«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
| Вид материала | Автореферат |
- «Пермская государственная медицинская академия имени академии Е. А. Вагнера Федерального, 315.55kb.
- Язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, 264.69kb.
- Язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, 265.88kb.
- Оптимизация диагностики и хирургической тактики при экссудативном плеврите 14. 00., 254.78kb.
- Комплекс клинико-лабораторных симптомов и сопротивление дыхательных путей при рецидивирующем, 241.6kb.
- Скрябин владимир Леонидович новые углеродные материалы в реконструктивной хирургии, 418.36kb.
- Идиопатической тромбоцитопенической, 250.8kb.
- На правах рукописи, 721.93kb.
- Клинико-лабораторное обоснование диагностики бактериальных гнойных менингитов различной, 392.51kb.
- Оптимизация методов лечения хронических форм апикального периодонтита 14. 01. 14. Стоматология, 269.87kb.
На правах рукописи
ОЛИНА
Анна Александровна
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЛАГАЛИЩА (МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ, ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ)
14.00.01 – акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Пермь 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные консультанты:
| доктор медицинских наук, профессор | Падруль Михаил Михайлович |
| доктор биологических наук, профессор | Карпунина Тамара Исаковна |
Официальные оппоненты:
| доктор медицинских наук, профессор | Назаренко Татьяна Алексеевна |
| доктор медицинских наук, профессор | Обоскалова Татьяна Анатольевна |
| доктор медицинских наук, профессор | Дворянский Сергей Афанасьевич |
Ведущая организация:
Российский университет дружбы народов, г. Москва
Защита диссертации состоится «__»____2009 года в _10_ час.
на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.
Автореферат разослан «___» ____________2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Сандакова Е.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В Российской Федерации с начала 90-х годов ХХ в. на фоне социально-экономического кризиса происходило ухудшение здоровья населения, уменьшение его численности за счет выраженного снижения показателей рождаемости (О.Г. Фролова, 2005; Д.А. Халтурина, 2006; Е.Е. Григорьева, 2007; В.Е. Радзинский, 2007). В сложившейся демографической ситуации охрана репродуктивного здоровья является одним из приоритетных медико-социальных направлений. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ситуация, связанная с заболеваниями, приводящими к этой патологии, является следствием недостаточной научной разработанности вопроса, а также различий в методологических подходах (Ю.А. Соловьева, 2009). В связи с этим ВОЗ предложена программа научных исследований ''Репродукция человека'', основным направлением которой является изучение факторов, негативно влияющих на репродуктивное здоровье и вызывающих бесплодие (World Health Organisation, 1995).
Многочисленными исследованиями последних лет показано, что инфекционно-воспалительные процессы, в частности во влагалище, участвуют в развитии акушерско-гинекологической патологии, определяющей не только здоровье матери, но и плода (В.Л. Титюнник, 2003; А.С. Анкирская, 2006; Г.Р. Байрамова, 2007; J.C. Carey, J. Haut, 2000; M.F. Cotch, 2000). В клинике заболеваний прослеживаются две тенденции: во-первых, несоответствие тяжести внешних проявлений и уровня патологических изменений в репродуктивной сфере, во-вторых, невысокая эффективность проводимого лечения, ведущая к фульминантному течению с летальным исходом либо к хронизации процессов. Их причины и механизмы формирования еще предстоит расшифровать (Хмельницкий О.К., 2000; А.Н. Никонов, О.Р. Асцатурова, 2006; В.Н. Прилепская, 2007; А.Л. Тихомиров, 2007).
Этиологическая структура возбудителей инфекционных процессов в последнее десятилетие существенно изменилась, что связано с постоянной эволюцией бактерий и вовлечением в патологические процессы условно патогенных микроорганизмов (Е.Б. Рудакова, 2004; А.С. Анкирская, 2006; M. Kretschmar, A. Hem, 2000; C.S. Bradshaw, S.N. Tabrizi, 2006). В связи с двойственной природой последних – условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) в качестве комменсалов присутствуют в составе нормальной микрофлоры здоровых людей, а также регистрируются как этиопатогены при различных местных и генерализованных процессах – у клиницистов нередко возникают сложности при оценке результатов обследования, определении целесообразности назначаемого лечения и выборе лекарственных препаратов (Побединский Н.М., О.А. Аксенова, 2006; А.Л. Тихомиров, 2007; Ю.Э. Доброхотова, 2008; J.E. Leigh, K. Shetty, 2004; J.R. Schwebke, R.A. Desmond, 2007). В диагностике неспецифических инфекций до последнего времени решающее значение при определении этиологической значимости придавалось численности обнаруженных микроорганизмов в пораженном органе, а в случае микстинфекции – установлению количественных соотношений между ассоциантами. Однако многими исследователями (А.А. Евсеев, 2007; J.R. Naglik at al., 2003 и др.) в подобных ситуациях зачастую более существенным признается определение у выделенных культур факторов патогенности. Ценность этого критерия повышается при выявлении не одного, а нескольких факторов вирулентности, и особенно в патогенетически значимой дозе и/или уровне активности. Решение вопроса об этиологической роли УПМ в очаге поражения облегчается при выяснении ответной реакции макроорганизма в зоне первичной колонизации, поскольку степень реактивности и динамические изменения показателей локальных факторов неспецифической защиты в существенной мере отражают «поведение» условного патогена как комменсала или возбудителя инфекционного процесса. Комплексный подход, учитывающий как биологические особенности УПМ, так и специфику локальной ответной реакции макроорганизма, разработка новых информативных и доступных для практики критериев, позволяющих определить роль изолируемых штаммов в патологическом процессе при неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища (НИЗВ), представляется актуальной и насущной проблемой.
Цель исследования
совершенствование оказания гинекологической помощи женщинам репродуктивного возраста с учетом социальных, клинико-микробиологических и диагностических особенностей неспецифических инфекционных заболеваний влагалища.
Задачи исследования
- Проанализировать медико-демографические показатели здоровья, основные тенденции и закономерности репродуктивного поведения и развития заболеваний репродуктивной сферы женщин фертильного возраста.
- Провести анализ состояния организации учета и оказания медицинской помощи при неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища и обосновать необходимость их оптимизации
- Изучить особенности клинических проявлений и характера течения патологических процессов, ассоциированных с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища и установить взаимосвязь со спецификой микробного фактора.
- По результатам клинического и микробиологического исследования выделить основные клинико-микробиологические варианты неспецифических заболеваний влагалища.
- Усовершенствовать и разработать новые критерии оценки состояния вагинального биотопа по микробному фактору.
- Оценить состояние клеточного и гуморального звена иммунитета с учетом состояния микробиоты влагалища.
- Разработать методические подходы к диагностике и интерпретации результатов анализа при обследовании на неспецифические инфекционные заболевания влагалища.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые на основании анализа многолетних данных официальной статистики, оригинальных форм учета заболеваемости, разработанных и апробированных на базе крупного акушерско-гинекологического комплекса, раскрыты основные механизмы мобилизации резервов репродуктивного здоровья и обоснованы подходы к их реализации.
Впервые на основе комплексного клинико-лабораторного и экспериментального исследования сформулирована гипотеза о преимущественном формировании кандидоносительства при присоединении кандидозной инфекции к бактериальному вагинозу (БВ) и «истинного» вульвовагинального кандидоза (ВВК) при сочетании с неспецифическим вульвовагинитом.
Впервые проведена оценка состояния вагинального биоценоза с использованием экологического подхода на основе индексов, характеризующих микробное разнообразие с учетом долевого участия облигатных и транзиторных видов микроорганизмов. Это позволило предложить классификацию видов микроорганизмов в вагинальном биотопе: доминантные, субдоминантные, малозначимые.
На основании интегральной оценки состояния микробиоценоза влагалища определены характерные дефекты противоинфекционной защиты, показано преимущественное нарушение локальных механизмов колонизационной резистентности и установлены особенности взаимодействия основных звеньев местного иммунитета при различных формах НИЗВ.
Показано, что на этапе скрининга для идентификации выделенного штамма в качестве возбудителя инфекции, наряду с определением степени обсемененности анализируемого образца, целесообразно изучение патогенных свойств выделенных микроорганизмов, которые различны у соименных видов, вызывающих заболевание и входящих в норме в состав представителей транзиторной или облигатной микрофлоры организма-хозяина (Патент на изобретение №2280866 «Способ диагностики вагинального кандидоза». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 июля 2006 г.).
Впервые для дифференциальной диагностики НИЗВ предложен метод исследования кристаллограмм вагинального секрета, характеризующий изменение влагалищной жидкости, как интегрального показателя реакции макроорганизма на инфекционный процесс различной этиологии (Патент на изобретение №2351931 «Способ дифференциальной диагностики бактериального вагиноза и неспецифического вагинита». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 апреля 2009 г.).
Впервые показано, что эффективность терапии НИЗВ зависит как от особенностей фармакокинетики используемых препаратов, так и от состояния вагинальной среды, в частности, рН влагалищной жидкости.
Практическая значимость работы
На основании анализа существующих статистических форм рекомендована регистрация БВ и неспецифического вульвовагинита (НВВ) как самостоятельных нозологических форм и предложены шифры, которые могут быть использованы для статистического учета данных заболеваний. Предложена оригинальная схема учета НИЗВ, в том числе при различных сочетаниях, как со специфическими, так и неспецифическими инфекциями.
Обоснован новый подход к дифференциальной диагностике состояний, ассоциированных с кандидозной инфекцией влагалища. Характеристика изолированных штаммов с использованием предложенного оригинального коэффициента вирулентности может служить одним из достоверных критериев при решении вопроса: является ли выделенная культура C. albicans этиопатогеном или комменсалом в составе микрофлоры влагалища. Такой подход позволит рационализировать выбор этиотропной терапии, исключая необоснованное использование антимикотиков при кандидоносительстве (Патент на изобретение №2280866 «Способ диагностики вагинального кандидоза». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 июля 2006 г.).
Показано, что компьютерные технологии при оценке этиологической значимости УПМ придают применяемым методикам экспрессность и повышают их объективность. Использование методов компьютерной морфометрии позволяет не только производить измерения в автоматическом режиме, но и систематизировать, подвергать статистической обработке, архивировать аналитические данные, что в значительной степени облегчает микробиологический мониторинг инфекций, ассоциированных с условно патогенными микроорганизмами.
Использование кристаллографии влагалищной жидкости является не только простой в исполнении и обоснованной с экономической точки зрения, но и дает возможность документировать полученные результаты и сопоставлять изображения образцов при повторных исследованиях, что позволит оценить динамику инфекционного процесса и эффективность проводимого лечения.
Выявленная в работе специфика репродуктивного здоровья и поведения женщин фертильного возраста позволит выработать на региональном уровне стратегию оказания профилактической и лечебно-диагностической помощи женскому населению, ориентированную на разные возрастные группы.
Положения, выносимые на защиту
- В современных условиях процессы репродукции реализуются на фоне депопуляции и увеличения удельного веса женщин позднего фертильного возраста. При этом неспецифические инфекционные заболевания влагалища представляют один из ведущих факторов риска в формировании региональной типологии репродуктивного здоровья.
- Возникновение неспецифических инфекционных заболеваний влагалища обусловлено состоянием макроорганизма (предшествующей генитальной и экстрагенитальной патологией) и сексуальным поведением, а особенности развития (течения) инфекционного процесса - видом доминирующего микроорганизма, компонентным составом микробных ассоциаций, обусловливающим эффекты синергизма-антагонизма в формирующемся биоценозе.
- При различных неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища изменения клеточного и гуморального звена иммунитета, регистрируемые на системном уровне, не отличаются специфичностью и достоверно незначимы. Своеобразие клинических проявлений связано с особенностями локальной иммунологической реактивности, обеспечивающей колонизационную резистентность во влагалищном биотопе.
- В дифференциальной диагностике неспецифических инфекционных заболеваний влагалища, при назначении медикаментозной терапии и верификации излеченности, а также определении этиологической значимости изолированных условно-патогенных микроорганизмов целесообразна комплексная оценка их функциональной активности, состояния среды вагинального биотопа и фармакокинетики назначаемых препаратов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований использованы при разработке методических рекомендаций регионального уровня «Микробиологическая диагностика вульвовагинального кандидоза» (2006) и учебного пособия «Иммунотерапия инфекций, передаваемых половым путем» (УМО, 2006).
Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедр микробиологии и вирусологии, эпидемиологии, акушерства и гинекологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, а также кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава».
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений города Перми и Пермского края, центра планирования семьи (г. Екатеринбург), ГЛПУ «Кировский областной клинический перинатальный центр» (г. Киров).
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
городской конференции акушеров-гинекологов (Пермь, 26 марта 2009);
XIV Международной выставке «Медицина и здоровье-2008» (Пермь, 12–15 ноября 2008);
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 1-2 октября 2008);
Всероссийской научно-практической конференции «Современные представления об иммунокоррекции» (Пенза, 2-3 октября 2008);
Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в постдипломном образовании врачей» (Омск, 17 сентября 2008);
12-ой Поволжской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 30-1 июля 2008);
Междисциплинарной научно-практической конференции (Пермь, 21 марта 2008);
научной сессии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 22 апреля 2008);
Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья и безопасное материнство» (Пермь, 15-16 мая 2007);
Всероссийской конференции молодых ученых, посвященной памяти профессора Н.Н. Кеворкова «Иммунитет и аллергия: от эксперимента к клинике» (Пермь, 4-7 декабря 2006);
II конференции иммунологов Урала (9-12 сентября 2002).
Всего по материалам диссертации сделано 11 докладов, в том числе 1 – международного и 4 – федерального уровня.
Диссертационная работа апробирована на заседании научного координационного совета по акушерству и гинекологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
По материалам диссертации опубликовано 44 печатных работы, в том числе: 11 – в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям. Патенты на изобретения – 3.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 353 страницах машинописного текста, иллюстрирована 67 рисунками и 86 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы включает 321 работу отечественных и 220 работ зарубежных авторов.
Личный вклад
Сбор информации, ретроспективный анализ демографических и эпидемиологических показателей выполнены лично автором. Все клинические исследования, включая их планирование, проведение, анализ, обобщение и обработку полученных результатов, внедрение рекомендаций с оценкой их эффективности, проведены автором в полном объеме. Все бактериологические исследования и значительная часть иммунологических исследований, с последующим анализом их результатов и статистической обработкой, проводились автором и сотрудниками подведомственной лабораторной базы. В работу вошли результаты исследований, проведенных совместно с Н.В. Чемурзиевой, Д.Ю. Сосниным, Ю.Л. Касаткиной, Н.С. Авдеевой, М.Г. Машуровым, Е.В. Трухиной, Е.В. Бабушкиной.