в стационар и в дальнейшем оперированных по поводу острой механической кишечной непроходимости, 254 (30,6%) поступили позже 24 ч от начала заболевания, а 153 из Них (18,4%) — позже 48 ч. Наряду с недостат­ками в пропаганде медицинских знаний среди населения и объективными трудностями диагностики кишечной не­проходимости на догоспитальном этапе причиной поздней госпитализации больных является и недостаточная на­стороженность в отношении диагноза ОКН со стороны медицинских работников. По нашим данным, 13,8% больных, поступивших в стационар по поводу острой кишечной непроходимости, не были направлены на госпитализацию при первичном обращении за медицин­ской помощью; 215 из 829 больных (25,1%), у которых диагноз непроходимости был установлен в стационаре, поступили в приемное отделение с другими (в том числе и с терапевтическими) диагнозами.

На имеющиеся дефекты в работе догоспитального звена указывает и другое положение. Из 829 больных с механической ОКН у 425 непроходимость была обусловлена ущемленными грыжами живота. Это значит, что почти у половины больных развитие самой грозной формы — странгуляционной непроходимости — могло быть предотвращено превентивной плановой операцией. Вызывает беспокойство, что у 260 больных этой группы грыженосительство превышает пятилетний, а у 196 (46,1%) —десятилетний сроки. За этот период многие из них перешли в старшую возрастную группу, неодно­кратно обращались за медицинской помощью по разным поводам и не получали от врачей настойчивых ре­комендаций об устранении грыжи. Из представленных данных следует необходимость четкого выделения трех положений.

Во-первых, грыженосительство, врожденные анома­лии, аномалии развития или другие обстоятельства, оп­ределяющие опасность развития тяжелых форм механи­ческой кишечной непроходимости, необходимо превентив­но устранять хирургическим путем, а если это невозмож­но, то больные этой группы должны соблюдать специ­альные профилактические положения, касающиеся ре­жима питания, физических нагрузок и др.

Во-вторых, следует более активно пропагандировать необходимость раннего обращения за медицинской по­мощью при появлении первых симптомов, заставляющих заподозрить ОКН.

В-третьих, наличие лишь подозрения на острую ки­шечную непроходимость служит основанием для неот­ложной госпитализации больного в хирургический стаци­онар. Проведение дифференциальной диагностики даже в течение ограниченного времени на догоспитальном этапе в этом случае недопустимо.

При поступлении такого больного в приемное отде­ление хирургического стационара в первую очередь оце­нивают общее состояние его и, исходя из этой оценки, сразу же наряду с диагностическим процессом начинают проведение лечебных мероприятий.

Хотелось бы особенно заметить, что речь идет о не­обходимости раннего включения лечебных мероприятий, направленных главным образом на коррекцию общего статуса больного. Это требование нельзя отождествлять с встречающимися иногда рекомендациями начинать ле­чение всех форм кишечной непроходимости с консерва­тивных мероприятий и только при неэффективности по­следних в течение 3—4 ч ставить вопрос о хирургическом лечении. Исходя из представлений о сосудистом генезе нарушений при тяжелых формах ОКН, такой подход следует расценивать как принципиально неправомерный. Установление механической кишечной непроходимости, особенно странгуляционной ее формы, требует неотлож­ной операции, которой должна предшествовать кратко­временная интенсивная подготовка. Это значит, что в абсолютном большинстве случаев задержка с операцией оправдана лишь при обоснованных сомнениях в диагнозе острой кишечной непроходимости вообще или при сом нениях в механической ее природе. Такова принципиаль­ная позиция. Однако принципиальная постановка воп­роса не исключает ситуаций, при которых решение об операции представляет значительную сложность и требует нестандартного, индивидуального подхода.

Одной из наиболее сложных ситуаций в этом отноше­нии является повторная спаечная ОКН. Нередко при­ходится встречать больных, которые уже перенесли не­сколько операций по поводу спаечной непроходимости. Множественные рубцы на передней брюшной стенке за­ставляют предвидеть значительные трудности в ходе вме­шательства, связанные с опасностью повреждения пере­растянутых кишечных петель, фиксированных спаечным процессом. К тому же даже удачный исход сложного травматического вмешательства не освобождает боль­ного от угрозы развития повторной спаечной непроходи­мости в дальнейшем. Однако техническая сложность вме­шательства не может явиться противопоказанием к нему при жизненной угрозе Особенность ситуации состоит в другом. Длительное существование спаечного процесса в брюшной полости постоянно создает угрозу непроходи­мости, но само возникновение ее является ответом на функциональную перегрузку ограниченного в своей дви­гательной активности кишечника. Таким образом, разви­тие ОКН носит здесь смешанный генез. В нем сущест­венная роль принадлежит функциональному, динами­ческому фактору. Отсюда и правомерность интенсивного лечения, направленного на устранение этого фактора. В этих целях прежде всего необходимо опорожнить прок­симальные отделы желудочно-кишечного тракта. Иногда уже одного такого мероприятия бывает достаточно для ликвидации перерастяжения кишечных петель выше уровня основного препятствия, устранения микроцирку-ляторных расстройств и восстановления мышечного то­нуса кишечной стенки. Однако, проводя консервативные лечебные мероприятия в подобной ситуации, необходимо постоянно контролировать общее состояние больного. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также в случае появления признаков нарастающего эндотокси-коза, промедление с оперативным пособием недопустимо.

Другая ситуация, при которой, несмотря на наличие механической кишечной непроходимости, допустимо начинать с проведения консервативных мероприятий, создается при развитии низкой толстокишечной ОКН у пожилых людей. Такая непроходимость, кроме онколо­гических заболеваний, может быть обусловлена копро-стазом или неполным заворотом удлиненной сигмовид­ной ободочной кишки. В этих случаях непроходимость нередко удается разрешить осторожными, методически грамотно выполненными лечебными манипуляциями, включающими пальцевое опорожнение ампулы прямой кишки от каловых камней, масляные, очистительные, а иногда и сифонные клизмы. Проведение этих меро­приятий необходимо соизмерять с конкретной причиной непроходимости и с резервными функциональными воз­можностями больного.

Не вызывает сомнений правомерность проведения настойчивых консервативных мероприятий при первично-динамическом характере кишечной непроходимости. Но и в этом случае консервативная терапия имеет свои пре­делы. Если в течение 2—3 сут настойчивое лечение с использованием длительной перидуральной блокады, ганглиолитических и парасимпатомиметических препа­ратов, декомпрессии верхних отделов пищеварительного тракта не имеет успеха, необходимо ставить показания к операции с целью пассивного дренирования и декомпрес­сии кишечной трубки. В противном случае включившийся и прогрессивно возрастающий в своей интенсивности со­судистый фактор может привести к глубоким измене­ниям в кишечной стенке и к развитию перитонита.

Таким образом, показания к оперативному лечению ОКН определяются дифференцированно в зависимости от формы непроходимости и сроков ее развития. При меха­нической природе ОКН эти показания, как правило, бы­вают неотложными и жизненными.