Байда Александр Петрович. Ставропольская государственная Медицинская академия 2006 Тема: исследование

Вид материала

Исследование

Содержание Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия Пальпация области сердца Нестеров В.С. (1971 г.) описывает симптом «двух молоточков»

Подобный материал:

• «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения, 679.45kb.
• Пособие для врачей. Киров: Кировская государственная медицинская академия -2002 200, 94.38kb.
• «Ставропольская государственная медицинская академия», 805.51kb.
• Рабочая программа цикла последипломного обучения врачей, 4256.76kb.
• Основная образовательная программа высшего профессионального образования направление, 1695.58kb.
• Рабочая учебная программа по физической культуре для специальности 040400 стоматология, 649.09kb.
• Учебно-методическое пособие Ставрополь 2009 удк 617-089 ббк 54. 56я73, 992.08kb.
• Практический курс для иностранных студентов-медиков, говорящих на английском языке, 4248.82kb.
• «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 889.07kb.
• Ученого Совета Академии, настоящим Положением. Основные задачи отдела > Основными задача, 47.98kb.

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия

Часто встречающийся приобретенный порок сердца, он может быть изолированным, но чаще в сочетании с недостаточностью митрального клапана, а также в сочетании с другими пороками.


Этиология - практически все случаи стеноза левого а -V отверстия являются следствием ревматизма, обычно этот порок формируется в молодом возрасте и чаще у женщин.


Изменение гемодинамики

В норме площадь атриовентрикулярного отверстия колеблется в пределах 4-6 см2, площадь же митрального отверстия 1-1,5 см2 является критической, т.е. такой при которой возникают отчетливые нарушения внутрисердечной гемодинамики.

Суженное митральное отверстие служит препятствием для изгнания крови из левого предсердия в левый желудочек, повышается давление в полости левого предсердия, что приводит одновременно к ретроградному повышению давления в легочных венах, капиллярах, в легочной артерии, происходит гипертрофия левого предсердия.

Рост давления в левом предсердии и легочных венах вследствие раздражения барорецепторов сосудов вызывает рефлекторное сужение артериол (рефлекс Китаева), что ведет к значительному повышению давления в легочной артерии.

Рефлекс Китаева, являющийся защитным сосудистым рефлексом, предохраняет легочные капилляры от чрезмерного повышения давления и выпотевания жидкой части крови в полость альвеол, но увеличивается нагрузка на правый желудочек.

Значительный подъем давления в легочной артерии и правом желудочке затрудняет опорожнение правого предсердия, что приводит к гипертрофии его миокарда. В дальнейшем наблюдается ослабление правого желудочка из-за значительного сопротивления в легочной артерии и развитие в его миокарде дистрофических и склеротических изменений, в еще большей степени возрастает нагрузка на правое предсердие, в итоге развивается декомпенсация по большому кругу кровообращения.

Клиника

Главной жалобой при этом пороке является одышка, кашель сухой или со слизистой мокротой из-за повышения давления и застоя в малом круге кровообращения.

Увеличенный приток крови из-за стеноза а-V отверстия вызывает переполнение кровью капилляров, затрудняет газообмен. При резком подъеме давления в капиллярах возможно появление приступов сердечной астмы – это резко выраженная одышка, кашель в момент удушья часто с пенистой розовой мокротой. Могут быть сердцебиения, перебои, боли в области сердца стенокардитические , боли чаще ноющего или колющего характера, они объясняются сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием, может быть осиплость голоса или афония (симптом Ортнера) из-за сдавления увеличенным левым предсердием или паралича возвратного нерва. При высокой степени легочной гипертензии у больных возникает слабость, повышенная утомляемость из-за уменьшения минутного объема крови. При выраженной легочной гипертензии и большой нагрузке на правый желудочек, могут быть боли в правом подреберье (застойная печень).

Объективно

При общем осмотре выявляется цианоз разной степени, выраженной в зависимости от степени легочной гипертензии, иногда отмечается так называемый «пепельный цианоз» - сероватое окрашивание кожных покровов, что связывают с малым минутным объемом крови. Наблюдается типичное facies mitralis: на фоне бледной кожи – очерченный «митральный» румянец щек с несколько цианотичным оттенком, цианоз губ, кончика носа. Иногда обнаруживается субиктеричность склер.

Больные часто принимают вынужденное положение orthopnoe из-за хронической гипоксии тканей (длительное течение порока) наблюдается сердечная кахексия и формирование «habitus gracilis» особенно выраженно у женщин, больные выглядят моложе своих лет. При осмотре может быть выявлена анизокария из–за сдавления симпатического нерва.


Осмотр области сердца

При выраженном, пороке с отчетливой легочной гипертензией выявляются признаки нарушения кровотока через суженное митральное отверстие (сиптомы легочной гипертензии), усиленной работы гипертрофированного правого желудочка.

При выраженной гипертрофии правого желудочка появляется при осмотре в области нижней части грудины сердечный толчок- это усиленная пульсация гипертрофированного правого желудочка. Верхушечный толчок отсутствует из-за малого наполнения его кровью и оттеснения гипертрофированным правым желудочком.

Пальпация области сердца

На верхушке сердца или несколько латеральнее на фазе выдоха при задержке дыхания, лучше в положении больного на левом боку определяется диастолическое дрожание, так называемое «кошачье мурлыкание» - fremissement cataire.

Этот симптом обусловлен прохождением большого объема крови прямым током при изгнании его через суженное левое атриовентрикулярное отверстие и возникновением при этом низкочастотных турбулентных колебаний крови. По левому краю грудины, в третьем, четвертом межреберьях может наблюдаться пульсация выходных трактов правого желудочка, связанная с гемодинами-ческой его перегрузкой в условиях легочной гипертензии.


Во втором межреберье слева от грудины(art.pulmonales) при пальпации ладонью на фазе выдоха можно определить акцент (усиление) II тона.

Нестеров В.С. (1971 г.) описывает симптом «двух молоточков»: если руку положить на область сердца так, что ладонь располагается на верхушке сердца, а пальцы – на области второго межреберья слева от грудины, то хлопающий первый тон ощущается ладонью на верхушке как первый «молоточек» (стучащий изнутри в грудную стенку), а акцентированный второй тон воспринимается пальцами рук как удар второго «молоточка».

Перкуссия границ сердца

Определяется смещение границ сердца вправо за счет гипертрофии правого желудочка и вверх - за счет увеличения выходной части правого желудочка и ствола легочной артерии. Увеличения сердца влево обычно не бывает. Иногда это возможно вследствие дилатации правого желудочка, когда он, отодвигая левый желудочек, выходит на левый контур сердечной тупости.

Таким образом, в выраженных случаях стеноза левого атриовентрикулярного отверстия пальпация, обнаруживает больше диагностических признаков, чем перкуссия.