Байда Александр Петрович. Ставропольская государственная Медицинская академия 2006 Тема: исследование

Вид материала

Исследование

Содержание Общий осмотр больного Напряжение пульса Наполнение пульса Правая граница относительной сердечной тупости. Левая граница относительной сердечной тупости. Левая граница абсолютной сердечной тупости. Верхняя граница абсолютной сердечной тупости. Первый тон состоит из следующих компонентов Тема: «Перкуссия сердца» Тема: Аускультация сердца. Методика, последовательность Аускультация живота.

Подобный материал:

• «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения, 679.45kb.
• Пособие для врачей. Киров: Кировская государственная медицинская академия -2002 200, 94.38kb.
• «Ставропольская государственная медицинская академия», 805.51kb.
• Рабочая программа цикла последипломного обучения врачей, 4256.76kb.
• Основная образовательная программа высшего профессионального образования направление, 1695.58kb.
• Рабочая учебная программа по физической культуре для специальности 040400 стоматология, 649.09kb.
• Учебно-методическое пособие Ставрополь 2009 удк 617-089 ббк 54. 56я73, 992.08kb.
• Практический курс для иностранных студентов-медиков, говорящих на английском языке, 4248.82kb.
• «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 889.07kb.
• Ученого Совета Академии, настоящим Положением. Основные задачи отдела > Основными задача, 47.98kb.

Общий осмотр больного

При общем осмотре больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы обращается внимание на возможность изменения общего состояния больного (например, тяжелое состояние при инфаркте миокарда, сердечной астме), сознание – больной может быть возбужден при интенсивной боли в области сердца, заторможен – при выраженной легочно-сердечной недостаточности.

«Сердечные» больные при выраженной одышке, отеках принимают вынужденное положение – полусидячее с опущенными вниз ногами – ортопное, при болях в области сердца больше лежат на правом боку. При осмотре кожных покровов и видимых слизистых часто выявляют цианоз, иногда из-за застойных явлений в печени – желтушность склер и кожных покровов, при аортальных пороках - бледность, на ногах могут определяться сердечные отеки, отечность всего тела – анасарка.

Обращается внимание на степень развития подкожно-жирового слоя (ожирение, кахексия), изменение формы ногтей и концевых фаланг пальцев рук («барабанные палочки», «часовые стекла»).

Следует обратить внимание на лицо больного – «митральное» при митральном пороке сердца (одутловатое, цианотичное).

Осматриваются вены голеней из-за возможности варикозного расширения вен и тромбофлебита.


Осмотр области сердца и периферических сосудов


При осмотре области сердца можно обнаружить сердечный горб (выпячивание сердечной области), зависящей от расширения и гипертрофии сердца. Чаще всего это признак врожденного порока сердца.

Затем определяется наличие верхушечного толчка, образованного сокращением левого желудочка, определяют его локализацию и площадь. В норме верхушечный толчок находится в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной области, площадь его около 2 см².

Иногда при осмотре определяется пульсация слева от грудины, распространяющаяся в эпигастральную область – это сердечный толчок, обусловленный сокращением правого желудочка, виден он только у очень худых людей, а чаще при гипертрофии правого желудочка, например, при недостаточности трехстворчатого клапана.

В некоторых случаях при осмотре можно видеть пульсацию в области основания сердца, во втором межреберье справа – это пульсация аорты при резком ее расширении (аневризма аорты, недостаточность клапанов аорты).

Во II межреберье слева может быть пульсация, обусловленная расширенным легочным стволом. Пульсация в третьем – четвертом межреберье слева от грудины может быть обусловлена аневризмой сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда.

У здоровых людей на шее можно увидеть умеренную пульсацию сонных артерий, синхронную с верхушечным толчком. Резко выступающие и извитые артерии, особенно височные наблюдаются у больных страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом. При недостаточности клапанов аорты наблюдается выраженная пульсация сонных артерий – «пляска каротид». При этом иногда синхронно отмечается ритмичное покачивание головы – симптом Мюссе. Иногда наблюдается пульсация подключичных, плечевых, лучевых и других артерий, вплоть до капилляров – «капиллярный пульс». При общем венозном застое наблюдается переполнение и расширение вен, шейные вены становятся набухшими. В области шеи можно видеть пульсацию яремных вен – «положительный венный пульс» (в норме «венный пульс»- отрицательный).


Пальпация области сердца


При пальпации области сердца определяют болезненность, свойства верхушечного толчка и симптом «кошачьего мурлыканья». Болезненность области сердца пальпацией правой ладонью всей области сердца. В норме область сердца безболезненна.

Затем ладонной поверхностью правой руки слева в IV, V, VI межреберьях по срединно-ключичной линии определяем пульсацию, которая обусловлена верхушечным толчком. Определив верхушечный толчок ладонью, далее его пальпируют мякотью концевых фаланг II, III, IV пальцев, установив их в межреберье перпендикулярно к грудной стенке, где имеется пульсация.

Обращается внимание на следующие свойства верхушечного толчка:

1. 
   Локализацию – межреберье (в норме –в V-м) и по отношению к срединно-ключичной линии (в норме – на 1-1,5 см кнутри от этой линии);
   
2. Занимаемую им площадь (в норме – обычной площади, разлитой – при гипертрофии и дилятации левого желудочка);
   
3. Силу (средней силы – в норме, сильный при гипертрофии левого желудочка, слабый – при поражении мышцы сердца).
   
4. Направление (выпячивающий, т.е. положительный в норме, втягивающий, т.е. отрицательный – при наличии спаек между сердечной сумкой и внутренней поверхностью грудной клетки; поднимающий – при гипертрофии левого желудочка);
   

При пальпации области верхушки сердца обращается внимание, нет ли симптома «кошачьего мурлыканья» (напоминает дрожание спинки мурлыкающей кошки) – диастолического (при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия).


Пальпация области основания сердца


Положить правую руку ладонной поверхностью в области II межреберья (вдоль ребер) таким образом, чтобы основание ладони соответствовало участку у правого края грудины, а пальцы – участку у левого края; выявить наличие пульсации и симптома «кошачьего мурлыканья», которое бывает при стенозе устья аорты.


Пальпация надчревной области


Положить правую руку ладонной поверхностью в надчревной области, выявить возможную пульсацию (установить, относится ли она к сердечному толчку или к пульсации печени, брюшной аорты). Сердечный толчок в норме, как правило, не определяется. Его наличие при осмотре – признак гипертрофии правого желудочка.


Исследование пульса и периферических сосудов


Далее определяются свойства пульса (синхронность на обеих руках, наполнение, напряжение, частота, ритм, форма, величина, скорость). Исследование артериального пульса дает возможность получить важные сведения о работе сердца и состоянии кровообращения.

Вначале нужно убедиться, что пульс одинаково прослушивается на обеих руках (по наполнению и напряжению). Для этого четырьмя пальцами обеих рук пальпируют, прижимая плотно пальцы к лучевой артерии, правой и левой руки больного и сравнивают пульсовые волны с обеих сторон по наполнению и напряжению. В норме они одинаковые. В патологии, например, при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия могут определяться разные пульсовые волны на обеих руках, на левой руке слабее, тогда говорят о различном пульсе. Если выявлен различный пульс, то дальнейшее исследование свойств пульса проводится на той руке, где пульсовые волны сильнее.

Затем определяется частота пульса, в нормальных условиях частота 60-80 в одну минуту, по частоте пульс может быть редким и частым.

Ритм – у здорового человека сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени, т.е. в норме пульс ритмичный. При расстройстве сердечного ритма наблюдается аритмия (экстрасистолия, мерцательная аритмия).

Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавливания пульсирующей артерии. Это свойство пульса зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном артериальном давлении артерии сдавливаются при умеренном усилении, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. В патологии по напряжению пульс может быть напряженным или твердым, при низком давлении пульс мягкий.

Наполнение пульса. Отражает наполнение исследуемой артерии кровью, зависит от величины ударного объема, от общего количества крови в организме и ее распределения. При нормальном ударном объеме крови и достаточном кровенаполнении артерии ощущается полный пульс, при нарушении наполнения пульс иногда значительно уменьшается – такой пульс называется пустым, нитевидным.

Степень наполнения и напряжения характеризуют величину пульса. При увеличении ударного объема пульс становится большим, уменьшение ударного объема приводит к уменьшению пульсовых волн, и пульс становится малым. В норме пульс одинаков на обеих руках (по наполнению и напряжению)ритмичный, 76 в одну минуту хорошего наполнения и напряжения. Затем измеряется артериальное давление максимальное (систолическое), минимальное (диастолическое).


Перкуссия сердца


Определение границ относительной сердечной тупости – это истинные границы сердца (методом тихой перкуссии).


Правая граница относительной сердечной тупости.

1.) Вначале определяется высота стояния купола диафрагмы или печеночная тупость, для этого провести перкуссию по правой срединно-ключичной линии от III межреберья вниз (палец-плессиметр параллельно ребрам) до тупого звука, отметить изменение звука по верхнему краю пальца - это граница печеночной тупости (в норме V межреберье).

2.) Перевести палец-плессиметр на одно межреберье выше - IV межреберье – в зону ясного перкуторного звука, провести перкуссию по IV межреберью, установив палец- плессиметр параллельно правой границе сердца и перкутировать к сердцу до притупления перкуторного звука, отметив изменение звука по стороне пальца, обращенной к ясному звуку.

Это правая граница относительной сердечной тупости (в норме она расположена на 1-2 см кнаружи от правого края грудины или по правой окологрудинной линии).


Левая граница относительной сердечной тупости.

1. 
   Провести перкуссию по V межреберью или по межреберью, в котором пальпируется верхушечный толчок, поставив палец-плессиметр кнаружи от верхушечного толчка перпендикулярно ребрам, параллельно искомой левой границе, по направлению к сердцу, до притупления перкуторного звука, нанести метку по наружному краю пальца.
   
2. Измерить расстояние от метки до левой срединно-ключичной линии – это левая граница относительной сердечной тупости (в норме на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии).
   

Верхняя граница относительной сердечной тупости.

1. 
   Провести перкуссию по окологрудинной линии (слева) от I межреберья вниз до притупления перкуторного звука.
   
2. Путем счета ребер определить на каком уровне находится метка, т.е. верхняя граница относительной сердечной тупости (в норме на уровне I I I ребра).
   

Определение границ абсолютной тупости

(методом тишайшей перкуссии)


Правая граница абсолютной сердечной тупости.

1). Провести перкуссию от полученной правой границы относительной сердечной тупости по направлению к сердцу, расположив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам, до тупого звука, нанести метку по наружному краю пальца.

2).Найти левый край грудины и определить положение метки по отношению к этому краю, это правая граница абсолютной сердечной тупости ( в норме – по левому краю грудины или по левой грудинной линии).

Левая граница абсолютной сердечной тупости.

Провести перкуссию от полученной левой границы относительной сердечной тупости по направлению к сердцу, расположив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам, до тупого звука; нанести метку по наружному краю пальца – это левая граница абсолютной сердечной тупости (в норме по левой окологрудинной линии или на 3-4 см кнутри от левой срединно-ключичной линии).


Верхняя граница абсолютной сердечной тупости.

Провести перкуссию от полученной верхней границы относительной сердечной тупости вниз до тупого звука, установив палец-плессиметр параллельно ребрам, нанести метку по верхнему краю пальца, установить на каком уровне определена метка – это верхняя граница абсолютной сердечной тупости (в норме на уровне IV ребра).


Определение ширины сосудистого пучка

1. 
   Провести перкуссию по II межреберью, установив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам на середине между срединно-ключичной и окологрудинной линиями по направлению вначале к правому краю грудины, а затем по направлению к левому краю, до притупления перкуторного звука; нанести метку при изменении перкуторного звука по наружному краю грудины, что соответствует ширине сосудистого пучка.
   
2. Определить в см ширину сосудистого пучка, измерив расстояние между двумя метками (в норме 4-5 см).
   

Определение конфигурации сердца

1. 
   Провести перкуссию, установив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам и параллельно искомому контуру сердца справа по III межреберью по направлению к сердцу до укорочения перкуторного звука; нанести метки по наружному краю пальца соответственно в III межреберье, а затем вдоль правого края грудины во II, III межреберьях, соединив сплошной линией – получим правый контур сердца.
   
2. Провести подобным же образом перкуссию вначале по II-му, затем по III межреберьям слева; нанести метки в соответствующих межреберьях по наружному краю пальца; все метки, расположенные во II, III, IV межреберьях, соединив сплошной линией – это левый контур сердца.
   
3. Обратить внимание на наличие угла («талии сердца») между дугами, образованными легочной артерией и ушком предсердия (II и III межреберья) и дугой, образованной левым желудочком (IV- V межреберье).
   

Измерение поперечника сердца


Измерить в см расстояние от правой границы относительной сердечной тупости в IV межреберье (в норме –4см), затем измерить расстояние от срединной линии до левой границы относительной тупости сердца в V межреберье (в норме – 7-8 см). Размер поперечника сердца 4+7=11см (в норме до 12,5 см).


Аускультация сердца


Проводится в вертикальном, горизонтальном положении больного и в положении на левом боку, в покое, иногда после физической нагрузки (приседаний).

При проведении аускультации следует дифференцировать I и II тоны, в основном по паузам (I тон возникает после большой, диастолической паузы, а за ним следует малая, II тон - после малой паузы, а за ним следует большая пауза).

Обращают внимание на силу звучания тонов, их продолжительность и ритмичность, расщепление или раздвоение.


Первый тон состоит из следующих компонентов:

1.Клапанный (колебание, смыкание, напряжение атриовентрикулярных клапанов – двух- и трехстворчатого);

2.Мышечный (напряжение и сокращение мышцы левого и правого желудочков);

3.Предсердный (сокращение мышцы левого и правого предсердий). В норме слышен один первый тон, в патологии он может расщепляться или раздваиваться.


Компоненты II тона:

1. 
   Клапанный (колебание, напряжение, смыкание полулунных клапанов аорты и легочной артерии);
   

2. Сосудистый (колебания стенок аорты и легочной артерии при движении в них крови).

В норме выслушивается один второй тон.


I. Выслушивание митрального клапана (первая точка)


1.Определить пальпаторно верхушечный толчок;

2.Установить фонендоскоп над областью верхушечного толчка, при отсутствии пульсации в этой области – в V межреберье слева по срединно-ключичной линии. Как, правило здесь выслушивается два тона, но лучше первый тон.


II. Выслушивание аортальных клапанов (вторая точка)


Установить фонендоскоп во II межреберье справа, у края грудины. В норме здесь слышно два тона, но лучше второй.


III. Выслушивание клапанов легочной артерии

(третья точка)


Установить фонендоскоп во II межреберье слева, у края грудины. В норме выслушиваются два тона, но лучше второй. Затем сравнивают звучание второго тона над II и III точками и определяют нет ли акцента.


IV. Выслушивание трехстворчатого клапана

(четвертая точка)


Установить фонендоскоп над нижней третью грудины у основания мечевидного отростка ближе к правому краю грудины. Здесь выслушивается два тона, лучше первый.


V. Выслушивание в точке Боткина-Эрба (пятая точка)


Установить фонендоскоп в 3 межреберье слева у края грудины, ближе к месту прикрепления 4 ребра (соответственно проекции клапанов аорты). Это дополнительная точка для выслушивания митрального и аортального клапанов.

Записать полученные данные аускультации в следующей форме, тоны сердца звучные (или приглушены, глухие), ритмичные (неритмичные, указывается какое нарушения ритма), шумов нет (если есть шум, то систолический, диастолический шум, тембр его, максимальное место звучания, проведение), акцентов нет или акцент II тона над легочной артерией или над аортой.

Сердечные шумы


При наличии сердечных шумов определить локализацию, отношение к фазам сердечной деятельности, силу, тембр, продолжительность.

Далее провести аускультацию сердца у больных с наличием систолического или диастолического шума. Научиться отличать систолический шум от диастолического (после определения I тона и II, установить отношение шума к той или иной фазе сердечной деятельности).

Систолический шум выслушивается с I тоном или в паузе между I и II тонами, диастолический шум может быть слышен в начале диастолы (протодиастолический), в середине (мезодиастолический) или в конце диастолы (пресистолический). В ходе исследования определить проведение шума (систолический шум аорты проводится на сосуды или в межлопаточное пространство на уровне I- III грудных позвонков; систолический шум на верхушке сердца проводится в левую подмышечную область и во второе межреберье слева).

Провести аускультацию сердца у больных с функциональным систолическим шумом и органическим систолическим шумом. Обратить внимание на их различие: функциональные шумы более мягкие, чаще слышны в месте выслушивания легочной артерии (второе межреберье слева или на верхушке), не проводится, после физической нагрузки могут исчезнуть. Органические шумы обладают способностью к проведению, после нагрузки усиливаться, сопровождаются изменением I или II тона сердца; возникают чаще в систолу, реже в диастолу.

Записать полученные данные. Форма записи: тоны сердца ритмичные, приглушены, больше I тон, акцент II тона над легочной артерией. На верхушке выслушивается короткий систолический шум, который хорошо проводится в левую подмышечную область.


Тема: «Перкуссия сердца»


Определение границ относительной сердечной тупости -это истинные границы сердца в проекции на грудную клетку, (исследование проводится методом тихой перкуссии).

Правая граница относительной сердечной тупости.

1.) Вначале определяется высота стояния купола диафрагмы или печеночная тупость, для этого провести перкуссию по правой срединно-ключичной линии от III межреберья вниз (палец-плессиметр параллельно ребрам) до тупого звука, отметить изменение звука по верхнему краю пальца - это граница печеночной тупости (в норме V межреберье).

2.) Перевести палец-плессиметр на одно межреберье выше -
IV межреберье — в зону ясного перкуторного звука, провести
перкуссию по IV межреберью, установив палец – плессиметр параллельно правой границе сердца и перкутировать к сердцу до притупления перкуторного звука, отметив изменение звука по стороне пальца, обращенной к ясному звуку.

Это правая граница относительной сердечной тупости (в норме она расположена до 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины).


Левая граница относительной сердечной тупости

1. Провести перкуссию по V межреберью или по межреберью, в котором пальпируется верхушечный толчок, поставив палец-плессиметр на 2-3 см. кнаружи от верхушечного толчка перпендикулярно ребрам, параллельно искомой левой границе, по направлению к сердцу, до притупления перкуторного звука, нанести метку по стороне пальца, обращенному к ясному звуку. 2) Измерить расстояние от метки до левой срединно-ключичной линии - это левая граница относительной сердечной тупости (в норме на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии).
   

Верхняя граница относительной сердечной тупости

1.) Провести перкуссию по окологрудинной линии (слева) от I межреберья вниз до притупления перкуторного звука.

2.) Путем счета ребер определить на каком уровне находится метка, т.е. верхняя граница относительной сердечной тупости (в норме на уровне 111ребра).

Определение границ абсолютной тупости (методом тишайшей перкуссии)

Правая граница абсолютной сердечной тупости

1). Провести перкуссию от полученной правой границы относительной сердечной тупости по направлению к сердцу, расположив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам, до тупого звука, нанести метку по наружному краю пальца.

2).Найти левый край грудины и определить положение метки по отношению к этому краю, это правая граница абсолютной сердечной тупости (в норме - по левому краю грудины или по левой грудинной линии).


Левая граница абсолютной сердечной тупости

Провести перкуссию от полученной левой границы относительной сердечной тупости по направлению к сердцу, расположив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам, до тупого звука; нанести метку по наружному краю пальца -это левая граница абсолютной севлечной тупости (r по левой окологрудинной линии или на 3-4 см кнутри от левой срединно-ключичной линии).


Верхняя граница абсолютной сердечной тупости.

Провести перкуссию от полученной верхней границы относительной сердечной тупости вниз до тупого звука, установив палец-плессиметр параллельно ребрам, нанести метку по верхнему краю пальца, установить на каком уровне определена метка - это верхняя граница абсолютной сердечной тупости {в норме на уровне IVpe6pa).

Определение ширины сосудистого пучка

1. Провести перкуссию по II межреберью, установив палец - плессиметр перпендикулярно ребрам на середине между срединно-ключичной и окологрудинной линиями по направлению вначале к правому краю грудины, а затем по направлению к левому краю, до притупления перкуторного звука; нанести метку при изменении перкуторного звука по
   наружному краю грудины, что соответствует ширине сосудистого пучка.
   
2. Определить в см ширину сосудистого пучка, измерив расстояние между двумя метками {в норме 4-5 см).
   

Определение конфигурации сердца

1. Провести перкуссию, установив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам и параллельно искомому контуру сердца справа по III межреберью по направлению к сердцу до укорочения перкуторного звука; нанести метки по наружному краю пальца соответственно в III межреберье, а затем вдоль правого края грудины во II, III межреберьях, соединив сплошной линией - получим правый контур сердца.

2. Провести подобным же образом перкуссию вначале по 11-му, затем по III межреберьям слева; нанести метки в соответствующих межре-берьях по наружному краю пальца; все метки, расположенные во II, III, IV межреберьях, соединив сплошной линией - это левый контур сердца.
   
3. Обратить внимание на наличие угла («талии сердца») между дугами, образованными легочной артерией и ушком предсердия (II и III межреберья) и дугой, образованной левым желудочком (IV - V межреберье).
   

Измерение поперечника сердца

Измерить в см расстояние от правой границы относительной сердечной тупости в IV межреберье (в норме ~3-4см), затем измерить расстояние от срединной линии до левой границы относительной тупости сердца в V межреберье (в норме - 7-10 см). Размер поперечника сердца 4+7=11см (в норме до 11-14 см).


Контрольные вопросы:


1. Что определяется методом перкуссии сердца?

2.Как определить границы относительной сердечной тупости?

3. Определение абсолютной тупости сердца. Чем она образована?
   
4. Какой перкуссией пользуются при определении границ относительной и абсолютной сердечной тупости?
   
5. Как определить правую границу относительной сердечной тупости?
   
6. Как определить левую границу относительной сердечной тупости?
   
7. Как определить верхнюю границу относительной сердечной тупости?
   
8. Как определить границы абсолютной сердечной тупости?
   
9. Чему соответствуют границы относительной тупости сердца?
   
10. Чему соответствуют границы абсолютной тупости сердца?
    
11. Как определить границы сосудистого пучка?
    
12. Как изменятся границы сердечной тупости при гипертрофии и дилятации левого желудочка и левого предсердия?
    
13. Как определить поперечник сердца?
    

Используемая литература:

1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. «Пропедевтика венутренних болезней». - Москва. - МЕДпрессс-информ. - 2003
   
2. Жмуров В.А. , Малишевский «Пропедевтика внутренних болезней». - Москва. - Мед.книга. - 2001
   
3. Струтынский А.В, Баранов А.П. и др. «Основы семиотики заболеваний внутренних органов атлас». - Москва. - 1997
   

4. Мухин Н.А. , Моисеев B.C. «Пропедевтика внутренних болезней» Москва. - «ГЭОТАР-МЕД». - 2002


Тема: Аускультация сердца. Методика, последовательность,

точки выслушивания сердца. Тоны сердца «сердечные» шумы, их диагностическое значение. Определение свойств пульса, артериального давления.

Аускультация живота.