Рецензент: М. В. Гринев, докт мед наук, проф. Ленинградского нии скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Петров В. П., Ерюхин И. А

Вид материала

Книга

Содержание Предоперационная подготовка

Подобный материал:

• Кафедра военно-полевой терапии, 3785.79kb.
• «Политехник», 3305.74kb.
• «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в дтп», 1273.52kb.
• Синдрома диабетической стопы, 747.13kb.
• Методика обследования соматического и неврологического статуса ребенка минск 2008, 641.6kb.
• Пособие предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений, для врачей-стажеров,, 179.31kb.
• Учебное пособие санкт-петербург 2006 ббк 88. 4 Г67 Рецензент: докт психол наук проф, 962.3kb.
• Министерство обороны российской федерации, 8627.16kb.
• Ббк 63. 3(0) Н72, 4378.93kb.
• Руководство поорганизацииработ, 9468.4kb.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Объем и содержание предоперационной подготовки у больных с ОКН определяются прежде всего сроками госпитализации и тяжестью общего состояния. Во всех случаях программу подготовки устанавливают анестези­олог, хирург и терапевт. При этом допустимо выделить и рассмотреть два типовых варианта развития болезни [Рябов Г. А. и др., 1983]. При первом варианте бурное начало заболевания, выраженный болевой синдром и частая рвота заставляют больного обратиться за меди­цинской помощью в ранние сроки, а следствием такого обращения является раннее направление на госпитали­зацию. У этих больных длительность заболевания обычно небольшая, явления обезвоживания и эндотоксикоза вы­ражены нерезко.

При втором варианте, более характерном для больных пожилого и старческого возраста, клиническая картина развивается исподволь, постепенно, без яркой манифес­тации, что, однако, не свидетельствует о меньшей тя­жести патологического процесса. Позднее обращение и поздняя госпитализация наряду с более выраженными патоморфологическими последствиями приводят к деком­пенсации важных жизненных функций, метаболическим нарушениям, развитию обезвоживания и эндотоксикоза. Наиболее тяжелая ситуация возникает на том этапе про­цесса, когда на расстройства, обусловленные острой ки­шечной непроходимостью, наслаивается развивающийся перитонит с его сложными и грозными патогенетическими механизмами.

В первом случае задачи анестезиолога по участию в предоперационной подготовке существенно упрощаются. Мероприятия по опорожнению желудочно-кишечного тракта могут быть ограничены однократным введением толстого зонда и опорожнением желудка. В операцион­ной повторно вводят зонд для опорожнения желудка от содержимого, скопившегося в нем за период подготовки. После этого зонд извлекают.

Также одномоментно перед операцией опорожняют мочевой пузырь. Если на фоне выраженного болевого синдрома отмечается рефлекторная задержка мочи, опо­рожнение мочевого пузыря осуществляют катетером.

Проведение инфузионной терапии в течение 1,5—2 ч у данной группы больных также не вызывает особых затруднений. Темп инфузии может быть достаточно вы­соким, обеспечивающим введение за этот срок до 1—2 л жидкости. При этом для предотвращения транскапил­лярной миграции Г. А. Рябов (1983) рекомендует на каждый 1 л растворов, вводить 12—13 г сухого вещества альбумина или 200 мл плазмы. Перед операцией проводят также гигиеническую подготовку кожных покровов в зоне предполагаемого вмешательства.

При втором варианте развития ОКН задачи предопе­рационной подготовки значительно усложняются. Это касается всех ее компонентов. Опорожнение желудочно-кишечного тракта с помощью зонда, вводимого в желу­док, осуществляют постоянно. Также постоянно в течение всего подготовительного периода сохраняется катетер в мочевом пузыре с целью почасового (а иногда и поминут­ного) контроля за диурезом в ходе инфузионной терапии.

Инфузионная терапия призвана обеспечить выполне­ние нескольких задач. Прежде всего — это устранение волемических расстройств, степень которых определяется показателями ОЦК и его компонентов. Сложность этой задачи связана с ограниченными сроками подготовки и в то же время — с необходимостью соблюдения осторож­ности в увеличении темпа инфузии (особенно у пожилых больных) на фоне сердечно-легочной декомпенсации. Ос­новными критериями для оценки достаточности инфу­зионной терапии и ее темпа являются показатели ЦВД, гематокрита, частоты пульса, почасового диуреза. Мно­гие авторы [Цыбуляк Г. Н., 1979; Рябов Г. А. и др., 1983; Кочнев О. С., 1984] рекомендуют измерять ЦВД через каждые 15—20 мин или после введения 400—500 мл того или иного раствора. При быстром увеличении ЦВД до 200 мм вод. ст. и выше темп инфузии необходимо уменьшить.

Не менее сложной является и другая задача инфузи­онной терапии — устранение тканевой гипогидрации. Эта задача не может быть выполнена в пределах предопе­рационной подготовки. Выполнение ее продолжается , в ходе анестезиологического обеспечения операции, в даль­нейшем — в послеоперационном периоде. При этом не­редко требуется весьма значительный объем (до 70— 100 мл и более на 1 кг массы тела больного) и достаточ­но сложный состав вводимых инфузионных сред. Однако чаще анестезиологу приходится использовать те среды, которые имеются в его распоряжении, комбинируя введе­ние растворов электролитов, глюкозы, полиглюкина и низкомолекулярных декстранов.

Нередко в ходе предоперационной подготовки воз­никает необходимость регулировать темп введения жид­кости, применять кардиотонические, антиаритмические средства или использовать гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон) для стабилизации гемодинамики на уровне, допускающем возможность начала операции.

В связи с этим в ходе предоперационной подготовки наряду с определением ЦВД и почасового диуреза не­обходимо постоянно контролировать частоту сердечных сокращений, их ритмичность, уровень систолического и диастолического артериального давления, адекватность внешнего дыхания. Для комплексной оценки этих пока­зателей целесообразно использовать мониторное наблю­дение.

Декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта и рациональная инфузионная терапия являются теми средствами, которыми в ходе предоперационной подготовки осуществляется детоксикация организма больного. Естественно, что полноценное решение этой задачи может быть связано только с адекватным опера­тивным вмешательством и проведением специальных ме­роприятий по борьбе с эндотоксикозом в послеопера­ционном периоде.

Особое место среди мероприятий предоперационного периода занимает превентивная антибактериальная те­рапия. Смысл ее при ОКН определяется высоким риском гнойных послеоперационных осложнений. По данным многих авторов [Стручков В. И., 1973; Мазурин М. Ф. и др., 1981; Shatila W., 1975, и др.], частота инфекцион­ных послеоперационных осложнений при кишечной не­проходимости составляет от 11 до 42%. Это связано с рядом обстоятельств, важнейшими среди которых яв­ляются дисбактериоз и перемещение в проксимальные от­делы кишечника несвойственной им микрофлоры, сниже­ние секреторного иммунитета и барьерной функции же­лудочно-кишечного тракта, а также общая иммунодеп-рессия. Вполне очевидно, что на таком фоне дополнитель­ная травма тканей и механическое разрушение биологи­ческих барьеров (брюшины, кишечной стенки), неизбеж­ные в ходе вмешательства, создают дополнительные предпосылки для развития инфекционного процесса. В связи с этим создание в тканях к моменту операции необходимой лечебной концентрации антибактериальных препаратов может оказаться полезным и решающим фактором в послеоперационном течении заболевания.

Вопрос этот специально изучали в клинике примени­тельно к двум антибиотикам: канамицину сульфату и це-фазолину [Рухлянда Н. В., 1983]. Выбор антибиотиков определялся широтой спектра их действия, высокой активностью в отношении большинства возбудителей ин­фекционных осложнений при острых заболеваниях ор­ганов брюшной полости.

При экспериментальном и клиническом изучении фар-макокинетики этих препаратов при странгуляционной и обтурационной ОКН было установлено, что пик их кон­центрации в тканях органов брюшной полости и внутри-брюшинном экссудате наступал к концу 1-го часа после внутримышечного введения, а снижение эффективной концентрации наступало через 3—4 ч. Это и определило методику превентивной антибактериальной терапии у больных с ОКН. Использование этой методики, начиная с 1979 г., позволило снизить частоту тяжелых послеопе­рационных инфекционных осложнений при всех формах острой кишечной непроходимости с 19,3 до 13,2%.

Следует подчеркнуть, что изложенную программу предоперационной подготовки можно расценивать лишь как ориентировочную. Конкретный объем и содержание лечебных мероприятий определяются индивидуально в зависимости от формы ОКН, тяжести процесса, возраста больных и наличия у них сопутствующих заболеваний. Однако при индивидуальных различиях в программе подготовки установочные ее требования необходимо со­блюдать, и общий срок предоперационного периода при установленном диагнозе и показаниях к операции не должен превышать 1,5—2 ч.