Комплекс клинико-лабораторных симптомов и сопротивление дыхательных путей при рецидивирующем обструктивном бронхите у детей 14. 00. 09 педиатрия

Вид материала

Автореферат

Содержание Научные руководители Официальные оппоненты Ведущая организация Общая характеристика работы Цель работы Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость Внедрение результатов исследования Апробация диссертационного материала. Объем и структура диссертации Положения, выносимые на защиту Содержание работы Результаты исследования и их обсуждение Рекомендации практическому здравоохранению Список работ

Подобный материал:

• Обструктивное заболевание дыхательных путей, 284.07kb.
• Сравнительная характеристика легочной гипертензии при системной склеродермии и хроническом, 430.46kb.
• Обучающая интегрированная экспертная система для диагностики заболеваний дыхательных, 32.61kb.
• Методические указания для самостоятельной работы студентов 6 курса по специальности, 195.47kb.
• Клинико-иммунологическое обоснование местной интерферонотерапии при респираторных вирусных, 286.59kb.
• А. М. Тимофеева, 1127.13kb.
• Клинико-диагностическое значение вазоактивных систем при нефропатиях у детей 14. 00., 332.22kb.
• Углекислотный экстракт пихты сибирской в комплексном лечении хронических воспалительных, 125.71kb.
• Диссертационные работы, выполненные в гоу впо тверская гма по специальности «педиатрия», 1153.49kb.
• Клинико-патогенетические аспекты формирования церебральных нарушений при сахарном диабете, 838.38kb.

На правах рукописи


Теплых

Светлана Валерьевна


КОМПЛЕКС КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ И СОПРОТИВЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ ОБСТРУКТИВНОМ БРОНХИТЕ У ДЕТЕЙ


14.00.09 - педиатрия

14.00.36 – аллергология и иммунология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой

степени кандидата медицинских наук


Пермь 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Ирина Петровна Корюкина;

доцент, кандидат медицинских наук Евгений Григорьевич Фурман


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Наталья Ивановна Аверьянова,

Доктор медицинских наук Олег Владимирович Долгих


Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва


Защита состоится « »________________2006 года в ___часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, д. 39.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26


Автореферат разослан « » _________________2006 года


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы


Распространенность "wheezing" — хрипящего, свистящего дыхания, по данным анкетирования, ко­леблется у детей от 2,1 до 32,2% в старшей группе и от 4,1 до 32,1% в группе 6-7-летних детей у детей, что является актуальной проблемой (Середа Е.В., 2003; Martinez F.D., 2002). Отмечается увеличение количества детей с рецидивированием бронхообструктивного синдрома (Зайцева О.В., 2004).

Предрасполагающими факторами к раз­витию у детей раннего возраста БОС являются: анатомо-физиологические особенности трахеобронхиального дерева и легких, недостаточность мест­ного иммунитета, распространенность внутриутробных инфекций, дополнительная роль принадлежит пассивному курению (Самсыгина Г.А, 2005; Зайцева О.В., 2004) и загрязнению окружающей среды.

При рецидивирующем обструктивном бронхите – эпизоды повторяются у детей раннего возраста на фоне ОРВИ, в отличие от бронхиальной астмы обструкция не имеет приступообразного характера и не связана с воздействием неинфекционных аллергенов (Волков И.К., 2004).

Несмотря на то, что иммунологическим сдвигам при рецидивирующих заболеваниях органов дыхания посвящено достаточно большое количество работ, мало исследований, касающихся роли новых биологических маркеров аллергического воспаления – эозинофильного катионного протеина и коэффициента местной эозинофилии в развитии и диагностике РОБ.

Объективное подтверждение бронхообструктивных изменений представляет отдельную сложную проблему у пациентов с РОБ. В последние годы возрос интерес к использованию метода оценки сопротивления дыхательных путей кратковременным прерыванием потока воздуха в сочетании с оценкой бронхиальной лабильности для ранней дифференциальной диагностики бронхообструктивного синдрома у детей раннего и дошкольного возраста (McKenzie S., 2002; Lombardi E., 2003).

Таким образом, изучение комплекса клинико-лабораторных симптомов и сопротивления дыхательных путей при рецидивирующем обструктивном бронхите у детей актуально с научной стороны и важно для отимизации ранней диагностики бронхообструктивного синдрома у детей.


Цель работы

Изучить современные особенности течения, иммунных сдвигов, нарушений функции внешнего дыхания при рецидивирующем обструктивном бронхите, эффективность реабилитации при рецидивирующих обструктивных заболеваниях органов дыхания, обосновать и разработать новые диагностические критерии для диагностики и дифференциации рецидивирующей бронхообструкции.


Задачи исследования

1. Изучить современные особенности клинического течения рецидивирующего обструктивного бронхита у детей. Оценить возможности применения специально разработанного анкетирования для родителей при диагностировании рецидивирующего обструктивного бронхита и распространенность хронических персистирующих инфекций у детей с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом.
   
2. Изучить иммунологические сдвиги и маркеры аллергического воспаления при РОБ. Изучить изменения сопротивления дыхательных путей при рецидивирующем обструктивном бронхите и разработать диагностические критерии для оценки сопротивления дыхательных путей у этих больных.
   
3. Изучить эффективность модели реабилитации детей с рецидивирующими обструктивными заболеваниями органов дыхания в условиях ДДУкомпенсирующего вида.
   

Научная новизна

Изучены современные особенности течения РОБ и результаты применения специального анкетирования родителей.

Уточнены некоторые механизмы участия местной реакции на слизистой оболочке носа и некоторых маркеров аллергического воспаления крови (эозинофильного катионного протеина) у пациентов с РОБ. Впервые изучены показатели сопротивления дыхательных путей при рецидивирующем обструктивном бронхите. Показано, что сопротивление дыхательных путей повышается при РОБ в сравнении со здоровыми, и этот показатель составляет в среднем 0,870,04 кПа/л/с.

Изучена эффективность модели комплексной реабилитации в условиях ДДУ компенсирующего вида у детей с рецидивирующими и аллергическими заболеваниями органов дыхания.


Практическая значимость

Предложено специальное анкетирование для диагностирования рецидивирующего бронхообструктивного синдрома.

Уточнена роль маркеров аллергического синдрома и иммунологических изменений при рецидивирующем обструктивном бронхите. Изучена диагностическая значимость измерения сопротивления дыхательных путей с использованием техники кратковременных прерываний потока у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом. Предложенный способ оценки функции внешнего дыхания при РОБ отличается точностью, безопасностью, воспроизводимостью, экономичностью и простотой.

Рекомендуется использовать полученные данные в работе врачей-педиатров и специалистов аллергологов, пульмонологов, реабилитологов амбулаторно-поликлинической службы, а также в детских стационарах, реабилитационных центрах и санаториях.

Результаты работы могут быть использованы при учебном процессе на кафедрах педиатрии и функциональной диагностики.


Внедрение результатов исследования

Полученные результаты используются в практической деятельности ДГИКБ №3, г. Перми, на курорте “Усть-Качка”, в учебном процессе на кафедрах педиатрии ФПК и ППС, на кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультета, на кафедре пропедевтики детских болезней Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А.Вагнера.


Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на II-ой Всероссийской научно-практической конференция «Здоровье и образование ребенка», г. Пермь (2004); на межрегиональной конференции «Иммунология вчера, сегодня, завтра» г. Пермь (2005); Юбилейной научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера (2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 6 статей, в том числе 2 работы размещены в центральных журналах рецензируемых ВАК РФ. Вышли в свет 2 монографии. По результатам работы издана 1 методическая разработка.


Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 146 отечественных и 30 зарубежных источников. Работа изложена на 147 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 6 таблицами и 29 рисунками.


Положения, выносимые на защиту

1. Современное течение рецидивирующего обструктивного бронхита, характеризуется отягощенностью перинатального периода – в 77%, сочетается в 65,9 % с синдромом сниженной противоинфекционной защиты и в 58% с аллергопатологией. Наиболее высокой диагностической значимостью для постановки диагноза РОБ у дошкольников имеет наличие повторных приступов затрудненного, хриплого или свистящего дыхания на фоне ОРВИ и продолжительность ОРВИ более 10 дней.
   

2. Иммунологические сдвиги у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом характеризуются снижением показателей Т-клеточного звена иммунитета, содержания IgA в крови и фагоцитарной активности; повышение маркеров аллергического воспаления: у 15% встречается эозинофилия крови, в 43% - увеличение уровня эозинофильного катионного белка и в 46% - повышенние общего IgE. У пациентов с РОБ в 64% имеются серологические маркеры ВПГ – инфекции, в 47% респираторного хламидиоза и в 43% ЦМВИ.
   

3. Исследование сопротивления дыхательных путей, измеренное техникой прерывания потока, позволяет выявить бронхообструктивный синдром. При РОБ сопротивление дыхательных путей повышается по сравнению с нормативом и составляет 0,870,04 кПа/л/с.
   

4. Предлагаемая модель комплексной реабилитации в условиях ДДУ компенсирующего вида является эффективной у 67% детей с рецидивирующими обструктивными заболеваниями органов дыхания.
   

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования


Работа выполнена в 2002 – 2005 г. на Западном Урале на базе детской городской клинической инфекционной больницы № 3 г. Перми (главный врач – к.м.н. В.Е.Бобриков), детских больниц г. Березники, г. Соликамска Пермского Края, детского дошкольного учреждения компенсирующего вида № 42, детского сада № 274 г. Перми.

Для реализации цели исследования и решения поставленных задач было выделено 3 группы:

• 1-я группа – 75 детей с с рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями (преобладали дети с рецидивирующим обструктивным бронхитом);
  
• 2-я группа – 27 с аллергическим синдромом дыхательной системы (респираторными аллергозами/бронхиальной астмой);
  
• 3-я группа – 38 практически здоровые дети
  

Выполнено обсервационное аналитическое исследование по типу «случай-контроль» с отбором объектов исследования методом случайной выборки. Изучены первичная медицинская документация (форма 112-у) и данные анкетирования родителей.

Прицельно обращалось внимание на наличие и рецидивирование бронхообструктивного синдрома и аллергические проявления в раннем детском возрасте (кожные, респираторные и другие).

Проводился опрос родителей по специально разработанной анкете, включавшей вопросы о выраженности клинических проявлений респираторного аллергического заболеваний, в том числе бронхиальной гиперреактивности и о наследственной предрасположенности к аллергической патологии, наличии бронообструктивного синдрома в анамнезе.

Объективное обследование проводилось традиционными методами с акцентом на определение состояния органов системы дыхания, кожных покровов и слизистых, лимфоидной ткани, ЛОР-органов, и физического развития ребенка.

Диагнозы рецидивирующего и рецидивирующего обструктивного бронхита устанавливали в соответствиями с критериями, указанными в классификации бронхолегочных заболеваний у детей (Москва, 1995) при этом диагноз рецидивирующего обструктивного бронхита устанавливали при 3-х эпизодах острого обструктивного бронхита, при отсутствии других обструктивных заболеваний бронхолегочной системы (О.В.Зайцева, 2005).

Все основные исследования осуществлялись в период ремиссии по основному и сопутствующему заболеванию.

Исследованы клинические особенности течения рецидивирующих обструктивных заболеваний у 102 детей путем изучения анамнеза, анкетирования родителей и осмотра.

Лабораторная диагностика с изучением иммунно-аллергологических показателей проведена у 63 человек. Оценка ФВД – определением сопротивления дыхательных путей методом прерывания воздушного потока выполнена у 97 детей.

О количестве Т-клеток судили по абсолютному и относительному числу лимфоцитов, несущих CD2+ рецептор, способный связываться с эритроцитами барана (Е-РОК) использовали метод (Jondal, 1972) в стандартной модификации теста (Р.М.Хаитов и др., 1995). Число лимфоцитов с повышенной аффинностью Е-рецепторов определяли методом раннего Е-розеткообразования (Г.В.Порядин, 1984), число лимфоцитов с пониженной скоростью синтеза и сбрасывания Е-рецептора и высокой его аффинностью – методом термостабильного Е-розеткообразования. Направленность цАМФ-зависимых изменений экспрессии Е-рецептора оценивали после преинкубации мононуклеарных клеток с теофиллином (А.А.Ярилин, 1985; A.Shore, 1978).

Уровень сывороточных IgA, IgM, IgG определяли методом радиальной иммунодиффузии по Manchini (1965). Фагоцитарную активность лейкоцитов периферической крови исследовали модифицированным методом В.Н.Каплина (1992) с использованием в качестве объектов фагоцитоза формализированых эритроцитов барана; уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) фотометрическим методом после осаждения полиэтиленгликолем.

Изучался специфический иммунный ответ к Сhlamidia pneum., лямблии, токсокаре, вирусам простого герпеса и цитомегаловирусам оценивался методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) проводимого по традиционной методике с использованием тест-системы «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

Общая лабораторная диагностика была проведена на следующих базах: ДГИКБ №3 (зав. лабораторией Беляева Н.Ю.), ООО ЦМУ «Профессорская клиника» ( зав. лаб. к.м.н. А.А.Галактионов).

Оценивалось содержание эозинофилов (Эз) крови в (%) и их абсолютное число в 1 мкл. В качестве местной аллергологической реакции определяли содержание эозинофилов в мазке со слизистой носа, который после высушивания и фиксации в парах формалина окрашивали по Романовскому-Гимзе, микроскопировали под иммерсией, определяя процентное содержание эозинофилов (Эз) и нейтрофилов (Нт) среди 100 клеток. По результатам цитологического исследования носового секрета вычисляли коэффициент эозинофилии (Кэ) по формуле: Кэ = (Нт-Эз)/(Нт+Эз).

Количество общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови изучали методом твердофазного ИФА с помощью тест-системы «Xema-Medica» (г. Москва).

Уровень ECP в сыворотке крови определялся имуннохемилюменисцентным твердофазным пробирочным методом на автоматическом анализаторе «Immulite-1000» (DPC, США) с использованием индивидуального диагностического набора - LKEOZ ECP Kit «Катионный протеин эозинофилов» (DPC) для определения ECP (ООО «МЦ Диапозон», зам. директора С.В.Шевченко).

С целью выявления сопутствующей патологии проводился ЛОР-осмотр, который включал риноскопию, осмотр глоточной и небной миндалин.

При изучении функции внешнего дыхания у детей дошкольного возраста использовалось измерение сопротивления дыхательных путей техникой прерывания (Rint) на устройстве «MicroRint» (MicroMedical UK). Показатель сопротивления дыхательных путей (Rint) измерялся в кПа и выражался в процентах от долженствующего возрастного норматива. Для оценки бронхиальной лабильности – проба с беродуалом/сальбутамолом.

Для оценки эффективности методов диагностики вычисляли специфичность (Sp) и чувствительность (Se), путем составления четырехпольной таблицы.

Эффективность комплексной реабилитация детей с рецидивирующими и аллергическими заболеваниями дыхательных путей изучали на модели детского сада компенсирующего типа.

При статистическом анализе материала определялись: средняя арифметическая величина (M), среднее квадратичное отклонение, средняя ошибка среднего арифметического (m). Для оценки достоверных результатов применялись параметрические (критерий Стьюдента) и непараметрические (Знаков и Вилкоксона-Манна-Уитни) критерии. Выполнялся корреляционный анализ полученных данных.

Обработка материала выполнена на IBM PC с помощью программ Excel 5.0 и Statistika 6.0 for Windows.

Результаты исследования и их обсуждение

При оценке перинатального анамнеза патологическое течение беременности и родов у детей с РА отмечалось у 77%. Среди патологических воздействий во внутриутробном периоде чаще наблюдались токсикоз первой и/или второй половины беременности – 66%, в 59% - анемия/ОРВИ у матери и угроза прерывания беременности – 36%.

Среди патологии родов чаще встречались затяжные роды, длительный безводный период и родостимуляция. Кесарево сечение проводилось у 16% женщин. Недоношенными родилось 11% детей, переношенными 5% ребенка. Заболевания периода новорожденности регистрировались в 82% случаев. Превалировало перинатальное поражение ЦНС (91%), ОРВИ (20%) и конъюгационная желтуха (20%).

Анализ сопуствующей патологии показал, что значительная часть детей имело клинические проявления СНПЗ в 65,9% случаев в виде хронических заболеваний ЛОР-органов, мононуклеозоподобного синдрома, повторных пневмоний (табл. 1). Аллергопатология (атопический дерматит с аллергическим ринитом) встречались в 58,0%.

Таблица 1.

Распространенности клинических проявлений синдрома сниженной противоинфекционной защиты в группе детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом

Клинические проявления СНПЗ	Распространенность в группе РОБ (%)
Повторные пневмонии	27,2
Мононуклеозоподобный синдром	32, 0
Хроническая патология ЛОР-органов (ГНМ II – III степени, тонзилит, аденоидит, отит, мезотимпанит, ринит)	59,1
Всего детей с бактериальными наслоениями	29,5

При сравнении детей с РОБ и дошкольников с БА удалось выяснить, что в группе детей с РОБ реже – (в 14% и в 46% при БА ) отмечался приступ затрудненного / свистящего дыхания, кашель после контакта с аллергенами (р<0,001) и развитие респираторных симптомов более 4 р /год (р<0,0001) (у 9% детей с РОБ и у 60% детей с БА). Более редко встречался такой симптом как - кашель или затрудненное дыхание после физической нагрузки, эмоций, резких запахов, метеофакторов, табачного дыма и холодного воздуха (от 37% у детей с РОБ до 68% с БА) (р>0,05).

Наиболее высокой диагностической значимостью для постановки диагноза РОБ у дошкольников имеет приступ или повторные приступы затрудненного, хриплого или свистящего дыхания (Sp=99%; Se=71%); продолжительность ОРИ более 10 дней (Sp=77%; Se=77%) и повторные респираторные симптомы (БОС), но менее 4 раз в год (Sp=92%; Se=91%) (см. рисунок ниже).



Рис.1. Специфичность (Sp) и чувствительность (Se) некоторых клинических симптомов, особенностей течения заболевания и данных анамнеза для диагностики РОБ у детей дошкольного возраста


У детей с РОБ отмечалось повышение маркеров аллергического воспаления: у 15% - эозинофилия, в 43% - увеличение уровня эозинофильного катионного белка, средний уровень которого составил - 11,61±3,01 мкг/л и был на границе нормы (рис.2), в 46% - повышенные показатели общего IgE.




Рис. 2. Уровень ECP в крови в группах здоровых детей дошкольного возраста и у пациентов с рецидивирующим обструктивным бронхитом.

Таблица 2.

Показатели клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарной активности у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом.

Показатели	n	М±m
Лейкоциты, л	22	6,91±0,49
Эозинофилы, мкл	20	214,61±50,46
Эозинофилы в мазке секрета слизистой носа	18	6,0±1,0
Нейтрофилы в мазке секрета слизистой носа	18	45,0±9,6
Кэозинофилии, в условн. единицах	18	0,46±0,14
IgE, МЕ/мл	24	134,04±48,00 ME/мл
Лимфоциты, мкл	20	3930±511
Е-РОК, мкл	20	2115±251
Ранние Е-РОК, мкл	21	1079±109
Т- Е-РОК, %	22	36,6±3,2
Т+ Е-РОК, %	22	9,5±1,7
Соотношение Т+/ Т-	21	7,2±2,6
Ig А г/л	22	0,83±0,12
Ig G г/л	22	8,3±0,7
Ig M г/л	22	1,08±0,04
Процент ЦИК	22	92,5±1,6
Процент фагоцитоза	21	51,9±2,6
Фагоцитарный индекс	21	1,97±0,08
Фагоцитарное число	12	1,06±0,116

Результаты иммунологического обследования показали, что дети с рецидивирующими заболеваниями дыхательных путей, имеют разнонаправленные изменения параметров клеточного иммунитета и фагоцитарной активности и характера гуморального ответа: Типичными для детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом были: тенденция к снижению показателей Т-клеточного звена иммунитета (Т-лимфоцитов общих и активных Т-лимфоцитов), фагоцитарной активности нейтрофилов и снижение среднего содержания IgA в крови.

Таблица 3

Результаты серологического скрининга в группе детей с РОБ на инфекции

	Серонегативность	Пограничные значения	Высокие /положительные
ВПГ (n=14)	35,712,7%	35,712,7%	28,612,0%
ЦМВИ (n=16)	56,212,4%	37,512,1%	6,25,6%
Хламидиная инфекция (Chl.Ps + Chl. Pn) (n=15)	53,012,9%	76%	40%12,6%

Полученные результаты указывают на большую распространенность ряда инфекций у детей с РОБ. При исследовании на наличие инфекции ВПГ, путем определения специфических антител IgG, показатель серопозитивности оказался – 64%, серонегативность выявлена у 35%, титр 1:100 – 1:200 выявлен у 7%, титры 1:300 – 1:400 – у 28% и высокие титры были определены в 28% случаев. Причем степень повышения была различной: в 7% -1:1600 и в 21% - 1:800. Эти данные указывают на то, что 35% детей неинфицированны ВПГ, у 7% имелась фаза ремиссии по данной инфекции, и в 28% наблюдалась активация хронического инфекционного процесса. При выявлении ЦМВИ инфекции, путем определения специфических антител IgG, показатель серопозитивности оказался – 43,7%, серонегативность выявлена у 56%, титр 1:100 – 1:200 выявлен у 37,5%, высокие титры были определены (1:1600) в 6,2% случаев. Эти данные указывают на то, что 56% детей неинфицированны вирусом ЦМВИ, у 37,5% имелась фаза ремиссии по данной инфекции, и в 6,2% наблюдалась активация хронического инфекционного процесса.

Анализ серологических результатов на хламидийную инфкцию проводился путем обнаружения иммуноглобулинов класса М и G к антигенам Chlamydophila pneumoniae и Chlamydophila psittaci. Ни у одного ребенка не были обнаружены специфические антитела класса М. В 53% дети были серонегативны и по иммуноглобулинам класса G. Пограничные (слабоположтельные результаты) – в титре 1:10 обнаружены в 7%. Диагностически значимые титры обнаружены у 40% обследованных, при этом титр специфических антител класса G был различным: в титре 1:20 у 13%, в титре 1:40 – у 20% и в титре 1:50 – в 7%. Однако для интерпретации серологических данных по хламидийной инфекции (острое инфицирование, реинфицирование, состояние после реконвалесценции, обострение хронической инфекции) необходима дополнительная информация: результаты выявления антигена хламидий в мазках методом иммунофлуоресценции, ПЦР-анализ и нарастание титра антител класса G в динамике.Результаты исследования ФВД путем определения сопротивления дыхательных путей, методом прерыания воздушного потока у дошкольников с РОБ указывали на увеличение Rint - 0,870,04 кПа/л/с, что было выше, чем в группе здоровых дошкольников на 0,21 кПа/л/с (р=0,004). Особенностью показателей Rint при РОБ у дошкольников является – недостаточное снижение этого показателя после ингаляции бронхолитика – в среднем на 12%, что может указывать на небольшую роль бронхоспазма у этих пациентов.



Рис. 3. Показатель сопротивления дыхательных путей в группе детей с РОБ и у здоровых в кПа/л/с


Рис. 4. Динамика изменения сопротивления дыхательных путей у дошкольников с рецидивирующим обструктивным бронхитом при оценке бронхиальной лабильности.


Реабилитация детей с аллергическим поражением респираторного тракта и рецидивирующим обструктивным бронхитом строилась с учетом основных патогенетических механизмов и включало: режим антигенного щажения, санацию хронических очагов и персистирующей инфекции, коррекция патофизиологической и патохимической фаз аллергических реакций и методов физической реабилитации. Важным компонентом реабилитации было – обучение родителей. Для родителей детей, страдающих БА и РОБ проводилась школа, которая включала 4 лекции по основным вопросам патогенеза, проявлений заболеваний, лечения и мониторинга терапии.

В целом по ДДУ компенсирующего типа улучшение отмечалось у 67,8% детей с рецидивирующими и аллергическими заболеваниями органов дыхания. В группе детей с БА улучшение было у 72%. у пациентов с РОБ улучшение было у 70%, ухудшение у 15% и без перемен в 15% случаев.

Динамическое наблюдение за детьми в ДДУ от поступления до подготовительной группы и выпуска из детского сада показало, что у большинства детей отмечается улучшение. В группе пациентов с БА при поступлении легкая БА была у 9%, а при выпуске – у 67% (p=0,01), среднетяжелая соответственно 82% и 16,5% (p=0,005) (рис. 5).




p=0,01

p=0,005

Рис. 5. Результаты реабилитации детей с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести, в одной и той же группе при поступлении в ДДУ и в подготовительной.


ВЫВОДЫ

1. Рецидивирующий обструктивный бронхит - преимущественная патология детей до 6 летнего возраста. РОБ развивается у 77% на фоне отягощенного перинатального периода - гестозы, угроза невынашивания и анемия; у 82% отмечаются заболевания в неонатальном периоде – перинатальное поражение ЦНС и ОРВИ. Современное течение РОБ характеризуется сочетанием в 65,9 % с синдромом сниженной противоинфекционной защиты и в 58% с аллергопатологией.
   
2. Дифференциация детей с РОБ и дошкольников с БА, показывает, что при рецидивирующем обструктивном бронхите реже отмечается приступ затрудненного / свистящего дыхания, кашель после контакта с аллергенами (р<0,001) и развитие респираторных симптомов менее 4 р /год (р<0,0001). Среди пациентов с РОБ часто встречаются серологические маркеры хронических персистирующих инфекций – в 64% ВПГ – инфекция, в 43,7% ЦМВИ инфекция и у 47% респираторного хламидиоза.
   
3. Иммунологического сдвиги у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом характеризуются разнонаправленными изменениями клеточного и гуморального иммунитета: снижением показателей Т-клеточного звена иммунитета, содержания IgA в крови и фагоцитарной активности; отмечается повышение маркеров аллергического воспаления: у 15% - эозинофилия, в 43% - увеличение уровня эозинофильного катионного белка (11,61±3,01 мкг/л, что является пограничным значением), в 46% - повышение общего IgE.
   
4. Оценка функции внешнего дыхания у детей с РОБ младше 5 лет затруднительна. Метод определения сопротивления дыхательных путем кратковременного прерывания потока выполним у 95% детей с РОБ, при этом сопротивление дыхательных путей у них повышенно в 61,5%. Средний показатель Rint - 0,870,04 кПа/л/с, превышал показатель у здоровых дошкольников на 0,21 кПа/л/с (р=0,004).
   
5. Комплексная реабилитация детей с рецидивирующими и аллергическими заболеваниями дыхательных путей в условиях детского дошкольного учреждения, включающая режим антигенного щажения, санацию хронических очагов и персистирующей инфекции, коррекцию патофизиологической и патохимической фаз аллергических реакций приводит к улучшению течения заболеваний у 70%.
   

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. В комплексной диагностике РОБ на первом этапе обследования рекомендуется анкетирование родителей по специально разработанной анкете. Наиболее высокой диагностической значимостью для постановки диагноза РОБ у дошкольников обладают следующие симптомы: приступ или повторные приступы затрудненного, хриплого или свистящего дыхания и продолжительность ОРИ более 10 дней.
   

2. При диагностировании и дифференциальной диагностике РОБ рекомендуется использовать иммуноаллергологическое исследование, в пользу РОБ будут значения ECP в крови менее 11,5 мкг/мл, нейтрофилез носового секрета и Кэ  0,5.
   

3. Для диагностирования бронхобструктивного синдрома у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом рекомендуется использовать определение сопротивления дыхательных путей методом кратковременного прерывания потока в комплексе с использованием бронхолитической пробы. При повышении сопротивления дыхательных путей более 109% от норматива – диагностируется бронхообструктивный синдром.
   

4. На территориях с высокой распространенностью рецидивирующего обструктивного бронхита для реабилитации детей рекомендуется использовать модель детского дошкольного учреждения компенсирующего вида.
   

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности формирования бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста в условиях закрытого коллектива. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка». – Пермь, 2002. - С. 396-400.
   
2. Качество здоровья детей раннего возраста из закрытого детского учреждения // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка». – Пермь, 2002. - С. 401 - 403.
   
3. Сопротивление дыхательных путей и маркеры аллергического воспаления у детей дошкольного возраста с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом / Соавт.: Е.Г.Фурман, И.А.Карпова, И.П. Корюкина // Материалы научно-практической конференции «Иммунология вчера, сегодня, завтра» - Пермь, 2005 - С. 249-254.
   
4. Работа с длительно и часто болеющими детьми раннего возраста в условиях поликлиники / Соавт.: И.П. Корюкина, Е.А. Торопова. - Пермь, 2005. – 99 с
   
5. Аллергия у детей: диагностика, лечение, реабилитация / Соавт.: И.П. Корюкина, М.Н.Репецкая, Е.Г.Фурман. - Медицинская книга. - М, 2004. – 185 с.
   
6. Диагностика вторичной иммунологической недостаточности в детских организованных коллективах: Методическая разработка / Соавт.: И.П. Корюкина, И.И.Львова, Н.В.Минаева и др. – Пермь, 2004. – 32 с.
   
7. «АСТ для детей от 4-х лет» и оценка сопротивления дыхательных путей – новые инструментарии для оценки контроля над бронхиальной астмой у дошкольников / Соавт.: И.П. Корюкина, М.С. Семухина, Е.Г.Фурман, Н. А. Ососова // Аллергология. – 2006, № 3. – С. 3 – 6.
   
8. Оценка бронхообструктивных нарушений методом прерывания воздушного потока у детей дошкольного возраста / И.П. Корюкина, М.С. Семухина, Е.Г.Фурман // Уральский медицинский журнал 2006 - № 6. – С. 39 – 43.
   
9. Влияние спелеотерапии на клиническое течение и функцию внешнего дыхания у детей с рецидивирующими заболеваниями дыхательного тракта / Соавт.: М.Н. Куртеева, Е.Г.Фурман, М.С. Семухина // Пермский медицинский журнал. – 2006. – Т. 23. – С. 55 – 60.
   
10. Распространенность астмоподобных симптомов среди детей дошкольного возраста г. Перми / Соавт.: М.С. Семухина, Е.Г.Фурман, Л.Е.Санкина и др.// Материалы юбилейной научной сессии, посвященной 75-летию Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера – Пермь, 2006. – С. 188 – 189.