Научное обоснование совершенствования оказания высокотехнологичной медицинской помощи 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение

Вид материала

Содержание

Научный руководитель
Дубынина Елена Ивановна
Общая характеристика работы
Цель исследования
Научная новизна исследования
Практическая значимость исследования
Положения, выносимые на защиту
Апробация работы
Публикации, внедрение результатов исследования
Структура и объем диссертации
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Результаты исследования и их обсуждение
Практические рекомендации

Подобный материал:

На правах рукописи

Ермошина Татьяна Владимировна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в государственном образовательном

учреждении высшего профессионального образования

«Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Баклушина Елена Константиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Дубынина Елена Ивановна

доктор медицинских наук,

профессор Альбицкий Валерий Юрьевич

Ведущая организация:

государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова»

Защита состоится «27» апреля 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.06 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «25» марта 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.С. Полунин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Высокотехнологичная медицинская помощь – комплекс лечебных и диагностических медицинских услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и (или) уникальных, обладающих значительной ресурсоемкостью медицинских технологий. Несмотря на то, что подобные технологии используются российской системой здравоохранения достаточно давно, актуальность проблемы совершенствования оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП) значительно возросла с началом реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Одним из важнейших его направлений является повышение доступности и качества ВМП, приближение ее к самым различным слоям населения.

За последние годы наблюдается постоянное увеличение объемов финансирования ВМП из средств федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ. Так, в 2006 году на эти цели было выделено 9,98 миллиардов рублей (на 56,4% выше уровня 2005 года), в 2007 году – 17,48 миллиардов рублей. В 2008 году было запланировано увеличение количества пациентов, получающих высокотехнологичную медицинскую помощь, в 4 раза (Дедов И.И., Зурабов М.Ю., 2007).

Количество квот на ВМП, обеспеченных средствами федерального бюджета, которые получают субъекты РФ, возрастает с каждым годом реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Наиболее востребованными являются профили по сердечно-сосудистой хирургии, офтальмологии, травматологии и ортопедии. В то же время, специалисты отмечают сохраняющийся разрыв между потребностями населения в ВМП и их обеспечением системой здравоохранения. Так, по данным Л.А. Бокерия (2007), в России 72 клиники делают операции с искусственным кровообращением, за год выполняется порядка 24 тысяч операций, в то время как потребность в них оценивается в 142 тысячи. В целом, для существенного снижения смертности населения трудоспособного возраста от сердечно-сосудистых заболеваний необходимо выполнять не менее 400 тысяч операций данного профиля, в России делается не более 35 тысяч. На неотложную операцию зачастую попадают пациенты, включенные в «лист ожидания» еще в 2004 - 2005 годах (Зурабов М.Ю., 2007).

С учетом увеличения количества пациентов и объемов финансовых средств, выделяемых на оказание ВМП, особенно важной в настоящий момент является деятельность по качественному отбору и направлению пациентов, соблюдение их прав при оказании ВМП. В соответствии с действующей нормативной базой, отбор и направление пациентов для оказания ВМП осуществляют территориальные органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (далее – ТОУЗ). Однако в настоящий момент практически отсутствуют исследования, посвященные этой деятельности в сфере оказания ВМП, что и определило актуальность, цель и предмет исследования.

Цель исследования

На основании анализа нормативно-правового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи и показателей, характеризующих ее состояние, разработать комплекс предложений по оптимизации деятельности органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации по организации ее оказания.

Задачи исследования

Провести анализ нормативно-правовой базы по организации ВМП.
Изучить информированность врачей лечебно-профилактических учреждений о порядке оказания ВМП.
Изучить информированность жителей Ивановской области о ВМП.
Проанализировать обращаемость населения субъекта РФ за ВМП, изучить количество направленных на ВМП и пролеченных пациентов по отдельным разделам ВМП.
Научно обосновать, разработать и внедрить комплекс мероприятий по совершенствованию отбора и направления пациентов для оказания ВМП.

Научная новизна исследования

Представлена совокупность нормативных документов, регламентирующих оказание ВМП, проанализировано, насколько четко и полно урегулированы различные направления оказания ВМП, выявлены основные правовые пробелы в этой сфере, научно обоснованы подходы к их устранению и, в целом, совершенствованию нормативной базы ВМП.

Дана оценка уровней информированности врачей различных медицинских организаций и населения о порядке оказания ВМП, выявлены причины неудовлетворительного ее состояния, научно обоснованы предложения по повышению информированности.

Представленные данные анализа показателей, характеризующих количество обратившихся, направленных на ВМП и пролеченных пациентов по отдельным профилям ВМП, позволили научно обосновать возможность приближения оказания ВМП жителям субъекта РФ путем формирования и размещения государственного заказа на выполнение ВМП за счет средств федерального и регионального бюджета в медицинских учреждениях субъекта РФ.

Научно обоснован комплекс предложений по оптимизации деятельности органа управления здравоохранением субъекта РФ по организации отбора и направления пациентов для оказания ВМП.

Практическая значимость исследования

Внедрение предложений по совершенствованию нормативно-правовой базы ВМП дает возможность устранить правовые пробелы в данной сфере (отсутствие стандарта государственной услуги «Направление на получение высокотехнологичной медицинской помощи», порядка реализации прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, пациентов на врачебную тайну и право выбора лечебного учреждения) и оптимизировать формирование локальной нормативной базы ТОУЗ по организации отбора и направления пациентов на ВМП.

Внедрение предложений по повышению информированности врачей о порядке оказания ВМП способствует формированию ее высокого уровня, что существенно улучшает взаимодействие медицинских организаций и ТОУЗ по вопросу отбора и направления граждан на ВМП, дает возможность направлять граждан, нуждающихся в ВМП, в соответствующую комиссию ТОУЗ своевременно, устраняет основания для неудовлетворенности граждан в связи с порядком направления на ВМП.

Методология и данные анализа показателей количества обратившихся, направленных и пролеченных жителей (на примере Ивановской области) по отдельным видам ВМП используются в настоящее время и должны использоваться в дальнейшем для планирования и реализации мероприятий по ее организации ТОУЗ и совершенствования их деятельности по отбору и направлению граждан на ВМП, что повысит ее доступность для населения.

Сформированная система отбора и направления пациентов для оказания ВМП на территории субъекта РФ, позволяет, при наличии медицинских показаний, организовать лечение любого пациента, независимо от возраста, места работы и социального статуса, что значительно повышает доступность ВМП, сокращает сроки ожидания и не требует дополнительных расходов за счет личных средств пациента.

Положения, выносимые на защиту

Анализ нормативной базы, регламентирующей оказание ВМП, позволил выявить основные правовые пробелы в этой сфере и предложить подходы к их устранению.
Изучение состояния информированности врачей и пациентов по вопросам оказания ВМП дало возможность разработать и внедрить подходы к его улучшению.
Данные анализа отдельных показателей, характеризующих оказание ВМП в субъекте РФ (на примере Ивановской области), позволили научно обосновать и апробировать комплекс предложений по совершенствованию деятельности органа управления здравоохранением субъекта РФ по отбору и направлению на ВМП.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийском съезде (национальном конгрессе) по медицинскому праву (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007), I Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения (Иваново, 2007), аппаратном совещании Департамента здравоохранения Ивановской области с главными врачами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Ивановской области и главными внештатными специалистами-экспертами Департамента здравоохранения Ивановской области (Иваново, 2007), на научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2008» в рамках областного фестиваля «Молодые ученые – развитию Ивановской области» (Иваново, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья» (Суздаль, 2008), Коллегии Департамента здравоохранения Ивановской области (Иваново, 2008), на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедр общественного здоровья и организации здравоохранения факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования; общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» (Иваново, 2009).

Публикации, внедрение результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 2 информационных письма и 1 методические рекомендации.

Данные исследования о потребности в ВМП, разработанные формы заявления пациента и заключения главного внештатного специалиста-эксперта, порядок организации работы комиссии по отбору и направлению граждан на лечение в медицинские организации, оказывающие ВМП, внедрены в Департаменте здравоохранения Ивановской области, Департаменте здравоохранения Томской области при подготовке соответствующих приказов по оказанию ВМП.

Результаты исследования внедрены в учебно-методический процесс на кафедрах организации здравоохранения и общественного здоровья факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» и организации здравоохранения и общественного здоровья ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 4 глав, посвященных результатам исследования и их обсуждению, выводов, предложений для внедрения в практику. Библиография включает 181 источник, в том числе 143 отечественных и 38 иностранных. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 20 таблицами, приложение содержит анкеты для врачей и жителей Ивановской области о порядке организации оказания ВМП, акты внедрения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обзор литературы отечественных и зарубежных авторов посвящен современным проблемам организации оказания ВМП. Научный анализ литературы показал множество имеющихся проблем в отборе пациентов для оказания соответствующего вида и уровня медицинской помощи. Однако, автор не встретил данных об анализе деятельности ТОУЗ по отбору и направлению пациентов для оказания ВМП. В литературе отсутствуют данные исследований об информированности врачей и пациентов о порядке оказания ВМП. Не отражен вопрос соблюдения прав пациента и его законных представителей в ТОУЗ при деятельности по отбору и направлению больных на получение ВМП.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленной научно-практической проблемы исследование проводилось в период 2007 - 2008 годов на базе ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава», Департамента здравоохранения Ивановской области, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в Ивановской области.

Проводимое исследование включало следующие этапы:

I этап: анализ нормативно – правовой базы в сфере оказания ВМП (изучено 23 нормативно – правовых акта) и разработка предложений по ее совершенствованию.

II этап: изучение и анализ информированности врачей (n=302) и жителей Ивановской области (n=400) о порядке оказания ВМП. Особенностью методологии исследования являлось использование автором специально разработанных анкет.

III этап: изучение данных об обращаемости населения Ивановской области за ВМП в период с 2005 по 2007 годы путем выкопировки данных об обращениях жителей Ивановской области по вопросу оказания ВМП (n=109) и заявлений жителей Ивановской области об оказании высокотехнологичной медицинской помощи в Департамент здравоохранения Ивановской области. Изучение количества направленных на ВМП и пролеченных жителей Ивановской области по отдельным разделам ВМП проводилось путем выкопировки данных журналов направлений на ВМП Департамента здравоохранения Ивановской области и отчетных материалов за 2001-2008 годы, направленных Департаментом здравоохранения Ивановской области в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (формы № 67-Ф-ОУЗ-РМТ, утвержденные приложением № 6 к приказу Минздравсоцразвития России от 11.09.2007 № 590 «Об утверждении медицинской документации мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета», формы 1-ПС и 3-СГ (здоровье) - сведения о параметрах реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»).

IV этап: разработка, апробация и оценка эффективности научно обоснованных и практически значимых медико-организационных, организационно – правовых и образовательных мероприятий по совершенствованию отбора и направления пациентов для оказания ВМП.

Применялся комплекс современных методов исследования: аналитический, анкетирование, экспертный анализ, выкопировка, экспериментальный.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере «Pentium», с использованием стандартного пакета «Excel 2002».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нормативная база в сфере оказания ВМП представлена Конституцией РФ, федеральными законами и законами субъектов РФ, постановлениями Правительства РФ, нормативно-правовыми актами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, органов исполнительной власти субъектов РФ и ТОУЗ.

Практически нет нормативных документов федеральных органов исполнительной власти, регламентирующих вопросы организации деятельности ТОУЗ по отбору и направлению больных на получение ВМП в медицинских учреждениях за счет средств федерального бюджета. Отсутствует стандарт государственной услуги «Направление на получение высокотехнологичной медицинской помощи», что затрудняет разработку административного регламента данной государственной услуги в рамках проводимой в Российской Федерации административной реформы.

Полноценная реализация прав пациентов при оказании ВМП невозможна без достаточного уровня знаний о порядке ее оказания как у врачей, так и у пациентов. В процессе исследования проведен анализ информированности врачей и жителей Ивановской области о порядке оказания ВМП.

Около трети опрошенных врачей не понимают, что такое ВМП, 1/4 часть считает, что ВМП может быть оказана только на платной основе, что противоречит положениям законодательства в этой сфере. Большая часть опрошенных врачей (55%) не знают порядка направления на ВМП.

Оценивая причины низкой информированности по вопросам организации оказания ВМП, каждый третий врач указал на недостаточность предоставления информации о ВМП органами управления здравоохранением и недостаточную доступность нормативно-правовых документов по данному вопросу. Каждый четвертый считает, что недостаточно предоставляется информации о ВМП при обучении. Каждый шестой назвал причиной недостаточную активность в получении информации. И каждый десятый из опрошенных врачей - сложность в понимании нормативно-правовых документов.

Соответственно, требуется внедрение комплекса мероприятий по повышению информированности врачей по вопросам организации оказания ВМП, который научно обоснован и апробирован в эксперименте (рис. 1).

Повышение

информированности врачей по вопросам оказания ВМП

Самообразование врачей

Изучение литературы, Изучение нормативно- Работа со справочными

методических пособий, правовых документов правовыми системами

информационных писем

Деятельность органов управле- Нормотворческая деятельность Разработка мето-

ния здравоохранением различ- ЛПУ и внедрение нормативных дических и инфо-

ных уровней по созданию и вне- актов на внутриучрежденчес- рмационных ма-

дрению нормативных актов ком уровне териалов по ВМП

ормотворческая и информационно – консультативная деятельность

государственных и муниципальных органов и служб

роведение краткосрочных просветительских мероприятий,

повышающих информированность по вопросам ВМП

Деятельность органов управ- Деятельность образовательных учреждений

ления здравоохранением (семинары, конференции, доклады по

(проведение семинаров, результатам научных исследований для

коллегий, конференций) медицинской общественности)

Обучение по вопросам ВМП на базе образовательных учреждений

Проведение циклов ТУ Обучение вопросам ВМП в рамках непрерывного последи-

«Вопросы ВМП» пломного образования (включение вопросов организации-

онно-правового обеспечения ВМП в циклы ОУ, ТУ, ПП)

Разработка и внедрение нормативных Разработка и внедрение государствен-

актов, регламентирующих порядок ных образовательных стандартов раз-

и содержание обучения личных форм обучения по ВМП

ормотворческая деятельность органов

управления образованием различного уровня

Рис. 1. Комплекс мероприятий по повышению информированности врачей по вопросам оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Экспертный анализ уровня информированности жителей Ивановской области о порядке оказания ВМП показал, что 31% опрошенных, считающих, что им была оказана ВМП, в действительности получали специализированную и даже первичную медицинскую помощь (случаи оказания им платной медицинской помощи, проведения лапароскопии, обследования в клинике, проведения электрокардиографии, эхокардиографии, ультразвукового исследования, томографии, проведения операций, а также проверка зрения, артериального давления, лечение витафоном и лазером). Почти 1/3 жителей Ивановской области считают, что ВМП может быть оказана только на платной основе; почти 2/3 - неправильно представляют порядок направления на ВМП.

Анализ оказания ВМП жителям Ивановской области показал, что количество выделенных Ивановской области квот ВМП с 2004 по 2008 годы увеличилось более чем в 2 раза с 978 до 2084. До 2006 года Ивановская область не в полном объеме использовала выделенные квоты ВМП: в 2004 году использовано 93% выделенных квот, в 2005 – 95%. С 2006 года имеется тенденция к увеличению количества пролеченных пациентов и процента использования квот (113% в 2006 году и 141% в 2007 году).

Анализ количества направленных на лечение взрослых пациентов по отдельным профилям ВМП за счет средств федерального бюджета в период 2001 - 2007 годы по Ивановской области показал устойчивый рост данного показателя, причем по отдельным разделам – в десятки раз: по ревматологии - в 57 раз, травматологии и ортопедии – 39, гематологии – 28, сердечно-сосудистой хирургии – в 26 раз, офтальмологии – 22, онкологии – в 17 раз. Анализ количества пролеченных взрослых и детей по всем профилям ВМП за 2004 – 2007 годы показал его увеличение более чем в 2 раза.

Лист ожидания пациентов, нуждающихся в оказании ВМП, за 2 года увеличился в 2 раза со 120 человек (по состоянию на 01.01.2006) до 241 (по состоянию на 01.01.2008). Изменился профиль ожидающих госпитализации: если в 2006 году наибольшее число ожидающих госпитализации было по профилям «педиатрия», «нейрохирургия» и «травматология и ортопедия», то по состоянию на 01.01.2008 наибольшее число пациентов в листе ожидания по профилям «травматология и ортопедия», «сердечно-сосудистая хирургия» и «офтальмология».

В то же время, несмотря на увеличение числа лиц, находящихся в листе ожидания по состоянию на начало года, можно сделать вывод об увеличении доступности оказания ВМП, так как число пролеченных больных за 2006 - 2007 годы увеличилось в среднем в 1,5 раза, в том числе по профилю «травматология и ортопедия» увеличилось в 2,7 раза, «офтальмология» и «сердечно-сосудистая хирургия» - в 1,7 раза.

В рамках исследования был рассчитан коэффициент удовлетворения потребности в ВМП жителей Ивановской области за 2006-2008 годы, равный отношению количества больных, которым была оказана ВМП за отчетный период, к числу больных, нуждавшихся в ее оказании по состоянию на конец отчетного периода. Анализ динамики коэффициента удовлетворения потребности в ВМП жителей Ивановской области за 2006 - 2008 годы в целом показал его снижение с 0,83 до 0,66. Снижение связано с более значительным увеличением общего числа направленных пациентов, чем пролеченных, несмотря на значительное увеличение последних. Данная картина приближения коэффициента удовлетворения потребности в ВМП к общероссийским данным свидетельствует о выявлении истинной потребности в ВМП.

При анализе места жительства пациентов, которым была оказана ВМП, выявлено, что в соответствии с численностью городского и сельского населения Ивановской области число пролеченных пациентов - жителей города и жителей села признано примерно равным. Следовательно, жители города и села на территории Ивановской области при введенной системе отбора и направления пациентов имеют равный доступ к получению ВМП.

Впервые с 2007 года жители Ивановской области имели возможность получить ВМП за счет средств федерального бюджета в областных государственных учреждениях здравоохранения. В 2008 году 34% объемов ВМП по нейрохирургии выполнено во Владимирской области; по сердечно-сосудистой хирургии 44%, а по травматологии и ортопедии 51% объемов ВМП выполнено на территории Ивановской области.

На территории Ивановской области в 2007 году дорогостоящие и высокотехнологичные виды медицинской помощи оказывались также за счет средств бюджета Ивановской области в сумме 46,0 млн. рублей в соответствии с законом Ивановской области от 29.12.2006 № 156-ОЗ «Об утверждении областной целевой программы «Дорогостоящие медицинские технологии (2007 - 2009 годы)». Реализация программы за 2007 год позволила: провести операции по замене крупных суставов 40 пациентам (в 2006 году было пролечено только 3 пациента); значительно увеличить количество интервенционных вмешательств (133 операции коронарной ангиопластики со стентированием против 3 в 2006 году; 57 операций по имплантации электрокардиостимуляторов против 29 в 2006 году). В 2008 году финансирование программы составило 96,6 млн. рублей.

Также следует отметить, что по тем видам ВМП, по которым наблюдалось значительное увеличение направленных и пролеченных пациентов в несколько раз, отсутствует пропорциональное увеличение заболеваемости жителей Ивановской области, что свидетельствует о скрытой потребности населения в ВМП по этим профилям. Это подтверждается полученными данными о недостаточной информированности населения о ВМП и конкретно о возможности ее бесплатного получения. С учетом того, что в настоящее время учет потребности в ВМП ведется по обращаемости населения за направлением в ТОУЗ, выявлены заниженные показатели потребности в ВМП по всем проанализированным профилям.

В процессе исследования научно обоснованы предложения по совершенствованию отбора и направления граждан на оказание ВМП, включающие следующий комплекс основных мероприятий:

Совершенствование нормативно-правового обеспечения деятельности по отбору и направлению на ВМП. До 2005 года на территории Ивановской области отсутствовала нормативная база, регламентирующая деятельность комиссии ТОУЗ по отбору и направлению граждан на лечение в медицинские организации, оказывающие ВМП. В рамках этого направления разработаны нормативные документы, регламентирующие создание вышеназванной комиссии, утвержден ее состав, регламент работы, перечень документов, представляемых на заседании комиссии, определен порядок направления пациентов, утверждены формы заявления пациента для оказания ВМП и заключения главного внештатного специалиста-эксперта.
Организационно-методические мероприятия. Разработана и апробирована система вызова пациента для оказания ВМП. Анализ существовавшей до 2005 года системы вызова пациентов для оказания ВМП позволил выявить ряд недостатков, среди которых основными были отсутствие возможности оперативного вызова пациента в том случае, если дата госпитализации назначена на ближайшее время, и необходимость для пациента дважды приезжать в Департамент здравоохранения Ивановской области (для ознакомления с вызовом и для получения направления). Это приводило к росту неудовлетворенности пациентов (количество жалоб по этому поводу в 2004 и 2005 годах было соответственно 44 и 49). Учитывая все вышеперечисленное, в Департаменте здравоохранения Ивановской области была введена форма заявления гражданина об оказании ВМП, в которой он, помимо других сведений, обязательно указывал контактный телефон. Кроме того, введен четкий порядок вызова пациента. К визиту пациента в ТОУЗ готовились все необходимые документы, которые выдавались ему на руки. Введенная система оптимизировала работу сотрудников ТОУЗ, исключив этапы подготовки (сотрудник), процедуры подписания (начальник), регистрации и отправки (канцелярия) письма - уведомления пациенту. Это позволило направить на лечение большее количество больных при сохранении прежней штатной численности сотрудников, несмотря на увеличение отчетной и иной документации.

Научно обоснованы и внедрены предложения по совершенствованию деятельности комиссии ТОУЗ по отбору и направлению граждан на лечение в медицинские организации, оказывающие специализированную (высокотехнологичную) медицинскую помощь. В ТОУЗ в соответствии с действующим законодательством необходимо создание двух комиссий: для отбора и направления граждан для оказания ВМП и отбора и направления граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, для получения ими лечения в медицинских учреждениях за счет средств федерального бюджета при наличии медицинских показаний.

В рамках организационного эксперимента в 2008 году на территории Ивановской области с целью оптимизации деятельности ТОУЗ проведено объединение двух вышеназванных комиссий в одну комиссию по отбору и направлению пациентов для оказания специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи. Создание единой комиссии позволяет оперативно решать вопросы направления граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при отсутствии показаний для оказания ВМП. Решение принимается за одно заседание комиссии и снижается количество отказов.

Определена компетенция вышеназванной комиссии:

отбор больных на лечение в медицинские организации, оказывающие ВМП за счет средств федерального бюджета, в пределах доведенных до Ивановской области плановых показателей по числу больных на соответствующий год;
отбор граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, на лечение в медицинские организации за счет средств федерального бюджета;
отбор граждан на лечение в учреждения здравоохранения, подведомственные Департаменту здравоохранения города Москвы, в пределах квоты, установленной соглашением между Департаментом здравоохранения города Москвы и Департаментом здравоохранения Ивановской области о сотрудничестве в области здравоохранения на соответствующий год;
отбор больных на лечение в медицинские организации, оказывающие ВМП, за счет средств, выделенных на эти цели в смете доходов и расходов Департамента здравоохранения Ивановской области на соответствующий год, сверх доведенных до Ивановской области плановых показателей по числу больных, которым может быть оказана ВМП за счет средств федерального бюджета, или сверх перечня видов ВМП, оказываемой за счет средств федерального бюджета, утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при отсутствии соответствующих возможностей в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения в Ивановской области.

Разработана и апробирована в эксперименте схема принятия решений комиссии при направлении пациентов для оказания ВМП (рис. 2).

За 2007 год по решению комиссии направлены в медицинские организации, оказывающие ВМП за счет средств федерального бюджета, документы 2141 пациента, за 2008 год – 2728 пациентов. В 2008 году на лечение в медицинские организации направлено 112 граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг; 38 пациентов направлены комиссией на лечение в учреждения здравоохранения, подведомственные Департаменту здравоохранения города Москвы.

Четко разработан перечень документов, который представляется на заседании комиссии. Разработана и внедрена форма заявления пациента для оказания специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи.

наличие показаний для оказания ВМП за счет средств областного бюджета в областных учреждениях здравоохранения	 да	лечение в областных учреждениях здравоохранения за счет средств областного бюджета
 нет
наличие показаний для оказания ВМП за счет средств федерального бюджета	 да	оказание ВМП за счет средств федерального бюджета
 нет
наличие права у жителя Ивановской области на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг	 да	лечение в медицинских организациях за счет средств федерального бюджета
 нет
наличие показаний для лечения в учреждениях здравоохранения, подчиненных Департаменту здравоохранения города Москвы	 да	лечение в учреждениях здравоохранения, подчиненные Департаменту здравоохранения города Москвы
 нет
отсутствие возможности лечения по всем вышеперечисленным основаниям и наличие показаний для лечения за пределами Ивановской области	 да	лечение жителя Ивановской области в федеральном учреждении здравоохранения за счет средств областного бюджета

Рис. 2. Схема принятия решений при направлении жителей Ивановской области для оказания специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи

Направление необходимых документов руководителями медицинских организаций в Ивановской области на рассмотрение в комиссию признано более предпочтительным, так как не создает излишней очередности при ожидании приема пациентов в Департаменте здравоохранения Ивановской области.

Информационно-консультативные мероприятия, включающие проведение семинаров, коллегий, конференций по вопросам ВМП, разработку и издание информационных писем и методических рекомендаций, проведение консультаций для врачей и пациентов по вопросам организации оказания ВМП.

Получены следующие результаты организационного эксперимента по внедрению комплекса предложений по совершенствованию отбора и направления пациентов для оказания ВМП.

С 2006 года в Ивановской области увеличилось количество пролеченных пациентов и процент использования квот ВМП (113% в 2006 году и 141% в 2007 году). Это связано с тем, что с 2006 года ВМП за счет средств федерального бюджета жителям Ивановской области стала оказываться в соответствии с действующим законодательством, была создана комиссия и определен порядок направления пациентов, активизировалась работа по отбору и направлению пациентов для оказания ВМП, были использованы квоты резерва, выделенные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Следствием этого стало увеличение на 48% в 2008 году количества выделенных Ивановской области квот ВМП по сравнению с 2007 годом.

На основании полученных данных о потребности в ВМП и ресурсном обеспечении системы здравоохранения Ивановской области была разработана областная целевая программа «Дорогостоящие медицинские технологии (2007 - 2009 годы)», реализация которой позволила увеличить доступность ВМП, сформировать Департаментом здравоохранения Ивановской области заявку и получить государственный заказ на выполнение квот ВМП за счет средств федерального бюджета в областных учреждениях здравоохранения Ивановской области.

Возможность жителям Ивановской области с 2007 года получить ВМП в государственных учреждениях здравоохранения Владимирской и Ивановской областей позволила вдвое снизить срок ожидания ВМП в федеральных медицинских учреждениях, увеличить доступность и приблизить ее оказание к месту жительства пациентов.

Введение новой системы отбора и направления пациентов и проведение активной работы по информированию врачей и пациентов о порядке оказания ВМП привело к увеличению количества обратившихся и направленных пациентов для оказания ВМП.

Данная система позволила полностью устранить основания для неудовлетворенности пациентов порядком вызова для оказания ВМП, что подтверждается отсутствием с 2006 года, после введения вышеописанного порядка, жалоб по поводу системы вызова для оказания ВМП.

Жители города и села на территории Ивановской области при введенной системе имеют равный доступ к получению ВМП.

ВЫВОДЫ

Нормативная база по оказанию ВМП на федеральном уровне разработана не в полной мере: отсутствует стандарт государственной услуги «Направление на получение высокотехнологичной медицинской помощи», что затрудняет разработку административного регламента данной государственной услуги в рамках проводимой в Российской Федерации административной реформы; отсутствуют нормативные документы, регламентирующие порядок организации деятельности комиссии по отбору и направлению больных на получение ВМП в медицинские учреждения за счет средств федерального бюджета, порядок соблюдения прав пациентов (на врачебную тайну, на выбор лечебного учреждения, на бесплатную медицинскую помощь) при деятельности вышеназванной комиссии.
Информированность врачей о ВМП недостаточна: около трети опрошенных врачей не понимают, что такое ВМП, 1/4 часть считает, что ВМП может быть оказана только на платной основе, что противоречит положениям законодательства в этой сфере; 55% опрошенных врачей не знают порядка направления на ВМП, что не позволяет реализовать право пациента на бесплатную ВМП своевременно и в полной мере.
Жители Ивановской области информированы о ВМП недостаточно: 31% опрошенных, считающих, что им была оказана ВМП, в действительности получали специализированную и даже первичную медицинскую помощь, 1/3 респондентов считают, что ВМП может быть оказана только на платной основе, 2/3 - неправильно представляют порядок направления на ВМП.
Выявлено значительное, в несколько раз, увеличение количества направленных на ВМП и пролеченных пациентов за 2002-2008 годы на фоне отсутствия пропорционального увеличения заболеваемости жителей субъекта РФ за аналогичный период, что свидетельствует о скрытой потребности населения в ВМП.
Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье», несмотря на увеличение числа лиц, находящихся в листе ожидания по состоянию на начало года, позволила увеличить доступность ВМП, так как число пролеченных больных за 2006 - 2007 годы увеличилось в среднем в 1,5 раза, в том числе по профилю «травматология и ортопедия» увеличилось в 2,7 раза, «офтальмология» и «сердечно-сосудистая хирургия» - в 1,7 раза.
Возможность жителям Ивановской области с 2007 года получить ВМП в государственных учреждениях здравоохранения Владимирской и Ивановской областей позволила вдвое снизить срок ожидания ВМП в федеральных медицинских учреждениях, увеличить доступность и приблизить ее оказание к месту жительства пациентов.
Сформированная система отбора и направления пациентов для оказания ВМП на территории субъекта РФ, позволяет, при наличии медицинских показаний, организовать лечение любого пациента, независимо от возраста, места работы и социального статуса, что значительно повышает доступность ВМП, сокращает сроки ожидания и не требует дополнительных расходов за счет личных средств пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при формировании комплекса мероприятий по отбору и направлению пациентов для оказания ВМП рекомендуется использование предложений по:

внедрению формы заявления пациента или его законного представителя о направлении на ВМП и системы вызова пациента с использованием телефона;
предоставлению пациенту или его законному представителю права выбора лечебного учреждения, в котором будет оказана ВМП;
использованию системы организации деятельности и схемы принятия решений комиссии по отбору и направлению граждан на лечение в медицинские организации, оказывающие специализированную (высокотехнологичную) медицинскую помощь;
разработке и изданию методических рекомендаций и информационных материалов для врачей по вопросам организации оказания ВМП с обязательным указанием перечня видов по профилям ВМП, оказываемой за счет средств федерального бюджета;
проведению широкого освещения вопросов организации оказания ВМП в средствах массовой информации;
разработке необходимых материалов для оформления информационных стендов для пациентов по вопросам организации оказания ВМП.

Медицинским организациям, оказывающим первичную и специализированную медицинскую помощь на территории субъекта Российской Федерации учитывать необходимость ежегодного проведения врачебных конференций с привлечением сотрудников ТОУЗ с целью ознакомления врачей с порядком организации и перечнем видов ВМП, оказываемой за счет средств как федерального, так и областного бюджетов, и оформления информационных стендов для пациентов по вопросам организации оказания ВМП.
Высшим учебным заведениям при разработке учебных программ учитывать необходимость проведения циклов тематического усовершенствования для организаторов здравоохранения по вопросам оказания ВМП и рассмотрения вопросов ВМП на циклах профессиональной переподготовки, общего усовершенствования для врачей всех специальностей в рамках национально-регионального компонента (10-15%) государственного образовательного стандарта.
Министерству здравоохранения и социального развития РФ рассмотреть вопрос об утверждении стандарта государственной услуги «Направление на получение высокотехнологичной медицинской помощи», на основе которого ТОУЗ будут разрабатывать и утверждать административный регламент данной государственной услуги в рамках проводимой в Российской Федерации административной реформы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Ермошина Т.В., Баклушина Е.К. Вопросы налогообложения граждан при оказании высокотехнологичной медицинской помощи // Юрист. – 2007. - № 9. - С. 37-39.
Ермошина Т.В., Костерина М.Е. Непрерывное образование врачей по вопросам оказания высокотехнологичной медицинской помощи // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции и выставочной экспозиции «Высокие медицинские технологии», г. Москва, 25-26 сентября 2007 г. - Москва, 2007. - С. 179.
Ермошина Т.В., Баклушина Е.К. Реализация прав пациентов при оказании высокотехнологичной медицинской помощи // Медицинское право. – 2007. - № 4. - С. 24-26.
Ермошина Т.В. О работе органов управления здравоохранением субъектов РФ по отбору и направлению больных на получение высокотехнологичной медицинской помощи // Здравоохранение. - 2007. - № 10. - С. 65-68.
Баклушина Е.К., Ермошина Т.В. Совершенствование механизмов взаимодействия между федеральным уровнем, уровнем субъекта РФ и муниципальным уровнем по вопросам обеспечения граждан РФ высокотехнологичной медицинской помощью // Вестник Ивановской медицинской академии. – 2007. – Т. 12, № 3-4. - С. 16-18.
Баклушина Е.К., Ермошина Т.В. Роль образования врачей первичного звена здравоохранения в обеспечении доступности высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой населению // Вестник Ивановской медицинской академии. – 2007. – Т. 12, № 3-4. - С. 198.
Ермошина Т.В. Информированность врачей и пациентов о порядке оказания высокотехнологичной медицинской помощи // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2008» в рамках областного фестиваля «Молодые ученые – развитию Ивановской области», г. Иваново, 21-25 апреля 2008 г. – Иваново, 2008. - С. 130.
Рябова Э.Н., Заярный А.А., Ермошина Т.В. Проблемы «платности» при оказании высокотехнологичной медицинской помощи – взгляд из региона / //Здравоохранение. – 2008. - № 5. - С. 49-52.
Ермошина Т.В., Баклушина Е.К. К проблеме налогообложения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья», г. Суздаль, 28-29 мая 2008 г. - Суздаль, 2008. - С. 110-114.
Ермошина Т.В. Соблюдение права пациента на врачебную тайну при направлении на высокотехнологичную медицинскую помощь // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья», г. Суздаль, 28-29 мая 2008 г. - Суздаль, 2008. - С. 225-230.
Рудковская Т.А., Ермошина Т.В. О праве пациента на выбор лечебно-профилактического учреждения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья», г. Суздаль, 28-29 мая 2008 г. - Суздаль, 2008. - С. 243-245.
Баклушина Е.К., Ермошина Т.В. Информированность врачей о праве пациента на бесплатную высокотехнологичную медицинскую помощь // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья», г. Суздаль, 28-29 мая 2008 г. - Суздаль, 2008. - С. 191-196.
Ермошина Т.В. О необходимости внедрения и форме заявления пациента о направлении на лечение в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств федерального бюджета // Медицинское право. – 2008. - № 3. - С. 19-22.
Ермошина Т.В. Оптимизация системы вызова пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи – опыт Ивановской области // Менеджер здравоохранения. – 2008. - № 7. - С. 17-18.
Ермошина Т.В. Роль врачебных комиссий в отборе пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи // Заместитель главного врача. – 2008. - № 7. - С. 34-38.
Баклушина Е.К., Ермошина Т.В. Порядок отбора и направления для оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентов, нуждающихся в трансплантации органов и тканей: Информационное письмо // Иваново, 2008 – 20 с.
Баклушина Е.К., Ермошина Т.В. Анализ проблем информированности врачей и пациентов о порядке оказания высокотехнологичной медицинской помощи (по данным опроса): Информационное письмо // Иваново, 2008 – 12 с.
Баклушина Е.К., Ермошина Т.В. Порядок отбора и направления граждан Российской Федерации на специализированную (высокотехнологичную) медицинскую помощь: Методические рекомендации для организаторов здравоохранения, практических врачей, врачей-интернов и клинических ординаторов // Иваново, 2008 – 27 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМП – высокотехнологичная медицинская помощь

ОУ - общее усовершенствование

ПП - профессиональная подготовка

РФ – Российская Федерация

ТОУЗ – территориальные органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации

ТУ - тематическое усовершенствование

Blog

Научное обоснование совершенствования оказания высокотехнологичной медицинской помощи 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение

Содержание