Структурно-денситометрический анализ ткани легких у больных хобл 14. 00. 43 пульмонология 14. 00. 19 лучевая диагностика и лучевая терапия

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Официальные оппоненты
Актуальность проблемы
Цель исследования
Задачи исследования
Научная новизна
Практическая значимость
Внедрение в практику
Апробация работы
Объем и структура работы
Материалы и методы исследования
Методы исследования
Статистическая обработка результатов
Результаты исследований
Эмфизема легких у больных ХОБЛ
Частота встречаемости, размеры и локализация булл у больных ХОБЛ на разных стадиях течения болезни
Количественная оценка плотности ткани легких у больных ХОБЛ
Взаимосвязь рентгеноденситометрии и клинико-функциональных показателей у больных ХОБЛ
Сравнение методов диагностики эмфиземы легких
Практические рекомендации
Список сокращений
...
Полное содержание
Подобный материал:

На правах рукописи


Поливанов Гайк Эдуардович


СТРУКТУРНО-ДЕНСИТОМЕТРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ


ТКАНИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ХОБЛ


14.00.43 – пульмонология

14.00.19 – лучевая диагностика и лучевая терапия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва - 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт пульмонологии»

ФМБА


Научные руководители:


Кандидат медицинских наук Аверьянов А.В.

Доктор медицинских наук, профессор Тюрин И.Е.


Официальные оппоненты:


Доктор медицинских наук, профессор Белевский А.С.

Кандидат медицинских наук, доцент Соколина И.А.


Ведущая организация:


Центральный Научно-Исследовательский Институт Туберкулеза РАМН


Защита состоится «___»________ 2008 г. в __ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.053.01 при ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА, 105077, Москва, ул. 11-ая Парковая, 32.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА, 105077, Москва, ул. 11-ая Парковая, 32.


Автореферат разослан _______________ 2008 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, Васильева О.С.


АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ


Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных патологий, заболеваемость и смертность от которой продолжают расти (GOLD 2007). По данным Всемирной организацией здравоохранения, средняя распространенность ХОБЛ составила 9,34/1000 среди мужчин и 7,33/1000 среди женщин. В соответствии с прогнозом, к 2020 году заболеваемость ХОБЛ будет занимать 5-е место после ишемической болезни сердца, депрессий, дорожно-транспортного травматизма и цереброваскулярных заболеваний и четвертое место в мире в структуре смертности (Murray et. al., 1996). Эти неутешительные факты определяют пристальное внимание исследователей всего мира к проблеме ХОБЛ, установлению значимости различных факторов в развитии и исходах этого заболевания.

Необходимо подчеркнуть, что ХОБЛ, как самостоятельная нозологическая форма, в России существует около 10 лет. Тем не менее, до настоящего времени, по статистике Минздрава России (2006), диагноз ХОБЛ устанавливается реже в 3 раза, чем хронический бронхит. В общей популяции больные с симптомами эмфиземы составляют более 4%, а по данным аутопсий она регистрируется у 60% умерших мужчин и у 30% женщин (Чучалин А.Г., 1998).

Остаются недостаточно изученными вопросы взаимосвязей структурных, функциональных изменений и клинических особенностей у больных ХОБЛ.

Прижизненная оценка структурных изменений при ХОБЛ строится, как правило, на основании рентгенограмм легких, однако низкая чувствительность традиционной рентгенографии в диагностике эмфиземы и оценке ее распространенности, ранних и ограниченных форм ремоделирования паренхимы легких не позволяет использовать ее в настоящее время для ведения научных исследований (Юдин А.Л., 2001).

Денситометрический метод при КТ позволяет более точно выяснить особенности состояния легочной ткани при эмфиземе легких, а компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) позволяет идентифицировать обструктивный бронхиолит и бронхо-бронхиолоэктазы (Тюрин И.Е., 2003).

Таким образом, структурные изменения в ткани легких у больных ХОБЛ, их взаимосвязь с клинико-функциональными показателями у больных ХОБЛ, а также роль и место КТ денситометрии в оценке этих изменений требуют дальнейшего изучения.


Цель исследования:

Провести структурно-денситометрический анализ изменений ткани легких и установить их взаимосвязи с функциональными и клиническими показателями у больных ХОБЛ на разных стадиях заболевания.


Задачи исследования:
  1. Изучить патологические изменения ткани легких у больных ХОБЛ на разных стадиях заболевания с помощью КТВР.
  2. Провести количественную оценку плотности ткани легких у больных на разных стадиях ХОБЛ.
  3. Сравнить различные пороги плотности при проведении денситометрии легких.
  4. Установить взаимосвязи рентгеноденситометрических и клинико-функциональных параметров на разных стадиях ХОБЛ.
  5. Сравнить диагностическую ценность методов диагностики эмфиземы легких у больных ХОБЛ.


Научная новизна

На основании проведенной комплексной визуальной, компьютерно-морфометрической оценки степени выраженности и вида эмфиземы легких и исследования функции внешнего дыхания на разных стадиях ХОБЛ, впервые:


  1. Выявлена частота структурных изменений ткани легких: эмфиземы легких и ее различных форм, ремоделирования бронхов, расширения ствола и ветвей легочной артерии, плевродиафрагмальных спаек, бронхо- и бронхиолоэктазов на разных стадиях ХОБЛ.
  2. Установлена зависимость числа бронхоэктазов и булл от степени тяжести ХОБЛ.
  3. Выявлено, что денситометрические показатели эмфиземы легких имеют наибольшую связь с диффузионной способностью легких у больных ХОБЛ.
  4. Показано, что у больных на разных стадиях ХОБЛ увеличение объема легочной ткани с ультранизкой плотностью взаимосвязано со степенью бронхиальной обструкции.



Практическая значимость:

1) Работа показала необходимость проведения КТ для диагностики эмфиземы легких, особенно на ранних стадиях заболевания.

2) Объективная оценка эмфиземы методом денситометрии легочной ткани при КТ позволяет установить ее гетерогенность, оценить динамику изменений в легких и выделить преобладающие патологические процессы.

3) Количественная оценка плотности легочной ткани позволяет выработать критерии тяжести эмфиземы, учитываемые при решении вопроса о направлении на хирургическую редукцию объема легких: при оценке эмфиземы легких предпочтительнее проводить морфометрический анализ при пороге поглощения -950 ЕдХ.

4) Установлено, что гипердиагностика эмфиземы легких методом рентгенографии составляет 21,6% от числа обследованных больных.


Внедрение в практику:

Подготовлена и утверждена Росздравнадзором усовершенствованная медицинская технология по диагностике эмфиземе и показаниям к хирургической редукции объема легких у больных хронической обструктивной болезнью легких » (рег. удостов. № ФС-2007/183-У от 20.08.2007). Результаты исследования внедрены в работу отделения лучевой диагностики ГКБ№ 57 Департамента здравоохранения г. Москвы и ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА.


Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2005 г., Санкт-Петербург., 2006 г., Казань 2007 г.), конгрессах Европейского Респираторного Общества (Мюнхен, 2006 г., Стокгольм, 2007 г.), Невском Радиологическом Форуме (Санкт-Петербург 2007 г.), на сессиях молодых ученых НИИ пульмонологии ФМБА 2006-2008 гг., на совместном заседании НИИ пульмонологии ФМБА и кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета Российского Государственного Университета.


Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них в журналах рекомендуемых ВАК - 3.


Объем и структура работы

Диссертация изложена на 85 страницах машинописного текста, содержит 18 рисунков, 13 таблиц и состоит из следующих глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 16 русскоязычных и 93 иностранных источника.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Дизайн исследования - когортное сравнительное одномоментное исследование проводилось в ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА, на базе консультативно-диагностического, пульмонологического, 5 и 2 терапевтических отделений ГКБ № 57.

В исследование отбирались пациенты, страдающие ХОБЛ и находящиеся вне обострения (GOLD, 2007). Диагноз был подтвержден функциональными методами диагностики, данными анамнеза, клинической картиной и рентгенологическими изменениями.

Больным с ХОБЛ, отобранным по критериям включения-исключения, проводили спиральную компьютерную томографию с количественной оценкой эмфиземы легких с помощью программы денситометрии ткани легких с плотностными порогами -910 и -950 ЕдХ, измерение ширины ствола легочной артерии на одних и тех же уровнях, спирометрию и бодиплетизмографию. Все исследования проводились в один день. На последнем этапе было проведено сравнение методов диагностики эмфиземы легких: рентгенографии, бодиплетизмографии и денситометрии с визуальной оценкой компьютерных томограмм, выполненной 2-мя исследователями (пульмонологом и рентгенологом).

Затем проводили статистическую оценку полученных результатов и изучали взаимосвязь рентгеноморфологических показателей с клинико-функциональными.


Критерии включения больных в исследование:
  • Стаж курения более 10 пачка/лет
  • Фаза стабильного течения ХОБЛ (не менее 4-х недель после завершения предшествующего обострения)
  • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% от должных значений
  • Возраст 40-75 лет


Критерии исключения пациентов из исследования:
  • Невозможность выполнения дыхательного маневра при проведении КТ.
  • Сочетание ХОБЛ с раком легких, туберкулезом, бронхиальной астмой, пневмонией.
  • ХОБЛ в стадии обострения.
  • Противопоказания к лучевой нагрузке


Характеристика пациентов


Было обследовано 56 пациентов I-IV степени тяжести ХОБЛ (47 мужчин и 9 женщин), средний возраст 61,1±10,7 лет. Конституциональные, клинические и функциональные характеристики группы представлены в таблице 1.

Для оценки одышки использовалась шкала "категория-отношение, 0–10" Борга (Borg, 1982).

Группа сравнения имела сходные половозрастные показатели и состояла из 15 здоровых добровольцев (11 мужчин и 4 женщин, средний возраст 52,5±10,9 лет) и 15 добровольцев старше 70 лет (10 женщин и 5 мужчин, средний возраст 75±4,1 лет).


Таблица 1.


Характеристика больных, включенных в исследование

Показатель

Значение±SD







Возраст (лет)

61,1±10,7




Пол (м/ж)

47 ♂ /9♀




ИК (пачка/лет)

39,8±16,1




ИМТ (кг/м²)

24,3±12,2




Одышка (в баллах)

5±2,35




ОФВ1 (% от должного)

48,3±22,6




ОФВ1/ФЖЕЛ

44,8±13,1




ОО (% от должного)

198,5±57,4




ФЖЕЛ (% от должного)

83,6 ± 21,1




Tl, co (% от должного)

57,2±20,5






Методы исследования

Исследование функции внешнего дыхания проводилось путем анализа кривой “поток-объем”, бодиплетизмографии с использованием оборудования и на аппарате Masterscreen (Erich Jaeger, Германия). Оценивались следующие параметры: ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ.

При оценке бодиплетизмографии оценивались показатели: форсированная жизненная емкость легких, общая емкость легких, остаточный объем, емкость вдоха, резервный объем выдоха и показатели диффузионной способности. Компьютерную томографию проводили на однослойном спиральном компьютерном томографе Somatom Emotion (Сименс, Германия), с задержкой дыхания на неглубоком вдохе в положении пациента на спине, с убранными за голову руками. В спиральном режиме томографирования (направление сканирования кранио-каудальное) коллимация (толщина) среза составляла 5 мм, шаг стола 7,5 мм, питч (отношение шаг стола/коллимация среза) 1,5. При выполнении компьютерной томографии высокого разрешения использовался последовательный режим томографирования с толщиной среза 2 мм, шагом стола 2 мм.

Для денситометрической (плотностной) оценки легочной ткани использовалась программа денситометрического анализа Pulmo СТ (Сименс, Германия). Программа высчитывала процентное значение встречаемости интервалов в каждом легком и среднее значение для обоих легких в диапазонах плотности от -910 до -1000 ЕдХ и от -950 до -1000 ЕдХ (ЛТ -950 или ЛТ -910), а сопоставив это число с должными значениями (вычисленными на основании пола, возраста и антропометрических характеристик) вычисляет отношение эмфизематозно измененной ткани к неизмененной (денситометрический индекс эмфиземы – ДИЭ).

При проведении КТ определялись: доля эмфиземы от общего объема легких (ЛТ -950 или ЛТ -910), средняя плотность легочной ткани (СрПл), ДИЭ, тип и локализация эмфиземы легких, выявление бронхиоло- бронхоэктазов, булл, участков плевро- и пневмофиброза, деформации бронхов, наличие кальцинатов в ткани легких и лимфатических узлах средостения.

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка результатов исследования производилась при помощи пакета прикладных программ «Statistica for Windows фирмы StatSoft Inc. Версия 6.0». Данные описательной статистики представлены как выборочное среднее ± стандартное отклонение. Различия между группами были вычислены с использованием критерия Манна-Уитни. Взаимосвязь признаков оценивалась методом ранговой корреляции Спирмена. Различия считались статистически достоверными при p<0,05.

При проведении корреляционного анализа считали, что коэффициент корреляции менее 0,5 отражает слабую степень связи, от 0,5 до 0,69 – умеренную силу связи, от 0,7 до 0,89 – сильную степень связи, а от 0,9 до 0,99 – функциональную корреляцию (Автандилов Г.Г., 1973). Приведенные в работе таблицы содержат средние значения±SD.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ


Структурные изменения

Наиболее часто встречающимися структурными изменениями в общей группе больных ХОБЛ являлись: эмфизема легких, деформация бронхов, плевродиафрагмальные спайки, бронхоэктазы, расширение ствола и ветвей легочной артерии, и другие, представленные в таблице 2.

Таблица 2.

Структурные изменения в легких у больных ХОБЛ


Тип изменений



%
  1. Эмфизема

69,6
  1. Буллы

39,3
  1. Бронхоэктазы

26,8
  1. Бронхиолоэктазы

5,4
  1. Расширение ствола легочной артерии

14,3
  1. Расширение ветвей легочной артерии

28,6
  1. Деформация бронхов по типу «трамвайных рельсов»

75
  1. Очаговый пневмосклероз

19,6
  1. Плевродиафрагмальные спайки

64,3
  1. Кальцинированные лимфоузлы

16,1
  1. Кальцинаты в паренхиме легких

17,9
  1. Гипоплазия доли

1,8
  1. Лимфаденопатия средостения




1,8

  1. Блебсы

8,9



Структурные изменения ткани легких у больных на разных стадиях ХОБЛ представлены в таблице 3. Нами наблюдалась общая тенденция к увеличению числа бронхоэктазов по мере нарастания степени тяжести ХОБЛ. Как видно из таблицы, число больных, имеющих бронхоэктазы, увеличивалось прямо пропорционально увеличению степени тяжести ХОБЛ (с 0 на I стадии до 47,4% на IV стадии). Также выявили увеличение числа больных с бронхиолоэктазами с 0 на I стадии до 12,5 на IV стадии ХОБЛ.


Таблица 3.


Структурные изменения в легких у больных ХОБЛ на всех стадиях

(в процентах от каждой группы)

Изменения

I ст.

(n=6)

II ст

(n=19)

III ст.

(n=15)

IV ст.

(n=16)

Эмфизема

50

57,9

66,6

100

Бронхоэктазы

-

21,0

26,6

47,4

Бронхиолоэктазы

-

5,2

-

12,5

Очаговый

пневмосклероз

33,3

15,8

13,3

25

Расширение

ствола легочной

артерии

-

5,2

26,6

18,7

Буллы

33,3

31,5

46,6

56,2

Расширение ветвей легочной артерии

-

10,5

26,6

43,7

Деформация бронхов

83,3

68,4

73,3

81,2

Блебсы

33,3

10,5

-

6,2

Плевродиафрагмальные спайки

50

63,1

66,6

68,7

Кальцинаты в лимфоузлах

16,6

21,0

6,6

18,7

Кальцинаты в паренхиме легких

16,6

21,5

13,3

18,7


Признаки очагового пневмосклероза выявляли у больных ХОБЛ независимо от степени тяжести (табл. 4).

Таблица 4.


Локализация участков очагового пневмосклероза у больных ХОБЛ на разных стадиях (в процентах от числа больных)




В группе в целом (n=56)

I ст.

(n=6)

II ст. (n=19)

III ст. (n=15)

IV ст.(n=16)

Верхние зоны


8,9


16,7


5,3


6,7


12,5

Нижние зоны


10,7


16,7


10,5


6,7


12,5


Обе зоны


66,1


50


73,7


73,3


56,3



Эмфизема легких у больных ХОБЛ


В группе больных ХОБЛ эмфизему легких выявили у 39 пациентов (69,6% наблюдений), из них у 25 больных (64,1% наблюдений) эмфизема легких была обнаружена в верхних зонах обоих легких (выше и на уровне бифуркации трахеи), а у 14 человек (в 35,9% наблюдений) выявлена диффузная эмфизема легких. Сочетание центриацинарной и панацинарной эмфиземы выявили в 22% наблюдений, в 21% выявили центриацинарную эмфизему, в 33% центриацинарную, панацинарная эмфизема и буллы сочетались между собой, а у 13% больных выявили сочетание булл и центриацинарной эмфизема. Сочетание всех типов эмфиземы легких с буллами выявили в 8% наблюдений, у 3% парасептальная эмфизема сочеталась с центриацинарной эмфиземой (рис. 1).




Рис. 1. Формы эмфиземы легких у больных ХОБЛ.


Частота встречаемости, размеры и локализация булл у больных ХОБЛ на разных стадиях течения болезни


При легком и среднетяжелом течении ХОБЛ чаще встречались буллы в верхних отделах легких, а при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ преобладали в нижних зонах или располагались диффузно. Наибольшее число булл наблюдали при IV степени тяжести ХОБЛ, в то время как буллы числом от 1 до 3 определялись при II, III и IV степени тяжести ХОБЛ в одинаковом количестве. Буллы размерами от 5 до 20 см выявлялись на всех стадиях ХОБЛ, но преобладали при тяжелом и крайне тяжелом течении (табл. 5, 6 и 7). Суммарная площадь булл увеличивалась от I до IV степени тяжести ХОБЛ в 3,1 раза.


Таблица 5.


Локализация булл у больных ХОБЛ (кол-во больных)




I ст.

(n=6)


II ст. (n=19)


III ст. (n=15)


IV ст.

(n=16)


Верхние зоны

1

3

2

2

Нижние зоны

-

1

2

4

Обе зоны

1

2

1

3


Таблица 6.


Число булл у больных ХОБЛ на разных стадиях

Число

I ст.

(n=6)


II ст. (n=19)


III ст. (n=15)


IV ст.

(n=16)


От 1 до 3


-

4

4

4

От 3 до 5


2

2

1

5

Более 5


-

3

1

-


Таблица 7.

Размер булл у больных ХОБЛ на разных стадиях

Размер

I ст.

(n=6)


II ст. (n=19)


III ст. (n=15)


IV ст.

(n=16)


От 1

до 3 см.

-

4

4

-

От 3,1

до 5 см.

2

2

2

5

От 5,1

до 10 см.

-

1

1

2

От 10,1

до 20 см.

1

1

2

3

Таблица 8.

Суммарная площадь булл на разных стадиях ХОБЛ

Стадия

ХОБЛ

Суммарная площадь

(см²)

I

295,5

II

344,2

III

593,5

IV

927,5



Количественная оценка плотности ткани легких у больных ХОБЛ


Средняя плотность легочной ткани в общей группе больных ХОБЛ составила -871±26,2 ЕдХ HUHhhuipe. Объем легочной ткани в диапазоне плотности от -910 до -1000 ЕдХ составил 41,9±16,6%. Объем легочной ткани в диапазоне плотности от -950 до -1000 ЕдХ составил 15,1±12,2%. Соотношение плотности гипервоздушных участков к плотности участков, соответствующих половозрастной норме, при плотностном пороге -910 до -1000 ЕдХ равнялось 1,9±1%. Соотношение плотности гипервоздушных участков к плотности участков, соответствующих половозрастной норме, при плотностном пороге -950 ЕдХ равнялось 3,9±3,9%.

Как видно из таблицы 9 у больных IV стадии ХОБЛ объем ткани легких при плотностном интервале от -910 до -1000 ЕдХ возрастал в 1,6 раз по сравнению с I стадией (p<0,001), а по сравнению с группой контроля в 3 раза. Объем ткани легких в плотностном интервале от

-950 до -1000 ЕдХ у больных IV стадией ХОБЛ увеличивался по отношению к первой в 2,5 раза, а по сравнению с группой контроля в 12,5 раз. Объемы ткани легких в диапазоне плотности от -910 до

-1000 ЕдХ и в интервале от -950 до -1000 ЕдХ больных ХОБЛ превышали аналогичные показатели у группы контроля более чем в 4,9 раза (табл. 9).


Таблица 9.


Объем легочной ткани в различных диапазонах плотности (в ЕдХ)


Объем легочной ткани

Группа контроля

ХОБЛ

I стадии

ХОБЛ

II стадии

ХОБЛ

III стадии

ХОБЛ

IV стадии

Интервал

от -910

до -1000 ЕдХ

17,36±

14,96


33,2±

17,44*

38,45±

13,62**

41,24±

18,59***

53,56±

13,4****


Интервал

от -950

до -1000 ЕдХ

1,96 ±1,94

9,73±

11,13*

10,13±

11,2**

14,48±

11,76***

23,83±

9,85****


*p<0,05 по сравнению с группой контроля; **p>0,05 по сравнению с группой больных ХОБЛ I стадии; ***p<0,05 по сравнению с группой больных ХОБЛ II стадии; ****p<0,05 по сравнению с группой больных ХОБЛ III стадии


Показатель соотношения плотности гипервоздушных участков к плотности участков, соответствующих половозрастной норме у группы контроля при интервалах -910 и -950 ЕдХ имело значения менее 1, а больных ХОБЛ I-IV степеней тяжести превышало 1,5

(табл. 10).


Таблица 10.


Результаты денситометрии ткани легких с порогами -910 и -950 ЕдХ

Отношение

измененной ткани к неизмененной

Группа контроля

ХОБЛ

I стадии

ХОБЛ

II стадии

ХОБЛ

III стадии

ХОБЛ

IV стадии

Интервал

от -910

до -1000 ЕдХ

0,72±

0,52

1,50±

0,64*


1,75±

0,99**


1,84±

0,66***


2,47±

1,05****

Интервал

от -950

до -1000 ЕдХ

0,52±

0,44

2,06±

2,12*


3,35±

5,1**


3,56±

2,29***


6,19±

3,36****

*p<0,05 по сравнению с группой контроля; **p>0,05 по сравнению с группой больных ХОБЛ I стадии; ***p<0,05 по сравнению с группой больных ХОБЛ II стадии; ****p<0,05 по сравнению с группой больных ХОБЛ III стадии


При пороге -910 ЕдХ отношение объема ткани легких с измененной плотностью к неизмененной возрастало с I по IV степени тяжести ХОБЛ в 1,6 раза, а при пороге -950 ЕдХ в 3,1 раза. У больных на IV стадии ХОБЛ наблюдалось увеличение отношения измененной ткани легких к неизмененной по сравнению с группой контроля в 3,4 раза (при пороге -910 ЕдХ), а при пороге -950 ЕдХ в 12,4 раз.


Взаимосвязь рентгеноденситометрии и клинико-функциональных показателей у больных ХОБЛ


Функциональные изменения у больных ХОБЛ представлены в таблице 11. По мере прогрессирования заболевания наблюдалось снижение ОФВ1 (с I по IV ст. ХОБЛ на 66,6%) и диффузионной способности (с I по IV ст. ХОБЛ на 35,6%), а также увеличение ОО (с I по IV ст. ХОБЛ на 103,3%) и увеличение ОО/ОЕЛ (с I по IV ст. ХОБЛ на 63,4% ).


Таблица 11.


Показатели функции внешнего дыхания, диффузионной способности легких (в процентах от должного) и степени одышки (в баллах по шкале Борга) у группы больных ХОБЛ I-IV степеней тяжести

Показатель


I степень

ХОБЛ


II степень

ХОБЛ


III степень

ХОБЛ


IV степень

ХОБЛ

ОФВ1

91,65±9,28

62,54±10,1

37,95±5,93

25±2,87

ФЖЕЛ

112,68±10,41

95,02±12,42

75,76±15,94

66,75±17,83

ОФВ1/ФЖЕЛ

65,08±3,78

52,51±9,11

40,64±5,54

32,11±8,73

ОЕЛ

119,38±10

124±14

120,91±10,95

127±36,95

ЖЕЛ

111,64±10,32

99,3±27,92

80,44±18,28

64,93±21,17

Евд

99,7±15,95

88,21±21,14

82,34±16,58

60,43±19,15

ОО

139,86±23

183±24,5

193,92±26,98

243,2±81,18

ОО/ОЕЛ

110,58±10,39

140,9±15,53

154±23,4

174±38,2

РОвыд

135,8±42,11

112,57±49,9

79,57±34,46

77±39,57

Tl,co,sb

72,86±18

68,23±16,16

54,22±20,12

40,37±13,36

Tl,co,va

83,783±8

64,43±15

67,46±26,16

48,21±25,63

Одышка

1,33±2,42

4,36±1,92

5,2±1,65

6,86±1,24



В общей группе больных ХОБЛ выявлена умеренная статистически достоверная отрицательная корреляционная связь между диффузионной способностью легких и ЛТ -950 ЕдХ (r=-0,64; p<0,001). Связь между диффузионной способностью легких и ЛТ -910 ЕдХ была достоверной, но слабой. Слабые достоверные отрицательные корреляции наблюдались между ОФВ1% и ЛТ -950 ЕдХ (r=-0,44; p<0,01). Между ОО и ЛТ -950 ЕдХ также выявлена слабая, но достоверная корреляционная связь (табл. 12).


Таблица 12.


Корреляционные связи между функциональными показателями и количеством легочной ткани в разных диапазонах плотности (ЛТ) со средней плотностью в общей группе больных ХОБЛ (r – сила корреляции, р – достоверность)


Параметры

Сила корреляции

Достоверность

Tl,co% и ЛТ -910

r = -0,43

p< 0,01

Tl,co% и ЛТ -950

r= -0,64

p<0,001

Tl,co,va% и ЛТ -910

r= -0,44

p< 0,01

Tl,co,va% и ЛТ -950

r= -0,53

p<0,001

ОО% и ЛТ -910

r= 0,05

NS

ОО% и ЛТ -950

r= 0,44

p= 0,01

ОФВ1% и ЛТ -910

r= -0,22

NS

ОФВ1% и ЛТ -950

r= -0,44

p< 0,01

Одышка и ЛТ-950

r= 0,51

p<0,001



Оценивая корреляционные связи между параметрами плотности легочной ткани с функциональными характеристиками больных ХОБЛ, мы установили, что наиболее сильная обратная линейная зависимость существовала между трансфер-фактором общей и удельной диффузионной способности легких и ЛТ -950 (соответственно r= -0,64; r= -0,53 при p<0,001) (табл. 12). Также выявлена умеренная сила связи между степенью одышки и ЛТ -950 (r=0,53; p<0,001). Значимых корреляционных связей степени одышки с другими денситометрическими показателями установлено не было.


Сравнение методов диагностики эмфиземы легких


Сравнивая диагностическую ценность различных методов диагностики эмфиземы легких мы установили, что ОО превышал 140% у 100% больных ХОБЛ, по данным рентгенографии эмфизему легких установили в 91% случаев, а при проведении денситометрии с плотностными порогами -910 и -950 ЕдХ, только у 75 и 64,3% больных соответственно были выявлены участки с патологически низкой плотностью. Визуально эмфизему легких определили на КТВР в 69,64% больных (рис. 2).




Рис. 2. Диагноз эмфиземы легких различными методами.


Таким образом, использование отдельных методов диагностики эмфиземы легких (определение объемов легких, и денситометрии без визуального подтверждения структурных изменений паренхимы) может приводит к гипердиагностике эмфиземы легких.


ВЫВОДЫ


1. Наиболее частыми структурными изменениями у больных ХОБЛ являются: эмфизема легких (69,6%), буллы (42,8%), расширение ствола и ветвей легочной артерии (42,7%), деформация бронхов по типу «трамвайных рельсов» (75%), плевродиафрагмальные спайки (64,3%), бронхоэктазы (26,8%), бронхиолоэктазы (5,3%).

2. В 64% наблюдений эмфизема легких имеет верхнедолевую локализацию, а в 36 % случаев - диффузное распределение. Центриацинарная эмфизема как отдельная форма встречается у 21% больных ХОБЛ, в остальных случаях сочетаясь с панацинарной, парасептальной формами и буллами.

3. С нарастанием степени тяжести ХОБЛ увеличивается число бронхоэктазов (от 0 на I стадии до 47,3% на IV стадии), число булл (от 3,5% до 16%) и их размеров (от 295 см² на I стадии до 928 см² на IV стадии ХОБЛ).

4. У больных ХОБЛ происходит увеличение объема легочной ткани с ультранизкой плотностью в диапазоне от -1000 до -950 ЕдХ с 9,7% на I стадии ХОБЛ до 23,8% на IV стадии ХОБЛ.

5. Наибольшее соответствие функциональных и денситометрических показателей у больных ХОБЛ наблюдалось при пороге плотности менее -950 ЕдХ.

6. Наиболее сильные взаимосвязи выявлены между денситометрическим показателям ЛТ -950 и диффузионной способностью легких (r=-0,64; p<0,001), что отражает редукцию капиллярного русла при увеличении объема и степени выраженности эмфиземы легких.

7. Методы рентгенографии и бодиплетизмографии в 21,6% и 30,4% ведут к гипердиагностике эмфиземы легких по сравнению с методом визуального анализа по данным КТВР.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


1. У пациентов, страдающих ХОБЛ, для определения преобладающих патологических процессов в легочной ткани, определения вида и объективной оценки степени их выраженности (на всех стадиях течения заболевания) необходимо проведение КТ с применением денситометрии.

2. При проведении денситометрии легких необходимо использовать порог плотности в диапазоне от -950 до -1000 ЕдХ.

3. Диагностика эмфиземы методами рентгенографии и бодиплетизмографии с определением остаточного объема и общей емкости легких ведет к значительному числу ложноположительных результатов и рекомендуется только в комплексе диагностических мероприятий и для оценки функционального статуса

4. Исследование диффузионной способности легких - наиболее чувствительный функциональный метод может быть применен в первичной диагностике эмфиземы у больных ХОБЛ


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


Евд емкость вдоха

Евыд емкость выдоха

ЕдХ единица Хаунсфилда

ЖЕЛ жизненная емкость легких

ИК индекс курящего человека

ИМТ индекс массы тела

ИЭ иррегулярная эмфизема легких

КТ компьютерная томография

КТВР компьютерная томография высокого разрешения

ЛТ -950 количество легочной ткани в диапазоне плотности от -950

до -1000 едХ

ОО остаточный объем

ОЕЛ общая емкость легких

ОФВ1 объем форсированного выдоха за первую секунду

РОвыд резервный объем выдоха

СрПл средняя плотность легочной ткани (в ед.Х.)

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЭЛ эмфизема легких

GOLD Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких

Dl,co общая диффузионная способность легких

Dl,co,va удельная диффузионная способность легких

SD стандартное отклонение


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


1. Роль компьютерной томографии в количественной оценке эмфиземы легких у больных ХОБЛ / А.В. Аверьянов,

Г.Э. Поливанов // Пульмонология. – 2006. –№5. – С. 97-103.

2. Роль эмфиземы в прогрессировании хронической обструктивной болезни легких / А.В. Аверьянов, А.Г. Чучалин, Г.Э. Поливанов,

А.Э. Поливанова, А.В. Черняк, Г.В. Неклюдова, Ж.К. Науменко,

В.П. Колосов // Уральский медицинский журнал. – 2008. –№3. –

С. 89-95.

3. Аспекты патогенеза эмфиземы легких у больных ХОБЛ /

А.В. Аверьянов, М.В. Самсонова, А.Л. Черняев, А.Г. Чучалин,

Г.Э. Поливанов, А.Э. Поливанова, Г.В. Николаев, В.И. Перепечин,

И.В. Двораковская // Пульмонология. – 2008. –№3. – С. 97-103.

4. Анализ структуры легочной ткани и внутригрудных объемов на разных стадиях хронической обструктивной болезни легких /

А.В. Аверьянов, А.В. Черняк, Г.Э. Поливанов, А.Э. Поливанова,

А.Г. Чучалин // Сб. научных трудов 16 Национального конгресса по болезням органов дыхания: Тезисы докладов, 2006. – С. 214.

5. Корелляционные связи маркеров воспаления с функциональными, рентгенологическими и биохимическими показателями у больных ХОБЛ / А.В. Аверьянов, А.В. Черняк, Г.Э. Поливанов,

А.Э. Поливанова, К.А. Зыков, А.Г. Чучалин, Г.А. Ткачев // Сб. научных трудов 16 Национального конгресса по болезням органов дыхания: Тезисы докладов, 2006. – С. 214.

6. Взаимосвязь рентгенологических и функциональных показателей у больных хронической обструктивной болезнью легких /

А.В. Аверьянов, А.В. Черняк, Г.Э. Поливанов, А.Э. Поливанова, Н.Н. Мещерякова, А.Г. Чучалин // Сб. научных трудов 16 Национального конгресса по болезням органов дыхания: Тезисы докладов, 2006. – С. 231

7. Матриксная металлопротеиназа-9 у больных хронической обструктивной болезнью легких / А.В.Аверьянов, А.В. Черняк,

А.Э. Поливанова, Г.Э. Поливанов, К.А. Зыков, А.Г. Чучалин // Сб. научных трудов 16 Национального конгресса по болезням органов дыхания: Тезисы докладов, 2006. – С. 231.

8. Эндотелиальный фактор роста у больных хронической обструктивной болезнью легких / А.В. Аверьянов, А.В. Черняк,

Г.Э. Поливанов, А.Э. Поливанова, К.А. Зыков, А.Г.Чучалин,

Ткачев Г.А. // Сб. научных трудов 16 Национального конгресса по болезням органов дыхания: Тезисы докладов, 2006. – С. 232.

9. Диагностика эмфиземы и показания к хирургической редукции объема легких у больных хронической обструктивной болезнью легких / А.Г. Чучалин, А.В.Аверьянов, Г.Э. Поливанов, А.Э.Поливанова, А.В. Черняк, Г.В.Николаев, П.К. Яблонский // Усовершенствованная медицинская технология, 2007. – С. 1-25.

10. Количественная оценка эмфиземы легких у больных ХОБЛ /

Г.Э. Поливанов, А.В. Аверьянов, А.В. Черняк, А.Э.Поливанова,

А.Г. Чучалин // Сборник научных трудов Невского радиологического форума, С-Петербург: Тезисы докладов, 2007. – С. 290-291.

11. Количественная оценка эмфиземы легких у больных ХОБЛ /

Г.Э. Поливанов, А.В. Аверьянов, А.Э.Поливанова, А.В. Черняк,

А.Г. Чучалин // Сборник материалов 14 Российского национального конгресса «Человек и лекарство»: Тезисы докладов, 2007. – С. 576.

12. Распределение форм эмфиземы у больных ХОБЛ / А.В.Аверьянов, Г.Э. Поливанов, А.Э.Поливанова, А.Г.Чучалин, В.И. Перепечин // Сборник трудов 17 Национального конгресса по болезням органов дыхания Казань: Тезисы докладов, 2007. – С. 254.

13. Functional assessment of predominant emphysema localization /

G. E. Polivanov, A.V. Averyanov, A. E. Polivanova, A. V. Chernyak,

A. G. Chuchalin // Eur.Resp.J. – 2006. – Vol.28.(Supl 50). – Р.334.

14. Correlation of different thresholds in CT lung densitometry and pulmonary function tests in stable COPD patients / G. E. Polivanov,

A. E. Polivanova, A.V. Averyanov, A. V. Chernyak, A. G. Chuchalin // Europ. Resp.J. – 2007. –Vol.30 (Supl.51). – Р. 477.