Байда Александр Петрович. Ставропольская государственная Медицинская академия 2006 Тема: исследование

Вид материала

Содержание

Изолированная недостаточность отделов сердца
Острая правожелудочковая недостаточность
Острая сосудистая недостаточность
Хроническая сосудистая недостаточность

Подобный материал:

1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Изолированная недостаточность отделов сердца

В зависимости от характера заболевания, лежащего в основе развивающейся недостаточности кровообращения, нарушение последнего может начаться с ослабления преимущественно левого или правого желудочка.

Преимущественно левая половина сердца поражается у больных коронарным атеросклерозом, аортальными пороками, недостаточностью митрального клапана, гипертонической болезнью, сифилитическим аортитом, аневризмой сердца.

При эмфиземе легких, легочном сердце, хроническом бронхите, недостаточности трехстворчатого клапана на первый план выступает недостаточность правой половины сердца. В дальнейшем развивается сердечная недостаточность.

Недостаточность левого желудочка характеризуется застоем в сосудах легких. В результате недостаточности левого желудочка сердце не может выбросить всю кровь из левого желудочка в аорту. Левый желудочек расширяется , затем застой передается из левого желудочка в левое предсердие, а оттуда- в сосуды легких (малый круг кровообращения).

Клиника. У больного появляется одышка, приступы сердечной астмы, кашель, иногда с кровью в мокроте, тахикардия.

Объективно: часто обнаруживается цианоз, одышка, тахикардия. Верхушечный толчок смещен влево, усилен, нередко при пальпации, а затем и при аускультации определяется ритм галопа, который может зависеть, во первых, от неодновременного сокращения обоих желудочков, вследствие слабости левого, во-втрых, от сокращения предсердия в пресистолический период, когда из-за ослабления мышцы левого желудочка затрудняется атриовентрикулярная проводимость.

I тон на верхушке глухой, может быть систолический шум из-за недостаточности митрального клапана. На легочной артерии акцент II тона.

Правожелудочковая недостаточность в большинстве случаев возникает у больных как с недостаточностью левого, так и правого желудочка (тотальной) и присоединяется к уже развивающейся левожелудочковой. Гораздо реже недостаточность правого желудочка бывает первичной.

В легких – застойные явления (хрипы влажные в нижних отделах с обеих сторон). В результате длительных легочных заболеваний (эмфизема, пневмосклероз, недостаточность трехстворчатого клапана, врожденные пороки) возникает легочная гипертония.

В результате длительно повышенной нагрузки правый желудочек вначале компенсаторно гипертрофируется, а в дальнейшем в миокарде развиваются дистрофические изменения, развивается правожелудочковая недостаточность, а затем “легочное сердце”; может развиться относительная недостаточность трехстворчатого клапана.

Характерным признаком недостаточности правого желудочка является повышение венозного давления до 300 мм.вод.ст.(N-100 мм.рт.ст.), клинически это проявляется набуханием яремных вен на шее, нередко наблюдается их пульсация.

Типичный признак правожелудочковой недостаточности – застой в печени, ее увеличение, преимушественно левой доли. Печень, как правило, плотная, несколько выступает из-за края реберной дуги, болезненная при пальпации. Поверхность ее ровная, край закруглен, увеличиваясь она может вместить до 1-1,5 л крови. Длительный застой в печени ведет к циррозу.

Для дифференциальной диагностики между застойной печенью и гепатитом пользуются печеночно-яремным рефлексом: при застойной печени надавливание на печень вызывает набухание шейных вен и повышение венозного давления.

Застойное скопление крови в сосудах большого круга кровообращения обусловливает возникновение цианоза, отеков, анасарки.

Острая недостаточность кровообращения

Острая сердечная недостаточность может возникнуть как осложнение ряда заболеваний (миокардит, инфаркт, экссудативный перикардит) и у совершенно здорового человека в результате чрезмерного физического напряжения.

Острая сердечная недостаточность протекает преимущественно либо по левожелудочковому типу либо по правожелудочковому типу.

Острая левожелудочковая недостаточность –

сердечная астма

Причина: гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, кардиосклероз, митральные и аортальные пороки сердца, пароксизмальная тахикардия, чрезмерная физическая нагрузка, острые инфекции.

Патогенез: острое ослабление функции левого желудочка при хорошо сохранившейся функции правого желудочка, ведет к застою в малом круге кровообращения. В механизме развития сердечной астмы придается значение нервно-рефлекторным механизмам, повторению возбудимости подкорковых центров (vagus) при одновременном понижении возбудимости коры головного мозга, этим объясняется возникновение приступа сердечной астмы преимущественно ночью.

Возбуждение вегетативных центров, и главным образом вагуса приводит к бронхоспазму, что вызывает затруднение дыхания. При этом возможен спазм ветвей легочной артерии (рефлекс Китаева), из-за чего уменьшается приток крови к легочным капиллярам, в то же время повышается давление в легочных артериях и в системе малого круга кровообращения.

Клиника: внезапно, чаще ночью, развивается одышка, преходящая в удушье, появляется кашель с выделением пенистой розовой мокроты, цианоз, холодный пот.

В легких определяются застойные влажные мелко- и крупнопузырчатые хрипы, на всем протяжении, но преимущественно в задне-нижних отделах с двух сторон.

При прогрессировании процесса развивается отек легких, иногда в течение суток и более, в других случаях на протяжении нескольких минут.

В генезе отека легких особое значение приобретает нарушение сосудистой проницаемости (из-за длительного застоя крови в легких, нарушается питание сосудистой стенки). Клинически состояние больного ухудшается, увеличивается количество мокроты до 2-3 литров, нарастает цианоз, увеличивается количество влажных хрипов.

Объективно со стороны сердца – границы расширены влево, тоны приглушены, систолический шум, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией, часто выявляется ритм галопа, артериальное давление, как правило, снижено, повышается венозное давление.

Острая правожелудочковая недостаточность

Острая правожелудочковая недостаточность наиболее выражена при эмболии легочной артерии (ствола или ветвей), вследствие заноса тромба из вен большого круга кровообращения или правых отделов сердца.

Клиника: учащение дыхания, наступающее внезапно, цианоз, холодный пот, чувство давления или боль в области сердца. Пульс малый, частый. Артериальное давление падает. Выраженный венозный застой (недостаточность правого желудочка) в большом круге кровообращения (повышенное венозное давление, набухают шейные вены, увеличивается печень, появляются отеки).

Острая и хроническая сосудистая недостаточность

(Insufficientia vascularis acuta et chronica)

В основе развития сосудистой недостаточности лежит расстройство функции центрального нервного аппарата, регулирующего тонус сосудов, значительная часть крови поступает в сосуды внутренних органов, в сердце поступает недостаточное ее количество.

Вследствие резкого уменьшения минутного объема, нарушается кровоснабжение органов и тканей, особенного самого сердца и ЦНС, возникает гипоксия тканей. В результате поражения сосудодвигательного центра, каротидного синуса падает тонус сосудов, главным образом брюшной полости, где расширение артериол и капилляров ведет к замедлению тока крови и задержки крови в сосудах. В сосудах брюшных органов скапливается большое количество крови, таким образом большое количество крови выключается из циркуляции по сосудам всего организма, кровь скапливается в депо, в селезенке, в сосудах печени, уменьшается количество циркулирующей крови.

Таким образом, скопление крови в сосудах внутренних органов – главный патологический механизм сосудистой недостаточности, приводящий к уменьшению притока крови к сердцу.

В патогенезе сосудистой недостаточности имеет значение уход части жидкого состава крови (плазмы) в ткани из-за нарушения сосудистой проницаемости.

Причины развития острой сосудистой недостаточности: инфекционные заболевания (крупозная пневмония, брюшной тиф), массивные кровотечения, операционная, бытовая или военная травма, потеря организмом воды с рвотой и поносом, пищевые отравления, анафилактический шок, интоксикации и др.

Острая сосудистая недостаточность

Клиника. Различают обморок, коллапс, шок.

Обморок (sуncope)- легкая форма сосудистой недостаточности, может возникнуть при переутомлении, испуге, нарушениях питания, в душном помещении. Отмечается острая кратковременная ишемия мозга в связи с нарушением нейро-гуморальной регуляции сосудистого тонуса.

Клиника: внезапно «дурнота», головокружение, слабость, потеря сознания. Бледность, холодные конечности. Дыхание поверхностное, замедленное, падает артериальное давление, пульс редкий, малый, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие.

Неотложная помощь: уложить больного с приподнятым ножным концом, низко опустив голову, расстегнуть стесняющую одежду, опрыскать лицо холодной водой, дать понюхать нашатырный спирт, обеспечить максимальный приток свежего воздуха, вызвать врача.

Коллапс (collapsus)- более тяжелая и продолжительная форма сосудистой недостаточности, чем обморок (значительное снижение массы циркулирующей крови, резкое снижение тонуса сосудов).

Клиника: общая слабость, чувство холода, жажда, тошнота, рвота, апатия. Сознание сохранено. Положение больного неподвижное и безучастное, реже возбуждение и беспокойство. Черты лица заострены, глаза тусклые, ввалившиеся, вокруг глаз темные круги, взгляд усталого, измученного человека (Facies Hyppocratica). Зрачки расширены, вяло реагируют на свет. Тургор кожи понижен. Конечности холодные, липкий, обильный, холодный пот. Кожа и слизистые бледные или цианотичные. Тахикардия, пульс малый, нитевидный, иногда аритмичный. Артериальное и венозное давление резко снижено, вены спавшиеся.

Границы сердца не изменены. Тоны глухие. Резко уменьшено количество циркулирующей крови. Дыхание частое, поверхностное. В легких могут быть застойные хрипы. Резко уменьшено количество мочи, удельный вес ее повышен.

В крови повышен остаточный азот, выражен ацидоз, гипергликемия.

Неотложная помощь: уложить, согреть грелками, успокоить, подать кислород, напоить крепким чаем, установить индивидуальный пост, срочно вызвать врача.

Шок (shock)- наиболее тяжелая форма сосудистой недостаточности. До сих пор нет согласий по поводу различий в понятиях шока и коллапса.

Шок - вариант коллапса, зависящий в первую очередь от нервного воздействия (когда сосудистая недостаточность возникает первично, нейрогенно). Термином «коллапс» чаще пользуются в терапии и в клинике инфекционных заболеваний, термином «шок» в хирургической практике, где различают три степени шока по объему циркулирующей крови, артериальному давлению, свойствам пульса. Клиника и оказание неотложной помощи при шоке то же, что и при коллапсе.

Хроническая сосудистая недостаточность

Хроническая сосудистая недостаточность развивается часто на фоне различных заболеваний и хронических интоксикаций, характеризуется постоянным снижением артериального давления (гипотония).

Гипотония (эссенциальная, хроническая сосудистая недостаточность) возникает обычно при хронических интоксикациях, переутомлениях, наследственной предрасположенности, функциональной недостаточности гипофиза, надпочечников, неполноценном питании, под влиянием климатических факторов.

По Г.Ф. Лангу это сердечно-сосудистый невроз. Причины хронической гипотонии изучены недостаточно.

Жалобы: быстрая утомляемость, слабость, одышка, сердцебиение, головокружение, иногда - обмороки, головные боли.

Объективно: больной астеничен, похудевший, бледный, мраморная кожа (диффузный цианоз). Холодные влажные руки и ноги, тургор кожи снижен, слабо развита мускулатура, опущение внутренних органов. Пульс лабилен, иногда – тахикардия.

Размеры сердца не увеличены, иногда оно «капельное». Артериальное давление снижено. Венозное давление нормальное или понижено. Шейные вены спавшиеся. Часто по утрам отеки лица и ног, которые быстро проходят.

Наблюдение за больными с нарушениями сердечно-сосудистой системы требует особого внимания. Так, необходимо контролировать соблюдение больными предписанного им двигательного режима. Это особенно относится к больным с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, сердечной недостаточностью. Нарушение ими постельного режима может привести к тяжелым осложнениям. Таких больных необходимо обеспечить подкладным судном, специальным столиком, позволяющим питаться, не вставая с постели. Следует проверить исправность индивидуальной сигнализации, чаще контролировать состояние больных.

В ряде случаев больные с сердечной недостаточностью жалуются на усиление одышки в горизонтальном положении. В этом случае необходимо приподнять головной конец кровати, удобнее устроить больного. При длительном пребывании в постели, у больных с нарушением кровообращения могут развиваться пролежни. В связи с этим необходимо проводить их профилактику, заключающуюся в контроле за состоянием постельного и нательного белья, ежедневном осмотре кожи больного в местах наиболее частого образования пролежней, соблюдении личной гигиены больного, применении надувных кругов, специальных матрасов.

Особого ухода требуют больные с хронической сердечной недостаточностью. В силу тяжести состояния они вынуждены длительно находиться в постели. Одним из признаков недостаточности кровообращения являются отеки. При их появлении кожа становится гладкой, шелушащейся, а от надавливания пальцем остается ямка. По мере прогрессирования сердечной недостаточности отеки распространяются со стоп, голеней на бедра, поясницу, живот, грудь. Длительно существующие отеки приводят к нарушению трофики тканей и образованию длительно незаживающих язв. После инъекции в коже таких больных остаются отверстия, из которых просачивается отечная жидкость. В этом случае необходимо смазывать место инъекции йодом, накладывать асептическую повязку.

Для определения эффективности лечения необходимо следить за соотношением выделяемой больным за сутки мочи (диурез) и введенной в организм жидкостью. К последней относят не только выпитую жидкость (чай, суп, молоко), но также жидкость, содержащуюся во фруктах, овощах, объем парентерально вводимых растворов. Измерение диуреза: после опорожнения мочевого пузыря с 6 часов утра в течение суток больной собирает мочу в градуированный сосуд. Утром полученные данные вместе с данными о массе тела больного, введенной в организм жидкости заносят в историю болезни.

Следует следить за соблюдением режима проветривания палат, освещения, общего режима отделения. В многоместных палатах запрещается пользоваться радио, телевизором без индивидуальных наушников.

Неотложная помощь при сердечной астме: необходимо немедленно ограничить физическую активность и успокоить больного, придать ему в постели полусидячее положение с опущенными ногами.

На конечности с целью уменьшения венозного притока к сердцу можно наложить жгуты. Для этого может быть использован обычный кровоостанавливающий жгут, представляющий собой полоску толстой резины шириной 2 см, резиновые бинты, трубки. Накладывают его поверх марлевой салфетки или полотенца. При правильно наложенном жгуте конечность синеет, вены набухают, но пульсация периферических артерий продолжает определяться. Такие турникеты на конечности накладывают на 30 минут.

Проводят оксигенотерапию путем масочной подачи кислорода со скоростью 8-10л/мин или с помощью катетера, введенного в нос со скоростью 6 л/мин.

Контрольные вопросы:

1. Назовите причины, вызывающие сердечную недостаточность.

2. Назовите основные звенья патогенеза сердечной недостаточности.

3. Какие факторы компенсации сердечной недостаточности?

4. Классификация сердечной недостаточности по Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко.

5. Назовите симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности.

6. Назовите симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности.

7. Назовите основные звенья механизма формирования сердечных отеков.

8. Какова причина цианоза при сердечной недостаточности?

9. Что такое сердечная астма?

10. Что такое рефлекс Китаева?

11. Назовите клинические проявления острой сосудистой недостаточности.

12. Что такое хроническая сосудистая недостаточность?

13. В каком уходе нуждаются больные с сердечной недостаточностью?

14. Назовите неотложные (доврачебные) мероприятия при сердечной астме.

15. Оказание неотложной помощи при острой сосудистой недостаточности.

Пропедевтика в клинике сердечно-сосудистых заболеваний

Учебное пособие

Сдано в набор Подписано в печать

Формат 60х84 1/16. Бумага типог. №2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная.

Усл. печ. Уч.-изд. л. Заказ Тираж 100

Ставропольская государственная медицинская академия

355017, г. Ставрополь,

ул. Мира, 310.