Оптимизация диагностической и лечебной тактики у больных с ангиодисплазиями 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия
| Вид материала | Автореферат |
- Комплексная лучевая диагностика в оценке репаративного процесса при лечении больных, 429.1kb.
- Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных, 785.18kb.
- Адъювантная лучевая терапия рака желудка. 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 лучевая диагностика,, 304.24kb.
- Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных, 622.01kb.
- Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.65kb.
- Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.95kb.
- Структурно-денситометрический анализ ткани легких у больных хобл 14. 00. 43 пульмонология, 332.85kb.
- Рефлексотерапия в реабилитации больных поздними лучевыми повреждениями и паллиативной, 426.37kb.
- Радионуклидная диагностика воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, 543.39kb.
- Нейтронная и нейтронно-фотонная терапия злокачественных новообразований слюнных и щитовидной, 340.88kb.
На правах рукописи
САПЕЛКИН Сергей Викторович
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С АНГИОДИСПЛАЗИЯМИ
14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия
14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в ФГУ “Институт хирургии
им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий”
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор, ДАН Василий Нуцович
доктор медицинских наук, профессор, КАРМАЗАНОВСКИЙ
Григорий Григорьевич
Официальные оппоненты:
1. доктор медицинских наук, профессор КУНГУРЦЕВ
Вадим Владимирович
2. доктор медицинских наук, профессор АРАКЕЛЯН
Валерий Сергеевич
3. доктор медицинских наук, профессор СИНИЦЫН
Валентин Евгеньевич
Ведущая организация:
Российский Научный Центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Защита состоится “____” _____________ 2009 г.
в “____” часов на заседании диссертационного совета Д 208.124.01
при ФГУ “Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий ”
Адрес: 115998, г. Москва, ул. Б.Серпуховская, д.27
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.
Автореферат разослан “____” _____________ 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук ШАРОБАРО В.И.
Актуальность проблемы
Лечения пациентов с врожденными пороками развития сосудов (ангиодисплазиями) остается одним из самых сложных разделов клинической ангиологии. Сложность заключается в том, что это сравнительно редкая и недостаточно знакомая практическим врачам патология. От общего числа больных в отделениях хирургии сосудов, по данным различных авторов, их число составляет от 2 до 5,5 % (Краковский Н.И. с соавт., 1978; Дан В.Н., 1989). Заболевание наиболее характерно для пациентов трудоспособного возраста, при этом часто отмечаются выраженные анатомо-функциональные нарушения, что ведет к ранней инвалидизации пациентов.
Значимость проблемы лечения врожденных ангиодисплазий определяется реальной опасностью развития крайне тяжелых осложнений: трофические нарушения, язвы, кровотечения из ангиоматозных тканей, а также нарушения центральной гемодинамики при неустраненном патологическом артериовенозном сбросе (Belov St., 1990; Цыганов И.С., 1995).
И хотя за последние годы в изучении ангиодисплазий наметился определенный прогресс, в первую очередь связанный с внедрением в диагностический алгоритм современных высокоинформативных инструментальных методик, неясных вопросов диагностики и лечения до сих пор остается немало (Belov St., 1990; Sakurai H.et al., 2002).
До настоящего времени не разработан информативный диагностический алгоритм, отвечающий требованиям клиницистов, существует недопонимание в терминологии между различными ангиологическими школами, что отражается и на качестве оказания медицинской помощи.
На сегодняшний день нет никаких сомнений, что ультразвуковые методы исследования предоставляют наиважнейшую информацию при данной патологии (Baumgartner R.W. et al., 1995; Дан В.Н. с соавт., 1987; Цыгельников С.А., 1997). Анализ гемодинамических характеристик кровотока выгодно отличает ультразвуковые методы исследования от других (Trop I. Et al., 1999; Кунцевич Г.И. с соавт., 2002). Эти показатели позволяют оценить как степень выраженности патологического артериовенозного сброса, так и проследить его изменения в динамике.
Традиционные методы лучевой диагностики (обзорная рентгенография зоны поражения, радионуклидная сцинтиграфия, ангиография) не всегда позволяют правильно оценить истинный объем поражения тканей, степень вовлечения различных органов и анатомическое взаиморасположение последних, без чего невозможно выбрать оптимальную тактику лечения.
Среди лучевых методов диагностики особое место занимает рентгеновская компьютерная томография (КТ), которая на современном этапе развития получила широкое применение в медицинской практике и стала неотъемлемой частью диагностического исследования при ангиодисплазиях.
Внедрение в клиническую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) открыло принципиально новые диагностические возможности в диагностике врожденных пороков развития сосудов. Данные последних литературных источников позволяют высказать мнение, что МРТ обеспечивает достаточно хорошие возможности в определении не только формы дисплазий, но и позволяет с достаточно большой точностью диагностировать поражение костных тканей и суставов, что является крайне важным для принятия плана оперативного вмешательства (Rak K.M., Yakes W.F., 1990, 1992).
Большинство авторов отдает предпочтение комплексному подходу в диагностике ангиодисплазий с использованием ангиографии, КТ и МРТ (Кармазановский Г.Г., Дан В.Н., 1993; Balzer J. et al., 2003). Главным достоинством КТ и МРТ является возможность изучить фон, на котором формируется патологический процесс. Именно эта информация является наиболее важной с хирургической точки зрения, ведь еще до оперативного вмешательства появляется возможность оценить функциональную пригодность пораженных мышц, целесообразность частичного или полного их удаления.
Оценка микроциркуляторных расстройств при ангиодисплазиях с использованием методики лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) позволяет в предоперационном периоде косвенно оценить величину патологического артериовенозного шунтирования. Это имеет чрезвычайно важное значение при диагностике микрофистулезных поражений, где возможности стандартных оперативных пособий (лечебная эмболизация, разобщение свищей) ограничены (Yakes W.F. et al., 1996).
Наибольшие сложности при лечении представляет категория пациентов с локализацией данного поражения на лице и шее, что объясняется анатомическими особенностями строения этого региона (Schrudde J. et al., 1981). В ряде случаев такая локализация ангиодисплазий не позволяет использовать возможности стандартных резекционных вмешательств, что заставляет искать новые пути закрытия раневой поверхности, используя принципы реконструктивной хирургии. Использование для закрытия раневой поверхности мобилизованного шейного лоскута позволяет с хорошим косметическим эффектом осуществить закрытие зоны после иссечения ангиоматозных тканей щечной и височной областей.
Несмотря на то, что при лечении ангиодисплазий предложено большое количество различных оперативных вмешательств, применение многих не подтверждено на практике клиническими данными. Частота послеоперационных рецидивов достигает 30-48 %, что обусловлено как объективными (истинная распространенность процесса), так и субъективными (первичная недооценка объема поражения) факторами (Malan E., 1964; Kim J.Y. et al., 2066; Lee B.B. et al., 2003-2006). В литературе мало работ, анализирующих эффективность существующих методов лечения при различных локализациях ангиодисплазий, не существует унифицированной тактики их применения.
Имеется объективная необходимость разработки и внедрения новых вариантов оперативного лечения, отвечающих современным требованиям – малотравматичности при достижении максимально возможного результата с соблюдением эстетических требований.
Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемой проблемы для современной ангиохирургии и ряда других клинических дисциплин, нами были определены и поставлены следующие цель и задачи.
Цель настоящего исследования
Улучшение результатов лечения пациентов с ангиодисплазиями за счет разработки оптимального диагностического алгоритма и определения наиболее эффективных методов лечения данных патологических состояний.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Оценить возможности применения инструментальных методов исследования при различных формах ангиодисплазий.
2. Разработать принципы использования высокотехнологичных лучевых методов визуализации и контрастирования в диагностике врожденных пороков развития сосудов.
3. С использованием методики лазерной допплеровской флоуметрии оценить состояние микроциркуляции при различных формах ангиодисплазий конечностей.
4. Разработать показания для проведения операции чрескожной лазерной коагуляции (ЧЛК) при лечении пациентов с венозными формами ангиодисплазий.
5. Разработать и оценить возможности использования тех или иных методик пластического закрытия раневой поверхности после иссечения ангиоматозных тканей на лице и шее.
6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты и сравнить эффективность лечения в зависимости от применяемых методик при различных формах и локализациях ангиодисплазий на основании клинических данных и результатов объективных методов обследования.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комплексное ультразвуковое исследование на сегодняшний день является основным методом неинвазивной диагностики при всех формах ангиодисплазий, предоставляя качественную и количественную информацию о макродинамических характеристиках сосудистых пороков.
2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография являются интегральными базовыми методами в дополнении к ультразвуковому исследованию для точной топической диагностики ангиодисплазий, оценки объема поражения и уточнения взаимоотношения питающих и коллатеральных сосудов.
3. Операции скелетизации и лигирования магистральных сосудов в проксимальных отделах, а также эндоваскулярные вмешательства с окклюзией проксимальных сегментов артерий, не направленные на устранение зоны патологического артериовенозного сброса, являются неадекватными методами лечения артериовенозных ангиодисплазий и ведут к быстрому регрессу клинической симптоматики.
4. Применение малоинвазивной методики чрескожной лазерной коагуляции (ЧЛК) при венозно-кавернозном ангиоматозе дает возможность добиться облитерации венозных каверн, обеспечивая при этом клиническое улучшение в 75 % случаев. Наилучшие результаты могут быть достигнуты при сочетании ЧЛК со стандартным хирургическим вмешательством, которое позволяет наиболее полно воздействовать на механизм венозных сбросов.
5. Оказание высокоспециализированной помощи при ангиодисплазиях должно базироваться на принципах мультидисциплинарного подхода, реализация которого возможна на базе многопрофильного хирургического стационара с хорошей диагностической базой.
Научная новизна исследования