Обоснование и разработка эффективных методов лекарственного обеспечения на уровне высокоспециализированной медицинской помощи 6D 110 200 Общественное здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени доктора PhD по

Вид материала

Диссертация

Содержание Удельный вес от стоимости (%) Результаты изучения опроса врачей о лекарственном обеспечении в медицинских организациях Ргп «ннмц» Ргп «ннмц» Ргп «ннмц» В ргп «ннмц» В ргп «ннмц» В ао «ннмц» В ао «ннмц» В ао «ннмц» В ао «ннмц» Ао «ннмц»

Подобный материал:

• Женщин г. Астана Диссертационная работа посвящена изучению медико-социальных аспектов, 67.36kb.
• Куспаев Ержан Нургалиевич Оптимизация организации работы приемного отделения в ургентных, 2055.61kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 645.65kb.
• Диссертация на соискание ученой степени доктора психологических наук, 5248.42kb.
• Генезис и самоорганизация полифункциональной системы и нравственного содержания сознания, 885.44kb.
• М. С. Тарков Математические модели и методы отображения задач обработки изображений, 17.1kb.
• Диссертация в форме научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских, 907.5kb.
• Международный имидж казахстана в зарубежных странах диссертация на соискание академической, 1854.18kb.
• Научное обоснование совершенствования оказания высокотехнологичной медицинской помощи, 304.12kb.
• Диссертация на соискание учёной степени, 2702.77kb.

Как видно из таблицы 9 значительная доля средств, затрачена на приобретение основных медикаментов – 47808333 тг.; в группе основных медикаментов наиболее затратными являюся: актовегин, цефперазон, эноксапарин. В группе операционных медикаментов наиболее затратным явился: тахокомб.

При ангиопластике со стентированием наиболее затратными из группы основных медикаментов являлись: эноксапарин, йогексол, иопромид, фондапарин, наименее затратными являлись: нитроглицерин, фуросемид, небиволол. Из группы операционных медикаментов – к затратным относится- севофлуран, к незатратным – неостигмин, дифенгидрамин, атропин (Приложение Г).

При анализе лекарственного обеспечения при замене аортального клапана с использованием имплантанта ткани в группе основных медикаментов затратными являются анти-Д-иммуноглобулин, левофлоксацин, эноксапарин; наименее затратными – изосорбит, дротаверин, фенобарбитал, прокаин, этанол. В группе операционных медикаментов – альбумин и коллаген-тромбиновые пластины относились к группе высокозатратных (Приложения Д).

В приложении Е, отображена затратная иерархия при лекарственном обеспечении другой замены аортального клапана. В группе основных медикаментов наиболее затратными являются эноксапарин, надропарин кальций, цефуроксим, левофлоксацин, кларитромицин; наименее затратными – изосорбид мононитрат, неостигмина метилсульфат, папаверина гидрохлорид. В группе операционных медикаментов – альбумин и коллаген-тромбиновые пластины относились к группе высокозатратных.

В соответствии с этим был проведен АВС-анализ исследуемой клиники (приложение Ж) (таблица 10).

Как видно из приложения С, в группу - А, практически не входят препараты так называемого специфического ряда, которые напрямую воздействуют на деятельность сердечно-сосудистой системы, в данной группе превалируют средства, поддерживающие физиологическое состояние системы организма. При этом в группу – С, входят большинство лекарственных препаратов специфического ряда.

По всей видимости, данный факт связан с тактикой подготовки пациента к операции в рамках ВСМП, которая направлена на стабилизацию жизненно-важных систем перед оказанием медицинской услуги в рамках ВСМП и профилактика осложнений в послеоперационном периоде.

Распределение в приложении 4,5 показывает равномерность распределения лекарственных средств, независимо от группы значимости. Даже в группе - А присуствуют препараты с недостаточной степенью доказательности, что лишний раз указывает на необходимость согласованного взаимодействия формулярной комиссии и эксперной группы при формировании списка препаратов ГОБМП.


Таблица 10 - Сводный анализ лекарственного обеспечения АО «ННМЦ» за 2010 год

Группы ЛС		Стоимость группы (млн. тенге )	Количество препаратов	Удельный вес от стоимости (%)
А	V	11,1	6	24,5
	E	12,7	3	28,0
	N	12,6	3	27,8
В	V	0,8	1	1,8
	E	1,7	2	3,7
	N	0	0	0
с	V	2,2	40	4,9
	E	3,1	46	6,8
	N	1,1	31	2,4

4. Результаты изучения опроса врачей о лекарственном обеспечении в медицинских организациях
   

Данное обследование ставило целью изучить мнение врачей. Изучено методом ретроспективного системного анализа нормативно-правовых документов регламентирующих деятельность Формулярной Комиссии в РК и данных анкетирования.

Эффективность лекарственного лечения больного зависит от умения врача подобрать для конкретного больного более адекватный препарат среди всего многообразия ЛС с учетом индивидуальных особенностей больного, а также его возраста. При лечении пожилого больного необходимо учитывать не только чисто медицинские проблемы, но и социальные, ментальные, семейные особенности, функциональные возможности пациента. Соблюдение пациентом режима лекарственной терапии также зависит от уровня его образования, возраста, степени доверия к врачу и назначенному ЛС.

В соответствии с поставленной задачей исследования проведено изучение анализа оценки лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения и удовлетворительность врачей с работой формулярной комиссии, в т.ч. и с медико-экономическими протоколами.

Было проанализировано 760 анкет полученных по г.Астана и двух областей (СКО и Павлодарской).

Из данных таблицы 12 видно, что наибольшее количество врачей представлено терапевтами (12,5%), анестезиологами-реаниматологами (11,3%) и неврологами (8,8%). Таким образом, представители этих трех специальностей составляют почти одну треть (32,3%) от общего количества врачей.


Таблица 12- Состав врачей по специальности (%)

Специальность	Абс	Кол-во (%)
Терапевт	95	12,5
Невролог	67	8,8
Анестезиолог-реаниматолог	86	11,3
Кардиохирург	57	7,5
Нарколог	14	1,8
Инфекционист	23	3,0
Детский хирург	9	1,2
Кардиолог	14	1,8
Неонатолог	9	1,2
Стоматолог	9	1,2
Фтизиатр	14	1,8
Оториноларинголог	9	1,2
Офтальмолог	29	3,8
Хирург	61	8,0
Патологоанатом	19	2,5
Психиатр	4	0,5
Травматолог	9	1,2
Дерматовенеролог	4	0,5
Организ. здравоохранения	11	1,4
Педиатр	6	0,6
Акушер-гинеколог	52	6,9
Онколог	15	1,9
Рентгенолог	6	0,8
Нефролог	5	0,6
Уролог	33	4,4
Эксперт статист	52	6,9
Эксперт химик	48	6,3

Изучение особенности распределения врачей различных территории по стажу работы (таблица 13) показало, что группа врачей со стажем работы до 1 года составила 41 (5,4%), от года до 5 лет составила – 123 (16,2%), со стажем работы от 5 до 10 лет – 140 (18,6%), со стажем от 10 до 15 лет- 195 (25,7%), со стажем работы от 15 до 20 лет- 147 (19,3%), и со стажем больше 20 лет-113 (14,8%).


Таблица 13- Распределение врачей участвовавших в анкетировании в зависимости от территорий и стажа работы

(в %)

Стаж работы	Павлодарская обл.		СКО		РГП «ННМЦ» г.Астана		Всего
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
< 1 года	9	6,1	14	9,4	18	3,9	41	5,4
1-4лет	24	16,3	15	10,1	84	18,0	123	16,2
5-9 лет	15	10,2	24	16,2	102	22,0	141	18,6
10-14 лет	34	23,1	35	23,6	126	27,0	195	25,7
15-19 лет	39	26,5	24	16,2	84	18,0	147	19,3
20 лет и более	26	17,6	36	24,3	51	10,9	113	14,8
Итого	147	100,0	148	100,0	465	100,0	760	100,0

Так, в г. Астане на 1-е место вышла группа врачей, у которых стаж работы от 10 до 15 лет (27%), в СКО среди опрошенных преобладала группа врачей стаж работы от 10 до 15 лет (23,6%) и свыше 20 лет (24,3%) стажа. Среди опрошенных врачей из Павлодарской области на 1-е место вышла группа, стаж которых составляет от 15 лет до 20 лет (26,7%). Найменьшая доля малостажированных врачей (менее 1 года) было в г.Астане (3,9%). Это объясняется тем, что большинство врачей этой группы остаются сразу после окончания учебы в ВУЗах.


Таблица 14- Распределение врачей различных территорий по базовой специальности (в %)

Факультет	Павлодарская обл.		СКО		РГП «ННМЦ» г.Астана		Всего
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Факультет «Лечебное дело»	132	89,8	138	93,2	409	87,9	679	89,3
Педиатрический факультет	10	6,8	5	3,4	51	10,9	66	8,7
Медико-профилактический факультет		-		-	5	1,2	5	0,7
Стоматологический факультет	5	3,4	5	3,4	-	-	10	1,3

Лечебный факультет окончили от всего количества респондентов – 679 (89,3%), педиатрический факультет – 66 (8,7%), медико-профилактический факультет – 5 (0,7%), Стоматологический факультет – 10 (1,3%).

Как нам известно, из вышеуказанных данных, среди врачей превалируют выпускники лечебного факультета. Выпускники других факультетов (педиатрический, медико-профилактический факультет) проходят специализацию, для того чтобы работать по другой квалификации.

В целях установления состояния и динамики лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь населению, нами проведен опрос врачей клиник в региональных (СКО и Павлодарская области) и в АО «ННМЦ»,. В этих клиниках к формулярной системе лекарственного обеспечения особый подход и повышенные требования (таблица 15).


Таблица 15- Оценка врачами различных территорий о состоянии и динамики лекарственного обеспечения организации здравоохранения за последние годы, (в %)

Состояние и динамика лекарственного обеспечения	Павлодарская обл.		СКО		РГП «ННМЦ» г.Астана		Всего
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Хорошее и улучшающееся	29	19,7	44	29,7	88	18,9	161	21,2
Стабильно удовлетворительное	59	40,1	44	29,7	177	38,1	280	36,8
Плохое и ухудшающееся	34	23,1	40	27,0	102	21,9	176	23,2
Неудовлетворительно	20	13,6	15	10,1	88	19,9	123	16,2
Критическое	5	3,4	5	3,4	10	2,9	20	2,6

В первую очередь, нас интересовали оценки респондентов на состояние лекарственного обеспечения в учреждениях здравоохранения, его динамику за последние годы. Стабильно удовлетворительным считают его 36,8% лиц, от числа всех респондентов. 21,3% респондентов оценили состояние лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения, как хорошее и улучшающееся. Отрицательные оценки в целом дали 23,2% опрошенных, а неудовлетворительную и критическую оценку лекарственного обеспечения дали 16,2 и 2,6% респондентов соответственно.

Таким образом, острота проблемы лекарственного обеспечения медицинских учреждений системы здравоохранения сохраняет свою значимость и актуальность.

Нами изучено мнение врачей в регионах (североказахстанская и Павлодарская области) и врачей работающих в АО «ННМЦ» по поводу доступности к использованию нормативно-правовых документов в регулировании процесса лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения (Таблица 16). При этом мы учитывали сроков их прохождения специализации и курсов повышения квалификации. По данной характеристике врачи были ранжированы на врачей прошедших курсы повышения квалификации в текущем году, в последние 3 года в последние 3-5 лет и более 5 лет назад. В регионах основная масса опрошенных врачей проходили повышение квалификации свыше 3 лет (31,9%) и 5 лет (31,5%) назад, тогда как врачи, работающие в АО «ннмц» в текущем году (33,5%) и в последние 3 года (43,8%).

Таблица 16. Оценка степени доступности к использованию нормативно-правовых документов в процессе регулирования лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения в зависимости от сроков прохождения врачами специализации и курсов повышения квалификации (в % к итогу и в % к числу опрошенных по графам)

Сроки прохождения специализации и повышения квалификации	В регионах				В РГП «ННМЦ»				Всего
	Всего опрошено		Из них посчитали недоступными		Всего опрошено		Из них посчитали недоступными		Всего опрошено		Из них посчитали недоступными
	абс	в % к итогу	абс	в % к числу опрошенных	абс	в % к итогу	абс	в % к числу опрошенных	абс	в % к итогу	абс	в % к числу опрошенных
В текущем году (2010г)	27	9,1	2	7,4	156	33,5	3	1,9	183	24,0	5	2,3
В последние 3 года (от 2007 до 2009 г.г)	81	27,5	13	16,0	20,4	43,8	18	8,8	285	37,9	31	10,8
В последние 3-5 лет от 2004 до 2007 лет	94	31,9	22	23,4	84,	18,2	16	19,0	178	23,4	38	21,3
Более 5 лет назад до 2004 года	93	31,5	48	51,6	21	4,5	10	47,6	114	15,0	58	50,8
Итого	295	100,0	85	28,8	465	100,0	48	10,3	760	100,0	133	17,5

Изучение уровня распространенности негативных ответов по поводу доступности нормативно-правовых документов показало, что они в регионах (28,8 %) в 2,8 раза выше, чем в АО «ННМЦ» (10,3 %). Это можно объяснить разностью сроков прохождения курсов повышения квалификации у врачей в регионах эти показатели значительно хуже, чем в АО «ННМЦ».

При сравнении между собой тех или иных общих показателей необходимо соблюдать важнейшее условие, которое заключается в однородности состава сравниваемых совокупностей по признаку, влияющему на размеры этих показателей.

В то же время в общественном здравоохранении нередко возникает необходимость проведения такого сравнения чтобы сделать вывод о том, в какой из клиник негативные ответы по поводу качества и доступности нормативно-правовых документов, регулирующих систему лекарственных формуляров необходимость состава респондентов.

Безусловно в национальном научном медицинском центре, где среди врачей больше остепененных и высококвалифицированных медицинских кадров показатель негативных ответов будет меньше. В то же время, наличие неоднородного состава респондентов в изучаемых клиниках затрудняет сравнение.

Для сравнения перечисленных выше показателей, вычисленных в неоднородных по своему составу совокупностях, применен специальный метод – метод стандартизации, позволившей на основании расчета условных (стандартизованных) показателей осуществить объективизацию оценок сравниваемых совокупностей.

Таким образом, для установления достоверности разницы в ответах респондентов в регионах и научного центра нами проведена стандартизация показателей распространенности негативных ответов врачей в зависимости от сроков прохождения курсов повышения квалификации и специализации (таблица 17).

Стандартизованные показатели распространенности негативных ответов среди врачей АО «ННМЦ» (15,4%) оказались значительно ниже чем у врачей в регионах (21,0%).

Следовательно, на различие в уровнях распространенности негативных оценок по поводу степени доступности к использованию нормативно – правовых документов оказала влияние сроки давности прохождения курсов повышение квалификации, оказывающее воздействие на качество знании врачей по нормативно-правовым документам.

Таблица 17. Интенсивные и стандартизованные показатели негативных ответов врачей по поводу степени доступности к использованию нормативно-правовых актов в регулировании лекарственного обеспечения ЛПУ в зависимости от сроков прохождения курсов повышения квалификации (за стандарт взять сумма опрошенных в двух объектах исследования)

Сроки прохождения курсов повышения квалификации	В регионах		В РГП «ННМЦ»
	Интенсивные показатели	Ожидаемые числа	Интенсивные показатели	Ожидаемые числа
Втекущем году (2010г)	7,4	13	1,9	4
В последние 3 года (2007-2009 г.г)	16,0	46	8,8	25
В последние 3-5 лет	23,4	42	19,0	34
Более 5 лет назад	51,6	59	47,6	54
В среднем интенсивные показатели	28,8		10,3
Итого по ожидаемым числам		160		117
Стандартизованные показатели	21,0		15,4

Таким образом, проблема необходимости повышения уровня знаний в области лекарственного законодательства имеет значение для всех категорий врачей лечебно-профилактических учреждении. Но более всего этот вопрос нуждается в проработке на уровне врачей региональных медицинских учреждении.

Стаж работы врачей оказывает влияние на квалификацию и знание нормативно-правовых документов, регулирующих деятельность специалистов лечебно-профилактических учреждении.

Наибольшее число респондентов, посчитавших нормативно-правовых документов, регулирующих распределение лекарственных средств недоступными к пониманию, установлено среди врачей, проработавших в региональных высокоспециализированных клиниках до 1 года (60,9%), наименьшее число (11,2%) оказались среди врачей, проработавших 20 лет и более.

В АО «ННМЦ» установлена такая же зависимость в оценке доступности нормативно-правовых документов, регулирующих лекарственное обеспечения в учреждениях здравоохранения. Однако сравнение интенсивных показателей выявило, что у врачей АО «ННМЦ» уровень показателей в пределах от 1,8 раза (при стаже до 1 года) до 2,7 раза (при стаже 20 лет и более) ниже, чем у врачей регионов. Полученные стандартизованные показатели также доказывают о высоком уровне знании нормативно – правовых документов врачами АО «ННМЦ» (10,2 % против за 30,3 % ответивших негативно в регионах).

Одним из важных и определяющих факторов, влияющих на качество медицинского обслуживания и лекарственное обеспечение населения является стаж работы врачей. Нестажированные медицинские работники в силу нехватки навыков и опыта допускают много ошибок и недочеты в организации лечебно-профилактических мероприятии. Они мало информированы об эффективности тех или иных лекарственных средств. Увлекаются назначением современных и широко рекламируемых лекарственных средств, которые не апробированы или мало апробированы на практике здравоохранения в клинических условиях. Стажированные врачебные кадры имеют значительный медицинский и клинический опыт по применению лекарственных средств. Поэтому ими сравнительно легко усваиваются лекарственные формуляры и способны объективно и эффективно регулировать лечебно-профилактические назначения с учетом требований формулярной системы лекарственного обеспечения. С учетом вышеизложенного многие ученые предлагают рассматривать данный фактор, как наиболее сильным риск - фактором, влияющим на состояние лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений. Тем более, в учреждениях оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь, квалификация врачей имеют определяющее значение. В связи с этим изучение стажа работы и квалификации врачей, установление взаимосвязи этих факторов с их оценкой доступности лекарственной формулярной системы приобретают особое значение в теории и практике подготовки врачебных кадров, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь населению нашей страны.

Учитывая вышеизложенное нами предпринята попытка по изучению влияния стажа и квалификации врачебных кадров на качество использования лекарственной формулярной системы. При этом сформированы две группы: состоящих из врачей, работающих в областных клиниках и врачей работающих в АО «ННМЦ» (таблицы 18,19).

Принятие управленческих решений по вопросу лекарственного обеспечения в клиниках, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь должно осуществляться на основе доказательных научно обоснованных данных. Это можно обеспечить только лишь методом рандомизации и соблюдая законов репрезентативности выборочной совокупности. Такой подход нами обеспечен в ходе проведения социологического исследования среди врачебных кадров. Полученные научные результаты обработаны с применением метода стандартизации, обеспечивший элиминацию факторов, мешавших в процессе получения доказательной базы исследования.

Таблица 18. Оценка степени доступности к использованию нормативно-правовых документов в процессе регулирования лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения в зависимости от стажа работы (в % к итогу и в % к числу опрошенных по графам)

Стаж работы	В регионах				В АО «ННМЦ»				По обеим группам
	Всего опрошено		Из них посчитали недоступными		Всего опрошено		Из них посчитали недоступными		Всего опрошено		Из них посчитали недоступными
	абс	в % к итогу	абс	в % к числу опрошенных	абс	в % к итогу	Абс	в % к числу опрошенных	абс	в % к итогу	абс	в % к числу опрошенных
До 1 года	23	7,8	14	60,9	18	3,9	6	33,2	41	5,4	20	48,7
1-4 лет	39	13,2	19	48,7	84	18,0	17	20,2	123	16,2	36	29,3
5-9 лет	39	13,2	14	35,9	102	22,0	12	11,8	141	18,6	26	18,4
10-14 лет	69	23,4	19	27,5	126	27,0	7	5,6	195	25,7	26	13,3
15-19 лет	63	21,4	12	19,0	84	18,0	4	4,8	147	19,3	16	10,9
20 и более	62	21,0	7	11,2	51	10,9	2	3,2	113	14,8	9	7,9
Итого	295	100,0	85	28,8	465	100,0	48	10,3	760	100,0	133	17,5

Таблица 19. Интенсивные и стандартизованные показатели негативных ответов врачей по поводу степени доступности к использованию нормативно-правовых актов в регулировании лекарственного обеспечения ЛПУ в зависимости от стажа работы.

Стаж работы	В регионах		В АО «ННМЦ»
	Интенсивные показатели	Ожидаемые числа	Интенсивные показатели	Ожидаемые числа
До 1 года	60,9	25	33,3	14
1-4 лет	48,7	60	20,2	25
5-9 лет	35,9	51	11,8	17
10-14 лет	27,5	54	5,6	11
15-19 лет	19,0	28	4,8	7
20 лет и более	11,2	13	3,2	4
В среднем интенсивные показатели	28,8		10,3
Итого по ожидаемым числам		231		78
Стандартизованные показатели		30,3		10,2

По мнению большинства респондентов, актуальной проблемой формы эффективного и оптимального управления использований лекарственных средств для лечения в стационаре стало «повышение квалификации врачей по вопросам фармакотерапии». Так, в регионах в поддержку повышения квалификации высказались 72,9% репсондентов, а в АО «ННМЦ» таковых оказались 91,2%. 69,5% региональных и 57,3% ННМЦ, респондентов АО «ННМЦ» указали форму – введение административных ограничителей и административного контроля, наиболее эффективной 24,5% респондентов из регионов и 17,5% респондентов из АО «ННМЦ» поддерживают усиления рекламы лекарственных средств, как метода повышения эффективности использования ЛС (таблица 20).


Таблица 20. Оценка методических подходов по повышению квалифиции врачей по вопросам эффективного использования лекарственныъх средств в рамках формулярной системы.

Методические подходы по повышению квалификации врачей по вопросам эффективного использования лекарственных средств	В регионах		В АО «ННМЦ»
	Интенсивные показатели	Стандартизованные показатели	Интенсивные показатели	Стандартизованные показатели
Повышение квалификации врачей по избранному вопросу	89,7±7,2	72,9±6,8	92,5±8,7	91,2±8,8
Ввдение строгих административных ограничителей и контроля	74,3±6,5	69,5±6,2	61,7±5,8	57,3±5,4
Усиление рекламы лекарственных средств через средств массовой информации	28,4±1,9	24,5±1,8	22,1±2,0	17,5±1,5

Таким образом, в ходе исследования подтвердилось наше предположение, что врачи не имеют достаточного знания по вопросам фармакотерапии и нуждаются в постоянном повышении знании и квалификации в области фармакотерапии.

Клинические решения часто принимаются на основе данных из устаревших источников и характеризуются отсутствием системного подхода и анализа научной информации.

В качестве наиболее эффективных форм обучения можно использовать:

• Учебные курсы;
  
• Практические тренинги по освоению методов и методик, а также программных продуктов, в которых они реализованы;
  
• Дистанционное обучение.
  

Подготовку следует осуществлять путем сочетания индивидуального обучения с активными формами обучения в малых группах. Успех подготовки зависит от административной воли, заинтересованности руководителя в результатах обучения и умело используемых методов мотивации сотрудников. Материальное обеспечение включает в себя рабочую комнату специалистов, вычислительную технику, программное обеспечение.

Образование специалистов не должно ограничиваться регулярными курсами последипломного усовершенствования. Действенным механизмом пропаганды эффективной практики является внедрение системы непрерывного медицинского образования, которая в настоящее время требует усовершенствования.

Качество использования врачами нормативно-правовых актов в регулировании лекарственного обеспечения ЛПУ зависит от их квалификации. Для выяснения влияния квалификации врачей на данный фактор нами проведен социологическое исследование с последующей стандартизацией полученных результатов опроса.

Изучение интенсивных показателей зависимости негативных ответов врачей по поводу доступности к использованию нормативно-правовых актов от их квалификации показало, что в регионах уровень показателя составил 28,8%, а в АО «ННМЦ» - 10,3%. При этом наибольшая доля негативных ответов зафиксирована среди врачей не имеющих квалификационные категории. Так в регионах их доля среди опрошенных дошла до 91,3%, в АО «ННМЦ» - 88,9%.(таблица 21).

Наименьшая доля негативно ответивших установлена в группе врачей имеющих высшую квалификационную категорию (в регионах 3,8%, а в АО «ННМЦ»-1,4%). Среди врачей, имеющих первую квалификационную категорию таковые в регионах составили 9,2%, в АО «ННМЦ»-8,5%, среди врачей имеющих вторую квалификационную категорию 32,0% и 22,2% соответственно (таблица 22).

Таблица 21. Интенсивные и стандартизованные показатели зависимости негативных ответов врачей по поводу доступности к использованию нормативно-правовых документов в регулировании лекарственного обеспечения ЛПУ в зависимости от квалификационной категории врачей (за стандарт принять сумма двух групп врачей).

Квалификационная категория врачей	В регионах		В АО «ННМЦ»
	Интенсивные показатели	Ожидаемые числа	Интенсивные показатели	Ожидаемые числа
Высшая	3,8	8	1,4	3
Первая	9,2	22	8,5	20
Вторая	32,0	77	22,2	53
Без категории	91,3	36	88,9	37
В среднем интенсивные показатели	28,8	143	10,3	113
Сумма по ожидаемым числам
Стандартизованные показатели		18,8		14,8

Полученные данные подтвердили более высокую информированность и квалификацию врачей АО «ННМЦ», чем у врачей регионов, что отразились в стандартизованных показателях (18,8% и 14,8% соответственно).


Таблица 22. Зависимость оценки респондентов из регионов и АО «ННМЦ» о доступности к использованию нормативно-правовых документов о процессе регулирования лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения от квалификационной категории врачебных кадров

Квалификационная категория врачей	В регионах				АО «ННМЦ»				По обеим группам
	Всего опрошено		Из них считают недоступными		Всего опрошено		Из них считают недоступными		Всего опрошено		Из них считают недоступными
	абс	в % к общему	абс	в % к числу опрошен.	абс	в % к общему	абс	в % к числу опрошен.	абс	в % к общему	абс	в % к числу опрошен.
Высшая	28	9,5	1	3,8	209	44,9	3	1,4	237	31,2	4	1,7
Первая	65	22,0	6	9,2	175	37,8	15	8,5	240	31,5	21	8,7
Вторая	178	60,3	57	32,0	63	13,5	14	22,2	241	31,7	71	29,5
Без категории	24	8,2	21	91,3	18	3,8	16	88,9	42	55	37	88,1
Всего	295	100,0	85	28,8	465	100,0	48	10,3	760	100,0	133	17,5