Рецензент: М. В. Гринев, докт мед наук, проф. Ленинградского нии скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Петров В. П., Ерюхин И. А

Вид материала

Книга

Подобный материал:

• Кафедра военно-полевой терапии, 3785.79kb.
• «Политехник», 3305.74kb.
• «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в дтп», 1273.52kb.
• Синдрома диабетической стопы, 747.13kb.
• Методика обследования соматического и неврологического статуса ребенка минск 2008, 641.6kb.
• Пособие предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений, для врачей-стажеров,, 179.31kb.
• Учебное пособие санкт-петербург 2006 ббк 88. 4 Г67 Рецензент: докт психол наук проф, 962.3kb.
• Министерство обороны российской федерации, 8627.16kb.
• Ббк 63. 3(0) Н72, 4378.93kb.
• Руководство поорганизацииработ, 9468.4kb.

ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ И ЭНДОКРИННАЯ ФУНКЦИЯ APUD-СИСТЕМЫ КИШЕЧНИКА

Этот вопрос патогенеза острой кишечной непроходи­мости наименее изучен. Однако внимание к исследова­нию диффузной APUD-системы тонкой кишки в послед­ние годы столь велико, что было бы, пожалуй, неправо­мерно игнорировать обсуждение возможных аспектов ее участия в общей патогенетической концепции непро­ходимости кишечника.

Эндокринная функция тонкой кишки осуществляется диффузно размещенными в слизистой оболочке клетками, выделяющими в кровоток биологически активные пепти­ды, которые участвуют в регуляции взаимодействия раз­личных отделов желудочно-кишечного тракта и могут оказывать влияние на другие процессы жизнедеятель­ности организма. Клетки эти принято объединять в так называемую APUD-систему, получившую свое название от краткого определения происхождения в них биохимических процессов (Amine content, Precustor Uptake, De-carboxilation): усвоение и декарбоксилирование предше­ственников биогенных аминов. В тонкой кишке наиболее изученными из этой группы являются энтерохромаффи-ноциты, различные виды которых выделяют серотонин и мотилин, участвующие в регуляции двигательной ак­тивности кишечника и периферической гемоциркуляции [Adruan T. et al., 1985].

Серотонин (субстанция Р), выделяемый энтерохро-маффиноцитами, диффузно расположенными на всем протяжении тонкой кишки, обладает сложным, много­плановым гормональным действием, но особое значение применительно к разбираемому здесь вопросу имеет участие серотонина в двигательной функции кишечника [Nilsson G., Brodin F., 1977; Adrian T. et. al., 1985]. Нарушение адекватной секреции серотонина под влияни­ем циркуляторной гипоксии и потери его из капиллярного русла в процессе увеличенной фильтрации составляют одну из причин угнетения двигательной активности и пареза кишечника при запущенных формах кишечной непроходимости.

Столь же существенным для нарушений моторной функции кишечника может оказаться снижение активной продукции мотилина, другого регуляторного пептида, вы­деляемого энтерохромаффиноцитами в двенадцатиперст­ной кишке и проксимальном отделе тощей кишки [Strunz U. et al., 1975]. Он стимулирует ММК,. Вполне логично ожидать угнетения этого вида активности при снижении секреции мотилина в результате переполнения и циркуляторной гипоксии проксимальных отделов ки­шечника.

Несколько отличный механизм действия при развитии острой кишечной непроходимости у нейротензина, выде­ляемого специфическими N-клетками подвздошной киш­ки. Это весьма чувствительные клетки, способные быстро повышать секреторную активность в ответ на увеличение наполнения проксимальных отделов кишечника. Повыше­ние концентрации в крови нейротензина вызывает сокра­щение гладкой мускулатуры кишечника, вазодилатацию с периферической гипотензией [Carraway R., Leeman S., 1973]. С действием этого гормона в настоящее время связывают приступы демпинг-синдрома [Blackburn A. et al., 1980]. Не исключено, что нёйротензин наряду с реф­лекторной нейрокринной стимуляцией вызывает усиление перистальтической активности выше, а иногда и ниже уровня препятствия на ранних этапах непроходимости кишечника.

Принципиально возможно участие и других гормонов кишечника (секретин, холецистокинин, энтероглюкагон и др.) в патогенезе сложных функциональных нарушений, сопутствующих развитию острой кишечной непроходи­мости.

Требуется еще раз подчеркнуть, что высказанные в данном разделе положения носят характер непрямых ло­гических заключений и в целом не выходят из сферы гипотез. Необходимо дальнейшее изучение этих вопросов в непосредственной связи с острой кишечной непрохо­димостью.

НАРУШЕНИЯ ИММУННЫХ МЕХАНИЗМОВ И ЗНАЧЕНИЕ МИКРОБНОГО ФАКТОРА В РАЗВИТИИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

С современных позиций желудочно-кишечный тракт рассматривают как важнейший орган, выполняющий про-тивоинфекционную защиту организма, и как существен­ный компонент общей иммунной системы [Shorter R., Tomasi Т., 1985]. Обширная поверхность желудочно-ки­шечного тракта представляет собой поле, где происходит первичный контакт органических и неорганических ан­тигенов с иммунокомпетентными клетками. Кроме того, адекватная секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта обеспечивает включение на этом этапе ряда важных неспецифических механизмов защиты. От­сюда вполне понятно, что грубое нарушение функцио­нального состояния желудочно-кишечного тракта, сопро­вождающее развитие острой кишечной непроходимости,-в значительной мере сказывается на эффективности про-тивоинфекционной защиты организма в целом. Ярким подтверждением этого положения являются показатели частоты послеоперационных инфекционных осложнений в данной группе больных, значительно превышающие ана­логичные показатели при других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Так, по данным исследований, отражающих опыт последних двух десяти­летий [Стручков В. И., 1956; Стручков В. И., Лохвиц­кий С. В., 1973; Сержанин А. И., Александрийский М. В., 1974; Мазурик И. Ф., Карнаух В. Д., 1981; Shatila R., Chamberlain J., 1976, и др.], инфекционные осложнения у больных с острой кишечной непроходимостью составляют 11—42% и включают перитонит, нагноение операци­онной раны, пневмонию, септический шок.

Правильное понимание роли кишечной непроходимо­сти в ослаблении противомикробной защиты организма невозможно без знания основных положений, характери­зующих участие желудочно-кишечного тракта в этой за­щите. Обсуждая общие противоинфекционные механизмы пищеварительной системы, R. Bishop (1985) выделяет следующие компоненты:

1. кислая среда в проксимальных отделах желудоч­но-кишечного тракта, губительная для большинства ми­кроорганизмов;
   
2. секреторная активность тонкой кишки с ее защит­но-обволакивающим (слизь), противомикробным (лизоцим) и протеолитическим (пищеварительные ферменты) действиями;
   
3. моторная функция кишечника, препятствующая фиксации микроорганизмов на его стенках;
   
4. иммунные механизмы кишечной стенки;
   
5. нормальное состояние кишечной микробиологиче­ской экосистемы.
   

Большинство этих факторов существенно страдают при острой кишечной непроходимости.

Микроорганизмы, в огромном количестве содержащи­еся в кишечнике, находятся в состоянии постоянного, взаимодействия между собой и с макроорганизмом. Это взаимодействие составляет особую экосистему, наруше­ние которой резко изменяет условия жизнедеятельности как организма хозяина, так и микроорганизмов [Savage D., 1974; Walker P., 1985]. Одним из важных условий стабильности экосистемы является соотношение микроор­ганизмов в различных отделах кишечника. В норме внутрикишечная среда обитания заселена стабильными сообществами аутохтонных (нечужеродных) микроорга­низмов, видовой состав которых несколько меняется в зависимости от пищевого рациона и возраста человека, но в целом довольно постоянен для тех или иных отделов желудочно-кишечного тракта.

Аллохтонные (чужеродные) микроорганизмы, как правило, присутствуют в любой среде обитания, но при достаточно стабильном составе аутохтонной флоры они не влияют на структуру экосистемы [Savage D., 1977; Walker P., 1985].

При развитии кишечной непроходимости сложившая­ся экосистема разрушается. Во-первых, вследствие нарушения двигательной активности кишечника происходит «застой» содержимого, способствующий росту и размно­жению микроорганизмов. Во-вторых, нарушение постоян­ной перистальтики приводит к миграции микрофлоры, свойственной дистальным отделам кишечника, в прокси­мальные, для которых эта микрофлора является алло-хтонной [Plaut A. et. al., 1967; Walker P., 1985]. В-треть­их, развивающаяся циркуляторная гипоксия кишечной стенки создает условия для бурного размножения и раз­вития в кишечнике анаэробной (главным образом неспо-рообразующей) микрофлоры, которая «колонизирует» вовлеченные в процесс отделы кишечника [Howard F., 1977; Shorter G., Tomasi Т., 1985].

Экосистема разрушается, микробы освобождаются от действия факторов, регулирующих их количество, состав и локализацию. Следствием этого является пролифера­ция микробов, приобретение рядом условно-патогенных микроорганизмов выраженных патогенных свойств, выде­ление микробами энтеротоксинов, агрессивно воздейству­ющих на кишечную стенку [Walker P., 1985; Bishop R., 1985]. В условиях развивающейся кишечной непроходи­мости процесс разрушения экосистемы в значительной мере усугубляется нарушением механизмов противоми­кробной защиты, свойственных неизмененной кишечной стенке.

Циркуляторная гипоксия и связанная с нею деге­нерация структурно-функциональных элементов слизи­стой оболочки и подслизистой основы кишечной стенки неизбежно сказывается на всех проявлениях секреторой функции, включая секрецию слизи, выделение бактери­цидного лизоцима клетками Панета [Henry K-, 1985; Fleming С., Philips S., 1985].

Существенная роль в противомикребной защите при­надлежит протеолитическим ферментам кишечника, о снижении секреторной активности которых при острой кишечной непроходимости упоминалось в соответствую­щем разделе.

Наконец, нельзя не уделить внимания «секреторной» иммунной системе кишечника при кишечной непроходи­мости. Структурная основа этой системы представлена лимфоидными элементами кишечника, функция которых неоднозначна [Shorter R., Tomasi Т., 1985]. В-лимфоциты кишечника продуцируют IgA, который блокирует адге­зивные антигенные комплексы микробов, способствует их фагоцитозу макрофагами и лейкоцитами и препятствует проникновению агрессивных иммунных комплексов через барьер слизистой оболочки. Отсюда понятен тот ущерб для противоинфекционной защиты организма, который связан с несостоятельностью «секреторной» кишечной им­мунной системы. А такая несостоятельность вполне оче­видна в условиях гипоксической дистрофии структурно-функциональных элементов кишечной стенки и прежде всего слизистой оболочки.

Освобожденные от регуляции со стороны неспецифи­ческих и иммунных факторов, аллохтонные микроорга­низмы проявляют свою агрессивную функцию путем эн-теротоксического действия экзо- и эндотоксинов [For­mal S.,. Hornick R., 1978; Bishop R., 1985]. Воздействию экзотоксинов предшествует прилипание микробов к по­верхности слизистой оболочки. Экзотоксин вызывает ме­таболические изменения в покровных клетках, нарушая соотношение между выделением и абсорбцией жидкости. Для экзотоксинов ряда условно-патогенных микроорга­низмов, приобретающих возможность интенсивного раз­множения, при застое (Е. coli), характерен цитотоксиче-ский эффект, т. е. способность разрушать мембраны эпи­телиальных клеток [Bishop R., 1985]. Наряду с гипокси­ческой деструкцией эпителия это способствует инвазии микробов в кишечную стенку, а также проникновению их в брюшную полость и развитию разлитого или отгра­ниченного перитонита [Исхаков А. Г., 1962; Мельни­ков Н. И., 1966; Столбовой А. В., 1981; Стручков В. И., Гостищев В. К., 1982, и др.].

Проникновение микробов в кишечную стенку сопро­вождается гибелью многих из них. При этом выделяется эндотоксин, который в зависимости от вида микроорга­низма вызывает сложный и неоднозначный по силе и характеру патологический эффект. Для эндотоксинов большинства неспорообразующих анаэробов, заселяю­щих дистальные отделы кишечника, это действие сводит­ся к угнетению двигательной активности кишечника, системному нарушению микроциркуляции, расстройствам регуляции со стороны центральной нервной системы, на­рушению метаболизма.

Таким образом, снижение эффективности защитных противомикробных механизмов кишечника не только уве­личивает опасность развития инфекционных осложне­ний, но и способствует углублению местных и общих на­рушений, свойственных острой кишечной непроходи­мости.