Обоснование и разработка эффективных методов лекарственного обеспечения на уровне высокоспециализированной медицинской помощи 6D 110 200 Общественное здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени доктора PhD по

Вид материала

Диссертация

Содержание Научный руководитель Нормативные ссылки Нормативные ссылки Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Основные положения, выносимые на защиту Апробация работы Внедрение результатов исследования Публикации по теме диссертации Состояние и проблемы лекарственного обеспечения в системе 1.3 Современные подходы к рациональному использованию лекарственных средств К от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранении» высокоспециализированная медицинская помощь (ВСМП) 2. Материалы и методы исследования 3. материалы собственных исследований 3.1. Анализ действующей формулярной системы в РК 3.2 Проведение анкетирования о роли организации здравоохранения оказывающей ВСМП в формировании Республиканского Лекарственного 3.3 Фармакоэкономическая оценка лекарственного формуляра на модели клиники, оказывающей ВСМП. Атеросклеротическая болезнь сердца Аортокоронарное шунтирование двух коронарных артерий ... Полное содержание

Подобный материал:

• Женщин г. Астана Диссертационная работа посвящена изучению медико-социальных аспектов, 67.36kb.
• Куспаев Ержан Нургалиевич Оптимизация организации работы приемного отделения в ургентных, 2055.61kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 645.65kb.
• Диссертация на соискание ученой степени доктора психологических наук, 5248.42kb.
• Генезис и самоорганизация полифункциональной системы и нравственного содержания сознания, 885.44kb.
• М. С. Тарков Математические модели и методы отображения задач обработки изображений, 17.1kb.
• Диссертация в форме научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских, 907.5kb.
• Международный имидж казахстана в зарубежных странах диссертация на соискание академической, 1854.18kb.
• Научное обоснование совершенствования оказания высокотехнологичной медицинской помощи, 304.12kb.
• Диссертация на соискание учёной степени, 2702.77kb.

АО «Медицинский университет Астана»


УДК:614.2:615.12:616-085 На правах рукописи


Ахелова Шолпан Лесбековна


Обоснование и разработка эффективных методов лекарственного обеспечения на уровне высокоспециализированной

медицинской помощи


6D 110 200 – Общественное здравоохранение


Диссертация на соискание ученой степени

доктора PhD по специальности:

«6D110200 – Общественное здравоохранение»

	Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор О.Т.Жузжанов Научный консультант: PhD DeLellis N.O. доктор медицинских наук, профессор Т.М.Мажитов

Астана, 2011

Содержание


Нормативные ссылки…………………………………………………….............4

Сокращения……………………………………………………………………..…..5

Введение………………………………………………………………………….....6


Глава 1. Основные направления государственной политики в области лекарственного обеспечения населения (обзор литературы).................................................................10

1. Политика в области лекарственного обеспечения в развитых зарубежных странах......................................................................................................10
   
2. Состояние и проблемы лекарственного обеспечения в системе здравоохранения Казахстана…………………………………………………...19
   
3. Современные подходы к рациональному использованию лекарственных средств........... .......................................................................................26
   
4. Законодательное регулирование лекарственного обеспечения граждан в рамках программы государственных гарантий при оказании высокоспециализированной медицинской помощи.....................................28
   

Глава 2. Материалы и методы исследования..……………….32


Глава 3. МАТЕРИАЛЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ……….…37


3.1 Анализ действующей формулярной системы в РК…………………..……37

3.2 Проведение анкетирования о роли организации здравоохранения оказывающей ВСМП в формировании Республиканского Лекарственного Формуляра …………………………………………………………………...38

3.3 Фармакоэкономическая оценка лекарственного формуляра на модели клиники, оказывающей ВСМП…..………………………………….………….46

3.4 Результаты изучения опроса врачей о лекарственном обеспечении в медицинских организациях……………………………………………………..62

3.5. Нормативно-правовые и методологические аспекты лекарственного обеспечения медицинских организаций……………………………………….85

3.6 Перспективы поэтапного создания и внедрения формуляра лекарственных средств в медицинских организациях………………………………………….76


Выводы…………………………………………………………………………….

Практические рекомендации…………………………………………………


Список использованных литератур……………….……………………………


Приложение А………………………………………………………………….

Приложения Б ……………………………………………………………………

Приложения В ……………………………………………………………………

Приложения Г …………………………………………………………………….

Приложения Д …………………………………………………………………….

Приложения Е ……………………………………………………………………


Нормативные ссылки

В настоящей диссертации использованы ссылки на следующие стандарты и нормативно-правовые акты:

1. Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года №193-IV «О здоровье народа и системе здравоохранения».
   
2. «Государственная программа реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы», утвержденная Указом Президента Республики Казахстан от 13 сентября 2004 года №1438.
   
3. Приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан:
   

- от 19.03.2002 г. №281 «Об оказании высокоспециализированной медицинской помощи населению на республиканском уровне»;

- от 23.08.2002 г. №794 «О внесении дополнений и изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 19.03.2002 г. №281»;

- от 22.12.2003 г. №941 «Об утверждении Правил об оказании высокоспециализированной медицинской помощи»;

- от 26.12.2003 г. №968 «О координации мероприятий по оказанию высокоспециализированной медицинской помощи населению»;

- от 29.12.2006 г. №663 «О порядке оказания высокоспециализированной медицинской помощи населению»;

- от 13.09.2007 г. №551 «Об утверждении перечня высокоспециализированной медицинской помощи»;

- от 28.12.2007 г. №764 «Об утверждении протоколов диагностики и лечения»;

- от 12.06.2008 г. №342 «Об утверждении Перечня высокоспециализированной медицинской помощи».

Сокращения

В настоящей диссертации применены следующие сокращения:


АВС – вспомогательный метод клинико-экономического анализа

АКШ – аортокоронарное шунтирование

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВСМП – Высокоспециализированная медицинская помощь

ГОБМП – Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи

ЕНСЗ – Единая национальная система здравоохранения

ЛО – Лекарственное обеспечение

ЛПУ – Лечебно-профилактические учреждения

ЛС – Лекарственные средства

МЗ РК – Министерство здравоохранения Республики Казахстан

ННМЦ – Национальный научный медицинский центр

ПДЛ – Протоколы диагностики и лечения

РИАЦ – Республиканский информационно-аналитический центр

РК – Республика Казахстан

РЛФ – Республиканский Лекарственный Формуляр

РФ – Российская Федерация

ФК – Формулярная комиссия

ФС – Формулярная система

ФТК – Формулярно-терапевтическая комиссия

VEN – Вспомогательный метод клинико-экономического анализа

XYZ – Метод клинико-экономического анализа

ОМС - Объязательное медицинское страхование

ИМН - изделия медицинского назначения

SOJA- System of Objectified Judgement Analysis

МЭП – медико-экономическии протокол

МО – медиицнская организация

ОЗ- организация здравоохранения


ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. В Посланиях Главы государства народу Казахстана одним из приоритетных направлений развития здравоохранения определено улучшение качества медицинских услуг на основе развития высокотехнологичной системы здравоохранения [1-4].

В жизни современного общества здравоохранению принадлежит важная роль. В структуре экономики любого государства отрасль здравоохранения является сектором, потребляющим огромное количество материальных, финансовых и людских ресурсов [5].

Сложившиеся социально-экономические условия при формировании рыночных отношений в РК обусловили основательную перестройку государственной системы оказания лекарственной помощи населению[6,7].

Приоритетными направлениями развития системы здравоохранения РК являются научное обеспечение развития отрасли, совершенствование медицинской помощи, оптимизация лекарственного обеспечения, информатизация [8].

Основными причинами неэффективной деятельности медицинских организаций являются: несовершенная нормативно-правовая база, регламентирующая медицинские услуги (запаздывание актуализированных приказов по специализированной помощи, высокоспециализированной медицинской помощи (ВСМП), незавершенность протоколов диагностики и лечения, отсутствие стандартов проведения диагностических и лечебных манипуляций); отсутствие действенных организационных технологий по внедрению современных инструментов управления в практическое здравоохранение; отсутствие стратегии и политики, нацеленных на результат; административный стиль системы управления; ориентация на кратоксрочные успехи; недостаточное ресурсное обеспечение; несовершенство кадровой политики; отсутствие достаточной мотивации труда персонала и системы управления нессответствующими услугами [9,10].

Обеспечение населения республики ВСМП является одним из приоритетов государственной программы развития здравоохранения на 2011-2015 годы «Саламатты Қазақстан».

Высокоспециализированная медицинская помощь (ВСМП) – это медицинская помощь, оказываемая профильными специалистами при заболеваниях, требующих использования новейших технологий диагностики, лечения и медицинской реабилитации в медицинских организациях, опреледяемых упорлномоченным органом в области здравоохранения [11].

Доля оказываемого объема медицинской помощи в республиканских организациях, в том числе с оказанием ВСМП за 10 месяцев 2010 г. составило от общего объема пролеченных 11,8%. Следует отметить особенности ВСМП, которая должна применять уникальные технологии, быть клинической и экономической эффективной, быть социально ориентированной, а также применяться для лечения орфанных заболеваний.

При этом становятся актуальными вопросы, посвященные проблемам совершенствования лекарственного обеспечения стационарным больным, в частности, получающих ВСМП, с применением принципов формулярного регулирования и обоснованием эффективных методов лекарственного обеспечения на данном уровне оказания медицинской помощи. Имеются проблемы в области лекарственного обеспечения, прежде всего в разработке лекарственного формуляра - основного процесса, имеющего фундаментальное значение для надлежащего управления лекарственным обеспечением и рационального использования лекаственных средств. Продвижение формулярной системы в условиях ВСМП сопряжено со многими сложностями, прежде всего, соблюдением процедур разработки формуляра, с учетом оказываемой выскотехнологичной помощи, согласовании, координации и обеспечении рационального фармацевтического менеджмента в условиях необходимости гармонизации нормативно-правовых актов в области формулярной системы, лекарственного обеспечения и отсутствия отечественной фармакоэпидемиологической и фармакоэкономической базы.

В этих условиях, безусловно, возрастает роль управленческих решений в области лекарственного обеспечения на основе анализа сложившейся ситуации и соблюдением требований, предусмотренных действующим законодательством, регламентирующим порядок регулирования, закупок лекарств за счет бюджетных и иных средств, в целях повышения клинической и экономической эффектиности использования медикаментов в условиях оказания ВСМП.

Таким образом, на современном этапе весьма актуальным является научный анализ путей совершенствования лекарственного обеспечения и разработка механизмов реализации ресурсосберегающих технологий в организации лекарственного обеспечения стационарных больных, получающих ВСМП.

Вышеизложенное, определяет актуальность данной проблемы по лекарственному обеспечению на современном этапе.

Цель исследования: научно-методологическое обоснование совершенствования и управления лекарственным обеспечением в организациях здравоохранения, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь в условиях внедрения формулярной системы.


Задачи исследования

1. Анализ зарубежных и отечественных литературных источников, посвященных вопросам организации системы лекарственных формуляров и состоянии их нормативно-правового обеспечения.
   
2. Изучить влияние формулярной системы в регионах на процесс оптимизации расходов лекарственных средств.
   
3. Оценить степень согласованности взаимодействия формулярной комиссии и экспертной группы при формировании списка препаратов в рамках ГОБМП при оказании высокоспециализированной медицинской помощи в условиях ННМЦ.
   
4. Проведение социологического изучения основных причин неудовлетворительного и критического состояния лекарственного обеспечения в регионах и в РГП ННМЦ, оказывающих ВСМП.
   
5. Разработать и внедрить эффективный алгоритм организации системы формуляров лекарственного обеспечения в медицинских организациях.
   

Научная новизна

1. Впервые получены аналитические сведения по функционированию формулярной системы и лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения, оказывающих ВСМП, в условиях проводимых реформ в системе здравоохранения.
   
2. Впервые разработаны предложения по совершенствованию нормативно-правовых документов, регулирующих сферу лекарственного обеспечения организации здравоохранения оказывающих ВСМП.
   

Основные положения, выносимые на защиту

1. Низкая эффективность деятельности региональных формулярных комиссии связана с недостаточной методологической, консультативной обеспеченностью, и не прозрачностью расходования лекарственных средств и слабым влиянием формулярной системы на процесс оптимизации их использования.
   
2. В АО «ННМЦ», оказывающую высокоспециализированную медицинскую помощь по замене аортального клапана с использованием имплантанта ткани установлено отдельные факты отсутствия согласованности взаимодействия формулярной комиссии и экспертной группы при формировании списка препаратов ГОБМП, что привело к присутствию даже в группе А препаратов с недостаточной степенью доказательности.
   
3. Неудовлетворительное состояния лекарственного обеспечения учреждении здравоохранения связано некачественной законодательной регулированностью процесса, низкой квалификацией врачей по вопросам фармакотерапии и низким уровнем их знании о формулярной системе лекарственного обеспечения, отсутствием нужных для лечения больных ЛС в действующих формулярах,что приводят к нарушениям прав пациентов в рамках ГОБМП.
   
4. Предлагаемый алгоритм разработки и внедрения системы формуляров лекарственного обеспечения в медицинских организациях позволит оптимизировать лекарственные обеспечения и учитывать затрат в системе МЭТ.
   

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на:

- Международной научно-практической конференции «Достижения клинической фармакологии в России», (г.Москва, 2009г.);

- Международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов, (г.Астана, 2009г.);

- Международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицинская наука ХХI века», (г.Шымкент, 2011);

- II Международная научно-практическая конференция «Ключевые проблемы современной науки» 17-25 апреля 2011г. (София, Болгария);

- 53-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов, (г.Астана, 13-14 мая 2011г.).


Внедрение результатов исследования Материалы исследований используются в лекциях для студентов, резидентов, магистрантов и докторантов в АО «Медицинский университет Астана».


Публикации по теме диссертации

По материалам диссертационной работы опубликовано 18 печатных работ.


Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из содержания, списка обозначений и сокращений, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и списка использованных источников литературы. Общий объем диссертации 112 листов компьютерного текста. Указатель литературы содержит 140 источников, в том числе 85 на русском и 55 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками и 30 таблицами.


Основные направления государственной политики в области лекарственного обеспечения населения (обзор литературы)

1. Политика в области лекарственного обеспечения в развитых зарубежных странах.
   

Главной задачей системы здравоохранения в современных политических и социально-экономических условиях является охрана здоровья населения. Поступательная динамика социально-экономического развития страны должна учитывать удовлетворение потребностей в достижении здоровья различных групп населения с учетам их социального статуса и уровня доходов. Президент Республики Казахстан Нурсултан Назарбаев в документе «Новое десятилетие–новый экономический подъем-новые возможности Казахстана» еще раз указывает на то, что здоровье народа является неотъемлемой составляющей успеха Казахстана в достижении своих стратегических задач.

В период реформирования здравоохранения одним из вопросов, привлекающих всеобщее внимание, стала доступность медицинской помощи населению.

Руководствуясь принципами социальной справедливости, Правительство Республики Казахстан постановлением № 135 от 27.01.2000 года утвердило гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. Однако гарантированный объем бесплатной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения не имеет достаточного финансового обеспечении. В условиях недостаточного финансирования системы здравоохранения издержки медицинского обслуживания часто «перекладываются» на самих пациентов.

В Республике Казахстан около 16% отмечают снижение доступности к получению медицинской помощи в связи с отдаленностью проживания, 16,3% со стоимостью лекарственных препаратов и диагностических исследований.

Анализ объема и структуры затрат пациентов свидетельствуют о зависимости суммарных средних расходов на медицинское обслуживание от уровня доходов населения. Одним из факторов, определяющих величину затрат населения на медицинское обслуживание, является социально-экономический уровень жизни населения.[12,13,14,15].

Неуклонный рост заболеваемости, необходимость унифицированных технологий обследования и лечения больных, значительные финансовые затраты для государства и индивидуума, определяют важность проблемы стандартизации не только с медицинской, но и с экономической точки зрения. В условиях ограниченного финансирования бюджета на здравоохранение, перехода на рыночные отношения, лечебно-диагностические учреждения все больше интересуют стоимость лечения, различия между технологиями лечения не только по эффективности, но и по рентабельности. Повышение интереса к исследованиям качества и эффективности медицинского обслуживания населения не только с клинической, но и с экономической точки зрения, объясняется потребностью сократить расходы при эффективном использовании имеющихся ресурсов.

В условиях реформирования здравоохранения актуальной проблемой является проведение экономического анализа деятельности учреждений здравоохранения, особенно стационара, как наиболее затратного сектора в системе медицинской помощи. Важным элементом комплексного анализа является оценка экономической эффективности лечебно-диагностического процесса, что возможно при соблюдении медико-экономических стандартов. Известно, что в условиях одного и того же учреждения (даже в однопрофильных отделениях) существует значительная разница в подходах, объемах и затратах к обследованию и лечению однородных заболеваний.

В связи с указанными обстоятельствами, а также с целью повышения качества медицинской помощи, разрабатываются медицинские и медико-экономические стандарты объемов лечебно-диагностических пособий при наиболее часто встречающихся нозологических формах различных классов заболеваний.

Актуальной становится задача обеспечения высокого качества медицинской помощи. Для пациента это означает облегчение страданий, восстановление утраченного здоровья и работоспособности, проведение социальной реабилитации, то есть улучшение «качества жизни». Для медицинских учреждений-улучшение качества медицинской помощи означает повышение престижа и преимущества в конкурентных рыночных отношениях, что должно способствовать решению вопросов финансирования, особенно в рамках страхования и оказания платных медицинских услуг. Для государства повышение качества медицинской помощи также имеет большое значение, так как улучшается состояние здоровья населения, что имеет огромное значение, как с точки зрения увеличения производительности труда, экономического развития, повышения обороноспособности, так и международного престижа, то есть в конечном итоге, обеспечение собственного могущества.

Необходимость регулирования правовых основ оказания медицинской помощи также ставит перед гасударством и органами здравоохранения вопросы о качестве медицинской помощи. По определению ВОЗ каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической лекарственной помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки. При этом, для достижения такого результата доложны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным, пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи, максимальными должны быть и взаимодействия пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты. В связи с чем, в зарубежной практике продолжается переход к комплексной оценке адекватности оказания медицинской помощи пациентов по совокупности критериев, объединенных в понятие «стандарт лечения».

Вопрос контроля качества медицинской помощи также является наиболее значимым для казахстанского здравоохранения, что вызвано следующими обстоятельствами: во-первых, появлением медицинских учреждений негосударственных форм собственности; во-вторых, необходимостью рационального использования имеющихся финансовых средств в здравоохранении без снижения качества медицинской помощи; в-третьих, необходимостью совершенствования правовых основ контроля качества медицинской помощи. Все вышесказанное диктует целесообразность и необходимость разработки и внедрения медико-экономических стандартов, являющихся управляемым механизмом формирования, обеспечения и оценки качества и эффективности медицинской помощи. [16,17,18,19].

• бюджетная (при активной регулирующей роли государства и преимущественном использовании прямых инструментов государственного регулирования);
  
• рыночная (при минимальной регулирующей роли государства и преимущественном использовании косвенных механизмов государственного регулирования);
  
• социально-страховая (сочетающая методы прямого и косвенного государственного регулирования).
  

Анализ показал, что с 1948 года в Великобритании в рамках служба частнокапитаместической системы создана общегосударственная предоставившая практически всему населению бесплатную медицинскую с символической оплатой лекарств по рецептам по одинаковой цене вне зависимости от их фактической стоимости. В основном медицинское обслуживание бесплатное, однако, в последнее время появились и начали стремительно расти тарифы на фармацевтические, стоматологические и офтальмологические услуги, а также на услуги по уходу за престарелыми гражданами. В настоящее время по литературным данным система британского здравоохранения проходит реорганизацию, повышаются стандарты качества медицинского обслуживания. При проведении реформ правительство использует два основных механизма повышения эффективности здравоохранения: во-первых, рост конкуренции среди больниц и других производителей услуг; во-вторых, организационные мероприятия, направленные на повышение роли местной автономии и независимости управления в рамках национальной системы здравоохранения [20].

В Финляндии большая часть медицинских услуг предоставляется государственными медицинскими учреждениями. Правительство участвует в планировании, контроле и финансировании (около 50%) служб здравоохранения. Самоуправляемые муниципалитеты, избираемые на демократической основе, обладают правом взимать местные налоги и возможностью перераспределять государственные субсидии с учетом местных потребностей и политических соображений, а также несут юридическую ответственность за медицинское обслуживание [21].

В Швеции существует бюджетная система здравоохранения. Ответственность за финансирование и организацию соответствующих служб передана на 26 демократически избираемых местных советов. Эти советы получают часть своих доходов за счет правительственных субсидий и национальной системы социального страхования, и они имеют право напрямую взимать с населения прогрессивный подоходный налог. Местные советы финансируют большую часть больничных услуг, в том числе оплачивают работу больничных врачей за счет местных бюджетов [22].

В Австрии население, нуждающееся в социальных услугах, а также лица с доходом ниже установленного уровня не охвачены системой соучастия в расходах на приобретение ЛС. Кроме того, не взимается плата за профилактические осмотры или за лечение отдельных хронических или инфекционных заболеваний. Во Франции от соучастия в расходах освобождены лица, больные одним из 30 видов заболеваний, которые относятся к категории серьезных, влекущих нетрудоспособность, или хронических. В Финляндии и Исландии на многие профилактические осмотры не распространяется система соучастия в расходах. В Ирландии предусмотрено бесплатное лечение лиц с инфекционными и некоторыми хроническими болезнями, рентген младенцев, осмотр детей, причем некоторые выписанные по рецепту ЛС для лиц с определенными хроническими заболеваниями также предоставляются бесплатно [23].

В большинстве стран подходы к соучастию в расходах на ЛС определяются централизованно — либо национальной службой здравоохранения, либо от имени системы социального страхования. В странах, где действуют много систем ОМС, схемы соучастия в расходах могут варьироваться в зависимости от категории системы, как это имеет место в Австрии. В Финляндии и Швеции решения в отношении соучастия в расходах принимаются на уровне местных органов власти, но в установленных национальными законами максимальных пределах [22].

В США —приоритетом является индивидуальная ответственность за здоровье, развивает частную систему медицинской помощи, и добровольное медицинское страхование, и обязательное страхование для определенных групп населения [24,25].

Анализируя три системы финансирования здравоохранения, можно сформулировать коренные отличия, а также общие цели и пути функционирования здравоохранения в различных странах. В то время как в США приоритетное развитие получила организация добровольного страхования и, вследствие этого, возникла жесткая конкуренция между компаниями, в здравоохранении стран Европы утвердился принцип социальной солидарности, где богатый платит за бедного, молодой платит за старого, а здоровый платит за больного [26].

Несмотря на многообразие форм организации медицинской помощи в настоящее время, по-видимому, нет ни одной страны, которой были бы удовлетворены собственным здравоохранением. Проблемой, характерной для всех стран, является рациональное использование ресурсов и как часть этой проблемы — сдерживание расходов, контроль над ценами на медицинские и фармацевтические услуги. В 90-е годы важным фактором повышения расходов на здравоохранение становятся расходы на фармацевтические препараты. В значительной степени способствуют этому два важных элемента: увеличение общего объёма использования существующих препаратов и расходы, связанные с внедрением новых ЛС. Следует отметить, что для фармацевтической отрасли характерно постоянное появление новых групп фармацевтических товаров.

По данным ВОЗ, примерно, 1,77 млрд. человек (30% населения земного шара) не имеют гарантированного доступа к наиболее необходимым ЛС, 80% этих людей живут в развивающихся странах, где дефицит в обеспечении такими ЛС — основное препятствие здоровью [27,28].

В попытке сгладить нарастающие проблемы в области организации лекарственного обеспечения, ВОЗ определила как перспективное направление

введение в практику здравоохранения формулярного перечня основных ЛС, разработка регламентирующими (правительственными) органами, управляющих воздействий по рационализации использования ЛС, совершенствование финансового механизма системы организации лекарственного обеспечения, направленного на повышение эффективности ограниченных финансовых ресурсов, улучшение организационной структуры доступности лекарственной помощи в целях повышения ее эффективности и

развитие законодательной и нормативной базы фармацевтической деятельности, с помощью которой государство осуществляет ее адекватное регулирование.

Трехуровневая система спроса — врач, назначающий ЛС; пациент, принимающий его, и система медцинского страхования, оплачивающая лечение создает определенные структурные проблемы на рынке фармацевтических препаратов. Спрос на ЛС контролирует не конечный потребитель, а врач, хотя оплату расходов пациента берет на себя система ОМС. Поскольку, ЛС рассматриваются как существенный важный товар, возникают опасения, что фармацевтические компании могут устанавливать любые цены по своему усмотрению. С целью ослабления этого влияния правятельственные органы большинства европейских стран создали различные структуры государственного регулирования. Государственное регулирование связано с обеспечением безопасности продуктов, контроля за доходами и ценами, контроля за маркетингом и рекламой, а также с ограничением общих объемов потребления ЛС.

В западноевропейских странах принимаются меры по сдерживанию расходов в фармацевтическом секторе, которые призваны влиять на практику врачей в отношении назначения ЛС и формировать как у врачей, так и у пациентов более осознанное отношение к вопросам, связанным с расходами [29,30].

Для снижения спроса на ЛС используются практика соучастия в расходах, т.е. любую прямую оплату медицинских и фармацевтических услуг населением [31,32].

За рубежом существуют бесплатное или льготное предоставление выписанных врачом ЛС пациентам и самостоятельное приобретение определенного перечня медикаментов в аптеках.

Основными источниками финансирования лекарственной помощи населению зарубежных стран являетсясистема обязательного медицинского страхования, государственные и местные бюджеты и личные средства граждан.

В ряде стран Европейского сообщества больной обязан брать на себя часть расходов по приобретению назначенного ЛС. Величина этой доли изменяется в зависимости от того, является ли данное ЛС жизненно важным средством (100% возмещение расходов), средством, необходимым для лечения серьезной, но не угрожающей жизни болезни (60-75% возмещения расходов), или же оно назначается в большей степени для «комфорта» пациента (40-60% возмещения расходов) [32].

В таблице 1 в обобщенном виде приведены данные о соучастие пациентов в оплате стоимости ЛС.


Таблица 1 – Соучастие пациентов в оплате расходов на фармацевтические препараты в отдельных западноевропейских странах (1995 год).

Страна	Совместное участие пациентов в оплате расходов на фармацевтические препараты
Бельгия	Фиксированная ставка плюс 0, 25, 50, 60, 80 или 100% от цены
Дания	Фиксированная ставка плюс 50, 75 или 100%
Франция	0, 35, 65 или 100%
Германия	3, 5 или 7 марок ФРГ в зависимости от размеров упаковки
Греция	0, 10 или 25% от цены
Ирландия	0% или 90 ирландских фунтов стерлингов в квартал1
Италия	Фиксированная ставка в размере 3000 итальянских лир или 3000 итальянских лир плюс 50%
Люксембург	0 или 20%
Нидерланды	Отсутствует
Португалия	30, 60 или 100%
Испания	0 или 40%2
Швеция	160 шведских крон за первый и 60 шведских крон за последующие предметы
Великобритания	Фиксированная ставка в размере 5,25 фунтов стерлингов

Примечание: 1. Только лица, имеющие доход выше уровня, предусмотренного Генеральной медицинской службой. Семьям, покупающим продукты на сумму выше 90 ирландских фунтов стерлингов в квартал, выплачивается возмещение в размере превышения этой суммы.

2. Хронические больные оплачивают 10% стоимости назначенного препарата в размере не более 400 песет.

Данные таблицы 1 свидетельствуют о том, что лицам с низкими доходами и другим категориям населения в большинстве стран Западной Европы предоставляются определенные льготы. Доля расходов, оплачиваемых пациентами, определяется типом препарата в Греции, Дании, Италии, Португалии и Франции и классом препарата в Бельгии. В Германии в настоящее время эта доля зависит от размера упаковки. Соучастие в оплате расходов осуществляется по фиксированной ставке в Великобритании и в отношении некоторых препаратов — в Бельгии, а также составляет стандартную долю расходов в Испании. В Нидерландах соучастие в оплате расходов отсутствует. Значительные льготы существуют в Бельгии, Германии, Дании, Испании, Италии и Великобритании.

Как правило, вопрос о критериях освобождения пациента от доплаты за ЛС рассматривается очень тщательно. В случае хронических заболеваний, опасных для жизни, расходы пациентов на эти медикаменты должны быть полностью компенсированы. Такие больные не получают бесплатно другие ЛС, назначаемые для лечения состояний, не относящихся к данному заболеванию [33,34].

Существуют различные механизмы определения доли участия пациента в оплате ЛС. Основными из них являются плата за:

• выписывание рецепта (Норвегия, Голландия, Великобритания);
  
• стоимость упаковки ЛС (Финляндия, Швеция);
  

• фиксированная часть стоимости ЛС, независимо от его цены (Германия);
  
• соучастие в страховании или дополнительные выплаты фиксированного процента, идущего на оплату ЛС к общей стоимости страховки (Бельгия, Дания, Италия).
  

Страны могут контролировать расходы на здравоохранение путем проведения реформ, влияющих либо на предложение медицинских услуг, либо на спрос на эти услуги. Одна из основных мер, направленных на регулирование уровня спроса, заключается в обеспечении соучастия в расходах (соплатежей населения за медицинскую помощь). Материальное поощрение за отсутствие страхового случая представляет собой снижение суммы страховой премии для лиц, пользующихся услугами государственной системы здравоохранения в ограниченных пределах. Это поощрение предназначено для стимулирования бережного расходования средств и выплачивается только в рамках систем медицинского страхования. В Германии, начиная с 1991 года, лицам, которые не пользуются услугами системы здравоохранения, за исключением прохождения профилактического медицинского осмотра в течение года, предоставляется право на получение такого поощрения в размере месячного страхового взноса в фонд медицинского страхования [30,34].

В основе многих национальных программ по рациональному использованию ЛС лежит Конценция ВОЗ об обеспеченности населения перечнем доступных ЛС. Для решения задачи определения приоритетов ЛС, которые должны быть наиболее доступны населению, экспертами ВОЗ был разработан и в 1977 г. впервые опубликован «Примерный перечень основных лекарственных средств». Регулярное обновление этого перечня служит стимулом для пересмотра стратегии в области лекарственной терапии [23].

К настоящему времени 156 стран имеют национальные списки таких ЛС, 81% из них был пересмотрен в течение последних 5 лет. При формировании таких перечней учитываются демографические и эпидемиологические факторы, структура заболеваемости населения, потребность, традиционность и эффективность использования ЛС, уровень профессиональной подготовки медицинских к фармацевических кадров, культурный уровень населения, финансово-экономические возможности, а также структура и уровень развития служб здравоохранения в каждой стране. Следует отметить, что концепция рационализации использования лекарственной терапии путем создания перечней может быть с успехом использована только в государственном секторе здравоохранения, в условиях бюджетной или страховой медицины. В большинстве стран Европы для сдерживания роста расходов на здравоохранение также в качестве одной из мер экономического регулирования на рынке рецептурных ЛС используются перечни медикаментов, носящие разрешительный или запретительный характер (позитивные и негативные перечни ЛС). Позитивные перечни существуют в Бельгии, Греции, Дании, Италии, Нидерландах, Португалии и Франции.

В Германии, Ирландии, Голландии, Норвегии, Бельгии, Швейцарии, Великобритании утверждены негативные перечни. Затраты на приобретения ЛС, включенные в эти перечни, общественными фондами не возмещаются. В эти списки включены, в первую очередь, дорогостоящие препараты, имеющие более дешевые аналоги, менее эффективные препараты и ЛС, относящиеся к препаратам самолечения [35].

Таким образом, в странах Западной Европы действует принцип государственного регулирования потребления ЛС, приобретаемых бесплатно или со скидкой. Который осуществлятся путем ограничени групп населения, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, долевого участия потребителя в оплате приобретения ЛС, ограничением перечня ЛС, отпускаемых бесплатно или со скидкой, контролья за необходимостью назначения лекарственного препарата для бесплатного приобретения и контролья над дозированием, длительностью курса лечения и кратности назначения.

Практически во всех западноевропейских странах цены на ЛС в той или иной форме регулируются. Важно подчеркнуть тот факт, что регулированию подлежат как цены на ЛС, оплачиваемые из финансовых средств государства и реализуемые по рецепту врача, так и на препараты безрецептурного отпуска. В США, где система регулирования цен отсутствует вообще, и во Франции, в которой цены на ЛС безрецептурного отпуска не регулируется, стоимость большинства из них заметно превышает средний западноевропейский показатель. В Европе часто используется метод регулирования цен на основе международных сопоставлений. Так, цены на ЛС, используемые в национальной системе здравоохранения Италии, устанавливаются по средней цене на эквивалентные средства в четырех европейских странах (Франции, Германии, Испании и Великобритании). На вновь регистрируемую продукцию цена устанавливается свободно, при условии, что препарат не включён в систему возмещения. Цена на препараты в рамках системы возмещения не должна превышать среднюю цену на аналогичные препараты во Франции, Германии, Испании и Великобритании [34].

В Германии контроль ценообразования осуществляется через систему льготного ЛО посредством сравнения цен на перпараты, включенные в списки возмещения, с реферативными ценами. Представители фондов медицинского страхования рассчитывают максимальную цену для каждого из уровней. Цена, принимаемая за индикатор, должна быть ниже цены на самый дорогой препарат в группе и выше цены на самый дешевый. Впервые введённая в 1989 г. система реферативного ценообразования разделяет препараты по З уровням:

1 уровень - препараты с одной и той же действующей молекулярной формулой;

2 уровень – препараты со схожим фармакологическим действием (например, ингибиторы ангиотензии превращающего фермента);

З уровень – перапараты со схожим терапевтическим действием (например, гипотензивные средства) [53].

Таким образом, как показал международный опыт, жёсткий контроль над ценами на фармацевтические препараты не обеспечивает реальной экономии средств и редко приводит к достижению поставленных целей, т.к. приводит к сдерживанию процессов разработки новых эффективных ЛС.

Следовательно, основными принципами организации систем здравоохранения и ЛО населения зарубежных стран являются:

1. Системы здравоохранения стран Западной Европы управляются государственными органами власти и основаны на принципах страхования здоровья. Финансирование систем здравоохранения идет в различных соотношениях за счет целевых взносов предпринимателей и личных вкладов работающего населения, а также из средств государственного бюджета.
   

Для снижения расходов на медикаменты правительства Европейских стран используют, в основном, воздействие на два крайних звена ЛО- производителей (контроль за ценами ла ЛС) и потребителей (участие пациентов в сооплате).

Практически во всех странах Западной Европы определенный контингент лиц несет ограниченные обязательства по соучастию в расходах на медицинские услуги или не несет их вовсе. Не взимается плата с лиц с низким доходом, которые входят в категорию «экономически не активного населения», за профилактические осмотры или за лечение хронических или инфекционных заболеваний (Франция, Финляндия, Ирландия, Исландия, Бельгия).

Общим свойством систем льготного ЛО является стремление государства обеспечить определенные слои населения (с учетом возраста, состояния здоровья и уровня дохода) бесплатными ЛС или предоставить возможность их приобретения со скидками.

Изучение зарубежного опыта показало, что рыночный механизм не решает полностью проблему обеспечения доступности и социальной справедливости медицинской и лекарственной помощи даже в странах с развитой экономикой. Несмотря на высокий уровень развития здравоохранения, и социальной защиты населения, в этих странах наблюдается тенденция к постоянному совершенствованию системы льготного ЛО. Таким образом, современная ситуация в здравоохранении развитых стран мира характеризуется постоянным ростом расходов при относительно умеренном улучшении результатов лечения. В связи с этим вопрос контроля эффективности и целесообразности использования ресурсов в здравоохранении приобретает в этих странах первостепенное значение [36].

2. Состояние и проблемы лекарственного обеспечения в системе
   

здравоохранения Казахстана.

Подводя итоги почти двадцатилетнего периода развития Казахстана как суверенной республики можно с уверенностью утверждать, что, несмотря на все трудности развития, страна сохранила систему здравоохранения, которая функционирует и способна обеспечить населению гарантированную Конституцией РК охрану здоровья [37].

Казахстан в этот период попеременно пробовал различные модели и схемы построения системы оказания медицинской помощи населению. Условно процесс реорганизации отрасли можно разделить на три этапа [38].

На первом этапе (1991-1994гг.) финансирование здравоохранения осуществлялось на бюджетной основе, по существу это было советское здравоохранение со всеми его достоинствами и недостатками. Но хроническое недофинансирование отрасли, связанное с экономическим кризисом, заставляло искать иные пути развития отрасли, прежде всего новые источники финансирования [39].

Поэтому с 1995 года в стране началось внедрение системы обязательного медицинского страхования. От введения ОМС ожидали активного развития рыночных отношений в здравоохранении, формирования рынка медицинских услуг, лекарственных средств и фармацевтических услуг, но прежде всего его рассматривали как дополнительный источник финансирования, каковым он и был в 1996-1998 годах. За этот период в сферу оказания медицинской помощи были привлечены дополнительно 24,5 млрд.тенге [40-44].

Следует отметить, что страховая модель, реализованная в системе здравоохранения РК, была во многом сходна с российской и характеризовалась теми же проблемами и недостатками: неплатежи местными администрациями взносов на неработающее здравоохранение, невыполнение ими обязательств по выделению бюджетных средств на оплату нестраховой части расходов ЛПО [45,46].

По рекомендации мировых экономических институтов (МВФ, Всемирный Банк) Правительством РК были ликвидированы все внебюджетные фонды, в том числе и Фонд обязательного медицинского страхования.

Таким образом, закончился второй этап развития казахстанского здравоохранения на основе реализации бюджетно-страховой модели (1995-1998гг.). Реформа здравоохранения, основанная на внедрение ОМС, носила слишком кратковременный характер, чтобы внести существенные изменения в структуру и характер организации оказания медицинской помощи населению.

Третий этап развития здравоохранения РК, начавшийся в 1999 году, характеризуется возвратом к консолидированному бюджету здравоохранения, созданием системы программно-целевого финансирования. Такой подход в условиях экономической нестабильности очевидно был полностью оправдан, но уже сегодня видны его недостатки: жесткая постатейная, нормированная схема финансирования ЛПО мешает развитию рыночных отношений в здравоохранении, приводит систему гражданско-правовых отношений отрасли в противоречие с макроэкономикой страны, создает условия для теневого бизнеса в системе оказания медицинской помощи.

Период становления государственности в РК завершился, наступает время разработки программ общественного развития, собственных моделей социальной защиты населения. Именно сейчас чрезвычайно актуально выдвижение новых проектов и моделей дальнейшего развития, основанных на анализе мирового опыта с учетом особенностей развития страны. Особенно актуально это для системы здравоохранения, характеризуя положение в котором Президент страны Н.А.Назарбаев сказал: «… сегодня здравоохранение состоит из обломков трех систем: бюджетной, страховой и семейной. ФОМС убрали, взамен ничего не дали…» (Назарбаев Н.А., 2000г.)

Основные задачи, которые предстоит решить мировому сообществу в области охраны здоровья населения в 21-м веке, сформулированы ВОЗ в документе «21 задача на ХХI столетие».

Модель финансирования здравоохранения Казахстана строилась, опираясь на стратегию развития общественных систем здравоохранения, сформулированную ВОЗ, мировой опыт и особенности функционирования национальной системы здравоохранения.

В Государственной и региональной программах госгарантий необходимо четко обозначать конкретные качественные показатели деятельности здравоохранения, ожидаемые от реализации гарантий на установленные объемы бесплатной медицинской помощи [47].

Планирование медицинской помощи и ЛО должны производиться «снизу вверх»: от планирования медицинской помощи в организациях здравоохранения к планированию на уровне органа управления здравоохранением на основе медицинских стандартов, содержащих необходимый объем диагностических исследований, лечебных процедур, лекарственных средств и требований к результатам лечения и спроса населения на конкретные медицинские услуги. Расчет стоимости медицинских услуг должен позволить рассчитать себестоимость непосредственно медицинской технологии, а не койко-дня или посещения, включать все (отдельные) или исключать определенные статьи экономической классификации, подключить алгоритмы адаптации и финансового моделировании в целях оптимизации структуры и объема медицинской помощи под конкретные финансовые ресурсы.

Для расчета стоимости медицинских услуг необходима универсальная методика, базирующаяся на нормативно-затратном принципе, при котором ценообразующие расходы исчисляются на основании установленных норм и нормативов, и позволяющая рассчитать полную себестоимость медицинских услуг [48-50].

Управление лекарственным обеспечением должно опираться на формулярную систему и «лекарственные стандарты», входящие в экономические модели медицинских услуг.

Особую актуальность и значимость приобретают вопросы рационального обеспечения лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами, расходными материалами и ИМН в условиях ограниченных финансовых ресурсов здравоохранения, в том числе средств бюджета, направляемых на лекарственное обеспечение [51-53].

В этой связи предлагается организационно-экономический механизм, основанный на моделях медицинских услуг, позволяющий реально определить объемы медицинской помощи и ЛО, ориентированный на рыночные отношения и плавный переход к построению интегрированной системы управляемой медицинской помощи.

Реализация банка медицинских услуг совместно с информационно-поисковой системой по лекарственным средствам позволяет решить следующие задачи: создать целостную взаимосвязанную, динамично развивающуюся и постоянно актуализируемую систему оказания лекарственной помощи; создать единый автоматизированный формулярный справочник лекарственных средств с данными о форме выпуска, синонимах, аналогах, лечебном эффекте, показаниях к применению; уменьшить необоснованную полипрагмазию; использовать полученный справочник в моделях (стандартах) оказания медицинской помощи для расчета затрат на ЛО медицинской технологии и комплексной оценки качества оказания медицинской помощи; обеспечить автоматизированную выписку и систему учета выданных рецептов; создать систему учета, поступления и использования ЛС в организациях здравоохранения за счет применения рациональной фармакотерапии [54,55].

Процесс разработки формулярных списков в сочетании с моделями позволяет решить проблему рационального использования ЛС на основе затратно - эффективного способа их отбора с учетом заболеваемости, ресурсного обеспечения, применения рациональной фармакотерапии; производить расчет цен медицинских услуг с учетом базовых, территориальных или сложившихся цен на лекарственные средства по учреждению здравоохранения, муниципальному образованию и территории в целом; прогнозировать потребность в них и сформировать обоснованный проект закупок [56-60].

Формуляром порой ошибочно именуется совокупность всех фармацевтических продуктов, имеющихся на рынке; совокупность всех лекарственных средств, разрешенных к применению в определенных условиях (в данной местности); административный перечень, отделяющий одобренные средства от всей базы данных коммерческих препаратов, разрешенных к применению в рамках государственной программы лекарственных средств; механизм, определяющий критерии пользы (прежде всего, чисто экономической) в рамках схемы государственного или частного страхования.

В общепринятом понимании, формулярная система - это информационно-методологическая доктрина, целью которой является развитие социально-ориентированного здравоохранения в условиях рыночной экономики. В основе формуляра лежат согласованные и принятые на международном и (или) государственном уровне практические рекомендации (стандарты) лечения, доказательно-обоснованный подход к ведению рациональной фармакотерапии, тщательный анализ структуры заболеваемости, доказательно-обоснованные данные по наиболее клинически и экономически эффективным и безопасным лекарственным препаратам, данные исследований по уровню потребления и стоимости курса лечения каждого заболевания.

На рабочем совещании ВОЗ, проходившем под общим названием «Политика в области информации о лекарственных средствах в странах центральной и восточной Европы и в Новых Независимых Государствах» (Хиллеред, 27.03-2.04, 1996), было сказано, что объективная и обновляемая информация имеет приоритетное значение для правильного применения ЛС и предотвращения нерационального расходования ресурсов. Для достижения этой цели государственная политика в области ЛС должна включать ясные стратегические установки, касающиеся информации о ЛС. ЛС необходимо рассматривать не только как фармацевтический продукт. Качество информации о применении ЛС столь же важно, как и качество самого ЛС.

При создании государственного формуляра рационально воспользоваться моделью и организационной практикой наиболее признанного издания соответствующего мировым стандартам. Британский Национальный Формуляр (БНФ) с его специальными приложениями для врачей-стоматологов и медицинских сестер играет существенную роль в доказательном информировании о ведении рациональной фармакотерапии в Великобритании и рассматривается многими международными экспертами как мировой образец регламентирующих документов национального масштаба.

Эффективный формуляр не ограничивает клиническую свободу. Более того, он лишь подтверждает простую реальность, заключающуюся в том, что каждый врач при назначении использует не все 10000-12000 наименований лекарств, представленных на рынке, а применяет лишь ограниченный набор из 25-400 названий. Таким образом, основной вопрос состоит в том, будет ли такой личный врачебный формуляр более или менее оптимальным в сравнении с тем исчерпывающим документом (формуляром), который подготовлен группой высококвалифицированных экспертов и обсужден национальным врачебным форумом.

Производители лекарственных средств часто пользуются небольшими различиями в своих продуктах в целях коммерческого дробления сегментов фармацевтического рынка. Такая комбинация слабо очерченных клинических различий и искусственно созданных разграничений между сходными препаратами (даже на уровне коммерческих наименований), представляет собой две главные составные части процесса, ведущего к нерациональному назначению лекарств. В настоящее время, финансирование медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь в рамках ГОБМП, регламентируется постановлением Правительства Республики Казахстан от 6 октября 2006 года N 965 «Об утверждении Правил возмещения затрат медицинских организаций за счет бюджетных средств и оказания платных услуг в организациях здравоохранения и порядка использования средств от платных услуг, осуществляемых государственными организациями здравоохранения»

Утвержденная система тарифообразования по клинико-затратным группам (КЗГ) и тарификатору предусматривает оплату за усредненный случай, не учитывает исход лечения, результаты экспертизы контроля качества. Тариф не включает расходы на обновление основных фондов. Низкая самостоятельность государственных организаций здравоохранения и отсутствие квалифицированных менеджеров тормозят развитие конкуренции в отрасли. Остается крайне низким уровень оплаты труда медицинских работников, что отражается на качестве предоставляемых услуг.

Ситуация усугубляется неравномерным распределением ресурсов между регионами страны. Размах колебаний объема средств на одного жителя в рамках ГОБМП в 2008 году в разных регионах республики приходится от 9 302 тенге до 19 441 тенге. Средняя стоимость пролеченного больного в стационарах - от 41,7 тыс. тенге до 88,8 тыс. тенге. Вышесказанное приводит к тому, что объемы и качество предоставляемых медицинских услуг больным с идентичными заболеваниями в разных регионах страны имеют разницу в 2 раза.

В структуре расходов государства на ГОБМП в 2010 году 60% средств приходится на оплату стационарной помощи, 34% - на оплату первичной медико-санитарной помощи. Обеспеченность койками на 10 тыс. населения в Республике Казахстан составила 79,7 (Австралия - 40, Канада - 34). Из более 2, 5 млн. пролеченных стационарных больных в год 35 % составляют дети и пенсионеры. При этом на долю последних приходится 60% расходов на стационарное лечение.

Реализация политики в области здравоохранения, осуществляемая местными исполнительными органами, приводит к администрированию свыше 60% средств бюджета здравоохранения. Вместе с тем, в системе здравоохранения отсутствует единая политика рационального планирования бюджета, равномерного распределения финансовых ресурсов, эффективного использования средств. Вышесказанное создает обстоятельства для возникновения коррупции.

Таким образом, отсутствие надлежащих механизмов реализации политики в области здравоохранения и несовершенство финансирования ГОБМП обуславливает недостаточную эффективность управления отраслью.

Учитывая вышеизложенное, в отрасли необходимо создать единую систему организации и финансирования, направленную на мобилизацию внутренних ресурсов для решения фундаментальной задачи — улучшения здоровья нации. (Концепция создания Единой национальной системы здравоохранения Республики Казахстан).

С тех пор, как общее количество фармацевтических альтернатив превысило 8000, вероятность того, что конкурирующие агенты имеют равные показатели эффективности и безопасности, очень невелика. Поэтому основной задачей каждого формулярного комитета становится определение 400-500 лекарственных средств, которые имеют достоверные доказательно-обоснованные данные эффективности, безопасности и достаточно успешно зарекомендовали себя в практике. Неспособность выявить при разработке формуляра терапевтические приоритеты может привести к нежелательным результатам для пациентов и отрицательно повлиять на работу страховой системы. Качество формуляра может оцениваться, в первую очередь, широтой представительства в нем лучших ЛС, а также гарантией качества специализированной информации для врачей и провизоров.

Все организации, вовлеченные в работу формулярной системы (государственные органы, производители ЛС, дистрибьюторы, оптовые и розничные аптечные и торговые организации, клиницисты), должны быть информированы о выборе лекарственных средств, сделанным Формулярной комиссией. Информирование возможно через специальные информационные версии формуляра, а также на симпозиумах, семинарах, пресс-конференциях и др.

Регулярный пересмотр Национального формуляра - это не только ревизия клинического опыта и фармацевтических новаций, своевременная возможность включения-исключения отдельных препаратов, но и взаимовыгодный диалог с регионами. Уже на первом витке ротации можно будет изучить и модифицировать списки ЛС, а также провести подробный фармакоэкономический анализ в процессе выяснения положения и получения рейтинговых характеристик производителей и импортеров. Для регионов Национальный формуляр станет стержневым документом по определению допустимых цен на фармпродукцию, при подготовке к проведению тендеров на поставки ЛС.

Введение формулярной системы меняет сложившийся за последние годы принцип ведения фармпроизводителями активного поиска и расширения сбыта. Государственные гарантии востребованности продукции и ее плановой реализации стимулируют производителей, ставших официальными поставщиками, больше повышать качество производства, нежели заниматься маркетингом.

Для многих производителей, в связи с определенной нестабильностью положения, пересмотр планов выпуска является тяжелым испытанием. А введение национальной формулярной системы для отечественного производителя, прошедшего тендер, по сути, является госзаказом. С одной стороны, это означает стойкие гарантии поддержания производства, рабочих мест, а с другой - слишком большую зависимость от этого заказа. Ведь предприятия неоднократно сталкивались с тем, что государство отнюдь не является лучшим гарантом компенсации производственных затрат.

В целом, приводя примеры разработки формуляров, предполагается положительное его влияние на затраты здравоохранения, но этот вопрос пока не уточнен.

Так, некоторые исследователи [61-63] утверждают, что использование хорошо контролируемых формуляров может уменьшить затраты на лекарственные средства и дает общую экономию бюджетных средств.

Другие [64,65] утверждают, что, когда формуляры ограничивают использование доли бюджета на лекарственные средства, происходит непреднамеренно могут увеличиваться затраты по статьям, косвенно влияющим на эффект лечения.

Дискуссия пока не завершена, всеобъемлющих данных о влиянии формуляров на бюджет здравоохранения пока нет. Экономическая эффективность внедрения Формуляров показана например для случаев лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта или бронхиальной астмы, в то же время, другие исследования говорят об увеличении общих затрат больниц после введения формуляров [66,67].