Оптимизация диагностики и хирургической тактики при экссудативном плеврите 14. 00. 27 хирургия

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель Алла Николаевна Погодина Общая характеристика работы Цель работы Основные задачи Научная новизна Практическая значимость Внедрение в практику Основные положения, выносимые на защиту Апробация работы Объём и структура работы Связь работы с научными программами Содержание работы Результаты исследования и их обсуждение Практические рекомендации Список опубликованных работ по теме диссертации

Подобный материал:

• Оптимизация диагностики и врачебной тактики при внутриутробных инфекциях 14. 01., 428.75kb.
• Организация хирургической помощи пораженным в чрезвычайных ситуациях, 510.01kb.
• Оптимизация диагностической и лечебной тактики у больных с ангиодисплазиями 14. 00., 872.41kb.
• Артериальная гипертония и атеросклероз сонных артерий: особенности диагностики, течения,, 282.52kb.
• Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита у детей 14. 00. 35 детская хирургия, 351.1kb.
• М. М. Абакумов [и др.] // Хирургия. 2009. № С. 4-9, 26.31kb.
• Особенности оказания квалифицированной хирургической помощи при взрывных травмах, 58.91kb.
• Функционально адекватные анастомозы при гастрэктомии и резекции желудка (клинико-экспериментальное, 547.42kb.
• Оценка динамики соматичнского состояния у детей при хирургической коррекции сколиоза, 278.3kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 232.63kb.

На правах рукописи


Сандаков Яков Павлович


Оптимизация диагностики

и хирургической тактики

при экссудативном плеврите


14.00.27 – хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Пермь 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Аристархович Черкасов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Субботин Вячеслав Михайлович

ГОУ ВПО «Пермская государственная

медицинская академия имени академика

Е.А. Вагнера» Федерального агентства

по здравоохранению и социальному развитию.

доктор медицинских наук, профессор ^ Алла Николаевна Погодина

Московский городской научно-исследовательский

институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Ведущая организация:

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского (г. Москва).

Защита диссертации состоится «23» декабря 2008 г. в _10.00_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).


Автореферат разослан «_21_» _ноября_ 2008 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Малютина Н.Н.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Удельный вес плевритов в структуре общей заболеваемости на сегодняшний день составляет до 4% (Light R.W. et al. 2007, Чучалин А.Г. 2002, Соколов В.А., Варин А.А., 2002). Появление жидкости в плевральной полости чаще наблюдают при пневмонии - до 49% и туберкулезе - до 13% (Черкасов В.А., Рудой Е.П., 1986, Вагнер Е.А., Субботин В.М. и соавт., 1993, Соколов В.А., 1998 гг.). Неопластический процесс сопровождается выпотом у 13% больных, другие причины составляют до 11% (Davies C.W.H et al., 2007). В литературе публикуется большое количество работ, касающихся проблемы в целом. Среди частных вопросов центральным остается уточнение этиологии процесса, однако расширение спектра диагностических и лечебных методик сделало очевидной и проблему оптимизации их применения. (Rocco G. et al., 2005).

Внедрение торакоскопии позволило выполнять практически любые внутригрудные вмешательства эндоскопическими способами (Щепков А.И., 2007). В то же время, если целесообразность использования торакоскопии с диагностической целью ни у кого не вызывает сомнений, то определение показаний и сроков вмешательства при экссудативном плеврите различного происхождения требует уточнения. Традиционно в таких случаях вначале предпринимаются повторные пункции плевральной полости при рентгенологическом контроле ситуации в динамике, а при их безуспешности – дренирование плевральной полости без ее осмотра. Однако в обоих случаях остается недоступной морфологическая оценка процесса, приведшего к накоплению жидкости в плевре, не устраняется дисбаланс между экссудацией и резорбцией, который является основным механизмом накопления жидкости в плевральной полости. Более чем у половины больных при этом сохраняются не дренированные участки плевральной полости, ограниченные фибринными наложениями (Черкасов В.А., Перепелицын В.Н., Цепаев Г.В., 2003). Требуют разработки также и методики достоверной математической оценки течения воспалительного процесса в плевре по физико-химическим параметрам плеврального выпота.

^ ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшение результатов лечения больных экссудативным плевритом на основе раннего применения торакоскопии с биопсией плевры и коррекции лечебной тактики по результатам оценки биофизических и биохимических характеристик плеврального экссудата.

^ ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ:

1.Сопоставить ближайшие результаты лечения больных с экссудативным плевритом методами: 1) плевральных пункций; 2) дренирования плевральной полости без ее осмотра; 3) торакоскопии с биопсией плевры.

2. Изучить информативность определения неорганического фосфата в плевральном экссудате для оценки активности воспалительного процесса и эффективности лечебных мероприятий.

3. Изучить удельную электрическую проводимость плеврального экссудата и обосновать использование кондуктометрии как диагностической методики на этапах лечения больного при выпотном плеврите.

4. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при экссудативном плеврите.

^ НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведенное исследование показало, что результативность торакоскопии, как способа диагностики, снижается с течением времени со с 100% в первые 3 недели до 86,5% при исследовании спустя 40 дней после появления жидкости в плевре. Исследование позволило также установить, что адекватное дренирование, выполненное под контролем торакоскопа в ранние сроки, обеспечивает полную эвакуацию жидкости и тем самым ликвидирует основной механизм ее накопления, что сокращает общие сроки лечения. Впервые исследована электропроводность и концентрация неорганического фосфата в плевральном экссудате, что позволило установить критерии для оценки активности воспалительного процесса, с том числе и в ходе лечения. На основе полученных данных сформулирован лечебно-диагностический алгоритм при выявлении больных со скоплениями жидкости в плевральной полости.

^ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты работы демонстрируют высокие диагностические и лечебные возможности торакоскопии в сравнении с плевральной пункцией и дренированием плевральной полости без ее осмотра. Достигнуто сокращение сроков госпитализации больных в специализированных торакальных отделениях. Обоснованы целесообразность и высокая эффективность торакоскопии с биопсией плевры, выполненной в качестве начального этапа диагностических и лечебных мероприятий при неуточненной этиологии выпотных процессов в плевре, а также применения ряда дешевых и доступных исследований плевральной жидкости (кондуктометрия, определение неорганического фосфата). Разработан алгоритм лечения экссудативного плеврита различного генеза. Результаты диссертационного исследования могут быть использованы в любом хирургическом лечебном учреждении, оснащенном оборудованием для выполнения торакоскопических операций.

^ ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанный алгоритм лечения экссудативного плеврита различного генеза используется в клинике госпитальной хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, отделении грудной хирургии, реанимации и интенсивной терапии, санитарной авиации Пермской краевой клинической ордена «Знак Почета» больницы. Рекомендуемая тактика диагностики и лечения больных при экссудативном плеврите внедрена в лечебных учреждениях Пермского края путем составления и рассылки информационных писем. Материалы диссертационной работы используются в учебных программах на кафедрах госпитальной хирургии, на кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

^ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Торакоскопия с биопсией плевры, выполненная в ранние сроки, позволяет установить точный диагноз, добиться полной регрессии клинических проявлений плеврита при минимальном риске послеоперационных осложнений.

2. Торакоскопические вмешательства существенно сокращают сроки госпитального этапа лечения и должны быть включены в первый ряд диагностических и лечебных мероприятий после установления факта накопления экссудата в плевральной полости.

3. Определение концентрации неорганического фосфата и удельной электропроводности плеврального экссудата позволяет объективно оценивать течение воспалительного процесса в плевральной полости, а также проводить мониторинг лечения.

^ АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы представлены в виде докладов и обсуждены на итоговых научных сессиях ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава (г. Пермь, 2005, 2006, 2007), на заседаниях Пермского краевого общества хирургов (г. Пермь 2005, 2006, 2007), на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины» (г. Пермь, 2005), на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2005), на Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2006), на Первой Российской научно-практической конференции с международным участием «Научное и практическое значение импедансометрии в диагностике заболеваний внутренних органов» (г. Пермь, 2008), на Первом международном конгрессе по торакоабдоминальной хирургии (г. Москва, 2008).


ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, 5 из них в центральной печати, 1 статья в рекомендованном ВАК журнале. Получены патенты на изобретения ВНИЦ РФ: «Способ диагностики местных гнойных осложнений при экссудативных плевритах» № 2327999 от 27.06.08; «Способ диагностики гнойного плеврита» № 2327989 от 27.06.08.

Личное участие автора

Автором проведено клиническое обследование больных, забор материала для цитологического, биохимического исследований, а также произведен биофизический анализ плевральной жидкости. У 85% пациентов эндоскопические, пункционные манипуляции и дренирование выполнены лично автором. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и статистически обработана автором самостоятельно.

^ ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с описанием методик и результатов лечения, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 42 таблицами. Библиографический список содержит 223 наименования, из них 92 отечественных и 131 иностранных источника.

^ СВЯЗЬ РАБОТЫ С НАУЧНЫМИ ПРОГРАММАМИ

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, номер государственной регистрации - 0120.800815.
^

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В основу работы положены результаты обследования и лечения 228 пациентов с выпотным плевритом различной этиологии, находившихся в клинике торакальной хирургии ОКБ г. Перми в период с 2004 по 2007 гг.

Среди всех заболевших туберкулезная природа процесса была выявлена - у 45 (19,7%) больных; плеврит, связанный с пневмонией в различных ее стадиях, - у 65 (28,5%); посттравматический характер плеврита установлен, а у 59 (25,9%); выпот, осложнивший течение опухолевого процесса, был - у 31 (13,6%); выпот в плевральной полости вследствие сердечной патологии - у 11 (4,8%); выпоты гепатопанкреатогенной природы у 6 (2,6%); ТЭЛА-ассоциированный плеврит - у 4 (1,8%); плеврит невыясненной этиологии - у 7 (3,1%).



Рис.1. Дизайн исследования

Больные распределились по возрасту следующим образом: до 20 лет – 13 (5,7%) пациентов, 21-30 лет – 32 (14%), 31-40 лет – 32 (14%), 41-50 лет - 60 (24,6%), 51-60 лет – 49 (20,7%), 61-70 лет – 37 (17%) и более 71 года – 9 (4%). Пациентов мужского пола было 153 (67,1%), женского - 75 (32,9%). Для лечения экссудативного плеврита были использованы следующие методики: плевральные пункции – у 42 (18,4%) больных; дренирование плевральной полости без ее осмотра – у 42 (18,4%) пациентов; торакоскопия с полибиопсией плевры – у 144 (63,2%) пациентов (рис.1).

Длительность заболевания до госпитализации в стационар была до 20 дней у 89 (39,03%) пациентов, от 21 до 40 дней – у 61 человека (26,75%) и более 41 дня – у 78 (34,21%) человек. При микробиологическом анализе плеврального экссудата 65 больных выявлено, что на момент поступления у 12 (18,5%) он был инфицированный. У 53 (81,5%) больных бактериального роста не получено, плеврит расценен как «асептический». Группы статистически сопоставимы по возрастным и гендерным показателям, характеру патологии, длительности заболевания. Клинические проявления болезни во всех группах не имели существенных различий. Часть пациентов с воспалительными заболеваниями плевры были переведены в ПККБ из других стационаров Пермского Края. Основу терапии составляли антибактериальные средства, применявшиеся в 100% случаев, и плевральные пункции – у 124 пациентов (54,4%). Дренирование плевральных полостей в стационарах по месту жительства выполнено у 23 больных (10%).

Всем больным в момент госпитализации проводили неотложное рентгенологическое обследование, а в послеоперационном периоде -динамический полипозиционный рентгенологический контроль. Ультразвуковое исследование плевральной полости выполняли больным при подозрении на фрагментацию выпота. Во время исследования определяли патологические изменения листков плевры, наличие плевральных сращений, свободной или осумкованной жидкости в плевральной полости, состояние и подвижность легкого. Спиральной компьютерной томографии (томограф фирмы PHILLIPS (Нидерланды) подвергались пациенты с неясным диагнозом, при обоснованных подозрениях на опухолевые поражения органов грудной клетки.

Лабораторные исследования включали: общий анализ крови и мочи; биохимическое исследование крови с определением уровня креатинина, общего билирубина, общего белка, мочевины, глюкозы, активности амилазы, аминотрансфераз по общепринятым методикам на анализаторе OLYMPUS AU2700 (Япония).

Плевральный экссудат оценивали по нескольким параметрам: 1) проводили количественный подсчет выделившегося по дренажам экссудата за сутки; 2) выполняли цитологический анализ экссудата; 3) биохимические показатели экссудата определяли также на анализаторе OLYMPUS AU2700 (Япония): изучали концентрацию натрия, калия, глюкозы, активность амилазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Концентрацию неорганического фосфата определяли после забора плеврального экссудата в асептических условиях при пункции или из дренажной трубки при поступлении больного в стационар, после операции на 1-е, 3-и, 5-е сутки. Взятый материал в объеме 2 мл центрифугировали (штатная центрифуга, 6000 об\мин, 5 минут). Жидкую надосадочную фракцию забирали в одноразовую пробирку для последующего анализа колориметрическим фосфорно-молибденовым методом. Исследование выполнено у 65 больных.

У 65 больных выпотным плевритом определяли удельную электрическую проводимость (УЭП) экссудата (См/м) в диапазоне частот от 0,01 до 1,2 МГц переменного тока с помощью высокочастотного избирательного кондуктометра Qualy Tester производства ОАО «Морион» (г. Пермь). Экссудат забирали из дренажа или при помощи плевральной пункции в объёме 2 мл до операции, сразу после нее и на 1-е, 3-и, 5-е сутки.

Для определения уровня бактериальной обсемененности плевральной полости проводили микробиологическое исследование выпота при поступлении больного в стационар, после операции на 1-е, 3-и, 5-е сутки. Определяли наличие и количество аэробной и анаэробной флоры до операции, а также в послеоперационном периоде. Посев цельного экссудата и серийных 10-кратных разведений производили капельным методом на плотные питательные среды: желточно-солевой и кровяной агар, среды Эндо и Сабуро. Для выделения облигатно - анаэробной микрофлоры использовали модифицированные тиогликолевую среду и среду Китта-Тароцци. Идентификацию выделенных культур проводили по общепринятым методикам (приказ № 535 МЗ СССР от 22.04.1985г. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ»).

Для гистологической верификации этиологии плеврита во время торакоскопии больным проводили полибиопсию париетальной и висцеральной плевры. Интраоперационно, под визуальным контролем, биопсийными щипцами или эндоскопическим зажимом отщипывали кусочки плевры с париетальной и висцеральной поверхности в местах видимых изменений. При обнаружении продувания воздуха на месте забора материала проводили коагуляционный аэростаз. Маркированные образцы фиксировали в 10%-м формалине в течение 12-24 часов с последующей обработкой по общепринятой методике. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Оценка гистологической картины проводилась в патологоанатомическом отделении Пермской краевой клинической больницы.

Торакоскопические манипуляции осуществлялись с использованием торакоскопа фирмы «DUFNER». Первым этапом операции производили ревизию плевральной полости. Под контролем оптики устанавливали троакары для введения в плевральную полость эндоскопических инструментов. На втором этапе эвакуировали экссудат, разрушали и удаляли фибринные наложения из плевральной полости, производили полибиопсию париетальной и висцеральной плевры. Во всех случаях использовали щипцовую технику биопсии плевры. С целью облитерации плевральной полости при опухолевом поражении плевры выполняли плевродез стерильным тальком или 3% раствором трихлоруксусной кислоты. Операцию завершали активной превентивной санацией плевральной полости растворами антисептиков (0,02% водным раствором хлоргексидина биглюконата, фурациллина), которые вводили через торакопорты. Под контролем оптики устанавливали дренажные силиконовые однопросветные трубки, одна из которых располагалась в наиболее отлогих заднебоковых отделах плевральной полости, а другая - с направлением ее по переднебоковой поверхности легкого к куполу плевры. Производили визуальный контроль расправления легкого, герметичное ушивание мышц и кожи в местах стояния торакопортов. При гепатопанкреатогенной природе экссудации в послеоперационном периоде проводили инстилляции глюкозо-йодной смеси через плевральные дренажи.

Плевральные пункции и дренирование плевральной полости без осмотра производили по стандартной методике (Бисенков Л.Н. и соавт., 2004).

Материалы исследования подвергли математической обработке с помощью электронных пакетов STATISTICA 6.O. RUS., MICROSOFT ECXEL 2007. Результаты в таблицах представлены средней арифметической и её стандартным отклонением (М ± Sd). Для сравнения двух групп по качественному признаку использовали критерий χ², для сравнения независимых групп по количественному признаку применяли U-критерий Mann-Whitney. Сравнение показателей в динамике производили с помощью непараметрического критерия Wilcoxon. Корреляционный анализ проводили с использованием критерия Spearman. Значимыми считали различия при уровне р <0,05.

^ Результаты исследования и их обсуждение

При анализе 228 случаев экссудативного плеврита выявлено, что в момент госпитализации в стационар ни в одной группе пациентов не была установлена его этиология. Клинические проявления, характер выпота позволяли лишь с определенной долей вероятности высказать предположение о туберкулезе, неспецифической патологии или онкологическом поражении плевры. Результативность последующих уточняющих исследований была различна.

Больные, для лечения которых применялись плевральные пункции и дренирование без осмотра плевральной полости, в момент госпитализации и при выписке не имели морфологически подтвержденного диагноза за исключением 20 случаев, когда накопление жидкости было обусловлено кардиальной патологией, циррозом печени, ТЭЛА. После торакоскопии, выполненной в первые сутки после госпитализации, и гистологического исследования материала, взятого в процессе вмешательства, туберкулезная природа выпота установлена у 41 (28,5%) пациента, неспецифический характер воспаления у (56,2%) и у 22 (15,3%) доказана онкологическая природа заболевания.

Для туберкулезного поражения плевры был характерен, так называемый «изолированный туберкулезный плеврит», и только в 2 случаях он сочетался с активным туберкулезом легкого. Следует отметить, что при туберкулезном поражении изменения плевры были визуализированы лишь в 51,2% случаев, а при опухолевой природе процесса изменения плевральных листков выявлены в 77,3% случаев. Специфические изменения плевры чаще находили на ранних этапах развития заболевания, а при длительности заболевания более 40 суток их выявляемость снижалась в 2 раза.

Эффективность лечебных мероприятий оценивали по данным клинических и рентгенологических изменений. Наиболее результативным в этом отношении является полипозиционное рентгенологическое исследование. Это исследование позволило выявить разницу в регрессии содержания жидкости в плевральной полости, в наличии остаточной воздушной фрагментации, в состоянии вентиляции и реэкспансии легкого. Применение эндоскопических методов лечения привело к тому, что остаточный гидроторакс, по заключениям рентгенолога, на 5-е сутки выявлен лишь у 2-х пациентов (1,4%), а при выписке наблюдался у 1 (0,7%) пациента в виде «следов жидкости».

Удаление экссудата при помощи плевральных пункций к моменту выписки сопровождалось сохранением остаточного гидроторакса у 3 (7,2%) больных, а после дренирования плевральной полости без осмотра - у 2 (4,8%). Та же тенденция отмечена при изучении динамики регрессии остаточной фрагментации воздуха и жидкости. Максимальное количество остаточных фрагментаций - 7 (16,6%) случаев - зафиксировано в группе пролеченных плевральными пункциями. При сравнении результатов использования трех различных методик эвакуации выпота по реэкспансии легкого нами установлено, что наиболее эффективной оказалась торакоскопия, которая позволила добиться положительного эффекта в 100% случаев.

Динамика исчезновения рентгенологических симптомов зависела от сроков начала лечения экссудативного плеврита. Так, отсутствия рентгенологических симптомов на момент выписки удалось добиться у всех пациентов, поступивших в течение первых 20 дней заболевания. При этом результаты лечения были одинаковыми независимо от способа лечения. В случаях более позднего обращения признаки экссудативного плеврита на момент выписки сохранялись у 4% больных, а воздушная и жидкостная фрагментация - у 6,7% пациентов.

Эндоскопические методы лечения экссудативного плеврита позволили улучшить результаты лечения заболевания и в тех случаях, когда его продолжительность достигала 40 дней (регрессия гидроторакса в 100%). При более длительном предшествующем сроке лечения, остаточный гидроторакс сохранялся к моменту выписки у 1 больного (2,1%). Остаточная фрагментация воздуха после торакоскопии в срок до 20 суток выявлена у 1 пациента (1,8%) при выписке, при обращении позднее 20 суток она определялась у 13% больных. При использовании дренирования и пункций плевральной полости этот симптом выявлялся у 22% больных. Жидкостная фрагментация после торакоскопии в сроки до 40 дней исчезла, однако она оставалась в группе больных с длительностью заболевания более 40 суток у 4 больных (7,7%). После применения других методов лечения в 21- 28,6% случаев.

При проведении торакоскопии у всех 144 больных вмешательство не сопровождалось нарушением витальных функций, осложнениями во время операции и в послеоперационном периоде. У 3 пациентов после плевральных пункций развился пневмоторакс, потребовавший выполнения торакоскопии у 2 больных и дренирования у 1. В группе пациентов с дренированием плевральной полости без ее осмотра имели место 2 случая повреждения легкого: в одном герметичность легкого восстановилась самостоятельно, в другом пациенту выполнена видеоторакоскопия с электрокоагуляцией дефекта легкого.

Длительность экссудации зависела от этиологии процесса, времени начала лечения и методики хирургического вмешательства (таблица).

Продолжительность госпитализации больных плевритами различной этиологии при помощи эндоскопических методов в 1,2 раза короче (р<0,0022), чем при пункциях плевральной полости и в 1,7 раза короче (р<0,0057), чем при дренировании плевральной полости без осмотра.

Наименьший срок госпитализации в зависимости от этиологии был зафиксирован в группе больных со специфическим туберкулезным процессом в плевре - 8,8±2,4 дня. Наибольшая длительность госпитализации отмечена в группе больных с плевритом гепатопанкреатогенной природы - 19,7±4,6 дня и группе с ТЭЛА-ассоциированным плевритом – 18,8±3,7 дня. В остальных группах продолжительность стационарного курса лечения колебалась от 13±2,5 до 14,5±3,4 дней.

Общее количество лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови больных из групп с неинфицированным (при посеве в первые сутки экссудат был стерильным) и инфицированным (в выпоте с первых суток определялась микрофлора) выпотом значимо не различалось.

Сроки экссудации (М ± Sd) и госпитализации (М ± Sd) больных при различных способах лечения в разные сроки от возникновения заболевания

Метод лечения (n=228)	Длительность заболевания	Время экссудации, сут.	Время госпитализации, дни
Плевральная пункция (n=42)	Среднее значение	7,1±1,41*	13,5±4,54*
	До 20 суток	7,2±1,67	14,1±4,44*
	20-40 суток	7,0±1,01	13,1±3,75
	Более 40 суток	7,0±1,56	14,1±4,33
Дренирование без осмотра (n=42)	Среднее значение	10,7±3,73*	19±3,81*
	До 20 суток	8,8±1,72	19,8±6,68
	20-40 суток	7,5±2,93*	18,9±4,59
	Более 40 суток	15,2±3,32*	19,3±5,21
Торакоскопия (n=144)	Среднее значение	4,9±1,07*	11,2±3,6*
	До 20 суток	4,44±1,04	10,2±3,36
	20-40 суток	4,8±1,74	11,9±3,92
	Более 40 суток	5,6±1,18	11,9±3,53

П р и м е ч а н и е. *- достоверность при р<0,05

Таким образом, лейкоцитоз и особенности лейкоформулы не имеют однозначной взаимосвязи с активностью воспалительного процесса в плевральной полости и не могут быть надежным дифференциально-диагностическим критерием.

Диагностически значимыми лабораторными тестами воспаления при экссудативном плеврите на сегодняшний день принято считать цитологический, биохимический и микробиологический анализ экссудата.

Цитограмма плеврального экссудата у больных гнойным плевритом при госпитализации характеризовалась резким увеличением числа нейтрофилов 82,3±7,8%, среднее количество которых в 3,7 раза превышало таковое у пациентов с серозным плевритом (22,8±1,9%; р≤0,003). Уровень нейтрофилов умеренно снизился к 3-м суткам (р>0,05) и достиг минимума к 5-м суткам лечения (р≤0,002), оставаясь, тем не менее более высоким, чем у пациентов с серозным плевритом (27,8±2,7%; р≤0,05). У больных после эндоскопического лечения гнойного плеврита уровень нейтрофилов достоверно снизился уже на 3-и сутки (р≤0,05) и продолжал уменьшаться до 5-х суток. При других методах лечения гнойного плеврита эта тенденция прослеживается менее явно и не зависит от продолжительности заболевания.

Изученные биохимические параметры экссудата обладали разной информативностью. Концентрация глюкозы в плевральном экссудате была сходной при асептическом и инфицированном плеврите, а ее дальнейшее снижение к 3-м суткам наблюдения не имело дифференциально-диагностического значения.

Инфицирование плеврального экссудата сопровождалось увеличением концентрации калия и натрия. Содержание калия в асептическом выпоте было в 1,3 раза ниже, чем в инфицированном (р≤0,05). Снижение концентрации калия к 5-м суткам лечения было более значимым у больных с «асептическим» плевритом независимо от способа удаления жидкости из плевральной полости и продолжительности заболевания. Концентрация натрия в инфицированном экссудате была на 13% выше, чем в асептическом выпоте (р<0,014). Снижение уровня натрия в асептическом экссудате в процессе лечения опережало таковое в инфицированном выпоте (р<0,024).

В последнее время авторами публикаций подчеркивается диагностическая значимость активности фермента лактатдегидрогеназы в экссудатах при различных патологических состояниях, что подтвердили и наши исследования. У больных асептическим плевритом уровень ЛДГ составил 710,5±36,1 МЕ/л. К 5-м суткам лечения активность ЛДГ снизилась до 313,4±99,3МЕ/л. Инфицирование экссудата сопровождалось максимальной активностью ЛДГ, уровень которой достигал 1888,3±194,4 МЕ/л (р<0,0003). Снижение активности ЛДГ у больных инфицированным плевритом было более медленным, чем у пациентов с асептическим экссудатом, и напрямую зависело от способа лечения: эндоскопическая санация инфицированного плеврита сопровождалась более быстрым снижением активности ЛДГ по сравнению с традиционными методами лечения.

Для повышения точности и специфичности диагностики воспалительного процесса при экссудативном плеврите и оценки эффективности проводимой терапии нами разработан способ определения концентрации неорганического фосфата в плевральной жидкости (патент на изобретение «Способ диагностики местных гнойных осложнений при экссудативных плевритах» № 2327999 от 27.06.08). Из всех анионов концентрация неорганического фосфата в экссудате наиболее ярко реагирует на воспаление в плевральной полости и при инфицировании достоверно повышается. В работе показано, что диагностическим критерием для определения гнойных осложнений плеврита служит концентрации фосфата в выпоте более 2,5 ммоль/л. Установлена корреляция концентрации неорганического фосфата с уровнем ЛДГ в первые сутки лечения (Rs=0,40, р=0,001) и количества нейтрофилов в выпоте (Rs=0,35, р=0,0005).

Мы не встретили в литературе материалов, посвященных исследованию удельной электрической проводимости (УЭП) выпота при экссудативном плеврите, несмотря на известный факт нарушений его физико-химического состава (Харрисон Т.Р., 2002). Известно, что при воспалении увеличивается число клеток и микробных тел, повышается проницаемость их мембран для ионов, увеличивается электропроводность тканей (Гущенский Л.Б., 2003). В момент госпитализации у пациентов с серозным плевритом, показатели УЭП соответствовали 225,4±10,2 См/м. В процессе лечения уровень УЭП снизился и к 4-м суткам составил 200±13,5 См/м, последующие изменения УЭП были недостоверны. Нормализация клеточного состава экссудата и количество микробных тел соответствовали значению УЭП на 3-и сутки лечения. Значение показателя УЭП менее 218,8 См/м принято нами за критерий серозного плеврита с чувствительностью метода 86% и специфичностью - 74%. В группе инфицированного (осложненного) плеврита УЭП выпота при поступлении составила 276,7±0,5 См/м, что в 1,4 раза выше показателя в группе больных с серозным выпотом (р≤0,00029).

Снижение УЭП экссудата в процессе лечения инфицированного плеврита было менее выраженным, чем при асептическом экссудате и отмечалось с 3-х суток. Нормализация микробного и клеточного состава экссудата во 2-й группе больных наступила значительно позже, чем в 1-й группе.



Рис 2. Лечебно-диагностический алгоритм при экссудативном плеврите.

Значение показателя УЭП плеврального экссудата у больных выше 271,6 См/м принято за критерий диагностики гнойного плеврита со специфичностью метода 85%, чувствительностью метода 73% (патент на изобретение «Способ диагностики гнойного плеврита» № 2327989 от 27.06.08). Нами установлена корреляция УЭП с первых суток с активностью ЛДГ (Rs=0,45, р=0,0003), концентрацией неорганического фосфата в выпоте (Rs=0,31, р=0,016) и количеством нейтрофилов в плевральном экссудате (Rs=0,44, р=0,0007). Таким образом, изменение УЭП плевральной жидкости позволяет достоверно оценивать активность воспаления в плевральной полости и прогнозировать трансформацию плеврита в эмпиему плевры.

Сопоставление результатов морфологических, рентгенологических исследований легких и плевры, лабораторных и биофизических методов исследования экссудата при различных хирургических методиках лечения больных госпитализированных в различные сроки от начала заболевания, и оценка эффективности лечения позволили разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при экссудативном плеврите (рис.2).

ВЫВОДЫ

1. Торакоскопическая санация плевральной полости, выполненная в ранние сроки в сравнении с пункционным методом и дренированием без осмотра, ускоряет регрессию рентгенологически определяемых изменений, сокращает период экссудации и длительность госпитального этапа лечения в 2 раза.
   
2. Торакоскопия с биопсией плевры, выполненная в сроки до 3 недель от выявления плеврита, обеспечивает установление точного морфологического диагноза у 100% больных. Диагностическая результативность ее с течением времени уменьшается и после 40 дней от начала заболевания составляет 86,5%.
   
3. Концентрация неорганического фосфата и электропроводность плеврального экссудата увеличивается при воспалительных поражениях плевры и служит информативным показателем для послеоперационной оценки активности воспалительного процесса с чувствительностью метода 86% и специфичностью - 84%.
   
4. Удельная электрическая проводимость плеврального экссудата коррелирует с концентрацией неорганического фосфата, служит простым, быстрым и повторяемым методом для мониторинга лечебного процесса.
   
5. Разработанный с учетом полученных данных алгоритм лечебно-диагностических мероприятий представляет универсальную модель для лечения больных экссудативным плевритом.
   

^ Практические рекомендации

1. В случаях выявления больного экссудативным плевритом неизвестной этиологии рекомендуется направление его в специализированное отделение для торакоскопии и установления природы заболевания. Торакоскопия показана не только при инфицированном плеврите, но и в случаях неинфицированного плеврального экссудата.

2. Абсолютное показание для проведения торакоскопии является обнаружение воздушной или жидкостной фрагментации выпота.

3. Для выявления природы экссудативного плеврита, кроме традиционного клинического, рентгенологического, лабораторного исследований, необходимы данные торакоскопии и морфологическая верификация изменений плевральных листков.

4. Исследование биохимических и кондуктометрических параметров выпота позволяет достоверно определить характер воспалительных изменений в динамике, прогнозировать вероятность их прогрессирования и рекомендуется к использованию при мониторинге лечебного процесса.

5. Величина удельной электрической проводимости плеврального экссудата 218 См/м и ниже, а также концентрация неорганического фосфата в экссудате ниже 1,8 мкг/л служат критерием регрессии плеврита и подтверждают эффективность послеоперационной терапии. Значение УЭП плеврального экссудата выше 271 См/м, а также концентрация неорганического фосфата в экссудате выше 2,5 мкг/л являются критерием нагноения и требуют коррекции лечебных мероприятий.

^ СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сандаков Я.П. Неотложная торакоскопия в дифференциальной диагностике экссудативного плеврита / Я.П. Сандаков, В.А. Черкасов // Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины: материалы Всероссийской научной конференции. – Пермь, 2005. – С. 138-140.
   
2. Сандаков Я.П. Морфологическое подтверждение диагноза туберкулеза плевры при экссудативном плеврите / В.А. Черкасов, Я.П. Сандаков // Материалы 3-й Московской международной конференции по торакальной хирургии. – М., 2005. – С. 241.
   
3. Сандаков Я.П. Торакоскопия в диагностике специфического экссудативного плеврита / В.А. Черкасов, С.А. Плаксин, Я.П. Сандаков // Эндоскопическая хирургия том 11, 1”2005: материалы VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. – М., 2005. – С. 162.
   
4. Сандаков Я.П. Неотложная торакоскопия в дифференциальной диагностике экссудативного плеврита / В.А. Черкасов, С.А. Плаксин, Я.П. Сандаков // Труды международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-н/Д., 2005. – С. 253.
   
5. Сандаков Я.П. Торакоскопия в диагностике экссудативного плеврита различной этиологии / В.А. Черкасов, С.А. Плаксин, Я.П. Сандаков // Пульмонология. 15-ый Национальный конгресса по болезням органов дыхания: сборник тезисов. – Москва, 2005. - С. 34.
   
6. Сандаков Я.П. Торакоскопия в ранней диагностике экссудативного плеврита / В.А. Черкасов, С.А.Плаксин, Я.П. Сандаков // Эндоскопическая хирургия: материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии - Москва, 2006. Том 12, №2 – С. 150.
   
7. Сандаков Я.П. Торакоскопия в дифференциальной диагностике экссудативного плеврита / В.А. Черкасов, С.А. Плаксин, Я.П. Сандаков // Сборник научно-практических статей: «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине». – Ижевск, 2006. - С. 322-324.
   
8. Сандаков Я.П. Дифференциальная диагностика экссудативного плеврита / Я.П. Сандаков, В.А. Черкасов // Пермская государственная медицинская академия: материалы научной сессии. - Пермь, 2006. – С. 102-103.
   
9. Сандаков Я.П. Роль торакоскопии в диагностике экссудативных плевритов различной этиологии / Материалы XIII международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых "Ломоносов-2006". – Москва, 2006. – С. 516-517.
   
10. Сандаков Я.П. Экссудативный плеврит: диагностика, тактика, лечение / Материалы XIII международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых "Ломоносов-2007". – Москва, 2006. – С. 478.
    
11. Сандаков Я.П. Ранняя диагностика экссудативного плеврита / В.А. Черкасов, Я.П. Сандаков // Эндоскопическая хирургия: материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва, 2007 . Том 14, Вып 2. - С. 161.
    
12. Сандаков Я.П. Экссудативный плеврит – проблемы диагностики, тактики, лечения / Пермский медицинский журнал. – Пермь, 2007. вып.3, том 24, - С. 103-112.
    
13. Сандаков Я.П. Выпотной плеврит: проблемы диагностики / Я.П. Сандаков, В.А. Черкасов // материалы научной сессии ПГМА. – Пермь, 2007. – С. 43-45.
    
14. Сандаков Я.П. Изменения электропроводимости плеврального экссудата у больных серозным и гнойным плевритом / Я.П. Сандаков, В.А., Черкасов, Ю.Н. Маслов // Пермский медицинский журнал. – 2008. вып.1, том 25, - С. 129-131.
    
15. Сандаков Я.П. Роль видеоторакоскопии в дифференциальной диагностике экссудативных плевритов опухолевого генеза / В.А. Черкасов, А.В. Касатов, Я.П. Сандаков // Сборник тезисов Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии. – Москва, 2008. – С. 325.
    
16. Сандаков Я.П. Тест электропроводимости плеврального экссудата у больных с экссудативным плевритом / Я.П. Сандаков, В.А., Черкасов // Сборник тезисов Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии. – Москва, 2008. - С. 326.
    
17. Сандаков Я.П. Плевральный выпот неясной этиологии: проблема терапевта или хирурга? / В.А. Черкасов, А.В. Касатов, Я.П. Сандаков // Сборник тезисов Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии. – Москва, 2008. – С. 163.
    

Изобретения

1. Сандаков Я.П. Способ диагностики местных гнойных осложнений при экссудативных плевритах: Патент на изобретение РФ № 2327999. / Я.П. Сандаков, В.А. Черкасов, Д.Ю.Соснин.// Бюл. федерал. гос. учреждения «Федерал. ин-т пром. собственности федерал. службы по интеллект. собственности, патентам и торговым знакам» Изобрет. полез. модели. – 2008. – №18. – С.787.

2. Сандаков Я.П. Способ диагностики гнойного плеврита: Патент на изобретение РФ № 2327989. / Я.П. Сандаков, В.А. Черкасов, А.В. Попов. // Бюл. федерал. гос. учреждения «Федерал. ин-т пром. собственности федерал. службы по интеллектуал. собственности, патентам и торговым знакам» Изобрет. полез. модели. – 2008. – №18. – С.785.