Выбор метода лечения острого панкреатита в зависимости от особенностей течения заболевания. 14. 00. 27 хирургия

Вид материала

Автореферат

Содержание Официальные оппоненты Ведущая организация Список сокращений, использованных в тексте работы. Общая характеристика работы Цель исследования. Научная новизна исследования. Практическая значимость. Основные положения, выносимые на защиту. Внедрение результатов работы. Апробация работы. Объем и структура диссертации. Содержание работы Без перехода на клетчатку Тотальный панкреонекроз Методы исследования. Методы консервативного лечения. Методы хирургических вмешательств. Дренирование под УЗ наведением Статистическая обработка материала. Результаты исследования и их обсуждение ... Полное содержание

Подобный материал:

• Острый панкреатит. Рекомендательный список литературы, 22.14kb.
• Методическая разработка по хирургии для студентов IV курса медицинского факультета, 49.72kb.
• Применение алгоритма диагностики и лечения тяжелого острого панкреатита 14. 01., 517.82kb.
• Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита у детей 14. 00. 35 детская хирургия, 351.1kb.
• Выбор метода хирургического лечения резистентных форм колостаза 14. 00. 27 Хирургия, 666.31kb.
• Дифференцированный выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы 14., 344.34kb.
• История развития диагностики. Краткий исторический очерк, 299.68kb.
• Профилактика злокачественных новообразований, 144.94kb.
• Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия у больных с гнойными осложнениями, 88.19kb.
• К вопросу о раннем энтеральном питании у больных с деструктивным панкреатитом, 115.83kb.

на правах рукописи


ГРИШИН АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ


ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА


В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ


ЗАБОЛЕВАНИЯ.


14.00.27 – хирургия.


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук


Москва - 2009


Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи

им. Н.В.Склифосовского.


Научный консультант: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Ермолов


^ Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Бенуан Семенович Брискин

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

Доктор медицинских наук Шабунин Алексей Васильевич


^ Ведущая организация:

Российская государственная медицинская академия им.И.М.Сеченова


Защита состоится «____» _____________ 2009 г.

в «___» часов на заседании Диссертационного совета Д 850.010.01 при

научно-исследовательском институте скорой помощи им Н.В.Склифосовского

(129010, Москва, Большая Сухаревская площадь, д.3.


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой

помощи им. Н.В.Склифосовского.


Автореферат разослан «____»_________2009 г.


Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.А.Гуляев


^ Список сокращений, использованных в тексте работы.


БДС большой дуоденальный (Фатеров) сосок

ВЛСК видеолапароскопия

ЗПФ забрюшинная панкреатогенная флегмона

КТ компьютерная томография.

ОЖСК острое жидкостное скопление

ОП острый панкреатит.

ОДН острая дыхательная недостаточность.

ОПН острая почечная недостаточность.

ОССН острая сердечно-сосудистая недостаточность

ОЦК объем циркулирующей крови

ПЖ поджелудочная железа.

ПОН полиорганная недостаточность

ПФ плазмаферез

Ro Рентгенологическое исследование

СЖБП свободная жидкость в брюшной полости

ССВО синдром системного воспалительного ответа

УЗИ ультразвуковое исследование.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы.

Многочисленные особенности течения ОП значительно затрудняют выбор лечебной тактики. Дискутируются вопросы выбора способов диагностики и методов лечения при несложненном и осложненном, при тяжелом и легком ОП (Bank S, et al, 2002; Gloor B., Uhl W., Muller C.A., Buchler , 2000; Mayerle J.et al, 2003), при т.н. «отечном» панкреатите и панкреонекрозе, при осложнениях панкреатогенной токсемии и при деструктивных осложнениях (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004; Beger HG, Buchler M, Bittner R. et al, 1988), при стерильном (Бурневич С.З., 2004; Панков А.И., 2004; Slavin J. et al., 2001) и инфицированном панкреонекрозе (Толстой А.Д. и соавт., 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Buchler M.W. et al., 2001), при раннем инфицировании (Савельев В. С., 2003; Sharma V.K. et al., 2001;) и при поздних деструктивных осложнениях (Вашетко Р. В., Толстой А. Д. и соавт., 2000; Гальперин Э.И. и соавт., 2003; Uhl W. et al., 2002). Обсуждаются показания к миниинвазивным пункционно - дренирующим манипуляциям (Малярчук В.И., и соавт., 2001; Мумладзе Р.Б. и соавт, 2004, Прудков М.И., Шулутко A.M. и соавт. 2001; Carter C.R. et al., 2000;), эндоскопическим вмешательствам и к традиционным хирургическим операциям (Савельев В.С. и соавт., 2000; Steinberg WM. et al., 2001; Hartwig W. et al., 2002; Beger H.G. et al., 2007) техника их выполнения, особенности послеоперационного контроля эффективности хирургического лечения и диагностики послеоперационных осложнений. При этом по одному и тому же вопросу высказываются несхожие, а часто и противоположные мнения. В значительной части случаев это связано с разным подходом к решению основного вопроса: что должно быть положено в основу выбора метода лечения.

Между тем, рассматривая ОП как эволюционирующий во времени процесс, по ходу которого наблюдается закономерная смена периодов и фаз заболевания, можно выделить ряд осложнений, типичных как для фазы панкреатогенной токсемии, так и для фазы деструктивных осложнений. Эти осложнения и определяют особенности течения заболевания в каждом конкретном случае, диктуя выбор определенной диагностической и лечебной тактики. Она в конечном итоге сведется к прогнозированию и диагностике типичных осложнений, развития которых следует ожидать в определенные сроки каждого периода и фазы заболевания и будет складывается из мероприятий, направленных на их профилактику и лечение.

Современные методы лабораторной и инструментальной диагностики позволяют выявлять типичные осложнения ОП, определять локализацию и распространенность зон панкреатогенной деструкции, характер и направление развития происходящих в них процессов, контролировать эффективность лечения (Брискин Б.С. и соавт., 2000; Сахно В.Д. и соавт., 2004;Береснева Э.А. и соавт, 2005, Ермолов А.С. и соавт,.2005; Ахметжанов Ф.М. и соавт., 2006; Пугаев А.В. и соавт., 2007; Fulcher A.S., 2002; Werner J. et al., 2003). Это дает возможность разработать тактику лечения ОП, дифференцированную в зависимости от особенностей течения заболевания, обусловленных комбинациями его типичных осложнений.

Таким образом, проблема выбора метода лечения ОП в условиях многообразия особенностей течения заболевания и возможность ее решения путем выделения типичных осложнений, с разработкой оптимальной лечебной тактики для каждого из них, послужила основанием для данного исследования.

^ Цель исследования. Разработать метод выбора лечения острого панкреатита в зависимости от особенностей течения заболевания.


Задачи исследования.


1. Выявить типичные осложнения панкреатогенной токсемии, изучить частоту их развития.

2. Определить типичные асептические деструктивные осложнения и частоту их развития.

3. Уточнить показания к консервативному и хирургическому лечению асептических деструктивных осложнений.

4. Определить типичные гнойные осложнения и частоту их развития.

5. Уточнить показания к хирургическому лечению гнойных осложнений.

^ Научная новизна исследования.

Впервые показано, что многочисленные особенности и варианты течения ОП могут быть стандартизированы как комбинации типичных осложнений, характерных для фазы панкреатогенной токсемии и для фазы деструктивных осложнений.

Впервые изучены частота развития типичных осложнений ОП в зависимости от распространенности процесса по ПЖ и забрюшинной клетчатке. Для каждого из них предложена рациональная тактика лечения. Уточнены показания и противопоказания, особенности техники выполнения и способы завершения вмешательств для миниинвазивных пункционно-дренирующих и для открытых хирургических операций при деструктивных осложнениях ОП.

Впервые разработана дифференцированная система выбора метода лечения ОП в зависимости от особенностей течения заболевания, связанных с его типичными осложнениями.

В ходе работы получено 3 свидетельства об изобретении.

^ Практическая значимость. Предложен метод выбора оптимальной лечебно-диагностической тактики при ОП, основанный на прогнозировании типичных ожидаемых осложнений, развивающихся в определенные сроки по мере смены периодов и фаз острого панкреатита. Установлена частота развития типичных системных осложнений панкреатогенной токсемии и ее зависимость от распространенности процесса по поджелудочной железе и по забрюшинной клетчатке. Установлена частота развития типичных местных деструктивных осложнений ОП, как асептических так и гнойных и ее зависимость от распространенности процесса по поджелудочной железе и по забрюшинной клетчатке. Показана роль реактивного гидроторакса как маркера тяжести острого панкреатита и критерия эффективности лечения деструктивных осложнений, уточнены показания к его консервативному лечению и к плевральной пункции. Показана роль свободного выпота в брюшной полости как маркера тяжести ОП и как признака развития гнойных осложнений, уточнены показания к консервативному лечению и к санационной видеолапароскопии. Показана роль острых ограниченных жидкостных скоплений как маркеров тяжести ОП, уточнены показания к их консервативному лечению, установлена высокая эффективность их пункционного лечения и низкая - миниинвазивного дренирования, в связи с опасностью развития гнойных осложнений. Подтверждено, что открытые хирургические операции под наркозом в фазе токсемии сопровождаются летальностью более 60% и поэтому не должны применяться за исключением случаев вынужденных жизненных показаний, обусловленных ранним инфицированием и развитием гнойных осложнений. Установлено, что дополнение стандартной консервативной терапии при стерильном ретроперитонеонекрозе (панкреатогенном инфильтрате) методами ГБО и направленной иммунокоррекции позволяет снизить риск развития гнойных осложнений. Уточнены показания к миниинвазивному дренированию и открытым операциям при отграниченном инфицированном ретроперитонеонекрозе (абсцесс, ранняя инфицированная псевдокиста). Показано, что миниинвазивное дренирование и эндоскопические вмешательства при забрюшинной флегмоне как основной метод лечения неэффективны, методом выбора служит открытая операция.

^ Основные положения, выносимые на защиту.


1. Особенности течения тяжелого ОП определяются типичными осложнениями, которые закономерно развиваются по ходу течения заболевания.

2. Фаза панкреатогенной токсемии и фаза панкреатогенной деструкции имеют свои типичные осложнения .

3. Для каждого осложнения может быть предложена стандартная тактика диагностики и рационального лечения.

4. Комбинации типичных осложнений определяют дифференцированный выбор общей диагностической и лечебной тактики у больного тяжелым ОП в каждом конкретном случае.

5. Таким образом, выбор метода лечения ОП может основываться на особенностях течения заболевания, обусловленных различными комбинациями типичных осложнений, которые определяют общую диагностическую и лечебную тактику, складывающуюся из диагностики и лечения присутствующих и прогнозируемых типичных осложнений.

^ Внедрение результатов работы.


Результаты работы внедрены в практику в хирургических и реанимационных отделениях НИИ СП им. Н.В.Склифосовского и применяются в научно-педагогической деятельности на кафедре неотложной и общей хирургии РМАПО. Основные положения работы использованы при разработке приказа № 181от 22.04.2005г. «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы». По материалам работы опубликовано 4 методических рекомендаций и 1 информационное письмо.


^ Апробация работы.


Основные материалы исследования доложены: на Первом Московском международном конгрессе хирургов (Москва, 1995г.); на городских Научно-практических конференциях НИИСП им. Н.В.Склифосовского: «Открытые повреждения живота» ( Москва, 1998 г)., «Диагностика и лечение гнойных осложнений панкреонекроза » (Москва,2000г.), «Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы» (Москва,2001г.), «Роль малоинвазивных вмешательств при лечении острого панкреатита» (Москва, 2003 г.), «Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки» (Москва, 2005), «Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита» (Москва, 2007); «Актуальные вопросы диагностики и лечения острого панкреатита билиарного генеза» (Москва, 2008 г.); на 9 Всероссийском съезде хирургов г. Волгоград, 2000 г.; на выездном пленуме межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и МЗ РФ «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний», (Омск, 2000 г.); на выездном пленуме Проблемной комисии «Неотложная хирургия» межведомственного Научного совета по хирургии РАМН и МЗ РФ «Итоги и перспективы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях», (Ярославль, 2001г.); на заседании Хирургического общества Москвы и Московской области 07.06.2001г.; на 3, 4, 5, 6 и 7 Московских ассамблеях « Здоровье столицы», в 2004, 2005, 2006, 2007 и в 2008г.г.; На Международном хирургическом Конгрессе “Новые технологии в хирургии” (Ростов-на-Дону, 2005 г.); на Российском медицинском форуме - 2006 “Фундаментальная наука и практика” (Москва, 2006); на Российской научно-практической конференции и выездном пленуме Проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии Российской академии медицинских наук «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Cтаврополь, 2006); на втором конгрессе московских хирургов: «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», (Москва, 2007 г.); на 5 Всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии (Москва - Ростов-на-Дону, 2008 г.).

Апробация работы проведена на заседании проблемно-плановой комиссии № 1 НИИ СП им. Н.В.Склифосовского 16 февраля 2009г.

Публикации.


По теме диссертации опубликовано 107 работ, в том числе 19 в изданиях, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Сделано 24 доклада на съездах и конференциях международного, федерального, межрегионального и городского уровня.

^ Объем и структура диссертации.

Диссертация написана по стандартной схеме на 324 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего ссылки на 308 источников отечественной и зарубежной литературы. Текст диссертации иллюстрирован 30 таблицами и 3 рисунками.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Общая характеристика больных. Материалом исследования послужили 1150 больных ОП, находившихся на лечении в клиниках НИИ СП им.Н.В.Склифосовского в период 2001 -2007 г.г. Мужчин было 765 (66,5%), женщин 385(33,5%), в возрасте от 21 до 83 лет. Клинический диагноз ОП у всех больных был подтвержден данными объективных методов исследования. При поступлении легкая степень тяжести с числом баллов шкалы SAPS до 6 была определена у 963(83.7%) больных, высокая степень тяжести с числом баллов 7 и более - у 187 (16.3%). В дальнейшем тяжесть ОП оценивалась и уточнялась на основании критериев тяжести, рекомендуемых Международной классификацией ОП (Атланта, 1992г.), с уточнениями и дополнениями, принятыми на совместном симпозиуме Международной Панкреатологической Ассоциации (IAP) и европейского Панкреатического Клуба (Гейдельберг, Германия, 2002). В соответствии с ними легкий ОП наблюдался у 799 больных (69,5%), тяжелый у 351 (30,5%).

Распространенность процесса по ПЖ определяли по критериям, предложенным Г.П.Титовой, 1989г. Распространенность панкреатогенной деструкции за пределами ПЖ оценивали по количеству анатомических областей (зон) забрюшинной клетчатки, вовлеченной в патологический процесс. Распределение больных в зависимости от распространенности процесса представлено в таблице №1.

Таблица № 1.

Распределение больных в зависимости от распространенности процесса по поджелудочной железе и по забрюшинной клетчатке .

Распространенность процесса по поджелудочной железе	Всего больных	Распространенность процесса по забрюшинной клетчатке
		^ Без перехода на клетчатку	Поражение до 3-х областей	Поражение от 4 до 6 областей	Поражение 7 и более областей
Диффузно-мелкоочаговый панкреонекроз	782(68,0%)	693(88,6%)	78(9,97%)	4(0,51%)	7(0,89%)
Мелкоочаговый панкреонекроз	191(16,6%)	37(19,4%)	79(41,4%)	52(27,2%)	23(12,0%)
Крупноочаговый панкреонекроз	148(12,9%)	4(2.7%)	52(35,1%)	59(39,9%)	33(22,3%)
Субтотальный панкреонекроз	22(1,91%)	0	4(18.2%)	7(31.8%)	11(50%)
^ Тотальный панкреонекроз	7(0,61%)	0	0	0	7(100%)
Итого:	1150(100%)	734(63,8%)	213(18,5%)	122(10,6%)	81 (7,0%)

Различные осложнения были диагностированы у 407 из 1150 больных (35,4%), неосложненное течение ОП наблюдалось у 743 (64,6%) пациентов. Типы осложнений и частота их развития представлены в табл. № 2.

Таблица № 2

Распределение больных в зависимости от типа осложнений.

Количество больных	Осложнения панкреатогенной токсемии	Асептические деструктивные осложнения	Гнойные деструктивные осложнения
Всего больных ОП (n=1150)	212(18,4%)	368(32%)	73(6,3%)
Больных осложненным ОП (n= 407)	212(52,1%)	368(90,4%)	73(17,9%)
Больных тяжелым ОП (n= 351)	212(60,4%)	328(93,3%)	73(20,8%)

Осложнения какого-либо одного типа у 1 больного были в 12,3% среди всех больных и в 34,6% среди больных с осложнениями, осложнения 2 типов соответственно в 16,7% и в 47,2%, 3 типов - в 5,5% и 15,5%. Таким образом, в 2/3 случаев приходилось иметь дело с 2 и более типами осложнений у одного больного, которые развивались одновременно или последовательно и, как правило, свидетельствовали о тяжелом ОП.

Консервативное лечение проводилось всем больным ОП, в том числе только консервативное 977(85,0%), из них выздоровели 953(97,5%), умерли 24(2,5%) от панкреатогенного шока или ранней ПОН. У 173(15,0%) больных в ходе консервативной терапии ОП не был купирован полностью, развившиеся местные деструктивные асептические и/или гнойные осложнения требовали хирургического лечения. Оно предусматривало применение открытых хирургических операций, миниинвазивных пункционных, дренирующих и эндоскопических вмешательств, или их комбинаций. Только открытые хирургические операции использованы у 40 из 173 (23,1%) больных, умерли 11, летальность 27,5%. Миниинвазивные вмешательства использованы у 133 больных. Они явились единственным и достаточным методом хирургического лечения у 80 из них (60,2%), тогда как у 53 (39,8%) не привели к купированию осложнений, что потребовало комбинации с открытыми хирургическими вмешательствами. Эти 53 пациента составили наиболее тяжелую группу с летальностью 47,2%. Общая летальность составила 68 из 1150 (5,9%).


^ Методы исследования.

Клинический метод исследования применялся у всех больных. Он позволял решать вопросы диагностики и дифференциальной диагностики ОП, оценивать тяжесть и динамику состояния больного, выявлять осложнения и ставить показания к лабораторным и инструментальным методам исследования. Исследовались жалобы больного, выраженность болевого синдрома, устанавливались этиология и время начала заболевания, уровень сознания, состояние кожного покрова и степень ожирения, клинические признаки дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, печеночной недостаточности, выраженность пареза кишечника, наличие пальпируемых образований в брюшной полости и в забрюшинной клетчатке.

Рентгенологический метод использовался для выявления признаков ОП и его осложнений, для дифференциальной диагностики и для оценки эффективности лечения. Метод применялся у всех больных. Использовались обзорная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, брюшной полости, контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, фистулография. Исследования выполнялись на рентгеновских аппаратах PHILLIPS MEDIO 65-CR-H, Prestilix 1600-X (c DRS), APELEM (c DRS) и проводились по стандартным общепринятым методикам.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) являлось основным диагностическим методом и выполнялось в динамике у каждого больного. Оно позволяло определять признаки ОП и его осложнений, наличие и размеры очагов некроза в поджелудочной железе, локализацию и распространенность зон панкреатогенной деструкции в забрюшинной клетчатке. УЗИ выявляло свободную жидкость, ограниченные жидкостные скопления, отек, инфильтрацию, секвестрацию, ранние псевдокисты, прямые и косвенные признаки нагноения, определяло морфологические и функциональные изменения других органов ЖКТ и забрюшинного пространства, служило методом дифференциальной диагностики и являлось лоцирующим и направляющим методом для пункции и дренирования. Исследования выполнялись на аппаратах Aloka-500, Logiq-400, Logiq 500, Logiq 700, Siemens Omnia, Esactae-Idea-4 и проводились по стандартным общепринятым методикам.

Компьютерная томография (КТ) служила основным неинвазивным методом уточняющей диагностики, выявляя прямые и косвенные признаки ОП, его осложнений и сопутствующих заболеваний. КТ являлась обязательным исследованием у всех больных тяжелым ОП, а также у пациентов с неясным диагнозом для исключения или подтверждения диагноза ОП. Исследование производилось от уровня 10 – 11 грудных позвонков и до входа в малый таз, при необходимости – ниже, до нижней точки распространения зон панкреатогенной деструкции. КТ впервые выполнялась, как правило, на 3 – 5 сутки заболевания, после стабилизации гемодинамики, дыхания, при ясном сознании больного, в дальнейшем - по показаниям, 1 раз в 5 – 10 суток. Исследования выполнялись на аппаратах фирмы General Electric CTE и ZXI. У большинства больных применяли методику КТ с болюсным внутривенным контрастным усилением и контрастированием всех отделов ЖКТ водным раствором контраста per os за 12 и за 2 часов до исследования.

Видеолапароскопия (ВЛСК) служила основным методом инвазивной диагностики, выявляя прямые и косвенные признаки ОП, его осложнений и сопутствующих заболеваний, а также признаки других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. ВЛСК являлась лечебным мероприятием, позволяя выполнить санацию и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки, наружное дренирование желчного пузыря с целью декомпрессии желчных путей. ВЛСК выполнялась у больным тяжелым ОП при наличии жидкости в брюшной полости, а также у пациентов с неясным диагнозом для исключения или подтверждения ОП. Методика исследования была стандартной и предусматривала последовательный поэтапный осмотр органов брюшной полости.

^ Методы консервативного лечения.


Комплексная консервативная терапия ОП включала в себя такие компоненты, как устранение болевого синдрома, десенсибилизирующую, спазмолитическую терапию, обеспечение функционального покоя ПЖ путем исключение питания через рот, зондовой декомпресии ЖКТ и аспирации отделяемого, медикаментозное подавление внешней секреции ПЖ с использованием 5-Фторурацила 0,75-1,0 г/сутки в течение 1-3 суток, Октреотида по 100-300 мкг 3-4 раза в сутки в среднем 5 – 7 суток, или их комбинации, антиферментную терапию с в/в введением контрикала в суточной дозе 150-300 тыс. ЕД, или гордокса в суточной дозе 1 – 1,5 млн ЕД в течение первых 3-5 суток заболевания, инфузионную терапию с целью борьбы с гиповолемией, гемоконцентрацией, интоксикацией и для коррекции нарушений микроциркуляции. По показаниям проводилась гепаринотерапия под контролем показателей коагулограммы. Антибактериальная профилактика и лечение гнойно - септических осложнений назначалось: 1. В фазе токсемии – при тяжелом ОП с ретроперитонеонекрозом, признаками ССВО и гиперлейкоцитозом; 2. В фазе деструктивных осложнений при выявлении парапанкреатического инфильтрата, секвестрации, гнойных осложнений панкреонекроза; 3. После хирургических операций и миниинвазивных пункционно-дренирующих вмешательств. Оптимальными препаратами считались: карбапенемы (тиенам, меронем), цефалоспорины III-IY поколения в сочетании с метронидазолом или тинидазолом, а также ингибиторозащищенные пенициллины. Дозировка препаратов, длительность курса и путь введения были стандартными и определялись требованиями инструкции по применению используемых антибиотиков. Для профилактики развития грибковой суперинфекции назначался флуконазол (дифлюкан) внутрь или в/венно. Общая продолжительность антибактериальной терапии при ОП определялась сроками полного купирования ССВО. Иммунокоррекция проводилась больным тяжелым ОП в зависимости от результатов исследования иммунного статуса. По его результатам применяли иммунносупрессоры, иммунокорректоры, препараты заместительной иммунотерапии и средства неспецифической нормализации иммунного статуса. Дезинтоксикационная терапия проводилась для борьбы с интоксикацией в фазе панкреатогенной токсемии и для лечения интоксикации при развитии гнойных осложнений. Тактика детоксикации дифференцировалась в зависимости от тяжести ОП, фазы процесса и сохранности функции почек. С целью детоксикации применялись: форсированный диурез, кишечный лаваж, аппаратные методы внекорпоральной детоксикации: плазмаферез, гемодиафильтрация, продленная вено-венозная гемодиафильтрация.

^ Методы хирургических вмешательств.

Эндоскопические методики.

Эндоскопическая папиллосфинсктеротомия (ЭПСТ) применялась у больных острым билиарным панкреатитом при холедохолитиазе с нарастающей механической желтухой, холангитом и при вклинении конкремента в БДС. Техника вмешательства была типичной и не имела особенностей, связанных с ОП. Санационная видеолапароскопия (ВЛСК) выполнялась одновременно с диагностическим этапом исследования. Отсосом эвакуировалась жидкость, брюшная полость промывалась, выбухающие жидкостные скопления в сальниковой сумке и в забрюшинной клетчатке вскрывались с использованием электрокоагулирующих инструментов. При желчной гипертензии выполнялась чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия. ВЛСК завершалась дренированием брюшной полости. Видеоретроперитонеоскопия применялась у ограниченного числа крайне тяжелых больных с нарастающей токсемией и прогрессирующей ПОН с целью уменьшить интоксикацию за счет эвакуации забрюшинной жидкости в условиях крайне высокого операционного риска. Точки и траектории введения троакаров определялись при УЗИ непосредственно на операционном столе. У части больных видеоретроперитонеоскопия применялась и после ранее выполненных открытых операций, когда обнаруживались недренированные отроги полости в забрюшинном пространстве. В дренажные каналы вводились обтураторы Хасана, через которые выполнялась некрсеквестрэктомия, разрушение перегородок и коррекция положения дренажей.

Миниинвазивные пункционные и дренирующие вмешательства.

Пункция под УЗ наведением применялась по поводу острых жидкостных скоплений (ОЖСК) для эвакуации содержимого, цитологического и микробиологическго исследования. Использовался портативный ультразвуковой аппарат « Aloca», линейный датчик с частотой 300 МГЦ, иглы типа «Хиба» (G 16, G 18, G 20, G 22) и фиксатор-направитель иглы. Техника манипуляции была стандартной.

^ Дренирование под УЗ наведением применялось по поводу ОЖСК, ранних несформированных псевдокист, абсцессов. Решающим фактором при выборе дренирования под УЗИ в качестве основного метода лечения было наличие капсулы, что предотвращало распространение инфекции. Вторым важным фактором было наличие секвестров и их размеры: при отсутствии секвестров или при наличии «взвеси» мелких секвестров рассчитывали на дренирование как на окончательный и радикальный метод лечения. При крупных секвестрах, недоступных эвакуации через дренаж, метод рассматривался как паллиативная мера, направленная на удаление жидкой части и уменьшение интоксикации в качестве подготовки к основному этапу вмешательства. Применялась та же ультразвуковая аппаратура, датчики и иглы, что и для пункции под УЗ-наведением, а также стилет-катетеры типа «Зонт» и «Pig tail», манипуляция выполнялась по стандартной методике.

Открытые хирургические операции.

Показаниями к открытым хирургическим операциям служили: 1. Неотграниченный инфицированный ретроперитонеонекроз (забрюшинная флегмона; 2. Отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс и инфицированная псевдокиста) при технической невозможности, противопоказаниях или неэффективности миниинвазивного дренирования; 3. Невозможность исключить инфицирование зон деструкции при нарастающих явлениях ПОН и ССВО; 4. Нарастание интоксикации и ранней ПОН в фазе токсемии несмотря на проведение всего комплекса интенсивной консервативной терапии и аппаратной экстракорпоральной детоксикации; 5. Диагноз «перитонит неясной этиологии». Выбор операционного доступа зависел от локализации панкреатогенной деструкции. Использовали люмботомию, срединную или трансректальную лапаротомию ограниченной протяженности, а также комбинацию лапаротомии и люмботомии, выполняемых одновременно или последовательно. Оперативный прием предусматривал вскрытие очага деструкции, удаление некротических тканей тупым путем, удалялись свободно лежащие секвестры. Способом завершения операции во всех случаях было дренирование зоны деструкции и брюшной полости.

^ Статистическая обработка материала.


Для статистической обработки результатов исследований использовались прикладные программы Microsoft® Excel 2002 SP-1 и Statistica 6.0.(Microsoft). Для обработки полученных данных использовали методы описательной статистики и критерии оценки достоверности различий. Результаты представлены в виде среднеарифметической и ее стандартной ошибки (М±m). Сопоставление показателей проводилось с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Различия считались достоверными при p<0,05.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ