Оптимизация методов лечения хронических форм апикального периодонтита 14. 01. 14. Стоматология

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

На правах рукописи

КОСОЛАПОВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

Оптимизация методов лечения хронических форм апикального периодонтита

14.01.14. - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Пермь – 2010

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор – заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор

И.П. Корюкина).

Научный руководитель -

доктор медицинских наук,

профессор Мозговая Людмила Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО «Ижевская государственная

медицинская академия Росздрава» Рединова Татьяна Львовна

кандидат медицинских наук,

доцент каф. стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО

«Пермская государственная медицинская

академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» Красина Юлия Ювильевна

Ведущая организация -

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Екатеринбург).

Защита состоится «_____» ______________2010 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (614990, г. Пермь, ул.Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и с авторефератом на сайте академии www.psma.ru.

Автореферат разослан «_____» ___________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Лечение хронических форм апикального периодонтита до настоящего времени остается одной из самых актуальных проблем в эндодонтии. В структуре стоматологической заболеваемости периодонтит занимает третье место после кариеса зубов и пульпита; в возрастной группе 34 - 47 лет доля этой формы осложненного кариеса достигает 50 % [Е.В. Боровский, 2001; Ю.М. Максимовский, 2004]. Наибольшую опасность для человека представляют деструктивные формы хронического периодонтита, являющиеся потенциальными очагами одонтогенной инфекции и снижающие тем самым иммунологическую защиту организма [А.В. Шумский, 2003; М. Hulsman, 2009].

Известно, что периапикальные повреждения – это результат действия микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в пределах канала корня зуба [G.J. Seal, 2002; Л.М. Цепов, 2002]. В связи с тем, что микроорганизмы, инфицирующие корневой канал, недоступны для действия защитных механизмов и системных антибиотиков, самопроизвольное разрешение периапикальных повреждений невозможно. Это и объясняет необходимость своевременного эндодонтического вмешательства.

Прогноз эндодонтического лечения хронических форм апикального периодонтита зависит от качественной хемо-механической обработки системы корневых каналов, которая во многом определяется способом введения в нее дезинфицирующего раствора [А.Б. Пименов, 2003; D. Orstavik et al., 2005; А. Clifford, 2008]. Во время инструментальной обработки до 40 % поверхности корневых каналов в молярах недоступны для контакта с эндодонтическим инструментом и, следовательно, они остаются необработанными в ходе соответствующей механической подготовки к дальнейшим манипуляциям, поэтому на поверхности дентина корневого канала остаются микроорганизмы и дентинная стружка [M. Haapasalo, 2002; D. Orstavik et al. 2006].

В русле последних научных исследований появляются работы, посвященные клиническому использованию и сравнительной оценке эффективности методов антисептического воздействия на систему корневого канала. Однако отечественными исследователями метод гидродинамической ирригации как способ трехмерного очищения системы корневых каналов изучен недостаточно [А.В. Болячин, 2008] .

Учитывая биологические эффекты, которыми обладает инфракрасный лазерный свет, представляется актуальным экспериментально - клиническое изучение сочетанного воздействия гидродинамического метода ирригации системы корневого канала и указанного физиотерапевтического средства при лечении хронических форм апикального периодонтита.

Цель исследования – повысить качество эндодонтического лечения хронических форм апикального периодонтита с использованием современных технологий.

Задачи исследования:

Исследовать микробный пейзаж содержимого корневых каналов зубов, а также способность микроорганизмов к пленкообразованию при различных формах хронического апикального периодонтита.
Изучить сочетанное воздействие инфракрасного лазерного света c длиной волны 0,89 мкм и 2-3 % раствора гипохлорита натрия на культуры клеток корневых каналов зубов в эксперименте.
Провести сравнительную оценку качества дезинфекции корневых каналов зубов с применением методик традиционной и гидродинамической ирригации, в последнем случае дополняя облучение их инфракрасным лазерным светом c длиной волны 0,89 мкм в клинических условиях при лечении хронических форм апикального периодонтита.
Провести в условиях эксперимента гистологический и морфометрический анализ дентина корней зубов, удаленных по показаниям у пациентов с хроническими формами апикального периодонтита, в зависимости от метода ирригации.
Представить клинико-рентгенологическую оценку эффективности методов комплексного эндодонтического лечения хронических форм апикального периодонтита в динамике c использованием современных зубосохраняющих технологий: гидродинамической ирригации (наконечник «Rins Endo»), инфракрасного лазерного света (аппарат «Оптодан»), оптического микроскопа («OPMI PICO»).

Научная новизна исследования

Получены новые данные о том, что в инфицированных корневых каналах зубов микроорганизмы обнаруживаются преимущественно в виде биопленки, формирование которой происходит с разной интенсивностью в зависимости от формы хронического апикального периодонтита.

Впервые представлена эффективность сочетанного воздействие различных методов ирригации корневых каналов зубов и инфракрасного лазерного света c длиной волны 0,89 мкм при лечении хронических форм апикального периодонтита.

Обоснована целесообразность гидродинамического метода ирригации системы корневых каналов зубов с использованием 3 % раствора гипохлорита натрия, преимущество применения которого подтверждено морфометрическим анализом.

Определена высокая эффективность лечения хронических форм апикального периодонтита с включением в комплекс эндодонтических процедур метода гидродинамической ирригации системы корневых каналов с использованием 3 % раствора гипохлорита натрия и инфракрасного лазерного света c длиной волны 0,89 мкм.

Практическая значимость исследования

Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать использование в практике врача-стоматолога нового эффективного способа лечения хронических форм апикального периодонтита с применением гидродинамического аппарата «Rins Endo» и лазерного аппарата «Оптодан».

Для внедрения в стоматологическую практику разработаны рекомендации по подготовке корневого канала к обтурации при лечении хронических форм апикального периодонтита, предусматривающие применение различных видов эндодонтических манипуляций и инфракрасного лазерного света c длиной волны 0,89 мкм.

Включение в комплекс эндодонтического вмешательства методов дезинфекции системы корневых каналов зубов путем использования гидродинамической ирригации и инфракрасного лазерного света позволяет в ряде случаев провести лечение хронических форм апикального периодонтита в одно посещение, а также сократить число возможных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

Позитивная динамика состояния микробного пейзажа корневых каналов зубов у пациентов с хроническими формами апикального периодонтита в результате введения в комплекс эндодонтического лечения гидродинамического воздействия и излучения инфракрасного лазерного света с длиной волны 0,89 мкм.
Обоснование использования гидродинамического метода ирригации системы корневых каналов зубов с 3 % раствором гипохлорита натрия в условиях эксперимента.
Эффективность сочетанного применения гидродинамического воздействия и излучения инфракрасного лазерного света с длиной волны 0,89 мкм на систему корневых каналов при лечении пациентов с хроническими формами апикального периодонтита.

Личный вклад автора в выполнение исследования

Представленная работа выполнена самостоятельно с использованием клинических, микробиологических, морфометрических и статистических методов исследования. Диссертант участвовал в разработке новой рациональной штифтово-культевой конструкции для постэндодонтической реабилитации зубов. Стоматологическое лечение и диспансерное наблюдение за больными осуществлено лично автором на базе 000 Стоматологическая клиника «Чароит» (директор – А.Н. Чарушин).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику ООО Стоматологическая клиника «Чароит» (директор – А.Н. Чарушин). Материалы работы используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии (зав. каф.- д.м.н., проф. Л.А. Мозговая) ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (ректор – заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- учебно-метод. конференции ПГМА (Пермь, 2008);

- заседании Научной сессии молодых ученых (Пермь, 2007, 2008, 2009);

- международном конгрессе «Golden Palette - 2008» (Екатеринбург, 2008).

Апробация работы проведена на совместном заседании научно - координационного Совета по стоматологии и кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 21 июня 2010 года (протокол № 64).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них в изданиях, рекомендованных ВАК – 2; получен патент на полезную модель «Штифтово-культевая вкладка» (№53563 от 27.05.06; соавт. Л.А.Мозговая, А.Г. Рогожников, О.А. Шулятникова).

Объем и структура диссертации. Работа представлена рукописью на русском языке, объемом 134 стр. машинописного текста и состоит из: введения; четырех глав; заключения; выводов; практических рекомендаций; приложения. Список литературы включает 208 источников, из них отечественных – 152, зарубежных – 56. Диссертация иллюстрирована 43 рисунками и 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клинический раздел включет комплексное обследование и эндодонтическое лечение 143 пациентов в возрасте от 24 до 56 лет (79 женщин и 64 мужчин) с хроническими формами апикального периодонтита, у которых пролечено 176 многокорневых зубов (премоляры, моляры). В зависимости от объема лечебных мероприятий выделено две группы наблюдений: основная и сравнения.

Основную группу составили 92 чел.(38 мужчин и 54 женщины) с диагнозом -хронический апикальный периодонтит (ХАП), у которых в 123 зубах, наряду с традиционными эдодонтическими манипуляциями, применяли гидродинамический метод ирригации корневых каналов 3 % раствором гипохлорита натрия (NaOCl) с использованием аппарата «Rins Endo». В зависимости от метода эдодонтического лечения основная группа наблюдений разделена на две подгруппы: первую (I п/гр.) составили 47 чел.(18 мужчин и 29 женщин), которым дезинфекция системы корневых каналов 61 зуба проведена методом гидродинамической ирригации с использованием 3 % раствора NaOCl; вторую (II п/гр.) - 45 чел. (20 мужчин и 25 женщин), которым дополнительно к гидродинамической ирригации корневых каналов 62 зубов проводили лазеротерапию инфракрасным светом с длиной волны 0,89 мкм (аппарат «Оптодан»): частота импульса - 80-100 Гц; мощность - 1,5-1,8 Вт (I-й канал); экспозиция - 2 мин.

В группу сравнения вошли 51 чел. с диагнозом ХАП (26 мужчин и 25 женщин), у которых в 53 зубах проведено традиционное эндодонтическое лечение, включающее инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов 3 % раствором NaOCl с использованием шприца (ручной метод) и последующее окончательное их пломбирование методом латеральной конденсации; в качестве силера применяли пасту «Аh-plus».

Всем пациентам проведено комплексное клиническое обследование по общепринятой схеме с учетом рекомендаций ВОЗ (1997) с использованием традиционных стоматологических методов исследования и специальных (внутриротовая дентальная компьютерная радиовизиография, ортопантомография).

В работе использована компьютерная программа рентгеновских снимков «TROPHY-2000» CDR с применением Sick-технологий в режимах: амплитудного рельефа; негативного изображения; цветового раскрашивания; псевдорельефа. Для объективизации интерпретации рентгенологических данных в динамике рассчитан периапикальный индекс PAI (D. Orstavik, Brynolf et all., 1986), согласно которому состояние апикального периодонта оценивается по пятибалльной системе. Оценка результатов лечения проведена в непосредственные (до 7 суток), ближайшие (6 месяцев) и отдалённые (до двух лет) сроки.

В соответствии с директивами Европейского общества эндодонтологии (ESE, European Society of Endodontology, 1994) для оценки качества лечения хронических форм апикального периодонтита использованы категории результативности:

1.«Полное выздоровление» или «успех» - отсутствие клинических симптомов (боль, отек, свищи), сохранение функции и рентгенологически определяемое нормальное состояние периодонтальной щели (рентгенологические признаки регенерации костной ткани).

2.«Неполное выздоровление» - отсутствие клинических симптомов и рентгенологически выявляемое уменьшение поражения периодонтальных тканей.

3. «Неуспех» - отсутствие клинических симптомов при рентгенологически сохранившейся исходной патологии верхушечного периодонтита.

4.«Отсутствие выздоровления» или «неудачное лечение» - наличие симптомов хронического периодонтита, отсутствие рентгенологических признаков уменьшения периапикального поражения или образование нового в верхушечном периодонте.

Оценка влияния метода ирригации корневых каналов зубов на степень их очищения визуально проведена с помощью оптического микроскопа микроскоп «OPMI PICO» ф. «Karl Zeiss» (увеличение 1 x 10). Полученные цифровые изображения 427 фотографий в формате JPG оценены по количеству остаточных опилок в баллах: 0 б. – минимальное; 1 б. – среднее; 2 б. – максимальное.

Микробиологическое исследование*

В первом блоке проанализированы результаты микроскопического изучения нативного материала с привлечением компьютерной микроскопии и бактериологического исследования содержимого 427 корневых каналов у 143 пациентов с различными формами хронического апикального периодонтита до лечения и перед их пломбированием. Материал брали из корневого канала стерильным бумажным штифтом (паппером) с соблюдением правил асептики и в течение 2 часов доставляли в бактериологическую лабораторию.

Идентификацию возбудителей проводили путем изучения морфологических, культуральных и биохимических свойств по общепринятым методикам. Так, для анаэробов питательными средами служили: 199-я среда с канамицином и желчью, 199-я среда с налидиксовой кислотой; для аэробов - кровяной агар, шоколадный агар и среда обогащения (сахарный бульон) с последующей идентификацией микроорганизмов на средах Гиса. Культивирование анаэробов проводили в селективных жидких средах, разлитых в пробирки высоким столбиком (6-7 мм), в нижней трети которого создаются анаэробные условия. При появлении роста культуры готовили мазки, окрашенные по методу Грамма и методом микроскопии; согласно морфологическим особенностям определяли принадлежность данного микроорганизма.

Во втором блоке изучена пленкообразующая способность 86 штаммов энтерококков на поверхности 96-луночного полистеролового планшета по методике И.А. Шагиняна.

* Исследования проведены на базе бактериологической лаборатории МУЗ ГКБ № 7 под руководством проф. Т.И. Карпуниной и на кафедре микробиологии и вирусологии ПГМА (зав. каф. – проф. Э.С. Горовиц).

Пленкообразующими считались культуры, если их значения превышали контроль в 8-10 раз (4 б. – высокая пленкообразующая способность), склонные к адгезии –превышение в 3-7 раз (2-4 б. – средняя пленкообразующая способность), остальные оценивались как не пленкообразующие (1-2 б.).

В третьем блоке изучено санирующее воздействие инфракрасного лазерного света (ИЛС) с длиной волны 0,89 мкм на бактериальные клетки (S. аureus и E. Coli) во взвеси (3×10³ КОЕ/мл), находящейся в пробирках, последовательно увеличивая концентрацию гипохлорита натрия (с 2% до 3%); 60 опытов.

Затем взвесь бактерий по 0,1 мл переносили на чашки Петри с плотной питательной средой и равномерно распределяли по поверхности стерильным шпателем. Учет результатов исследования проводили путем подсчета числа колониеобразующих единиц (КОЕ) через 24 ч инкубации при t = 37ºС. Контролем служили взвеси бактерий, не подвергнутые облучению.

Гистологическое исследование*

В условиях эксперимента (in vitro) проведен анализ структуры дентина 14 зубов (резцы, премоляры), удаленных по показаниям у пациентов с диагнозом - хронический апикальный периодонтит. Для оценки влияния метода дезинфекции дентина корневого канала зубы разделены на две группы случайным образом. В контрольной группе (7 зубов) проводили эндодонтическое лечение с созданием модели клинических условий по традиционной методике: прохождение корневого канала, инструментальная и медикаментозная обработка его 3 % раствором NaOCl с последующим окончательным пломбированием гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации (силер «Аh-plus»). В основной группе (7 зубов), кроме вышеперечисленных манипуляций, дополнительно применяли гидродинамический метод ирригации корневых каналов 3 % раствором NaOCl. Материал фиксировали в 10 % формалине и декальцинировали с помощью «Трилона Б» в течение 3,5 месяцев. В последующем зубы заливали парафин-целлоидиновым методом (А. Ромейс, 1954). Срезы окрашивали гематоксилин-эозином.

На основе данных гистологического исследования проведен морфометрический анализ для измерения глубины проникновения силера в дентинные трубочки корневого канала зуба. С этой целью применена компьютерная морфометрическая установка «OLIMPUS» с дальнейшей обработкой полученных микрофотографий с использованием программы Image-Pro+ (free version).

* Исследования проведены на кафедре гистологии, эмбриологии и цитологии (зав. каф. – проф. В.А. Четвертных).

Цифровые данные обработаны методом вариационной статистики на персональном компьютере IBM Pentium с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0 с вычислением средней арифметической величины «М», (средней ошибки средней арифметической «m», величины квадратичного отклонения). Для оценки достоверности различий между средними величинами исследованных показателей использовали коэффициент достоверности «t» (критерий Стьюдента). Дополнительно для оценки различий по частотам был использован метод фи-углового преобразования Фишера.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

1. Микробиологическое исследование

В первом блоке исследований выявлено, что корневые каналы зубов у пациентов с хроническими формами апикального периодонтита обсеменены в 100 % случаев; выделено 1074 штамма. Общая численность микроорганизмов в содержимом корневых каналов при гранулирующей и гранулематозной формах ХАП достоверно не различалась, но была в 1,4 раза выше по сравнению с фиброзной. Так, количество таких морфотипов как Enterobacteriaceae, Bacteroides, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Prevotella в несколько раз преобладало при деструктивном течении хронического апикального периодонтита, однако Staphylococcus, Corinebacterium, Fusobacterium и грибы рода Candida встречались в равной степени во всех группах наблюдений. Наиболее часто в содержимом корневых каналов обнаруживали анаэробные формы, составляющие более половины, а в ряде случаев – до 2/3 изолированных штаммов. Наряду с этим выявлено, что ведущую роль при инфицировании системы корневых каналов играет Bacteroides (15,5%), Streptococcus (13,1%), Proteus mirabilis(10,0%), Fusobacterium (9,0%), Prevotella (8,3%), Enterococcus faecalis (8%); рис. 1.

После хемомеханической обработки корневых каналов зубов в группе сравнения стерилизующий эффект составил 69,4 %, а в I и II подгруппах основной группы соответственно 93,0 % и 93,2 %.

Р

ис.1. Частота встречаемости представителей различных родов микроорганизмов в корневых каналах при различных формах ХАП.

По результатам второго блока исследований выявлено, что бактерии распределены и сгруппированы в микроколонии неравномерно, окружены обволакивающим межмикробным матриксом, то есть существуют в системе корневых каналов в виде биопленки. Экспериментальная оценка способности штаммов энтерококков к пленкообразованию показала, что все изолированные культуры проявляли адгезивные свойства, однако при деструктивных формах хронического периодонтита (гранулирующий, гранулематозный) их пленкообразующая способность достоверно выше в 6,6 раза, чем при компенсированной (фиброзной) и составляет соответственно: 53,1%; 51,7% и 8,0 % (рис. 2).

Рис. 2. Доля штаммов энтерококков с различной пленкообразующей

активностью при различных формах ХАП.

Очевидно, что клинически более выраженная периодонтальная патология, обусловленная, как правило, продолжительным инфекционно-воспалительным процессом в периапикальной области, приводит к закреплению и наращиванию потенциальной способности штаммов к пленкообразованию. В этой связи в комплексную терапию ХАП необходимо включать такие средства и процедуры, которые могут нарушать указанные сообщества, отличающиеся повышенной устойчивостью к антимикробным средствам и защитным тканевым механизмам. В данном случае речь идет о гидродинамической ирригации и инфракрасном лазерном свете.

В третьем блоке исследований в эксперименте изучено санирующее воздействие инфракрасного лазерного света с длиной волны 0,89 мкм на микробные клетки (S. аureus и E. Coli). Установлено, что использование ИЛC в сочетании с 2 % концентрацией NaOCl потенцирует антибактериальное действие данного медикамента в 2,1 раза (бактериостатический эффект) вплоть до полного подавления роста бактериальных клеток при 3 % концентрации (бактерицидное действие); табл. 1.

Таблица 1

Влияние ИЛС в сочетании с NaOCl на число КОЕ бактерий (M±m)

Концентрация раствора NaOCl	S. аureus (КОЕ/мл)		E. coli(КОЕ/мл)
Концентрация раствора NaOCl	Не облученные	Облученные	Не облученные	Облученные
0 (контроль)	296,51 ± 2,75	293,69 ± 5,05	288,26 ± 4,20	297,64 ± 5,74
2 %	58,85 ± 4,15	27,77 ± 3,87	50,61 ± 4,94	23,55 ± 4,09
3 %	18,09 ± 5,07	0	16,20 ± 0,15	0

2. Гистологическое и морфометрическое исследования

В ходе гистологических исследований в эксперименте (in vitro) установлено, что в зубах контрольной группы силер проникал в дентин лишь в тех участках, где дентинные канальцы не были затромбированы детритом, поэтому картина их заполнения имела мозаичный характер (рис.3 а). В ряде случаев прокрашивание дентина было едва заметным. Характерно, что многие дентинные канальцы хорошо контурируются, но начальные отделы имеют нечеткую структуру, что подчеркивает их блокирование опилками после обработки основного канала; в такие участки силер не проникает вообще (рис. 3 б).

Рис. 3 а. Мозаичный характер Рис 3 б. Выраженное контурирование

заполнения дентнных канальцев силером. дентинных канальцев (1) на фоне

Окраска гематоксилин – эозином. поверхностного заполнения их силером (2).

Ув.х 400. Окраска гематоксилин-эозином. Ув.х 400.

В зубах основной группы наблюдалось глубокое и равномерное заполнение силером дентинных канальцев (рис. 4 а). Одновременно замечено, что в данном случае имело место интенсивное прокрашивание силера в дентинных канальцах, свидетельствущее о хорошем качестве их санации, способных в большем объеме вбирать пломбировочный материал (рис. 4 б). В связи с этим незаметными становятся имеющиеся в дентине трещины и пустоты, поскольку в условиях гидродинамического воздействия они полностью заполняются силером в силу наличия анастомозов между ними и дентинными канальцами.

Рис. 4 а. Интенсивно и равномерное Рис 4 б. Глубокое проникновение силера

проникновение силера в дентинные в дентинные канальцы. Окраска

канальцы. Окраска гематоксилин – эозином. Ув.х 70.

гематоксилин – эозином. Ув.х 70.

Данные морфометрического анализа исследования степени проникновения силера в дентинные трубочки показали, что при гидродинамическом методе ирригации корневых каналов зуба (I гр.) глубина проникновения силера в дентин в 2,2 раза достоверно больше, чем в опыте (II гр.) (соответственно 0,062 Pic. и 0,135 Pic., P ≤ 0,003). Замечено также, что даже минимальная глубина заполнения дентинных трубочек в основной группе в 5 раз превышает этот показатель в зубах контрольной группы (0,05 Pic.- в I гр. и 0,01 Pic. - во II гр., рис. 5).

а) б)

Рис. 5. Морфометрический анализ измерения глубины проникновения силера в дентинные трубочки: a) контрольная гр.; б) основная гр.

3. Клинические исследования

Результаты клинических исследований проанализированы по следующему алгоритму: микроскопирование корневых каналов; рентгенологическая оценка качества их пломбирования; клиническая эффективность эндодонтического лечения в ближайщие сроки; клинико-рентгенологическая характеристика периодонтального статуса в отдаленные сроки наблюдения.

Визуальная оценка степени очищения корневых каналов зубов после их окончательной хемомеханической обработки во всех группах наблюдений (оптический микроскоп «OPMI PICO» ф. «Karl Zeiss») при увеличении 1 x 10 продемонстрировала, что максимальное (2 б.) количество остаточных опилок зарегистрировано в группе сравнения (табл.2).

Таблица 2

Степень очищения корневых каналов по группам наблюдений

Группы	Кол-во остаточных опилок, б. (микрофотографии)*			Всего
	0	1	2
Основная: I п/гр.	111	30	2	143
II п/гр.	113	33	1	147
Сравнения	89	41	7	137
Всего	313	104	10	427

* 0 б. – минимальное;

1 б. – среднее;

2 б. – максимальное.

Анализ результатов лечения хронических форм апикального периодонтита показал, что в непосредственные сроки после пломбирования корневых каналов у пациентов основных групп наблюдений осложнения зарегистрированы соответственно в 14,9 % (7 чел.) и 11,1 % (5 чел.); в группе сравнения – в 25,5 % (13 чел.), в том числе в 2 % случаев требовалось хирургическое вмешательство (рис. 6). Количество осложнений при лечении ХАП в группе сравнения в 1,7 раза достоверно превышает соответствующий показатель в I п/гр. и в 2,3 раза - во II п/гр. основной группы (P≤0,05). Ранние осложнения проявлялись в возникновении боли при накусывании на зуб - восприимчивой к физио- и фармокоррекции.

Через 6 месяцев после лечения ХАП ни в одной из групп пациенты жалоб не предъявляли. По категориям результативности «полное выздоровление» или «успех» определялся: в I п/гр.- 11,4 %; во II п/гр. – 8,1 %; в гр. сравнения - 3,8 % случаев. «Неполное выздоровление» соответствовало значительному уменьшению рентгенологических признаков периодонтита и составило по группам соответственно: 62,2 %; 74,2 %; 66,0 %. «Неуспех» лечения при спокойной клинической ситуации и стабильной рентгенологической картине был отмечен соответственно в: 26,4 %; 17,7 %; 30,2 % случаев. Критерия «отсутствие выздоровления» или «неудачное лечение» в ближайшие сроки наблюдений во всех группах не отмечено.

Основная группа

I п/гр. II п/гр.

Группа сравнения

Рис. 6. Непосредственные результаты лечения в группах наблюдений (%).

Состояние апикального периодонта в основных группах наблюдений согласно индексу PAI до лечения было оценено в среднем в 2,9 б., в группе сравнения - 2,84 б. Через 6 месяцев после эндодонтического лечения показатели индекса PAI достоверно снизились до: 2,41 б. в I п/гр.; 2,29 б. – в II п/гр. и 2,62 б. – в гр. сравнения, однако эти изменения происходили не в одинаковой степени и зависели от методики лечения (P≤0,01); табл. 3. Так, при использовании гидродинамической ирригации корневых каналов снижение показателей произошло на 16,9 %, при сочетанном использовании лазеротерапии и гидродинамической дезинфекции – на 21,0 %, а при традиционном методе лечения ХАП - на 7,7 %. При сравнении результатов лечения в эти сроки наблюдения обращает внимание то обстоятельство, что у пациентов процент зубов с полным излечением составил в I п/гр. - в 3, а во II п/гр. - в 2 раза выше, чем в гр. сравнения.

Через 12 месяцев после эндодонтического лечения пациентов с ХАП в категории «полное выздоровление» или «успех» оказалось: в I п/гр. - 27,9 %; во II п/гр. – 30,6 %; в гр. сравнения – 13,2 %. При этом снизилось количество зубов «неполностью излеченных» и «неуспешно пролеченных» соответственно: в I п/гр.- 61,0 % и 9,8 %, во II п/гр.– 63,0 % и 4,8 %; в гр. сравнения – 62,2 % и 21,0 %. «Неудачное лечение» в основных группах составляло по 1,6 % случаев; в группе сравнения - 3,8 %.

Значения индекса PAI продолжали неуклонно снижаться во всех группах, однако

темпы восстановления костных структур по-прежнему были не равнозначны: в I п/гр.- на

31,7 % от первоначального уровня и на 17,8 % от предыдущего срока наблюдения; во II

п/гр. – на 36,2 % и 19,2 % (1,98 и 1,85 б. соответственно); в гр.сравнения – на 17,2 % от

исходных показателей и на 10,3 % от значений, зарегистрированных через полгода после

проведенного лечения (2,35 б.); табл. 3. На заключительном этапе наблюдений, после

эндодонтического лечения ХАП (через 24 мес.) группу «полного выздоровления»

составили: в I п/гр. - 74,0 %; во II п/гр. - 79,0 % и в гр. сравнения – 68,0 % случаев. В

категорию «неполное выздоровление» вошли: в I п/гр. - 21,3 %; во II п/гр. – 18,0 % и в

гр. сравнения – 21,0 % случаев. К категории «неуспешное лечение» в I п/гр. отнесено 5,0

% случаев, во II п/гр. - 3,2 % и гр. сравнения - 11,3 %; «неудачное лечение» во всех

группах зарегистрировано не было (рис. 7).

Рис. 7. Результаты лечения пациентов с ХАП в динамике (%).

Клинико – рентгенологические исследования подтверждались активной позитивной динамикой индекса PAI: его значения в обеих группах практически равны: 1,31 б. - I п/гр.; 1,24 б. –II п/гр.; 1,43 б. - гр. сравнения. Приведенные цифры свидетельствуют о восстановлении костной ткани в периапикальной области: снижение индекса PAI от его первоначального уровня произошло соответственно на 54,8 %; 57,2 % и 49,6 %.

Анализ состояния индекса PAI показал, что при лечении хронических форм апикального периодонтита регенерация тканей в периапикальной области протекает активнее у лиц основной группы и достигает нормы уже к году наблюдения (табл. 3).

Таблица 3

Показатели индекса PAI в группах наблюдений в динамике лечения ХАП (М±m)

Группы	Значения PAI
	До лечения	Через
	До лечения	6 мес.	12 мес.	24 мес.
I п/гр.	2,9 ± 0,21	2,41 ± 0,26	1,98 ± 0,21	1,31 ± 0,19
II п/гр.	2,9 ± 0,21	2,29 ± 0,23	1,85 ± 0,19	1,24 ± 0,21
гр.сравнения	2,84 ± 0,18	2,62 ± 0,29	2,35 ± 0,26	1,43 ± 0,22

Из приведенных данных следует, что у пациентов группы сравнения процесс восстановления костной ткани в периапикальной области происходит медленнее, особенно в первые 6 месяцев, и приближается к нормальному лишь к двум годам наблюдения. Факторный дисперсионный анализ для выборок показателей индекса PAI показал, что сочетанное воздействие гидродинамической ирригации и воздействия ИЛС на систему корневых каналов зубов достоверно позитивно влияет на результативность метода лечения и сроки регенерации тканей периодонта через 12 месяцев наблюдений пациентов с хроническими формами апикального периодонтита.

Таким образом, сопоставление полученных в ходе динамических исследований клинических данных и результатов эксперимента дают основание утверждать, что более интенсивные темпы восстановления периапикальных очагов в зубах пациентов основной группы связаны с эффектами гидродинамического воздействия 3 % раствора гипохлорита натрия и биологическими свойствами инфракрасного лазерного света. Другими словами, использование в эдодонтическом лечении современных технологий, включая сочетанное воздействие активной гидродинамической ирригации 3 % раствора гипохлорита натрия и инфракрасного лазерного света, определяет их высокую эффективность при лечении хронических форм апикального периодонтита в сравнении с традиционными.

ВЫВОДЫ

Корневые каналы зубов у пациентов с хроническими формами апикального периодонтита обсеменены в 100 % случаев; выделено 1074 штамма. Общая численность микроорганизмов в содержимом корневых каналов при гранулирующей и гранулематозной формах достоверно не различалась, но была значительно в 1,4 раза выше по сравнению с фиброзной. Микроорганизмы в системе корневых каналов существуют в виде биопленки: при деструктивных формах хронического периодонтита (гранулирующий, гранулематозный) их пленкообразующая способность выше в 6,6 раза, чем при компенсированной (фиброзный).
Сочетанное воздействие инфракрасного лазерного света (ИЛС) с длиной волны 0,89 мкм и 2-3 % раствора гипохлорита натрия в эксперименте (in vitro) оказывает антибактериальное действие на колонии Грам - и Грам + анаэробов; за счет потенцированного действия ИЛС и 3 % раствора гипохлорита натрия зарегистрировано бактерицидное действие последнего.
Введение в комплекс эндодонтического лечения пациентов с хроническими формами апикального периодонтита методов гидродинамической ирригации и инфракрасного лазерного света позволило снизить обсемененность корневых каналов зубов до 93,2 %.
Гистологическое исследование дентина корней зубов, удаленных по поводу хронических форм апикального периодонтита и подвергнутых в эксперименте обработке с использованием современных технологий, показало, что силер «Аh-plus» глубоко и равномерно проникает в систему дентинных трубочек; в этом случае глубина инфильтрации его в дентин достоверно выше в 2,2 раза по сравнению с традиционной хемомеханической обработкой корневых каналов.
Клинико–рентгенологическая оценка эффективности гидродинамического метода ирригации и лазеротерапии при лечении пациентов с хроническими формами апикального периодонтита показала, что восстановление костной ткани в периапикальной области протекает активнее в 1,3 раза, чем при традиционной хемомеханической обработке корневых каналов зубов. Использование современных зубосохраняющих технологий при лечении хронических форм апикального периодонтита в отдаленные сроки показало «полное выздоровление» в 79,0 % случаев (в группе сравнения – 68,0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные результаты исследований позволяют рекомендовать использование в практике врача-стоматолога новый эффективный способ лечения пациентов с хроническими формами апикального периодонтита с применением гидродинамического аппарата «Rins Endo» и лазерного аппарата «Оптодан».
Для внедрения в стоматологическую практику разработаны рекомендации по подготовке корневого канала к обтурации с применением различных видов эндодонтических инструментов и низкоинтенсивного лазерного света.
Включение в комплекс эндодонтических процедур методов дезинфекции корневых каналов с использованием гидродинамической ирригации и инфракрасного лазерного света позволяет провести лечение хронического апикального периодонтита в одно посещение, сокращая тем самым число возможных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Косолапова Е.Ю. Мониторинг микробиологического пейзажа при лечении пациентов с хроническими формами апикального периодонтита /Т.И. Карпунина, Е.Ю. Косолапова// Уральский медицинский журнал “Cтоматология “ (из перечня ВАК РФ). – Екатеринбург, 2008. - № 10. – С. 53 - 55.
Косолапова Е.Ю. Эффективность лечения хронических форм апикального периодонтита с применением современных технологий / Е.Ю. Косолапова // Пермский медицинский журнал (из перечня ВАК РФ). – Пермь, 2009. – Т. XXVI. - №5. – С. 56-59.
Косолапова Е.Ю. Современные технологии в эндодонтии / Л.А. Мозговая, Е.Ю. Косолапова// Материалы учебно-методической конференции. – Пермь, 2008. – С. 55-57.
Косолапова Е.Ю. Микрофлора корневого канала при лечении хронических форм апикального периодонтита /Е.Ю. Косолапова// Материалы Научной сессии молодых ученых. – Пермь, 2008. – С. 113-115.
Косолапова Е.Ю. Потенцированное действие инфракрасного лазерного света на микрофлору корневых каналов при деструктивных формах хронического периодонтита / Л.А. Мозговая, Е.Ю. Косолапова// «Стоматология Большого Урала». Профилактика стоматологических заболеваний. Всероссийский конгресс: Материалы. – Пермь, 2009. – С. 82-84.
Косолапова Е.Ю. Гидродинамическая ирригация корневых каналов – новые тенденции в эндодонтии / Е.Ю. Косолапова// Межрегион. научная сессия молодых ученых: Материалы. – Пермь, 2009. – С. 206-210.
Косолапова Е.Ю. Морфометрическое исследование дентина корневых каналов зубов, подвергнутых эндодонтическому лечению в эксперименте / Л.А. Мозговая, Е.Ю. Косолапова // «Актуальные вопросы стоматологии»: Сб. науч. трудов конф., посвященной 25-летию организации кафедры стоматологии ФПК и ППС. – Махачкала (Дагестан), 2010. – С. 25 -27.
Косолапова Е.Ю. Морфологические аспекты в вопросах лечения хронических форм апикального периодонтита / Л.А. Мозговая, Е.Ю. Косолапова //«Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты»). Межд. дистанционная научно-практ. конф: Материалы. – Пермь, 2010. – С. 125-128.
Косолапова Е.Ю. Современные технологии, применяемые в эндодонтическом лечении / Л.А. Мозговая, Е.Ю. Косолапова, С.В. Мозговая// «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты»). Межд. дистанционная научно-практ. конф: Материалы. – Пермь, 2010. – С. 119-124.

Патент

Штифтово-культевая вкладка. Патент на полезную модель № 53563; от 27.05.06 г. (Л.А. Мозговая, А.Г. Рогожников, О.А. Шулятникова, Е.Ю. Косолапова).

Blog

Оптимизация методов лечения хронических форм апикального периодонтита 14. 01. 14. Стоматология

Содержание

ВЫВОДЫ