Обоснование и разработка эффективных методов лекарственного обеспечения на уровне высокоспециализированной медицинской помощи 6D 110 200 Общественное здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени доктора PhD по

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 17

3.1. Анализ действующей формулярной системы в РК

На основании изучении процесса формирования и деятельности состава членов формулярной комиссии, можно констатировать, что в настоящее время комиссия является консультативно-совещательным органом без четких полномочий, решения её носят рекомендательный характер. Причем в состав формулярной комиссии входит слишком большое количество специалистов МЗ РК (8 человек из 17, с учетом того, что из оставшихся девяти двое являются членами комиссии по согласованию). Данные факты заметно снижают экспертный потенциал ФК.

При достаточном экспертном потенциале, деятельность ФК должна быть тесно связана с созданием клинических руководств, протоколов. Анализ показал, что на сегодняшний день медико-экономические протоколы разрабатывается без согласования с деятельностью ФК, хотя, по сути, они являются частью Формулярной системы. Информационно-методологическая составляющая деятельности ФК в настоящий момент достаточно декларативна, в РК отсутствует формулярный справочник, в регионах, по предварительным оценкам, нет четкого понимания Формулярной системы, так как не проводилась соответствующая подготовка специалистов в этой сфере. Не функционирует программа оценки использования лекарственных средств.

Отсутствие адекватной организационно-функциональной структуры, в частности секретариата, безусловно влияет на адекватность проведения экспертизы лекарственных препаратов, при включении (исключении) в формулярный список, с позиций доказательной медицины.

Вовлечение профессиональных ассоциаций в деятельности Формулярной системы может стать механизмом, позволяющим повысить эффективность и прозрачность системы. Необходимость проведения постоянных фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований, полноценной реализации принципов доказательной медицины, невозможно без изменения сегодняшнего статуса и структуры Формулярной комиссии. Для повышения прозрачности Формулярной системы, необходимо создание и функционирование сайта, систематическое издание Формулярного справочника и других информационно-методических материалов, через которые профессионалы здравоохранения, население и другие заинтересованные категории, могли бы получать полноценную информацию о препаратах рекомендованных Формулярной комиссией, критериях на основании которых тот или иной препарат был включен (исключен) из формулярного списка.

Помимо этого, недостаточное взаимодействие Формулярной комиссии с Экспертным советом МЗ РК приводит к дисгармонизации процесса лекарственного обеспечения в стране.

Таким образом, необходимо на законодательном уровне провести процедуры регулирующие процесс внедрения и мониторирования эффективности действия «на местах» (в медицинских организациях) Формулярной системы. Внедрить институт клинических фармакологов в системе лекарственного обеспечения, т.е. провести мероприятия по организации работы квалифицированных клинических фармакологов в медицинских организациях (наличие специалиста, а не должности).

На организационном уровне: обеспечить подготовку квалифицированных клинических фармакологов с навыками владения инструментами доказательной медицины и менеджмента в здравоохранении. Создать механизм взаимодействия Формулярной комиссии с первичными медицинскими организациями (возможно, с использованием ЕИСЗ) и с Экспертным советом МЗ РК и «СК-фармация»

3.2 Проведение анкетирования о роли организации здравоохранения оказывающей ВСМП в формировании Республиканского Лекарственного Формуляра

При предварительном изучении эффективности и прозрачности Формулярной системы в РК, выявлен целый комплекс проблем нарушающих нормальное функционирование системы, и даже искажающих её сущность.

Для проведения оценки эффективности работы Формулярной комиссии в РК, факторов, влияющих на прозрачность формулярной системы нами проведено социологическое исследование – интервью с использованием разработанного нами анкеты. Целевая аудитория – сотрудники Управлений здравоохранения РК и подведомственных организаций, ответственных за качественные и количественные характеристики лекарственного обеспечения.

В анкету было включено 12 вопросов.

При оценке эффективности функционирования ФС 86,1% респондентов отмечают средний уровень ее деятельности, при этом порядка 5,3% оценивают ее достаточно высокую эффективность и 9,3% дают низкую оценку. Большинство сотрудников региональных учреждений МО воспринимают ФС как очередную процедуру регулирования и контроля со стороны МЗ РК, наблюдаются только вертикальные связи. При этом эффективность ФС респонденты никоим образом не связывают с качеством лекарственного обеспечения в регионе (рисунок 1)

Рисунок 1 – Оценка эффективности функционирования формулярной системы в регионе (по ответам респондентов).

Весьма интересным, при данном анализе, оказалась оценка степени влияния ФС на доступность ЛС в регионах: более 11,5% респондентов дают высокую оценку влияния ФС на доступность ЛС, около 79% дают удовлетворительную оценку и 9,6% отмечают ее негативное влияние на доступность ЛС. По-всей видимости наличие формуляра ограничило спектр ЛС в незначительной мере (на что указывают 5% респондентов), а также в большинстве своем респонденты не отмечают каких-либо существенных влияний ФС на доступность ЛС. При этом нельзя не отметить тот факт, что порядка 12% респондентов отмечают улучшение в данном вопросе, но соизмеряя с данными об оценке лекарственного обеспечения в регионах данный факт является не показательным (Рисунок 2).

При оценке методологического и информационного обеспечения функционирования формулярных комиссий организаций здравоохранения в регионах со стороны Республиканской формулярной комиссии более 71,2% респондентов дают среднюю оценку, 11,5% оценивают хорошо, высоко оценивают порядка 2,9% и около 14,4% дают отрицательную характеристику. Таким образом, большинство сотрудников организациях здравоохранения не определились или не имеют возможности определить должный объем методологического и информационного обеспечения функционирования формулярных комиссий организаций здравоохранения в регионах со стороны Республиканской формулярной комиссии (рисунок 3).

Рисунок 2 - Оценка состояния лекарственного обеспечения в регионе (по ответам респондентов)

Рисунок 3 – Оценка методологического и информационного обеспечения функционирования формулярных комиссий в регионе (по ответам респондентов)

Оценка степени оптимизации лекарственной терапии в результате введения формуляров и медико-экономических протоколов по нашему мнению является одним из важных аспектов эффективности деятельности ФС в стране. В данном вопросе отмечается тенденция негативного или инертного отношения респондентов (4% отмечают негативное влияние, 82% дают среднюю оценку и лишь 9% отзываются положительно). По всей-видимости увеличение объема документооборота в процессе деятельности врачей и необходимость владеть большим объемом информации, которая постоянно меняется повлияло на оценку респондентов (рисунок 4).

Рисунок 4 – Оценка степени оптимизации лекарственной терапии в результате введения формуляров и медико-экономических протоколов в регионе (по ответам респондентов)

При оценке степени соответствия Модельного Республиканского формуляра (МРФ) потребностям практического здравоохранения в регионах наблюдается практически аналогичная картина, что и при оценке уровня консультативной помощи РФК региональным комиссиям (8,1% - высокая оценка, 81% - средняя оценка и 10,9% - отрицательная). Можно предположить, что низкая ориентированность о спектре ЛС, трудности дифференцировки дженериков от коммерческих лейблов и адаптация вышеперечисленного в практическое здравоохранение ориентирует респондентов на занятие нейтральной позиции в данном вопросе (рисунок 5).

Рисунок 5- Оценка соответствия МРФ потребностям практического здравоохранения в регионе (по ответам респондентов)

При оценке доступности источников информации о Формулярной системе в РК и Республиканском формуляре для врачей отмечается негативистская тенденция, которая выражается в 17% отрицательной оценки против 7% положительных отзывов и 76% нейтральной позиции респондентов. При данной оценке необходимо учитывать и то, что развитость коммуникаций в некоторых регионах оставляет желать лучшего и оперативность освещения деятельности МЗ РК недостаточная (рисунок 6).

Рисунок 6 - Оценка доступности источников информации о формулярной системе и о Республиканском формуляре в РК для врачей в регионе (по ответам респондентов).

При оценке эффективности критериев включения ЛС в МРФ выявлено существенное увеличение критических отзывов о данном аспекте деятельности РФК – более 21% отрицательных отзывов против 10,5% положительных. При этом следует учесть насколько открыто было обсуждение отбора критериев среди работников системы здравоохранения, и каково их личное участие в данном процессе (рисунок 7).

Рисунок 7 - Оценка эффективности критериев включения ЛС в Модельного Республиканского формуляра в регионах (по ответам респондентов.)

Большинство респондентов не отмечают какого-либо эффективного механизма регуляции в составлении формуляра на местах (80%). В данном вопросе отмечается отрицательная тенденция к деятельности РФК (16% отрицательных отзывов против 4% положительных отзывов). Данный результат следовало ожидать, т.к. все предпосылки для данного результата были на лицо.

Рисунок 8 - Оценка возможностей формулярной комиссии организации здравоохранения в регионах для составления формуляра

При рассмотрении и анализе результатов влияния ФС на процесс оптимизации расходов ЛС отмечается положительная динамика (21,2% положительных отзывов против 7,5% - отрицательных). Но, все равно, следует отметить инертность респондентов в оценке данного вопроса (71,2%).

Рисунок 9 – Оценка анализа результатов влияния ФС на процесс оптимизации расходов ЛС в регонах (по ответам респондентов)

О необходимости и полезности работы РФК отмечает 1/3 респондентов против 1/10 части отрицательных отзывов.

Рисунок 10 - Оценка необходимости и полезности работы РФК в регионах (по ответам респондентов)

Также была оценена средняя оценка по каждому вопросу. Данные представленные на диаграмме показывают то, что вопросы в блоке общего значения влияния ФС на лекарственное обеспечение занимают среднее положение, а вопросы об эффективности функционирования ФС располагаются ниже удовлетворительного ценза, что указывает на отсутствие информации в регионах о деятельности РФК, о низкой методологической и консультативной обеспеченности региональных ФК. При этом вопросы о необходимости ФС занимают положение выше средней оценки, что указывает на осознанную необходимость существования эффективной ФС.

Таким образом, большинство респондентов отмечают необходимость наличия ФС в РК. Но, пока только незначительное количество респондентов отметило влияние ФС на политику лекарственного обеспечения. большинство респондентов отмечает недостаточную прозрачность и низкую активность в деятельности РФК. По всей видимости, условия и временной промежуток функционирования ФС еще не в полной мере достаточны. Требуется более детальный подход к основным функциям РФК и открытость в процедуре формирования МФ.

3.3 Фармакоэкономическая оценка лекарственного формуляра на модели клиники, оказывающей ВСМП.

В 2010 году ВСМП по г.Астана была оказана в следующих медицинских учреждениях (приложение В).

Из общего числа ВСМП за 2010 год объем работ в своем большинстве был выполнен в РГКП «ННМЦ» - 48%, далее следуют НИИТО – 28,1%, АО «РНЦНХ» - 18,6%, АО «РНЦНМП» - 4,3%, ГККП «ГДБ №2» - 0,6%, ГККП «ГБ №2» - 0,3%, филиал АО «ЖДГМК» «ЦДБ» - 0,2%.

При этом количественно использованных технологий также имеет разницу:

РГП НА ПХВ "Hациональный научный медицинский центр" МЗ РК – 20;
АО "Республиканский научный центр нейрохирургии " – 20;
АО " Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи" – 9;
ГККП "Городская больница N2" ГУ «УЗ г.Астана» - 3;
РГКП "HИИ Травматологии и ортопедии" МЗ РК – 2;
ГККП "Городская детская больница №2" ГУ "УЗ г.Астана" – 1;
Филиал АО "Железнодорожные госпитали медицины катастроф"

"Центральная дорожная больница" – 1.

В соответствии с выше изложенным, в общем объеме затрат на лекарственное обеспечение при ВСМП в АО «ННМЦ» был произведен наибольший объем затрат, это связано с общим количеством оказанной ВСМП, со спектром оказанных ВСМП.

АО «ННМЦ» сфокусировал свою деятельность на рынке оказания медицинских услуг по ВСМП и развитии науки по приоритетным направлениям здравоохранения. В настоящее время среди республиканских медицинских организаций, оказывающих ВСМП, АО «ННМЦ» занимает 3,87% бюджетных коек.

С 2009 года АО «ННМЦ» – координатор кардиологической и кардиохирургической служб МЗ РК. Ежегодно увеличивается объем размещенного государственного заказа в АО «ННМЦ» по лечению кардихирургических больных (в 2008 году – 1050 больных; в 2009 году – 1400 больных и на 2009 год – 1500 больных). Расширен объем кардиохирургической помощи населению: количество проведенных кардиохирургических операций в 2008 году на 29,0% больше, а в 2009 году на 36,0% больше, чем в 2007 году.

По республике в результате совместных усилий центров, оказывающих ВСМП кардиохирургическим больным, снижена смертность от болезней системы кровообращения на 100 000 населения с 535,0 случаев в 2005 году до 446,2 в 2009 году.

С 2008 года в ННМЦ стали выполняться операции при нарушениях сердечного ритма: операции радиочастотной деструкции аритмогенных зон, имплантация однокамерных и двухкамерных электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов. Установлено, что количество выполненных радиочастотных амбалиций, стентированный ежегодно растет и достигает целевых показателей.

Радиочастотных амбалиций (РЧА) проведено 2008 году меньше на 5,0%, а в 2009 году больше на 30,0% чем в 2007 году. Операций стентирования коронарных артерий проведено в 2008 году на 27,0% больше, в 2009 году в 3 раза больше, чем в 2007 году. Коронарография в 2008 году проведено меньше чем в 2007 году на 18,0%, а в 2009 году тенденция позитивная, больше на 5,0%. Исследование причин уменьшения количества КАГ и РЧА показали, что были перебои в поставке расходного материала (катетеров), которые закупались централизовано.

При анализе оказанных медицинских услуг в рамках высокоспециализированной медицинской помощи в РГП «Национальный научно-медицинский центр» МЗ РК и в АО «Национальный центр охраны материнства и детства» в 2010 году выявлено, что основной акцент в данном ракурсе представлен в области кардио-ангиохирургии. Это обусловлено рядом факторов:

Наличие специалистов;
Оснащенность специализированным и вспомогательным оборудованием;
Развитая инфраструктура;
Отлаженные партнерские взаимосвязи.

При детальном анализе оказанных медицинских услуг в рамках ВСМП в области кардио-ангиохирургии было выявлено следующее: большую часть в кардио-ангиохирургии занимает аортокоронарное шунтирование (55,3%), далее следует устранение врожденных дефектов сердечной мышцы и ее составляющих (32,9%), введение постоянного электрокардиостимулятора (7,7%), замена клапана (2%) и завершает устранение дефекта аорты (1,2%), пластика клапана (0,9%). Данные представлены на диаграмме (рисунок 11).

Рисунок 11- Дифференциация медицинских технологий в рамках ВСМП оказанных в 2010 году

При детального анализа использования технологии аортокоронарного шунтирования представлены в таблица 3.

Таблица 3- Использованные технологии при аортокоронарном шунтировании в РГП «ННМЦ»

код МКБ	Диагноз	код ПДЛ	ПДЛ	код тех-гии	технология	кол-во	всего
I25	АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА	05-101	АКШ при поражении/эквиваленте ствола ЛКА при ФВ свыше 35%	36.12	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ДВУХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ	5
		05-047а	Аортокоронарное шунтирование	36.11	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ОДНОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ	43
		05-104	АКШ при 3-х сосудистом поражении коронарного русла с ФВ до 35%	36.13	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ТРЕХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ	86	134
I35.8	ДРУГИЕ ПОРАЖЕНИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА (НЕРЕВМАТИЧЕСКИЕ)	05-047а	Аортокоронарное шунтирование	36.11	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ОДНОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ	1	1
I25.8	ДРУГИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА	05-047а	Аортокоронарное шунтирование	36.11	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ОДНОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ	3	3
I21.0	ОСТРЫЙ ТРАНСМУРАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ МИОКАРДА	05-102	АКШ при поражении/эквиваленте ствола ЛКА при ФВ до 35%	36.12	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ДВУХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ	1
I21.4	ОСТРЫЙ СУБЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА	05-047а	Аортокоронарное шунтирование	36.11	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ОДНОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ	1
I21.2	ОСТРЫЙ ТРАНСМУРАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА ДРУГИХ УТОЧНЕННЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ	05-047а	Аортокоронарное шунтирование	36.11	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ОДНОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ	2
I25.2	ПЕРЕНЕСЕННЫЙ В ПРОШЛОМ ИНФАРКТ МИОКАРДА	05-104	АКШ при 3-х сосудистом поражении коронарного русла с ФВ до 35%	36.13	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ТРЕХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ	1
I22.0	ПОВТОРНЫЙ ИНФАРКТ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ МИОКАРДА	05-103	АКШ при 3-х сосудистом поражении коронарного русла с ФВ свыше 35%	36.13	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ТРЕХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ	1	6
I20.8	ДРУГИЕ ФОРМЫ СТЕНОКАРДИИ	05-107	АКШ после операции на сердце	36.12	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ДВУХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ	1
		05-102	АКШ при поражении/эквиваленте ствола ЛКА при ФВ до 35%	36.12	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ДВУХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ	3
		05-101	АКШ при поражении/эквиваленте ствола ЛКА при ФВ свыше 35%	36.12	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ДВУХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ	17
		05-105	АКШ с аневризмой ЛЖ при ФВ свыше 35%	36.12	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ДВУХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ	3
		05-106	АКШ с дисфункцией митрального клапана при ФВ свыше 35%	36.12	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ДВУХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ	1
		05-047а	Аортокоронарное шунтирование	36.11	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ОДНОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ	80
		05-104	АКШ при 3-х сосудистом поражении коронарного русла с ФВ до 35%	36.13	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ТРЕХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ	49	154
I20.1	СТЕНОКАРДИЯ С ДОКУМЕНТАЛЬНО ПОДТВЕРЖДЕННЫМ СПАЗМОМ (ВАРИАНТНАЯ )	05-101	АКШ при поражении/эквиваленте ствола ЛКА при ФВ свыше 35%	36.12	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ДВУХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ	1
		05-047а	Аортокоронарное шунтирование	36.11	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ОДНОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ	2
		05-103	АКШ при 3-х сосудистом поражении коронарного русла с ФВ свыше 35%	36.13	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ТРЕХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ	4	7
I20.0	НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ	05-047а	Аортокоронарное шунтирование	36.11	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ОДНОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ	3
		05-104	АКШ при 3-х сосудистом поражении коронарного русла с ФВ до 35%	36.13	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ТРЕХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ	2
		05-103	АКШ при 3-х сосудистом поражении коронарного русла с ФВ свыше 35%	36.13	АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ТРЕХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ	1	6
Итого							311

Blog

Содержание