«Пермская государственная медицинская академия имени академии Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Вид материала

Автореферат

Содержание Научные руководители Самарцев Владимир Аркадьевич Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна исследования Практическая значимость работы. Основные положения, выносимые на защиту Апробация работы Личное участие автора в проведенных исследованиях Внедрение результатов исследования в практику Объем и структура диссертации Содержание работы Результаты исследования и их обсуждение. Таблица 2 Динамика объективных данных до и после применения разных вариантов лечения у больных ХКХ (%) Схема лечения Практические рекомендации Список работ Список терминологических сокращений ЖКБ – желчнокаменная болезнь ЖКТ – ... Полное содержание

Подобный материал:

• «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Федерального, 630.25kb.
• Язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, 264.69kb.
• Оптимизация диагностики и хирургической тактики при экссудативном плеврите 14. 00., 254.78kb.
• Язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, 265.88kb.
• Комплекс клинико-лабораторных симптомов и сопротивление дыхательных путей при рецидивирующем, 241.6kb.
• Скрябин владимир Леонидович новые углеродные материалы в реконструктивной хирургии, 418.36kb.
• Оптимизация методов лечения хронических форм апикального периодонтита 14. 01. 14. Стоматология, 269.87kb.
• Клинико-лабораторное обоснование диагностики бактериальных гнойных менингитов различной, 392.51kb.
• Сравнительная клинико-функциональная оценка методов прямой реставрации зубов 14. 00., 483.86kb.
• Нейропсихологические и клинические характеристики начальных проявлений первичных деменций, 289.72kb.

На правах рукописи


НИКИТИН

Виктор Владимирович


ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕГЕТАТИВНЫЕ И МОТОРНО-ТОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

И ИХ КОРРЕКЦИЯ


14.00.27 – хирургия

14.00.47 – гастроэнтерология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Пермь 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академии Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС (зав. – профессор М.Ф. Заривчацкий)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Заривчацкий Михаил Федорович

доктор медицинских наук, профессор Голованова Евгения Самуиловна


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Самарцев Владимир Аркадьевич

доктор медицинских наук, профессор Ильченко Анатолий Афанасьевич


Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___» «___________» 2007 г. в______часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «_____» _____________2007 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Л.П. Котельникова


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы. В России, как и в других экономически развитых странах, желчнокаменная болезнь является одной из социально значимых проблем медицины вследствие высокого уровня распространенности, в том числе и среди трудоспособного населения. В последние десятилетия наблюдается отчетливая тенденция повышения заболеваемости и, соответственно этому, отмечается неуклонный рост числа пациентов, подвергающихся хирургическому лечению по поводу острого и хронического калькулезного холецистита (ХКХ) [Ю.П. Никитин, 2002; С.Г. Бурков, 2004].

Отдаленные результаты холецистэктомии у большинства оперированных вполне удовлетворительные. Вместе с тем, по данным различных авторов, у 10-40% пациентов после операции диагностируются различные патологические проявления в виде абдоминальных болей, диспепсических расстройств, снижения работоспособности и социальной адаптации [С.А. Алексеенко, 2004; П.Я. Григорьев и соавт., 2004; Л.Б. Лазебник, 2004; О. Topcu et al., 2003; R. Bittner, 2004].

Их следует рассматривать как многофакторное патологическое состояние гепатопанкреатодуоденальной системы, обусловленное как развитием органических поражений желчных протоков, непосредственно или косвенно связанных с холецистэктомией, так и функциональными изменениями, которые являются следствием длительного существования патологического процесса в билиарном тракте, затрагивая сложный комплекс нейрофизиологических и гуморальных взаимоотношений органов пищеварения [Е. Kuntz, 2002; H.G. Beger et al., 2003].

Многообразие патогенетических механизмов формирования
постхолецистэктомических расстройств, связанных с вегетативными дисфункциями, дискинезиями и эвакуаторными нарушениями, развитием суб- и декомпенсации пищеварения, наличием хронической патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, диктует необходимость проведения углубленной диагностики и адекватной коррекции изменений морфо-функционального состояния органов гастродуоденобилиарнопанкреатической зоны и системы их регуляции.

Несмотря на имеющиеся научные работы по вышеперечисленным проблемам, ряд вопросов остается недостаточно освещенным, а аргументации авторов зачастую носят противоречивый характер. В связи с этим актуальной является не только проблема дальнейшего совершенствования существующих методов клинических и инструментальных исследований, но и поиск новых, более информативных способов визуализации патологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что имеет решающее значение в выборе тактики при коррекции постхолецистэктомических расстройств.

Все вышеизложенное обосновывает необходимость разработки новых подходов к оценке моторно-тонической и эвакуаторной функции ВОЖКТ, функции симпатического, парасимпатического и гуморально-метаболического звеньев ВНС, морфо-функционального состояния печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы, применение которых позволит в каждом конкретном клиническом случае осуществить патогенетически обоснованное лечение пациента, страдающего после холецистэктомии, что и послужило мотивом к выполнению данной работы, определило цель и задачи исследования.


Цель исследования. Выяснить особенности состояния и влияние вегетативной дисфункции, моторно-тонических и эвакуаторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных хроническим калькулезным холециститом до и после традиционной и лапароскопической холецистэктомии и разработать методы их коррекции.


Задачи исследования:

1. Оценить особенности клинических проявлений патологии органов гастродуоденобилиарнопанкреатической зоны (ГДБПЗ) у больных хроническим калькулезным холециститом до и после лапароскопической и традиционной холецистэктомии.
   
2. Проанализировать результаты модифицированной нами кардиоинтервалографии у больных хроническим калькулезным холециститом с целью выявления дисфункции симпатического, парасимпатического и гуморально-метаболического звеньев ВНС до и после традиционной и лапароскопической холецистэктомии.
   
3. При проведении модифицированного рентгенологического исследования уточнить характер дискинезий верхних отделов желудочно-кишечного тракта для выявления их роли в развитии патологического процесса в гастродуоденобилиарнопанкреатической зоне у больных хроническим калькулезным холециститом до и после оперативного вмешательства.
   
4. Изучить особенности действия однократного приема селективного М-холинолитика гастроцепина в дозе 100 мг внутрь при проведении модифицированных нами кардиоинтервалографии и рентгенологического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных хроническим калькулезным холециститом, перенесших холецистэктомию.
   
5. Обосновать эффективность включения гастроцепина в дозе 100 мг (2 табл.) 2 р в день в курс базисной терапии больных после холецистэктомии.
   

Научная новизна исследования

Впервые у больных хроническим калькулезным холециститом проведена интегральная оценка деятельности регуляторного (вагусного), адаптационного (симпатического) и гуморально-метаболического звеньев ВНС исходно в процессе последовательного проведения функциональных проб (орто- и клиностатической, Ашнера, физической нагрузки) и после них для уточнения роли вегетативной нервной системы в развитии патологического процесса.

Выявлены и уточнены особенности клинических проявлений патологии органов гастродуоденобилиарнопанкреатической зоны у больных хроническим калькулезным холециститом до и после лапароскопической и традиционной холецистэктомии.

Впервые у больных хроническим калькулезным холециститом до и после оперативного вмешательства оценено состояние и характер нарушений сфинктерного аппарата верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе 7 сфинктеров и межсфинктерных отделов двенадцатиперстной кишки, а также наличие рефлюксов в разных их сочетаниях (дуоденогастрального, бульбогастрального, дуоденобульбарного, дуоденодуоденального, еюнодуоденального) выше мест спазмов.

Установлено модулирующее действие однократного приема селективного М-холинолитика гастроцепина (в дозе 100 мг внутрь) на вегетативную дисфункцию и дискинезии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у больных хроническим калькулезным холециститом до и после холецистэктомии.

Обосновано включение гастроцепина в дозе по 100 мг 2 раза в день внутрь в курсовую базисную терапию для коррекции вегетативной дисфункции и моторно-тонических нарушений органов пищеварительного тракта у больных хроническим калькулезным холециститом в послеоперационном периоде.


Практическая значимость работы. Проведенные комплексные исследования позволяют рекомендовать использование лапароскопической холецистэктомии в качестве «метода выбора» оперативного лечения у больных хроническим калькулезным холециститом.

Модифицированные нами рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и кардиоинтервалография позволяют выявить и уточнить характер вегетативной дисфункций и моторно-тонических и эвакуаторных нарушений органов пищеварительного тракта, имеющих место у больных хроническим калькулезным холециститом до и после оперативного лечения, и оценить характер действия медикаментозных средств в фармакологических пробах. Выявленный модулирующий эффект селективного М-холинолитика гастроцепина на имеющиеся нарушения у больных ХКХ до и после холецистэктомии позволяет рекомендовать его включение в курсовую базисную терапию этих больных.

По результатам исследования получен патент на изобретение. Материалы исследований легли в основу учебных пособий, методических рекомендаций, публикаций и выступлений на конференциях разного уровня. Данные исследования позволяют рекомендовать практическому здравоохранению применение этих методов диагностики и лечения для выявления особенностей вегетативной дисфункции и моторно-тонических и эвакуаторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта и выбора их рациональной коррекции.

Выявленное модулирующее действие селективного М-холинолитика гастроцепина на вегетативную и моторно-тонические дисфункции желудочно-кишечного тракта позволяют рекомендовать включение его в базисную терапию больных ХКХ до и после холецистэктомии.


Основные положения, выносимые на защиту

1. Лапароскопическая холецистэктомия эффективнее традиционного оперативного лечения для устранения патологических изменений со стороны органов гастродуоденобилиарнопанкреатической зоны у больных хроническим калькулезным холециститом. Холецистэктомия способствует существенному уменьшению клинических проявлений патологии органов, сопряженных с двенадцатиперстной кишкой, положительной динамике показателей функционирования всех звеньев ВНС и моторно-тонических нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
   
2. При вовлечении в патологический процесс сочетанных с двенадцатиперстной кишкой органов у больных хроническим калькулезным холециститом как до, так и после оперативного лечения, возникают моторно-тонические нарушения желудочно-кишечного тракта и вегетативная дисфункция, которые полностью не исчезают после любого варианта холецистэктомии.
   
3. Сравнительный анализ показателей модифицированных кардиоинтервалографии и рентгенологического исследования до и после однократного приема гастроцепина позволяет оценить особенности его действия на вегетативную регуляцию и дискинезии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Включение гастроцепина в базисную терапию способствует их коррекции и улучшению качества жизни пациентов.
   

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании ассоциации врачей хирургического профиля Перми и Пермской области (2005), Российской гастроэнтерологической неделе в г. Москве (2002, 2006), 6-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (г.Москва, 2001), научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава (2006). Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии №2, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера» Росздрава (2007).


Личное участие автора в проведенных исследованиях

Автор самостоятельно наблюдал, обследовал и провел анализ полученных данных 115 пациентов, усовершенствовал способ определения состояния гуморально-метаболической регуляции вегетативной нервной системы. Самостоятельно провел фиброгастродуоденоскопию и ультразвуковое исследование брюшной полости у обследуемых больных в 254 случаях. Лично выполнил 24 холецистэктомии открытым способом у обследуемых пациентов.


Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений клинической медсанчасти № 1 г. Перми, а также используются на кафедрах хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС и внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» при преподавании патологии печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работы, в т.ч. журнальная статья в «Пермском медицинском журнале» и получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа включает 28 таблиц. Библиографический список содержит 217 источников, из них 152 работы отечественных авторов и 69 зарубежных.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Для решения поставленных задач было обследовано 115 женщин, перенесших оперативное лечение по поводу ЖКБ, из них 60 после лапароскопической холецистэктомии, 55 – после традиционной. При формировании групп пациентов применен метод простой рандомизации. Кроме изучения анамнестических и клинических данных, в динамике исследовались вегетативный статус с проведением функциональных проб для преимущественной стимуляции звеньев вегетативной нервной системы и изменение моторно-тонической и эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ВО ЖКТ). Большинство больных были в возрасте старше 40 лет (62,1%). Всем исследуемым проводилось УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы на аппарате “TOSHIBA SSA-220A” (Япония). Оценивали размеры органов, функциональные и структурные изменения (деформации, дефекты наполнения, изменения паренхимы органов диффузного или очагового характера, толщины стенок и т.д.).

Состояние функционирования разных звеньев вегетативной нервной системы (ВНС) исследовалось по результатам интегрального спектрального анализа мощности волн по модифицированной нами методике (патент на изобретение №2214788 «Способ определения состояния гуморально-метаболической регуляции вегетативной нервной системы»). Исследование проводилось утром, через 2 часа после завтрака, в условиях физического и психического покоя в стационаре до операции, через 6 и 12 месяцев после нее. У 28 больных ХКХ после холецистэктомии исследование звеньев вегетативной нервной системы проводили после окончания трехнедельного курса лечения селективным М-холинолитиком гастроцепином в дозе 100 мг 2 раза в день, дополнявшего базисную терапию. Дифференцированная оценка состояния парасимпатического (регуляторного), симпатического (адаптационного) и гуморально-метаболического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) с помощью регистрации 500 кардиоинтервалов (R-R) во втором стандартном отведении ЭКГ с записью их в виде ритмокардиограммы с помощью диагностической системы «Валента» НПП «Нео» (С.-Петербург) с последующей компьютерно-математической интегральной оценкой мощности волн: быстрых (парасимпатических) - в диапазоне колебаний с периодом до 10 с, средних (симпатических) - с периодом колебаний от 11 до 30 с и медленных (гуморально-метаболических) - в диапазоне с периодом колебаний больше 30 с.

Запись проводилась последовательно в покое (после 10 минут адаптации лежа), во время и после проведения функциональных проб. Для последовательной избирательной стимуляции симпатического (адаптационного) звена применялись ортостатическая проба и пробы с задержкой дыхания на вдохе. С помощью клиностатической пробы и проба с задержкой дыхания на выдохе стимулировали парасимпатическое (регуляторное) звено, а с помощью глазосердечной пробы – гуморально-метаболическое звено ВНС. Способы неинвазивны, просты в исполнении, уточняют и упрощают оценку состояния регуляции различных звеньев ВНС.

Моторно-тонические и эвакуаторные нарушения проксимальных отделов ЖКТ у обследованных больных выявлялись с помощью модифицированной полипозиционой рентгенологической методики. Проводили рентгенологическое исследование ДПК, тощей и подвздошной кишки в прямой, правой и левой боковых, косых проекциях в вертикальном и горизонтальном положениях пациента на животе и на спине сразу и через 20 минут после приема внутрь 200 мл мелкодисперсной водной бариевой взвеси. Для повышения информативности и эффективности исследования использовали дополнительные приемы повышения внутрибрюшного давления (глубокий вдох, натуживание, покашливание, сглатывание слюны, втягивание и расслабление живота). Предложенные способы позволяют оценить структурно-функциональные особенности разных частей не только пищевода, желудка, но и ДПК, тощей и подвздошной кишок, особенно 7 сфинктеров ДПК (пилорического, бульбодуоденального, супрапапиллярного, препапиллярного, инфрапапиллярного, сфинктера и величину угла Окснера, дуоденоеюнального перехода), сфинктеров тощей и подвздошной кишок, илеоцекального отдела, а также поступление контрастного вещества в ДПК, тощую, а затем и подвздошную кишку. Изучали тонус, моторику, перистальтику межсфинктерных частей проксимальных отделов ЖКТ, время продвижения бариевой взвеси. По данным рентгенографии выявляли положение, форму, величину, контуры ДПК и других частей тонкой кишки. Оценивали рельеф слизистой оболочки, длину и ширину различных частей кишечника, особенно сфинктерного аппарата.

Эзофагогастродуоденоскопия проводилась гибким эндофиброскопом по методикам, широко освещенным в литературе. Данный метод выявляет не только изменения со стороны слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, но и наличие и степень выраженности гастро-эзофагеального и дуодено-гастрального рефлюксов, а также позволяет косвенно оценить степень воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Общеклинические лабораторные исследования. При выполнении общего анализа крови определяли концентрацию гемоглобина (Hb) унифицированным гемоглобинцианидным методом, количество эритроцитов (Er), лейкоцитов (L) и тромбоцитов (Tr) подсчитывали в камере Гаряева. Из биохимических показателей изучали содержание билирубина (общего и прямого), активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ).

Статистическая обработка материала проводилась методами вариационной статистики с вычислением минимальных, максимальных средних значений, стандартных ошибок, коэффициента достоверности, расчетом доверительного интервала с помощью компьютерных статистических программ Exell («Биостат»). Различия считались достоверными, если вероятность ошибки (р) была меньше 0,05, а высокодостоверными – при р<0,01.


Результаты исследования и их обсуждение. Обследовано 115 женщин, перенесших оперативное лечение по поводу ЖКБ, из них 60 человек после лапароскопической холецистэктомии, 55 – после традиционной. В возрасте старше 40 лет было 62% пациентов. Длительность заболевания у всех больных была более 5 лет. Отягощенная наследственность по ЖКБ выявляется у 29% больных, погрешности в питании – у 92 %, малоподвижных образ жизни – у 45% и избыточная масса - у 62%. Заболевания женской половой сферы выявлялись - у 13% женщин, частые беременности – у 18%. Помимо изучения анамнестических и клинических данных, оценивали вегетативную дисфункцию и характер моторно-тонических и эвакуаторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Результаты исследований анализировались до операции, через 6 и 12 месяцев после холецистэктомии.

Помимо основного заболевания (ХКХ) в процессе комплексного обследования выявлялась патология гастродуоденальной зоны и пищевода – у 97% пациентов, со стороны гепатобилиарной системы - у 46%, поджелудочной железы – у 32%, кишечника – у 37%.

Боли различной степени выраженности и локализации до холецистэктомии беспокоят 88% больных, чаще ноющего и схваткообразного характера в правом подреберье и эпигастральной области. Болевой синдром возникает при нарушении диеты у 55% пациентов, натощак - у 6%, при физической нагрузке и волнениях - у 10%, в любое время в течение дня - у 15%. До холецистэктомии симптомы желудочно-кишечной диспепсии имеют место у всех больных в разных сочетаниях: отрыжка воздухом и пищей (45%), изжога (56%), вздутие живота (31%), запоры (40%), поносы (20%), чередование запоров и поносов (21%). Наличие диспепсического синдрома в предоперационном периоде и частая связь болевого синдрома с приемом пищи и физической нагрузкой свидетельствуют о выраженной дисфункции органов ГДБПЗ и о нарушениях у них компенсаторно-адаптационных систем организма.

При пальпации живота до холецистэктомии болезненность в правом подреберье выявляется почти у всех пациентов, а в эпигастрии – у 2/3. Увеличение и уплотнение печени имеют место у 1/5 больных. При объективном исследовании отмечена обложенность языка – у 86%.

При изучении динамики болевого синдрома после традиционной холецистэктомии прослеживается менее выраженный положительный эффект, чем при использовании эндоскопической методики. Болевой синдром был более выраженным у больных ХКХ, страдавших более 5 лет. После традиционной холецистэктомии болевой синдром в течение 6 месяцев сохраняется почти у половины больных, через 1 год – у 1/3 больных, а после лапароскопического оперативного лечения боли беспокоили лишь у 22% и 15% соответственно (p<0,05), что, по-видимому, можно объяснить меньшей травматичностью операции. В данной группе через 6 месяцев и через 1 год боли различной локализации отмечались у 12 (21,8%) и 8 (14,5%) пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Динамика регресса болевого синдрома у больных ХКХ

Локализация болей	Динамика болей	Традиционная холецистэктомии (n=55 )		Лапароскопическая холецистэктомия (n=60)
		6 месяцев	1 год	6 месяцев	1 год
Правое подреберье	Уменьшились	10 (16,6%)	-	3 (5,5%)
	Сохранились	2 (3,4%)	2 (3,4%)	1 (1,8%)	3 (5,5%) -
Эпигастральная область	Уменьшились	11 (18,4%)	5 (8,3%)	9 (16,3%)	4 (7,3)
	Сохранились	6 (10%)	5 (8,3%)	6 (10%)	3 (5,5%)
Толстая кишечника (преимущественно в правом и левом фланге брюшной полости)	Уменьшились	5 (8,4%)	6 (10%)	2 (3,6%)	-
	Сохранились	2 (3,4%)	-	1 (1,8%)	-
Левое подреберье	Уменьшились	7 (11,:%)	4 (6,7%)	6 (11%)	2 (3,6%)
	Сохранились	3 (5%)	-	2 (3,6%)	-

Сонографически выявлены диффузные изменения структуры поджелудочной железы в 1 и 2 группах (65% и 46% соответственно), жировой дистрофии – (40% и 20%), диффузные изменения структуры печени (17% и 10%). Неизмененная картина печени и поджелудочной железы выявляется у 1/4 больных в обеих группах. Компенсаторное расширение холедоха после традиционной холецистэктомии было в 2 раза чаще, чем при ЛХЭ (25% и 12% соответственно). До оперативного лечения изменения структуры печени и поджелудочной железы встречались несколько реже. Это, вероятно, связано с тем, что после холецистэктомии возникают условия, способствующие поражению этих органов, в частности, изменение процессов желчевыделения, дисфункция сфинктера Одди и т.д. В то же время, можно предположить, что уже и до операции были изменения структуры печени и поджелудочной железы, но еще неопределяемые при ультразвуковом исследовании.

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), по данным ФГС, имеет место у 67% больных до традиционной и у 70% до лапароскопической холецистэктомии (р>0,5). Через 6 и 12 месяцев после эндоскопической холецистэктомии ДГР диагностировался у 40% и 18% больных соответственно (р<0,05), а после открытой - у 47% и 37% соответственно (р>0,1). Более частое исчезновение ДГР у больных через 12 месяцев после лапароскопической ХЭ по сравнению с результатами исследования через 6 месяцев и после традиционной ХЭ, по-видимому, связано с меньшей травматизацией органов ГДБПЗ при этом оперативном вмешательстве и нормализацией регуляторных систем, обеспечивающих моторно-тонические и эвакуаторные функции желудка и ДПК. При анализе биоптатов слизистой оболочки желудка и ДПК почти у всех больных обеих групп в одинаковой степени до и после ХЭ диагностировались в разных сочетаниях поверхностный гастродуоденит, поверхностный или атрофический гастрит, диффузный дуоденит (p>0,1).

Для больных обеих групп ХКХ до и после холецистэктомии характерно значительное исходное (в покое) напряжение и перенапряжение парасимпатического (регуляторного) звена ВНС с параллельной активизацией центрального контура вегетативной регуляции (резко возрастает мощность гуморально-метаболических влияний). Состояние перенапряжения и «истощения» механизмов, обеспечивающих функционирование регуляторного звена, подтверждается изменениями показателей избирательной стимуляции его в клиностатической пробе и при задержке дыхания на выдохе (снижается вместо повышения мощность ПВ и увеличивается мощность СВ). Избирательная стимуляция симпатического (адаптационного) звена так же сопровождается усилением, а не угнетением активности регуляторного отдела ВНС, что свидетельствует о перенапряжении и «истощении» компенсаторных возможностей механизмов, обеспечивающих функционирование парасимпатического отдела ВНС. При стимуляции симпатического звена резко усиливается тонус гуморально-метаболического отдела ВНС, т.е включается центральный контур вегетативной регуляции.

Дисфункция всех звеньев ВНС и контуров вегетативной регуляции приводит к усугублению нарушений функций органов пищеварительной системы. Исходно высокий тонус регуляторного звена у больных ХКХ сочетается с выраженной активацией сегментарных образований симпатического (адаптационного) отдела ВНС. При избирательной стимуляции адаптационного звена ВНС выявляется чрезмерная активизация и перенапряжение механизмов его регуляции - резко возрастает мощность СВ на 1-й минуте ортостаза и снижается на 3-й минуте. При избирательной стимуляции гуморально-метаболического звена ВНС в ортостатической пробе показатели его функционирования остаются в пределах нормы, что свидетельствует о сохранении адекватной реакции подкорковых механизмов. Однако, при проведении пробы на вегетативное обеспечение физической нагрузки наблюдается централизация механизмов деятельности ВНС (возрастание мощности ГВ), что способствует распространению неадекватных влияний не только на конкретный орган, но и другие органы и системы. Именно неспецифичностью и распространенностью вегетативных влияний можно объяснить наличие функциональных и органических изменений внутренних органов у больных обеих групп через 6 и 12 месяцев после ХЭ.

При проведении рентгенологического исследования пищевода, желудка, ДПК, тонкой кишки у всех больных ХКХ до оперативного лечения выявляются разные сочетания дискинезий, среди которых существенно чаще встречались смешанные (гипермоторно-гипотонические и/или гипомоторно-гипертонические) и реже гипертонически-гипермоторные варианты нарушений (p<0,05).

В 2/3 случаев имеет место повышенный тонус желудка в сочетании со спазмом привратника, причем у половины из них выявляются недостаточность кардиального жома и гастроэзофагальный рефлюкс. Зияние пилорического сфинктера наблюдается лишь в 1/3 всех случаев. Спазм сфинктера Окснера способствует появлению антиперистальтических волн и разнообразных (бульбогастральных, дуоденобульбарных и дуоденогастральных) рефлюксов у 3/4 больных. Дискинезии (гипермоторные и гипомоторные) разных межсфинктерных отделов двенадцатиперстной кишки встречаются в равных соотношениях.

В послеоперационном периоде по сравнению с исходными данными у подавляющего большинства больных ХКХ в обеих группах происходит достоверное уменьшение степени выраженности или исчезновение выявленных моторно-тонических нарушений, что свидетельствует о положительном влиянии обоих вариантов холецистэктомий на патологию ГДБПЗ. Однако после традиционной холецистэктомии существенно чаще выявляются задержка бариевой взвеси в луковице ДПК, ее деформация и замедление продвижения контраста по петле ДПК, а также преходящий спазм постбульбарного, пре- и инфрапапиллярного сфинктеров до 5 секунд; наличие рефлюксов (ДДР, ДБР, БГР, ДГР) до 2-5 раз в мин. продолжительностью 10 - 20 секунд (p<0,05). Данные изменения можно, по-видимому, связать с развитием спаечного процесса в ГДБПЗ.

Учитывая, что у всех больных ХКХ выявляется исходная ваготония с резким расстройством функционирования этого звена на сегментарном, надсегментарном и подкорковом уровнях, а так же имеют место гипермоторные и гипертонические нарушения разных органов ВО ЖКТ , для коррекции этих нарушений нами использовался селективный М-холинолитик гастроцепин.

Особенностью этого препарата является его фармакологическая активность в отношении холинорецепторов синапсов восходящей ретикулярной формации, синапсов коры, подкорковых структур и гипокампа, что проявляется в значительном изменении функциональной активности органов, в основном, пищеварительной системы. С целью выяснения особенностей влияния гастроцепина на состояние вегетативной регуляции моторно-тонической функции ВО ЖКТ у 28 больных ХКХ после холецистэктомии использовались фармакологические пробы с этим препаратом в дозе 100 мг внутрь на фоне проведения модифицированных кардиоинтервалографии и рентгенографического исследования.

Однократный прием гастроцепина оказывает вегетомодулирующее действие на разные звенья ВНС, снижает избыточную активность центрального контура вегетативной регуляции, улучшает функционирование механизмов, обеспечивающих взаимосвязи между звеньями, не оказывает значимого побочного действия. Гастроцепин оказывает вегетомодулирующий эффект у больных после холецистэктомии, повышает активность и/или нормализуют функционирование всех звеньев ВНС, улучшают адекватность реагирования этих звеньев, особенно при избирательной их стимуляции и проведении пробы с физической нагрузкой. Включение периферического М-холинолитика гастроцепина является целесообразным с точки зрения его вегетомодулирующего действия и высокой эффективности в устранении моторно-тонических и эвакуаторных нарушений верхних отделов ЖКТ после холецистэктомии.

Пациенты после холецистэктомии в зависимости от применяемых у них схем лечения, делились на две группы. В 1-й группе (30 чел) больные в течение трех недель получали базисную терапию (БТ): диета №5по Певзнеру, спазмолитики (но-шпа, папаверин) по 80 мг внутрь 3 раза в день, антациды (фосфалюгель, маалокс) по 1 дозе 3 раза в день внутрь между приемами пищи. При наличии воспалительного процесса - амоксициллин по 1 г 2 раза в день внутрь в течение 7-10 дней. У пациентов 2-й группы (28 чел.) базисная терапия дополнялась приемом гастроцепина по 100 мг 2 раза в день внутрь в течение 3 недель (БТ+Г). Пациенты обследовались до лечения и после его окончания.

Включение гастроцепина способствует более быстрому (p<0,001) устранению болевого (χ2=70,2) и диспепсического синдромов: изжога (χ2=21,9), тошнота (χ2=32,5), отрыжка (χ2=44,8) (табл.2).

Таблица 2

Динамика объективных данных до и после применения разных вариантов лечения у больных ХКХ (%)

Схема лечения	Объективные данные
	изменения языка		пальпация живота
			напряжение		болезненность
	1	2	1	2	1	2
БТ (n=30)	97,7	95,2	56,6	43,3	73,0	60,0
БТ±Г (n=28)	100	42,9***	42,9	21,4**	78,0	21,0***
Критерий χ2	60,7		10,1		29,9

Примечание: 1- до лечения, 2 - после лечения.

** р<0,01; ***- р<0,001 статистически достоверные изменения по отношению к базисной


У большинства больных 2-й группы после лечения существенно реже (p<0,001) встречаются обложенность языка (χ2=60,7), болезненность (χ2=10,1) и локальное напряжение мышц передней стенки живота (χ2=29,9) при пальпации.

В этой же группе по сравнению с 1-й группой происходит достоверное снижение активности АСТ, щелочной фосфатазы.

Включение гастроцепина в базисную терапию способствует существенному улучшению функционирования разных звеньев ВНС (p<0,01; p<0,001). Гастроцепин снижает исходно повышенную активность регуляторного звена и повышает его тонус при перенапряжении и истощении механизмов, обеспечивающих функционирование симпатического отдела ВНС (p<0,05; p<0,01).

Этот препарат нормализует деятельность симпатического (адаптационного) звена, улучшает адекватность реагирования парасимпатического (вагусного) и гуморально-метаболического звеньев, особенно при последовательной избирательной их стимуляции (p<0,05; p<0,001).

Достоверно снижаются индексы напряжения как в покое, так и при проведении ортостатической пробы (избирательная стимуляция симпатического звена). Динамика большинства показателей вегетативной регуляции после лечения свидетельствует об активизации автономного контура вегетативной регуляции, усилении мощности показателей парасимпатической и гуморально-метаболической составляющих частей спектра кардиоинтервалогаммы в условиях ортостаза, что свидетельствует об устранении дисфункции разных звеньев и различных уровней функционирования ВНС.

Выраженное положительное действие гастроцепина на моторно-тоническую дисфункцию ВО ЖКТ реализуется через устранение или уменьшение выраженности гипертонуса и гиперкинеза сфинктеров и межсфинктерных частей ЖКТ, ликвидацию гипокинеза различных его участков, расположенных выше мест спазмов сфинктерного аппарата, а также купирование рефлюксов. При этом значительно улучшаются продвижение пищевого химуса по ЖКТ и работа содружественных с ДПК органов желудочно-кишечного тракта, в том числе пищевода, желудка, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы.

Положительная динамика показателей комплексного клинического исследования больных ХКХ, данных кардиоинтервалографии и рентгенологического обследования через 6 и 12 месяцев после ХЭ позволяют сделать вывод о целесообразности включения в базисную терапию вегетомодулирующего препарата гастроцепина в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 3 недель.


ВЫВОДЫ

1. Основными клиническими проявлениями функциональных расстройств органов ГДБПЗ у больных ХКХ в предоперационном периоде и после холецистэктомии, являются: болевой синдром (в эпигастрии и правом подреберье), диспепсические симптомы в виде тошноты, отрыжки, нарушения стула. Они встречаются в 1,5 – 2 раза чаще после традиционной холецистэктомии, чем после лапароскопических оперативных вмешательств.
   
2. При динамическом анализе результатов модифицированной кардиоинтервалографии дисфункция парасимпатического (вагусного), симпатического и гуморально-метаболического звеньев ВНС и контуров вегетативной регуляции (сегментарного, надсегментарного и центрального) имеет место у всех больных ХКХ до и после холецистэктомии независимо от способа оперативного лечения
   
3. У большинства больных ХКХ до операции и через 6-12 месяцев после хирургического вмешательства выявляются сочетанные патологические изменения органов гастродуоденобилиарнопанкреатической зоны (поверхностный или атрофический гастрит, дуоденит, реактивный гепатит, хронический панкреатит, жировой гепатоз, вторичный синдром раздраженного кишечника и др.). У больных после традиционной ХЭ они встречались в 1,5-1,7 раза чаще, чем после лапароскопических операций.
   
4. В процессе проведения модифицированной кардиоинтервалографии и модифицированного рентгенологического исследований установлено, что однократный прием селективного М-холинолитика гастроцепина в дозе 100 мг внутрь оказывает выраженный положительный эффект на вегетативную и мотороно-тоническую дисфункции у больных после холецистэктомии при любом варианте оперативного лечения.
   
5. Включение в базис-терапию гастроцепина в дозе 100 мг (2 табл.) 2 раза в день помимо выраженного клинического эффекта оказывает модулирующее действие на дисфункцию ВНС и моторно-тонические и эвакуаторные нарушения верхних отделов ЖКТ у больных ХКХ через 6 и 12 месяцев после холецистэктомии.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные ХКХ подлежат раннему оперативному лечению до развития выраженных функционально-морфологических изменений в органах гастродуоденобилиарнопанкреатической зоны, являющихся частой причиной болевого и диспепсического синдромов после холецистэктомии.
   
2. Для выявления характера дискинезий верхних отделов ЖКТ всем больным показано модифицированное рентгенологическое исследование с водной бариевой взвесью.
   
3. Обследование больных хроническим калькулезным холециститом до и после холецистэктомии целесообразно дополнять кардиоинтервалографией в предложенной нами модификации для оценки функционирования звеньев (симпатического, парасимпатического, гуморально-метаболического) вегетативной нервной системы.
   
4. В процессе проведения модифицированной кардиоинтервалографии и модифицированного рентгенологического исследования целесообразно применение фармакологических проб с разными медикаментозными средствами для выявления особенностей механизмов их действия и выбора рациональной коррекции имеющихся нарушений.
   
5. Дополнение базисной терапии гастроцепином в дозе 100 мг 2 раза в день помимо выраженного клинического эффекта оказывает модулирующее действие на состояние дисфункции вегетативной нервной системы и моторно-тонические и эвакуаторные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных, перенесших холецистэктомию.
   
6. В целях достижения более выраженного клинического эффекта и повышения уровня качества жизни у больных ХКХ предпочтение необходимо отдавать лапароскопической холецистэктомии.
   

СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Голованова Е.С. Интегральная оценка состояния звеньев вегетативной нервной системы при дуоденальной патологии/ Е.С. Голованова, В.В Никитин, О.Л. Высокова// Матер. 17 –й Ежегод. науч. Сес-сии ЦНИИГ. Рос.гастроэнтер.жур.1999. -№4. – С.105-106.
   
2. Никитин В.В. Использование анализа волновой структуры синусового ритма для выявления дисрегуляции звеньев вегетативной нервной системы/ Е.С. Голованова, В.В. Никитин// Тез. Докл. 74 итоговой студенческой конф. Пермь, 2001 – С.69
   
3. Никитин В.В. Фармакологические пробы для рациональной коррекции механизмов нарушения деятельности вегетативной нервной системы/ Е.С. Голованова, В.В. Никитин// Тез. Докл. 74 итоговой студенческой конф. – Пермь, 2001 – С.69.
   
4. Голованова Е.С.Рентгенологическая оценка эффективности атропина, дицитела, протаба, мукофалька при дискинезиях верхних отделов желудочно-кишечного тракта/ Е.С. Голованова, В.В. Никитин, Высокова О.Л// Матер. 17 –й Ежегод. науч. Сес-сии ЦНИИГ. Рос.гастроэнтер.жур.1999. -№4. – С.105-106.
   
5. Никитин В.В. Состояние звеньев вегетативной нервной системы при гастродуоденобилиарной патологии/ Е.С. Голованова, В.В. Никитин, О.Л. Высокова// Материалы 6-й Рос. конф. “Гепатология сегодня”. Рос. журн. гастр. гепатол. колопрокт. .-Приложение 12.- –2001.-Т.11. №1.- С.-63.
   
6. Голованова Е.С. Новое в оценке и коррекции состояния вегетативной нервной системы/ Е.С. Голованова, В.В. Никитин, В.А. Нелюбин // В Сб. Матер. 5-й Межд. Науч. Конф. (Здоровье семьи – ХХI век). Пермь (Россия)- Мармарис (Турция). 2001.– С. 144-145.
   
7. Голованова Е.С. Влияние коринфара и верапамила на дисрегуляцию звеньев вегетативной нервной системы при гастродуоденобилиарной патологии/ Е.С. Голованова, А.И. Аминова, В.В. Никитин, Высокова О.Л// Материалы 6-й Рос. конф. “Гепатология сегодня”.Рос. журн. гастр. гепатол. колопрокт. - Приложение 12.- 2001.-Т.11.-№1.- С.62.
   
8. Голованова Е.С. Новые аспекты рентгенофункционального выявления дискинезий двенадцатиперстной кишки у больных с синдромом «правого подреберья» / Е.С. Голованова, В.В. Никитин, Высокова О.Л// Материалы8-й Рос. конф. «Гепатология сегодня» (148) Рос. журн. гастр. гепатол. колопрокт. Приложение № 18. – 2003. – Т.XIII. – № 1. –
   С. 45.
   
9. Заривчацкий М.Ф. Динамика вегетативных сдвигов у больных с хроническим калькулезным холециститом в до- и послеоперационном периодах/ М.Ф. Заривчацкий, Е.С. Голованова, В.В. Никитин// Пермский медицинский журнал. – 2003. – № 2. – Т. 20. – С. 139–143
   
10. Голованова Е.С. Новое в диагностике моторно-тонических и звакуаторных нарушений проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и их коррекции дицетелом и мотилиумом/ Е.С. Голованова, А.И. Аминова, В.В. Никитин, Высокова О.Л// Материалы 9-й Рос. Гастроэнтерол. Недели (577) Рос. журн. гастроэнтер. гепатол. колопрокт. Приложение № 21. – 2003. – Т.XIII. – № 5. – С.157.
    
11. Голованова Е.С. Сравнительная характеристика антисекреторного действия различных лекарственных средств у больных с хроническим гастродуоденитом в сочетании с дискинезиями желчевыводящих путей/ Е.С. Голованова, А.И. Аминова, В.В. Никитин, О.Л. Высокова // Тезисы 4 съезда науч. общества гастроэнтер. России (Ж5). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2004. – № 1. – С.142.
    
12. Голованова Е.С. Влияние бета-адреноблокаторов на моторно-эвакуаторную функцию желудка и ДПК у больных с дискинезиями гастродуоденобилиарной зоны/ Е.С. Голованова, А.И. Аминова, В.В. Никитин, О.Л. Высокова// Тезисы 4 съезда науч. общества гастроэнтер. России (Ж28) Экспериментальная и клиническая гастроэнтеролгия. – 2004. – № 1. – С.152.
    
13. Голованова Е.С. Особенности действия разных М-холинолитиков на дискинезии проксимальных отделов желудочно- кишечного тракта/ Е.С. Голованова, А.И. Аминова, В.В. Никитин, О.Л. Высокова// В сб. “Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы”: Матер. Международной науч.-практической конф. – Пермь: ГОУ ВПО “ПГМА МЗ РФ”, 2004. – С. 48 – 51.
    
14. Заривчацкий М.Ф. Корреляция моторно-тонических нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта и изменений функционирования вегетативной нервной системы/ М.Ф. Заривчацкий, Е.С. Голованова, В.В. Никитин// Сб. Материалы юбилейной научной сессии ПГМА. Пермь, 2006. – С. 84-85.
    

ИЗОБРЕТЕНИЕ

Патент на изобретение «Способ определения состояния гуморально-метаболической регуляции вегетативной нервной системы» № 2214788 (выдан 27.10.03 г.). Авторы: Голованова Е.С., Аминова А.И., Никитин В.В.


СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

ВО ЖКТ – верхние отделы желудочно-кишечного тракта

ГДБПЗ – гастродуоденобилиарнопанкреатическая зона

ГМ – гуморально-метаболический

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЖП – желчный пузырь

ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия

ОХЭ – открытая холецистэктомия

ПС - парасимпатический

ПХЭС – постхолецистэктомический синдром

С - симпатический

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФЭГДС – фибро-эзофаго-гастро-дуоденоскопия

ХКХ – хронический калькулезный холецистит

ХЭ – холецистэктомия

НИКИТИН

Виктор Владимирович


ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕГЕТАТИВНЫЕ И МОТОРНО ТОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

И ИХ КОРРЕКЦИЯ


14.00.27 – хирургия

14.00.47 – гастроэнтерология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук