Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита у детей 14. 00. 35 детская хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Применение алгоритма диагностики и лечения тяжелого острого панкреатита 14. 01., 517.82kb.
- Выбор метода лечения острого панкреатита в зависимости от особенностей течения заболевания., 628.63kb.
- Острый панкреатит. Рекомендательный список литературы, 22.14kb.
- Методическая разработка по хирургии для студентов IV курса медицинского факультета, 49.72kb.
- Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «детская челюстно-лицевая, 398.03kb.
- Некоторые аспекты диагностики и лечения хирургических инфекций мягких тканей у детей, 352.19kb.
- Обструкция пиелоуретерального сегмента у детей раннего возраста (принципы пре- и ранней, 375.81kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Индивидуальный план учебного процесса за модулем "Детская хирургия" 5,6 "Ургентная, 436.42kb.
- «оптимизация местного лечения трофических язв венозной этиологии» 14. 01. 17 хирургия, 287.67kb.
На правах рукописи
Завьялкин Владислав Александрович
Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита у детей
14.00.35 – детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 2006
Работа выполнена на кафедре детской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
^ Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Барская Маргарита Александровна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Королев Михаил Павлович
Доктор медицинских наук, профессор ^ Щебеньков Михаил Валентинович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится 18 декабря 2006 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16.
Автореферат разослан « » 2006 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор В.Г. Мазур
^ Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Заболевания поджелудочной железы относятся к наименее изученному разделу детской хирургии. Острый и хронический панкреатит в структуре заболеваний органов пищеварения у детей составляет, по мнению различных ученых, от 5% до 25% от числа больных с гастроэнтерологическими заболеваниями и 0,1-0,5% от общего количества детей, поступающих в детские хирургические отделения (Гудзенко Ж.П., 1980; Баиров Г.А., 1997; Полякова С.И., 2003; Benifla M., Weizman Z., 2003; Werlin S.L. et al., 2003; Lowe M.E., 2004; Cosentini A. et al., 2005).
Диагностика острого панкреатита представляет определенные трудности, правильный диагноз острого панкреатита врачами первичного звена ставится лишь у 19,6% заболевших детей (Кузин М.И., 1974; Baeza-Herrera C., et al., 2004).
У детей острые и хронические панкреатиты обусловлены различными причинами, к которым относятся травмы поджелудочной железы, алиментарные и лекарственные воздействия. (Цуман В.Г. и др., 1995, 2001; Барская М.А. и др., 2001; Гисак С.Н. и др., 2001; Manes G. et al., 1995; Baeza-Herrera C. et al., 2004; Kamisawa T. et al., 2005; Nijs E. et al., 2005, Beyrouti M.I. et al., 2005; Lopez P.P. et al., 2005; Stringer M.D., 2005; Iuchtman M. et al., 2006).
Общая летальность при остром панкреатите у детей составляет 2,1%, в то время как при деструктивных формах заболевания она гораздо выше – от 6,7 до 50% (Баиров Г.А., 1978; Гудзенко Ж.П., 1980; Толстой А.Д., 1997; Шалимов С.А. и др., 1997; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Вашетко Р.В. и др., 2000; Цуман В. Г. и др., 2001; Ветшев П.С., 2005; D'Egidio A., Schain M., 1991; Benifla M., Weizman Z., 2003; Werlin S.L. et al., 2003).
В литературе достаточно подробно освещена диагностика и тактика при неосложненных формах воспаления поджелудочной железы у детей, но данные, посвященные деструктивным формам панкреатита скудны, и не отражают в полной мере особенности клиники, диагностики и хирургической тактики при этой патологии. Это и послужило основанием для наших исследований
^ Цель исследования
Целью исследования является улучшение результатов лечения острого панкреатита у детей путем оптимизации диагностики и лечения, основанной на изучении особенностей клинической картины и гомеостаза при данной патологии.
Задачи
- Провести ретроспективный анализ историй болезни детей с острым панкреатитом для уточнения этиологии заболевания и его осложнений, распределения по нозологическим формам, возрасту.
- Установить наиболее информативные клинические и лабораторные показатели у детей с острым панкреатитом до и после лечения, оценить эффективность проводимого лечения.
- Исследовать показатели альбумина (общая концентрация и эффективная концентрация альбумина, индекс токсичности и резерв связанного альбумина).
- Исследовать возможность использования предложенной лечебно-диагностической программы для оценки тяжести состояния, эффективности лечения, прогнозирования течения и исхода заболевания.
^ Научная новизна
Установлена связь между клиническими данными и биохимическими показателями альбумина, амилазы в сыворотке крови у детей с острым панкреатитом.
Оценены показатели гомеостаза и выявлена их взаимосвязь с тяжестью процесса.
Определены наиболее информативные лабораторные показатели, позволяющие оценивать тяжесть состояния, эффективность проводимого лечения, выявлять осложнения и прогнозировать исход заболевания при остром панкреатите у детей.
Оптимизированы диагностика и лечение острого панкреатита у детей, позволяющие улучшить результаты лечения данной патологии.
^ Практическая значимость
Выявлены формы острого панкреатита, наиболее часто встречающиеся у детей различных возрастных групп.
Определен характер изменения лабораторных, ультразвуковых и рентгенологических данных при остром панкреатите у детей.
Доказана целесообразность определения показателей альбумина (общей концентрации и эффективной концентрации альбумина, индекса токсичности и резерва связанного альбумина) в качестве критерия тяжести состояния и эффективности проводимого лечения при остром панкреатите у детей.
Предложена полезная модель дренажа для сквозного дренирования сальниковой сумки при некротических формах острого панкреатита у детей (патент №52568 от 07 ноября 2005г).
Внедрена лечебно-диагностическая программа, дополняющая комплекс диагностических и лечебных мероприятий при остром панкреатите у детей, применение которой позволяет снизить летальность и сократить сроки пребывания больных в стационаре.
^ Положения, выносимые на защиту
- Показатели альбумина (общая и эффективная концентрация, индекс токсичности и резерв связанного альбумина) отражают степень тяжести острого панкреатита и могут служить критерием эффективности проводимого лечения.
- Адекватное дренирование сальниковой сумки является важным фактором, позволяющим улучшить результаты хирургического лечения панкреонекроза.
- Разработанная лечебно-диагностическая программа при остром панкреатите у детей позволяет оптимизировать диагностику, улучшить результаты лечения, сократить время пребывания пациентов в стационаре, снизить летальность.
^ Апробация работы
Основные положения диссертации доложены:
на Всероссийском симпозиуме детских хирургов (г. Пермь 2004 г);
на III и V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2004, 2006 гг.);
на аспирантских чтениях, Самара 2004 г.;
на заседании Самарского областного научно-практического хирургического общества им. В.И. Разумовского в 2006 г.;
на совместном заседании кафедр хирургических болезней №1, детской хирургии Самарского государственного медицинского университета в мае 2006г.
Публикации
По результатам проведенного исследования опубликовано в печати 11 работ, в том числе 1 в издании, рецензируемом ВАК («Пермский медицинский журнал»), изданы методические рекомендации для студентов и врачей “Диагностика и лечение острого панкреатита у детей” (Самара, 2006).
^ Внедрение результатов исследования
Лечебно-диагностическая программа внедрена в практику детского хирургического отделения городской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пирогова г. Самары, где лечатся дети Самары и Самарской области с данной патологией, а также в работу детского хирургического отделения детской городской клинической больницы №1 г. Самары.
Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс кафедры детской хирургии Самарского государственного медицинского университета.
В 2006 году изданы методические рекомендации для студентов старших курсов педиатрического и лечебного факультетов и врачей «Диагностика и лечение острого панкреатита у детей»
^ Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 24 рисунками; состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания методик обследования, раздела собственных исследований, включающих 4 главы, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 234 источника (157 отечественных и 77 иностранных) и 14 приложений.
^ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования
С 1992 по 2006 г. под нашим наблюдением находился на лечении 161 пациент с острым панкреатитом. Проведен анализ историй болезни этих детей с выявлением наиболее часто встречающихся клинических проявлений, регистрацией предполагаемых причин возникновения острого панкреатита, динамики изменения клинико-лабораторных показателей.
Все больные с диагнозом острый панкреатит были включены в основную группу и распределены на подгруппы: отечная форма острого панкреатита и панкреонекроз. В контрольную группу вошли здоровые пациенты, поступившие на плановые оперативные вмешательства (паховая грыжа, водянка яичка и семенного канатика) – 18 детей.
У всех пациентов определялся ряд лабораторных и клинических тестов на момент поступления и выписки (исследование гемоглобина, количества лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации, количество тромбоцитов, время свертывания крови, диастаза мочи, амилаза сыворотки крови, общий белок, креатинин, глюкоза, пульс, систолическое и диастолическое давление).
У 72 больных при поступлении, на 3-й, 7-й день и при выписке были выполнены исследования эффективной концентрации альбумина. Исследования проводились с помощью флуоресцентного метода: набором реактивов «Зонд-Альбумин» на анализаторе АКЛ-01 «Зонд», позволяющих контролировать общую концентрацию альбумина (ОКА) в крови, эффективную концентрацию альбумина (ЭКА), его связывающую способность (РСА - резерв связывания альбумина) и рассчитывать "индекс токсичности" (Т=ОКА/ЭКА - 1). Показатели сравнены с показателями, полученными у здоровых детей.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы проводилось аппаратом ALOKA (Ультразвуковой диагностический сканер) SSD-4000 у всех пациентов с острым панкреатитом.
Компьютерная томография проведена у 5 больных, диагностическая лапароскопия у 5 детей.
Статистическую обработку данных проводили с использованием статистических пакетов SPSS фирмы SPSS (USA).
Для выбора методов оценки различий между средними значениями показателей мы провели проверку данных на соответствие нормальному распределению одновыборочным тестом Колмогорова-Смирнова у больных (основная группа) и здоровых (контрольная группа) пациентов.
В результате проведенных исследований выявлено, что в основной группе – пульс, систолическое давление, диастолическое давление, диастаза мочи при поступлении и выписке, амилаза сыворотки крови при поступлении и выписке, лейкоцитоз при поступлении, общий белок при поступлении, тромбоциты при поступлении и выписке, время свертываемости при поступлении и выписке, креатинин и глюкоза крови, а также в контрольной группе – пульс и диастаза мочи не соответствует нормальному распределению. Поэтому для дальнейшей статистической обработки мы использовали непараметрические (не основанные на нормальности распределения) методы исследования (критерии Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса) с оценкой уровня значимости этих различий.
Кроме того, проведен корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена, для определения статистической значимости силы связей между различными показателями.
^ Результаты исследования и их обсуждение
Острый панкреатит в структуре заболеваний органов пищеварения у детей составляет 0,1-0,5% от общего количества детей, поступающих в детские хирургические отделения (Полякова С.И., 2003; Benifla M., Weizman Z., 2003). Наши наблюдения подтверждают эту статистику: из 40 250 больных, поступивших в детское хирургическое отделение за 15 лет, у 161 ребенка (0,4%) диагностирован острый панкреатит.
При анализе течения и лечения детей с острым панкреатитом обнаружена достоверно более высокая частота данного заболевания в возрасте 7 - 15 лет (81,99%), с небольшим преимуществом у мальчиков (59,01%) (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных с острым панкреатитом по полу и возрасту
| Возраст | Девочки | Мальчики | Всего |
| 3-6 лет | 12 | 17 | 29 |
| 7-11 лет | 32 | 54 | 86 |
| 12-15 лет | 22 | 24 | 46 |
| Итого | 66 | 95 | 161 |
Нами установлено, что, правильный диагноз на догоспитальном этапе у многих больных поставлен не был, больные поступали на лечение в хирургический стационар в первые 3 дня от момента заболевания (87,58%), с диагнозами: острый аппендицит, тупая травма живота, острый холецистит, прободная язва желудка. В тяжелом состоянии поступили 24 (14,91%) пациента, в состоянии средней тяжести – 47 (29,19%) больных, в удовлетворительном- 90 (55,90%) детей. Анализируя полученные данные, мы выявили, что в основном дети поступили в стационар в удовлетворительном состоянии, тяжелое состоянии чаще было отмечено у пациентов 11 - 15 лет
После проведенного обследования отечная форма панкреатита выявлена у 131 пациента (81,37%), панкреонекроз у 30 детей (18,63%). Кроме того, обнаружено, что панкреонекроз относительно чаще наблюдается в возрасте 11 - 15 лет (23,9%) и возрасте 7 - 11 лет (17,4%). Реже панкреонекроз встречается у детей 3 - 6 лет (13,8%).
Выявлены следующие возможные причины отечной формы панкреатита: алиментарный фактор (острая и жирная еда, «сильногазированные напитки») у 32 (24,43%), хронические заболевания ЖКТ - у 45 (34,35%), закрытая травма живота - у 5 (3,82%), причина не выяснена - у 49 (37,40%) детей (табл. 2).
Таблица 2
Возможные причины отечной формы острого панкреатита
| Причины | 3 - 6 лет | 7 - 11 лет | 11 - 15 лет | Всего |
| Закрытая травма живота | - | 4 | 1 | 5 |
| Дуоденит, гастрит | 5 | 23 | 8 | 36 |
| Хронический калькулезный холецистит | - | 3 | 5 | 8 |
| Гепатит | - | - | 1 | 1 |
| Алиментарный фактор | 7 | 17 | 8 | 32 |
| Причина неизвестна | 13 | 24 | 12 | 4 |
| Итого | 25 | 71 | 35 | 131 |
Мы выявили, что закрытая и открытая травма живота, возможно, явилась причиной панкреонекроза у детей 7 - 11 лет и 11 - 15 лет, алиментарный фактор выявлен как возможная причина панкреонекроза у пациентов 3 - 6 лет (75%) (табл. 3).
Таблица 3
Предполагаемые причины панкреонекроза по возрастным группам
| Причины | 3 - 6 лет | 7 - 11 лет | 11 - 15 лет | Всего |
| Закрытая травма живота | - | 6 | 4 | 10 |
| Открытая травма живота | - | - | 1 | 1 |
| Алиментарный фактор | 3 | 4 | 2 | 9 |
| Послеоперационный панкреонекроз | 1 | - | - | 1 |
| Причина неизвестна | - | 5 | 4 | 9 |
| Итого | 4 | 15 | 11 | 30 |
При поступлении у 81% детей наблюдалась рвота, причем в 55% она была многократной; опоясывающая боль в эпигастрии выявлена у 91% пациентов, симптом Мейо-Робсона отмечен у 82% пациентов, симптом Керте - у 60% больных. Кроме того, было выявлено учащение пульса в среднем при отечной форме панкреатита на 15,06%, при панкреонекрозе - на 26,39% (p≤0,05); снижение систолического давления при панкреонекрозе в среднем на 8,24%, у детей 12 - 15 лет на 16,72% (p≤0,05); диастолического давления у больных с панкреонекрозом в среднем на 7,7%, у пациентов 12 - 15 лет на 22,29% (p≤0,05).
В нашем исследовании достоверных изменений количества лейкоцитов в общем анализе крови не обнаружено: имелось незначительное увеличение числа лейкоцитов крови при отечной форме - в среднем на 9,07%, при панкреонекрозе - на 24,54% (p≥0,05), у детей 12-15 лет - на 44,3% (p≤0,05).
Выявлено резкое увеличение показателя лейкоцитарного индекса интоксикации - при отечной форме в среднем на 350%, при панкреонекрозе в среднем на 518% (p≤0,05), то есть тяжесть поражения железы достоверно отражается этими показателями. Достоверных изменений гемоглобина крови, нами не получено. Отмечалось увеличение времени свертывания крови по сравнению со здоровыми детьми при отечной форме на 8,16% (p≤0,05), при панкреонекрозе на 16,89%, при сравнении панкреонекроза с отечной формой достоверно ниже на 8,73% (p≤0,05) и уменьшение количества тромбоцитов при отечной форме на 17,77% (p≤0,05), при панкреонекрозе на 18,31% (p≤0,05).
Отмечено достоверное увеличение диастазы мочи при отечной форме - в 44,5 раза (p≤0,05) (при норме 512 ЕдW), при панкреонекрозе - в 182,6 раза (p≤0,05); амилазы крови при отечной форме - в 5,7 раза (p≤0,05), при панкреонекрозе - в 17,6 раз, (p≤0,05). Выявлено уменьшение общего белка по сравнению со здоровыми детьми при отечной форме на 19% (p≤0,05), при панкреонекрозе - на 26,62% (p≤0,05), при исследовании внутри основной группы - на 7,62% (p≤0,05), таким образом, отмечено, что показатель общего белка может использоваться не только в диагностике панкреатита, но и в оценке тяжести поражения поджелудочной железы.
При изучении показателей глюкозы крови и креатинина не выявлено достоверных различий (p≥0,05).
Ультразвуковое сканирование поджелудочной железы у детей с панкреатитом выявило различные изменения в зависимости от формы болезни. При остром панкреатите железа визуализировалась в 78,88%. При отечной форме выявлено увеличение поджелудочной железы по сравнению с возрастной нормой во всех наблюдениях и снижение эхогенности её паренхимы, у 35,88% пациентов определялась неровность контуров. У детей с панкреонекрозом отмечено увеличение дорсовентрального размера, неоднородность эхоструктуры железы, выпот в сальниковой сумке, нечеткость и неровность контуров железы. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы выявило наличие перитонита, забрюшинного инфильтрата и забрюшинной флегмоны, то есть сонография имеет важное значение в диагностике острого панкреатита, позволяя распознать панкреонекроз, способствуя своевременной диагностике осложнений.
Компьютерная томография, проведенная у 5 больных с панкреонекрозом, выявила во всех наблюдениях увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность структуры паренхимы железы и изменения её сосудистой архитектоники, жидкость в сальниковой сумке; позволила своевременно обнаружить перипанкреатическую инфильтрацию с вовлечением парапанкреатической жировой ткани и псевдокист в поджелудочной железе. Таким образом, компьютерная томография поджелудочной железы является важным методом исследования в диагностике панкреонекроза, способствуя своевременному выявлению осложнений.
В последнее время стали активно внедряться биохимические методы определения альбумина, которые разработаны в НИИ ФХМ г. Москвы (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., 1994). Метод позволяет измерить как общую концентрацию альбумина (ОКА), обычно определяемую биохимически, так и величину, названную авторами «Эффективная концентрация альбумина» (ЭКА) – это аналог количества полноценного альбумина, обладающего нормальными свойствами, в том числе нормальной связывающей способностью. При патологии эта величина существенно снижается, даже в тех случаях, когда общее количество альбумина находится в пределах нормы. Наряду с ЛИИ показатели альбумина позволяют оценить уровень эндогенного токсикоза, прогнозировать течение заболевания, а также оценить эффективность лечения (Гринберг А.А. и др., 1999; Родоман Г.В. и др., 1999).
С целью оптимизации диагностики острого панкреатита в детском возрасте (для оценки состояния тяжести при поступлении в стационар, эффективности проводимого лечения и прогнозирования развития тяжелых форм данной патологии), у 72 больных было проведено определение общей и эффективной концентрации альбумина с расчетом индекса токсичности и резерва связанного альбумина по методу Ю.А. Грызунова и Г.Е. Добрецова 1994, с помощью флуориметра АКЛ-01 и наборов реактивов "ЗОНД-Альбумин" (табл. 4- 7).
При исследовании показателей альбумина у детей с острым панкреатитом при поступлении нами отмечены их достоверные изменения по сравнению со здоровыми детьми, а также достоверные различия при панкреонекрозе и отечной форме острого панкреатита. Общая концентрация альбумина при поступлении достоверно ниже по сравнению со здоровыми детьми при отечной форме на 24,42% (p≤0,05), при панкреонекрозе на 28,15% (p≤0,05).
Обнаружено достоверное снижение эффективной концентрации альбумина по сравнению со здоровыми детьми при отечной форме на 45,7% (p≤0,05), при панкреонекрозе на 51,32% (p≤0,05).
Таблица 4
Показатели общей концентрации альбумина крови у больных с острым панкреатитом при поступлении в стационар
| Возраст | Вид патологии | N | Среднее | Стандартная ошибка среднего | Стандартное отклонение |
| 3-6 лет | Здоровые | 6 | 46,1000 | 0,78102 | 1,91311 |
| Отечный панкреатит | 4 | 35,5000 | 0,54160 | 1,08321 | |
| Панкреонекроз | 4 | 33,6250 | 0,63426 | 1,26853 | |
| 7-11 лет | Здоровые | 6 | 46,7500 | 0,95210 | 2,33217 |
| Отечный панкреатит | 29 | 35,0103 | 0,25885 | 1,39395 | |
| Панкреонекроз | 15 | 33,7533 | 0,34886 | 1,35112 | |
| 12-15 лет | Здоровые | 6 | 47,0167 | 0,91266 | 2,23555 |
| Отечный панкреатит | 15 | 35,1867 | 0,37782 | 1,46330 | |
| Панкреонекроз | 5 | 33,1000 | 0,53385 | 1,19373 |
Таблица 5
Показатели эффективной концентрации альбумина крови у больных
с острым панкреатитом при поступлении в стационар
| Возраст | Вид патологии | N | Среднее | Стандартная ошибка среднего | Стандартное отклонение |
| 3-6 лет | Здоровые | 6 | 41,6887 | 0,42852 | 1,04965 |
| Отечный панкреатит | 4 | 23,0870 | 1,00793 | 2,01586 | |
| Панкреонекроз | 4 | 20,2728 | 0,85760 | 1,71521 | |
| 7-11 лет | Здоровые | 6 | 42,2143 | 0,79877 | 1,95658 |
| Отечный панкреатит | 29 | 22,5607 | 0,26545 | 1,42951 | |
| Панкреонекроз | 15 | 21,1825 | 0,45630 | 1,76726 | |
| 12-15 лет | Здоровые | 6 | 42,7910 | 0,92548 | 2,26696 |
| Отечный панкреатит | 15 | 23,1392 | 0,55324 | 2,14270 | |
| Панкреонекроз | 5 | 20,2110 | 0,66772 | 1,49306 |
Исследование индекса токсичности выявило повышение этого показателя при сравнению со здоровыми детьми - при отечной форме на 416,34% (p≤0,05), при панкреонекрозе на 506,85% (p≤0,05), в сравнении панкреонекроза и отечной формы панкреатита ИТ выше при панкреонекрозе на 90,51% (p≤0,05).
Таблица 6
Показатели индекса токсичности у больных с острым панкреатитом при поступлении в стационар
| Возраст | Вид патологии | N | Среднее | Стандартная ошибка среднего | Стандартное отклонение |
| 3-6 лет | Здоровые | 6 | 0,1058 | 0,00992 | 0,02429 |
| Отечный панкреатит | 4 | 0,5377 | 0,02415 | 0,0483 | |
| Панкреонекроз | 4 | 0,6586 | 0,01887 | 0,03775 | |
| 7-11 лет | Здоровые | 6 | 0,1074 | 0,00882 | 0,0216 |
| Отечный панкреатит | 29 | 0,5518 | 0,00837 | 0,04509 | |
| Панкреонекроз | 15 | 0,5935 | 0,01332 | 0,05158 | |
| 12-15 лет | Здоровые | 6 | 0,0988 | 0,00577 | 0,01414 |
| Отечный панкреатит | 15 | 0,5207 | 0,01296 | 0,05021 | |
| Панкреонекроз | 5 | 0,6377 | 0,01095 | 0,02449 |
При анализе резерва связанного альбумина обнаружено достоверное снижение - при отечной форме на 28,17% (p≤0,05), при панкреонекрозе на 32,29% (p≤0,05) по сравнению со здоровыми детьми.
Таблица 7
Показатели резерва связанного альбумина у больных
с острым панкреатитом при поступлении в стационар
| Возраст | Вид патологии | N | Среднее | Стандартная ошибка среднего | Стандартное отклонение |
| 3-6 лет | Здоровые | 6 | 90,50 | 0,00992 | 0,02429 |
| Отечный панкреатит | 4 | 65,0000 | 2,41523 | 4,83046 | |
| Панкреонекроз | 4 | 60,2500 | 1,88746 | 3,77492 | |
| 7-11 лет | Здоровые | 6 | 90,33 | 0,00882 | 0,02160 |
| Отечный панкреатит | 29 | 64,5172 | 0,83728 | 4,50889 | |
| Панкреонекроз | 15 | 62,8000 | 1,33167 | 5,15752 | |
| 12-15 лет | Здоровые | 6 | 91,00 | 0,00577 | 0,01414 |
| Отечный панкреатит | 15 | 65,7333 | 1,29639 | 5,02091 | |
| Панкреонекроз | 5 | 61,0000 | 1,09545 | 2,44949 |
Динамика показателей альбумина представлена на рисунках 1-4:
Рис. 1. Динамика показателей ОКА крови у больных с острым панкреатитом
Рис. 2. Динамика показателей ЭКА крови у больных с острым панкреатитом
Рис. 3. Динамика показателей индекса токсичности у больных с острым панкреатитом
Рис. 4. Динамика показателей резерва связанного альбумина крови у больных с острым панкреатитом
Исследование динамики показателей альбумина на 3-и и 7-е сутки выявило наличие достоверных различий показателей ОКА, ЭКА, ИТ и РСА (p≤0,05) у больных, наиболее выраженные у пациентов при панкреонекрозе.
При выписке уровень общей концентрации альбумина приближался к данным у здоровых детей, а остальные показатели оставались еще достоверно измененными.
Кроме того у детей с острым панкреатитом отмечали наличие корреляционной связи различной степени выраженности между такими важными показателями, как длительность пребывания в стационаре, частота пульса, систолическое и диастолическое давление, диастаза мочи, α-амилаза сыворотки крови, количество лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, количество тромбоцитов, время свертывания крови, уровень общего белка сыворотки крови, которые использовались в оценке состояния тяжести, оценке эффективности проводимого лечения и прогнозировании течения и осложнений острого панкреатита. Таким образом, наличие данных зависимостей доказывает, что показатели альбумина – общая и эффективная концентрация, индекс токсичности и резерв связанного альбумина наряду с вышеперечисленными показателями могут использоваться в оценке тяжести состояния, эффективности проводимого лечения и прогнозировании течения и осложнений острого панкреатита.
На основании вышесказанного, можно сделать выводы, что статистические различия показателей альбумина (ОКА, ЭКА, ИТ, РСА) выявленные у больных с острым панкреатитом флуориметром АКЛ-01 с помощью набора реактивов "ЗОНД-Альбумин" являются достоверными, и с целью оптимизации диагностики острого панкреатита могут применяться для адекватной оценки тяжести состояния детей с острым панкреатитом, дифференциальной диагностики отечной формы острого панкреатита и панкреонекроза, и прогнозирования развития тяжелых форм этой патологии.
В результате лечения 161 ребенка с острым панкреатитом мы пришли к выводу, что программу консервативного лечения детей с острым панкреатитом необходимо составлять в зависимости от его клинической стадии, что соответствует данным, представленным в мировой литературе.
В первые часы и дни заболевания, на стадии панкреатической колики и шока лечение включало в себя купирование болевого синдрома, подавление неукротимой рвоты, уменьшение выраженности кишечного пареза, купирование водно-электролитных расстройств, подавление активности панкреатической секреции, уничтожение панкреатических ферментов в крови и других биологически активных веществ, активную дезинтоксикационную терапию.
В связи с тем, что септические осложнения панкреонекроза в поздней фазе развития панкреатита являются основными причинами летальных исходов, их профилактика и терапия имеют огромное значение (Савельев В.С. и др., 2000).
Для профилактики гнойных осложнений заболевания при остром панкреатите, и особенно некротических формах, мы применяли антибиотики широкого спектра действия: современные аминогликозиды, цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы и др.
При среднетяжелом течении острого панкреатита назначались цефалоспорины III поколения в сочетании с аминогликозидами (амикацин, нетромицин) в дозах соответственно 50 – 100 мг/кг массы и 5 мг/кг в сутки.
При тяжелом течении острого панкреатита и панкреонекрозе препаратами выбора являлись цефалоспорины III - IY поколения внутривенно в сочетании с метрогилом в дозах соответственно 50 – 100 мг/кг массы и 7,5 мг/кг в сутки. Детям с развившимися гнойными осложнениями (параколитической флегмоной, панкреатогенным абсцессом) в 8 наблюдениях назначали внутривенно карбапенемы (тиенам, меронем) в сочетании с метрогилом, если обнаруживалась грамположительная флора, применяли ванкомицин.
Последующие курсы антибиотикотерапии у больных с панкреонекрозом (30 наблюдений) назначались в соответствии с антибиотикограммой, причем антибиотики, как правило, сочетались с диоксидином или метрогилом.
Принимая во внимание важную роль интестиногенной транслокации бактерий в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекроза, назначали селективную деконтаминацию кишечника, в частности пероральное введение аминогликозидов (канамицин) в дозе 50 мг/кг массы.
За 15 лет всего прооперировано 35 детей (21,7%), из них у 30 выявлен панкреонекроз, в 5 наблюдениях - отечная форма панкреатита. Произведены следующие вмешательства (табл. 8)
Таблица 8
Операции у больных с острым панкреатитом
| Операция | 3 - 6 лет | 7 - 11 лет | 11 - 15 лет | Всего операций |
| Диагностическая лапароскопия | - | 4 | 1 | 5 |
| Лапаротомия, ревизия сальниковой сумки, её сквозное дренирование, холецистостомия | 4 | 15 | 11 | 30 |
| Повторные операции (вскрытие и дренирование очагов деструкции, некрэктомия, секвестрэктомия, перевязка сосудов) | 2 | 8 | 6 | 16 |
| Чрескожное дренирование кисты поджелудочной железы | 1 | 1 | - | 2 |
| Итого | 7 | 28 | 18 | 53 |
При оперативном лечении мы проводили адекватное дренирование сальниковой сумки, брюшной полости, при наличии флегмоны забрюшинной клетчатки выполняли тщательное дренирование забрюшинной клетчатки, для снижения гипертензии в билиарном тракте накладывали холецистостому. Снижение давления в билиарном тракте при панкреонекрозе позволило уменьшить число повторных вмешательств и ранних послеоперационных осложнений.
С
целью улучшения качества сквозного дренирования и лаважа сальниковой сумки нами предложена полезная модель дренажа (патент №52568 от 07 ноября 2005г.) (рис. 5).Рис. 5. Дренаж для сквозного дренирования полостей и ран
(патент №52568 от 07 ноября 2005г.)
Данный дренаж применялся для сквозного дренирования сальниковой сумки у 12 пациентов с панкреонекрозом. Благодаря особенностям конструкции (сужение в середине рабочей зоны дренажа увеличивает градиент давления в окружающей полости при промывании трубки) улучшилось качество санации сальниковой сумки в послеоперационном периоде.
Повторные оперативные вмешательства проводились для удаления еще не отделившихся мертвых тканей и секвестров (4 наблюдения), дополнительного дренирования гнойных полостей (2 больных), выявления новых очагов секвестрации (3 больных) и нагноения (5 больных) или в связи с осложнениями (аррозивное кровотечение – 2 детей).
Из 35 оперированных больных выписано с выздоровлением 34 ребенка, осложнения (кисты поджелудочной железы) возникли у 2 детей через 6 месяцев после выполненной операции. Летальность при остром панкреатите составила 0,62% (1 больной), при панкреонекрозе 3,3%. После 1999 года летальных исходов не наблюдалось. Причиной одного летального исхода в 1995 г. явился сепсис полимикробной этиологии на фоне впервые выявленного сахарного диабета, тотальный смешанный панкреонекроз, разлитой перитонит, забрюшинная флегмона.
Средняя длительность пребывание детей в стационаре до 1999 года при отечном панкреатите составила 11,31 дней, у пациентов с панкреонекрозом -43,17 дня; в результате оптимизации диагностики и лечения, после 1999 года средний койко-день составил при отечном панкреатите 8,52 дней, у пациентов с панкреонекрозом 30,55 дней.
При выписке из стационара всем детям мы рекомендовали диспансерное наблюдение детского хирурга, участкового педиатра и гастроэнтеролога, один раз в 3 мес. проводить УЗИ органов брюшной полости, контроль амилазы крови и мочи. Всем пациентам назначали ферментные препараты, не содержащие желчных кислот, в течение 4-5 мес., витаминотерапию, курсы эссенциале, холеретики, фитотерапию, минеральные воды, физиолечение, диету, исключающую тяжелую, жареную, сокогонную, острую, соленую пищу. Преемственность стационара и поликлиники явилась важным фактором, позволяющим уменьшить возможность развития хронизации процесса и своевременно выявлять возникающие осложнения, особенно после перенесенных некротических форм этой патологии.
Таким образом, благодаря внедрению в диагностику острого панкреатита исследования показателей альбумина, в лечение – применение современных антибактериальных средств (карбапенемы, метрогил, цефалоспорины III, IV поколения и современные аминогликозиды), препаратов, подавляющих секрецию поджелудочной железы (сандостин), эффективное проведение детоксикационной терапии, коррекция гомеостаза, выполнение оперативного лечения (сквозное дренирование сальниковой сумки, холецистостомия, дренирование брюшной полости), сократилась длительность пребывание пациентов в стационаре, уменьшилась частота развития осложнений в позднем периоде (кисты, свищи, хронизация процесса). Кроме вышеперечисленного, в улучшении результатов лечения имела значение активная диспансеризация детей, перенесших острый панкреатит, особенно его деструктивные формы.
Острый панкреатит у детей является сложной и тяжелой патологией, требующей значительных усилий для своевременной диагностики и лечения. Отсутствие летальных исходов при этой патологии за последние 10 лет, уменьшение сроков нахождения больных в стационаре при отечной форме в среднем на 3 дня, при панкреонекрозе - на 13 дней, свидетельствуют о эффективно проведенной работе по улучшению диагностики и лечения данного заболевания у детей.
Выводы
- Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита у детей, включающая в себя определение показателей альбумина, комплексное консервативное лечение, а также адекватное хирургическое вмешательство (сквозное дренирование сальниковой сумки, холецистостомия, дренирование брюшной полости), позволили уменьшить сроки пребывания больных в стационаре при отечной форме панкреатита в среднем на 3 дня, при панкреонекрозе - на 13 дней, и избежать летальных исходов.
- Исследование общей и эффективной концентрации альбумина с расчетом индекса токсичности объективно отражает тяжесть состояния больного и позволяет в динамике оценить эффективность лечения острого панкреатита и панкреонекроза.
- Острый панкреатит у детей чаще развивается в возрасте от 7 до 15 лет, в основном у мальчиков.
- Факторами, способствующими развитию острого панкреатита, являются закрытая травма живота, нарушение диеты, различные хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря.
- В диагностике острого панкреатита, в том числе панкреонекроза, наряду с клиникой, большое значение имеют лабораторные данные, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, диагностическая лапароскопия.
- Дополнительными критериями, достоверно отражающими тяжесть состояния детей с острым панкреатитом, являются: изменения в анализах периферической крови – лейкоцитарный индекс интоксикации, количество тромбоцитов, в биохимическом анализе крови – общий белок.
^ Практические рекомендации
- При остром панкреатите у детей целесообразно исследовать показатели альбумина (общую и эффективную концентрацию, индекс токсичности и резерв связанного альбумина) отражающие тяжесть состояния и эффективность проводимого лечения.
- При инфицированном панкреонекрозе необходимы дренирование и санация сальниковой сумки, брюшной полости, при наличии забрюшинной флегмоны - забрюшинного пространства, а также холецистостомия.
- При наличии панкреонекроза в лечение необходимо включать регуляторные пептиды (сандостатин).
- При назначении антибактериальной терапии при панкреонекрозе следует отдавать предпочтение карбапенемам, метрогилу, цефалоспоринам III, IV поколения и современным аминогликозидам.
^ Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Завьялкин В.А. Опыт лечения острого панкреатита у детей/ Л.И. Воскиварова, В.А. Завьялкин// В сб.: «Актуальные проблемы детской хирургии» Саратов: «Саратовский медицинский университет», 2002. – С. 81-83.
- Завьялкин В.А. Наш опыт диагностики и лечения острого панкреатита у детей/ М.А. Барская, В.А. Завьялкин, Л.И. Воскиварова, А.И. Кузьмин// В сб.: материалы второго Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» М., 2003. – С. 375.
- Завьялкин В.А. К вопросу диагностики и лечения острого панкреатита у детей/ М.А. Барская, В.А. Завьялкин, Л.И. Воскиварова// В сб.: Всероссийского симпозиума по детской хирургии «Хирургия гепатодуоденальной зоны у детей»» Пермь: ГОУВПО «ПГМА Минздрава России», 2003. – С.14-16
- Завьялкин В.А. Опыт диагностики и лечения детей с острым панкреатитом по материалам Самарской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова/ М.А. Барская, Л.И. Воскиварова, В.А. Завьялкин// В сб.: материалов научно-практической конференции посвященной 15 летию городской детской клинической больницы №1 г. Тольятти «Современные проблемы педиатрии и детской хирургии» Тольятти, 2003. – С. 90-92.
- Завьялкин В.А. Диагностика и лечение острого панкреатита у детей / В.А. Завьялкин// В сб.: материалов докладов V научной конференции молодых ученых «Региональная и медицинская наука: тенденции и перспективы развития. Аспирантские чтения - 2004» Самара: ГОУВПО «СамГМУ», 2004. – С. 318-320.
- Завьялкин В.А. Особенности диагностики и лечения острого панкреатита у детей/ М.А. Барская, В.А. Завьялкин, Н.Л. Осипов, А.И. Кузьмин// В сб.: Всероссийского симпозиума детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей» Воронеж: «ВГМА им. Н.Н. Бурденко», 2004. – С.118-121.
- Завьялкин В.А. Диагностика и лечение острого панкреатита у детей/ Л.И. Воскиварова, В.А. Завьялкин, А.И. Кузьмин// В сб.: научных трудов «Ургентная и реконструктивно - восстановительная хирургия. Выпуск 2» Самара: ГОУВПО «СамГМУ», 2005. – С. 274-275.
- Завьялкин В.А. Тактика лечения детей с острым панкреатитом/ М.А. Барская, В.А. Завьялкин, Л.И. Воскиварова, Д.А. Райский// В сб.: посвященном 30-летию кафедры детской хирургии СамГМУ «Актуальные вопросы детской хирургии» Самара: ГОУВПО «СамГМУ», 2005. – С.14-15.
- Завьялкин В.А. Диагностика и лечение острого панкреатита у детей/ М.А. Барская, В.А. Завьялкин// Методические рекомендации. – Самара, ГОУВПО «СамГМУ», 2006. с 46.
- Завьялкин В.А. Диагностика и лечение острого панкреатита у детей/ М.А. Барская, В.А. Завьялкин, Н.Л. Осипов, А.И. Кузьмин // В сб.: материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» М., 2006. – С. 335-336.
- Завьялкин В.А. Результаты лечения острого панкреатита у детей/ М.А. Барская, В.А. Завьялкин, Л.И. Воскиварова// Пермский медицинский журнал . – 2006. – Т.23, № 4. – С. 19 – 25.
Изобретения
Завьялкин В.А. Дренаж для сквозного дренирования полостей и ран/ В.А. Завьялкин, М.А. Барская// Патент на полезную модель РФ №52568 от 07.11. 2005г.