Geum.ru

Байда Александр Петрович. Ставропольская государственная Медицинская академия 2006 Тема: исследование

Вид материалаИсследование

Содержание


Аускультация сердца
Подобный материал:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

Аускультация сердца


На верхушке сердца при данном пороке определяется усиленный (хлопающий) I тон – систолический. Это зависит от того, что в фазу диастолы левый желудочек не наполняется в достаточной мере кровью и в фазу систолы сокращается довольно быстро вокруг малого объема крови, с большей амплитудой. В то же время вследствие недостаточного наполнения кровью левого желудочка, створки митрального клапана к моменту сокращения левого желудочка находятся на большем расстоянии от левого венозного отверстия, и их движение с большей амплитудой производит сильный отрывистый звук.

Хлопающий I тон выслушивается при отсутствии грубых деформаций створок (отсутствие фиброза и кальциноза клапанов).

На верхушке выслушивается также тон открытия митрального клапана (щелчок открытия) тотчас вслед за II тоном. Этот феномен связан с резким движением створок митрального клапана в начале диастолы сердца (протодиастола).

Тон открытия митрального клапана исчезает при аритмии, т. к. при этом страдает активная систола левого предсердия, происходит фибриллярное подергивание мышц левого предсердия.

Хлопающий I тон в сочетании со II тоном и тоном открытия митрального клапана создает на верхушке сердца характерную трехчленную мелодию – «ритм перепела». К характерным аускультативным симптомам при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, относится диастолический шум, который выслушивается на верхушке сердца, где его надо активно искать. Лучше он может выслушиваться при положении больного на левом боку при задержке дыхания на фазе выдоха, когда сердце плотнее прилегает к передней грудной стенке, и кроваток через левые отделы сердца усиливается.

Диастолический шум обусловлен прямым током крови из предсердия, в фазу диастолы левого желудочка через суженное атриовентрикулярное отверстие, он может возникать в различные периоды диастолы левого желудочка.

Протодиастолический вариант диастолического шума возникает в начале диастолы, тотчас вслед за тоном открытия митрального клапана. Шум этот возникает вследствие движения крови через суженное атриовентрикулярное отверстие в результате значительной разницы давления в левом предсердии и левом желудочке. По мере опорожнения левого предсердия уменьшается градиент давления, и протодиастолический шум стихает (decrescendo).

Следовательно, продолжительность протодиастолического шума зависит от степени разницы давления в левом предсердии и левом желудочке. Тембр шума - низкий, рокочущий. Его пальпаторным эквивалентом является «кошачье мурлыкание». Иногда систолический шум выслушивается в середине диастолы - это мезодиастолический вариант шума.

Пресистолический вариант диастолического шума возникает в конце диастолы, он обусловлен активной систолой предсердий, особенно левого, к концу систолы левого предсердия кроваток уменьшается, и пресистолический шум убывает в своей интенсивности, однако по своему характеру этот шум имеет нарастающий характер (crescendo).

Пресистолический шум обычно короткий, грубого скребущего тембра и заканчивается хлопающим I тоном. В связи с тем, что пресистолический вариант диастолического шума зависит от систолы предсердий, при мерцательной аритмии этот шум исчезает.

Во втором межреберье слева от грудины (III точка выслушивания сердца) выслушивается акцент II тона, который обусловлен повышением давления в малом круге кровообращения.

Акцент II тона при этом пороке часто сочетается с его раздвоением, вследствие неодновременного захлопывания клапанов легочной артерии и аорты, из-за удлинения систолы правого желудочка, в условиях повышения давления в легочной артерии. Иногда над легочной артерией выслушивается диастолический шум Грехема-Стилла, связанный с относительной недостаточностью клапанов легочной артерии вследствие гипертензии в малом круге кровообращения и дилатации легочной артерии.

При значительной гипертрофии и дилатации правого желудочка из-за выраженной и длительной гипертензии в малом круге кровообращения, в IV точке, в области абсолютной тупости, может выслушиваться систолический шум, из-за относительной недостаточности трехстворчатого клапана.

Пульс, при сужении левого атриовентрикулярного отверстия, уменьшается по наполнению из-за недостаточного сердечного выброса крови. Иногда наблюдается разный пульс по наполнению и напряжению на левой и правой руке симптом Попова (pulsus differens) – пульс на левой лучевой артерии слабее, чем на правой, что объясняется сдавлением левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием.

В выраженных случаях стеноза левого атриовентрикулярного отверстия нередко возникает мерцательная аритмия, как следствие значительной дилатации левого предсердия, дистрофических и склеротических изменений его мускулатуры, образованием эктопических очагов возбуждения, приводящих к фибрилляции левого предсердия.

Различают тахи-, нормо-, брадисистолическую форму мерцательной аритмии. При определении мерцательной аритмии, подсчитывается дефицит пульса - это разница между сердечными сокращениями и пульсом. Чем больше эта разница, тем прогностически хуже для больного.

Артериальное давление, вследствие уменьшения сердечного выброса, имеет тенденцию к снижению систолического, вследствие чего возможно уменьшение пульсового давления.

Венозное давление может повышаться как результат снижения сократительной функции правого желудочка.