Выбор метода лечения острого панкреатита в зависимости от особенностей течения заболевания. 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Острый панкреатит. Рекомендательный список литературы, 22.14kb.
- Методическая разработка по хирургии для студентов IV курса медицинского факультета, 49.72kb.
- Применение алгоритма диагностики и лечения тяжелого острого панкреатита 14. 01., 517.82kb.
- Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита у детей 14. 00. 35 детская хирургия, 351.1kb.
- Выбор метода хирургического лечения резистентных форм колостаза 14. 00. 27 Хирургия, 666.31kb.
- Дифференцированный выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы 14., 344.34kb.
- История развития диагностики. Краткий исторический очерк, 299.68kb.
- Профилактика злокачественных новообразований, 144.94kb.
- Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия у больных с гнойными осложнениями, 88.19kb.
- К вопросу о раннем энтеральном питании у больных с деструктивным панкреатитом, 115.83kb.
(n – количество больных с инфильтратом)
Таблица № 6.
Результаты лечения панкреатогенного инфильтрата в зависимости
от распространенности процесса по забрюшинной клетчатке.
| Результаты лечения инфильтрата | Распространенность процесса по забрюшинной клетчатке. | |||
| ^ Без перехода на клетчатку (n = 0) | Поражение до 3-х областей (n = 74) | Поражение от 4 до 6 областей (n = 95) | Поражение 7 и более областей (n = 62) | |
| Резорбция | 0 | 44(59,5%) | 30(31,6%) | 8(12,9%) |
| Асептич. - деструктивн. осложнения | 0 | 30(40,5%) | 61(64,2%) | 47(75,8%) |
| ^ Гнойно- деструктивн. осложнения | 0 | 11(14,9%) | 27(28,4%) | 40(64,5%) |
(n – количество больных с инфильтратом)
^ Особенности течения ОП в фазе деструктивных осложнений:
типичные гнойные деструктивные осложнения и их лечение.
Гнойно-деструктивные осложнения представляют собой инфицированный некроз паренхимы поджелудочной железы и/или забрюшинной клетчатки, с явлениями отграниченного (инфицированная несформированная псевдокиста, абсцесс), или неотграниченного (флегмона) гнойного воспаления, сопровождающегося деструкцией соседних органов и тканей, с развитием в ряде случаев свищей органов ЖКТ, аррозионных кровотечений и/или генерализации инфекции (распространенный перитонит, сепсис). Гнойно-деструктивные осложнения наблюдаются в 6.3% среди всех больных ОП, в 17,9% среди больных осложненным ОП и в 20,8% среди больных тяжелым ОП. Типичные гнойно-деструктивные осложнения и частота их развития представлены в таблице № 7.
Таблица № 7
Частота гнойно-деструктивных осложнений.
| Гнойно-деструктивные осложнения | ^ Коли- чество больных | Частота гнойно-деструктивных осложнений | ||
| Среди всех больных (n=1150) | При осложненном остром панкреатите (n=407) | При тяжелом остром панкреатите (n=351) | ||
| Всего больных с гнойно-деструктивными осложнениями, в том числе: | 73 | 6,3% | 17,9% | 20,8% |
| Инфицированный ретроперитонеонекроз (забрюшинная флегмона) | 58 | 5,04% | 14,3% | 16,5% |
| ^ Абсцесс, инфицированная несформированная псевдокиста | 33 | 2,9% | 8,1% | 9,4% |
| ^ Свищи органов ЖКТ | 30 | 2,6% | 7,4% | 8,5% |
| Сепсис | 26 | 2,3% | 6,4% | 7,4% |
| ^ Аррозионное кровотечение | 20 | 1,7% | 4,9% | 5,7% |
| Панкреатический свищ | 10 | 0,9% | 0,25% | 2,8% |
| Перитонит | 6 | 0,52% | 1,5% | 1,7% |
Характерно наличие нескольких осложнений: 2 осложнения развивались в 36,99%, 3 – в 28,8 %, 4 и более – в 18,2% наблюдений. Общая летальность от гнойно-деструктивных осложнений составила 30,8%.
^ Особенности течения и лечения неотграниченного инфицированного ретроперитонеонекроза (забрюшинной панкреатогенной флегмоны).
Инфицированный неотграниченный ретроперитонеонекроз (забрюшинная панкреатогенная флегмона, ЗПФ) не развивалась при диффузно мелкоочаговым панкреонекрозе, наблюдалась в 8,9% при мелкоочаговым, в 20,3% при крупноочаговом, в 36,4% при субтотальном и в 42,9% при тотальном панкреонекрозе. ЗПФ не развивалась у больных с интактной забрюшинной клетчаткой, наблюдалась в 0,5% при поражении в объеме до 3 ее анатомических зон, в 17,2% при поражении от 4 до 6 анатомических зон и в 44,4% при поражении 7 и более ее анатомических зон. Таким образом, частота развития ЗПФ возрастала с увеличением распространенности деструктивного процесса по ПЖ и забрюшинной клетчатке, что является важной особенностью ОП, имеющей существенное значение для прогнозирования течения и лечения заболевания.
Результаты лечения зависели от сроков хирургического вмешательства. При выполнения операции на первой неделе заболевания летальность составила 75%; на 2-й 63,6%; на 3-й 30,4%; на 4-й 75%, на 5 неделе и позднее - 50%. Это позволяет считать третью неделю от начала заболевания оптимальным периодом времени для хирургического лечения ЗПФ.
Умерли 28 из 58 (48,3%) больных ЗПФ. Однако за вычетом 8 больных, переведенных в НИИ СП в связи с неэффективностью лечения из других учреждений, собственная летальность составила 20 из 50(40%).
Миниинвазивные пункционно-дренирующие и эндоскопические вмешательства по поводу ЗПФ выполнены 20 больным, в том числе 3 - видеоретроперитонеоскопия, закрытое дренирование, 2 - дренирование под УЗ-наведением с использованием троакара, у 15 - дренирование дренажами Pig Tail под УЗ наведением. Общим итогом применения миниинвазивных пункционно-дренирующих и эндоскопических вмешательств явилось отсутствие эффекта от их использования в качестве самостоятельного радикального метода лечения. Ни в одном случае не удалось ни предотвратить развитие начинающейся флегмоны, ни остановить ее прогрессирования, во всех случаях требовался переход к традиционному хирургическому лечению. Однако у значительной части больных оптимальное время для санации флегмоны было упущено, что привело к увеличению летальности до 60% при средней 40%. Полученные результаты демонстрируют резистентность ЗПФ к миниинвазивным пункционно-дренирующим и эндоскопическим вмешательствам, что не позволяет рекомендовать их в качестве методов основного самостоятельного лечения .
Открытые хирургические операции со вскрытием, санацией и дренированием ЗПФ выполнены у 58 больных, всего 91 вмешательство, от 1 до 5 у одного больного, поскольку у 18 пациентов флегмона развилась одновременно или последовательно в 2 и более областях. Доступ зависел от локализации флегмоны. Центральный, центрально-левый и левый тип расположения ЗПФ был в 74,1%. У 21 (36,2%) больного использована лапаротомия длиной 10-12 см в проекции основного массива флегмоны. У 24 (41,4%) пациентов пользовались комбинацией лапаротомного доступа и люмботомии на соответствующей стороне, в том числе у 5 больных одновременно, у 19 пациентов - последовательно, с интервалом 2-4 суток между операциями. Только люмботомия была использована у 4(6,9%) пациентов, минилапаротомия с аппаратом «Миниассистент» - у 3(5,2%) больных. Среди 10 больных, переведенных из других лечебных учреждений после проведенных там операций у 4(6,9%) была выполнена широкая срединная лапапротомия, у 2(3,4%) – чрездвухподреберный «шевронный» доступ. 8 из них умерли, в том числе оба больных с «шевронным» доступом, что позволяет полагать, что использование широких срединных или поперечных доступов не имеет преимуществ с точки зрения радикальности санации, но представляется более травматичным и рискованным.
Оперативный прием предусматривал некрсеквестрэктомию путем дигитоклазии и вакуумной экстракции. Удалению подлежали секвестры в состоянии завершенной секвестрации. Представлялось логичным возможно более позднее выполнение операции, в расчете на завершение секвестрации и возможность выполнить радикальную некрсеквестрэктомию в один прием. Однако практика показала, что ни в одном случае при первой операции, в сроки до 74 суток от начала заболевания, не было завершенной секвестрации и не имелось возможности выполнить одномоментную радикальную некрсеквестрэктомию. С другой стороны, после вскрытия, разделения массы некроза и открытого дренирования, секвестрация завершалась в течение 2-х недель у 20% больных, 3-х недель у 70% больных и 4-х недель у остальных 10% пациентов. При закрытом герметичном дренировании, аспирационно-промывном лечении сроки завершения секвестрации и очищения полости составляли 6-8 недель. Выявленная закономерность является важной особенность течения гнойных осложнений ОП. Она показывает, что в условиях невскрытой флегмоны секвестрация протекает вяло и не доходит до завершения, тогда как после вскрытия и разгерметизации флегмоны секвестрация ускоряется, ее завершение и очищение зоны деструкции наступает через 3 недели у 90% больных. Поэтому нецелесообразно откладывать выполнения операции позднее 3-й недели от начала заболевания, когда летальность наименьшая (30,4% при средней 40%).
Операция завершалась закрытым или открытым дренированием. Закрытое дренирование использовано у 17 больных в 26 наблюдениях ЗПФ разной локализации. Оно было адекватным, обеспечило заживление полости и не потребовало повторных вмешательств в 8(30,8%) наблюдениях, тогда как в 18(62,2%) гнойно-деструктивный процесс прогрессировал и потребовал повторных хирургических вмешательств. Эффект закрытого дренирования в 7 случаях из 8 совпадал с завершенной, а его отсутствие - во всех случаях с незавершенной секвестрацией. Умерли 8 из 17 больных, летальность составила 47,1%. При закрытом дренировании в условиях незавершенной секвестрации летальность была связана с продолжающимся гнойно-деструктивным процессом, тогда как при завершенной секвестрации – с другими причинами. Таким образом, если полная секвестрэктомия невозможна, к закрытому дренированию прибегать не следует. Показанием к закрытому дренированию ЗПФ служит гнойная полость после завершения секвестрации и полноценной секвестрэктомии.
Открытое дренирование с этапными санациями гнойной полости использовано у 54 больных в 65 наблюдениях ЗПФ разной локализации, всегда при незавершенной секвестрации. Оно было эффективным, обеспечило заживление полости и не потребовало повторных вмешательств из дополнительного доступа у 33(61,1%) больных в 42(64,6%) наблюдениях, тогда как у 21(38,9%) больных в 23(35,4%) наблюдениях гнойно-деструктивный процесс прогрессировал и либо требовал дополнительных санирующих хирургических вмешательств, либо привел к смерти больных.
Среди 33 больных с эффективным применением открытого дренирования и этапных санаций умерли 5(15,2%). Причинами смерти у них не были связаны с местным прогрессированием гнойного процесса (ОНМК у 1, сепсис при купированной флегмоне у 4). Среди 21 больных с неэффективным открытым лечением умерли 20(95,2%), в том числе в связи с несоблюдением оптимальных сроков выполнения операции 11 больных, неадекватным дренированием 1, прогрессированием деструкции несмотря на лечение - 8. Таким образом, показанием к открытому дренированию и этапным санациям при ЗПФ служит незавершенная секвестрация, невозможность полноценной секвестрэктомии. Использование этапных санаций позволяет добиться очищения полости и купирования гнойного процесса не менее, чем в 64,6% случаев применения метода. Лечебно-диагностический алгоритм ведения забрюшинной панкреатогенной флегмоны в зависимости от особенностей течения гнойно-деструктивного процесса представлен на схеме 4.
Схема 4.
Лечебно-диагностический алгоритм ведения ЗПФ у больных тяжелым ОП.
Клинико-лабораторные признаки, Ro, УЗИ, КТ брюшной полости, диагностическая пункция
Забрюшинная панкреатогенная флегмона
Открытая операция: лапаротомия, люмботомия или их комбинация, вскрытие и некрсеквестрэктомия
Секвестрация незавершенная,
некрсеквестрэктомия нерадикальная
Секвестрация завершенная,
некрсеквестрэктомия радикальная
Открытое дренирование,
этапные некрсеквестрэктомии
Закрытое дренирование,
аспирационно-промывное лечение
под контролем УЗИ и фистулографии
до заживления зоны деструкции
Достигнуто завершение секвестрации.
Радикальная некрсеквестрэктомия
Вторичное заживление
остаточной полости
^ Особенности течения и лечения отграниченного инфицированного ретроперитонеонекроза (абсцесс и ранняя (несформированная) инфицированная панкреатическая псевдокиста).
Инфицированный отграниченный ретроперитонеонекроз (абсцессы и ранние (несформированные) инфицированные псевдокисты) наблюдались у 2,9% среди всех больных ОП, в 8,1% при осложненном ОП, в 9,4% при тяжелом ОП и в 45,2% у больным с гнойными осложнениями ОП. Они не встречались при диффузно-мелкоочаговым панкреонекрозе и у больных без перехода деструктивного процесса на забрюшинную клетчатку.
Наблюдали 62 случая отграниченного инфицированного ретроперитонеонекроза у 33 больных, в т.ч. 48 абсцессов у 27 больных и 14 случаев ранней инфицированной псевдокисты у 7 пациентов, от 1 до 5 локализаций у одного больного одновременно или последовательно.
Для отграниченного инфицированного ретроперитонеонекроза характерны поздние сроки проявления и операции, которые в 46(74,2%) случаях выполнялись на 5 неделе и позднее от начала заболевания. Эта особенность существенно отличается от особенностей течения забрюшинных панкреатогенных флегмон, при которых пик проявления и хирургической активности приходятся на 3-4 неделю от начала заболевания.
Среди 12 больных с только отграниченным инфицированным панкреонекрозом умерших не было, летальный исход во всех случаях был связан с расположенной по соседству забрюшинной флегмоной и ее осложнениями. Это позволяет выделить важную особенность течения отграниченного инфицированного ретроперитонеонекроза: изолированные абсцессы и ранние инфицированный псевдокисты эффективно излечиваются существующими методами хирургического лечения с летальностью, приближающейся к нулевому уровню.
Миниинвазивное дренирование использовано при лечении 13 больных по поводу 15 абсцессов и 5 ранних инфицированных псевдокист. В 13(65%) наблюдениях оно было эффективным, в 7(35%) - не привело к купированию процесса. Вмешательство было эффективными, когда в полости не было крупных секвестров и отрогов, недоступных дренированию и не имелось связи с флегмоной. Таким образом, миниинвазивное дренирование при отграниченном инфицированном ретроперитонеонекрозе показано при отсутствие в дренируемой полости крупных секвестров и при отсутствии связи с сопутствующей забрюшинной флегмоны, когда лечебная тактика и прогноз определяются ею, как более тяжелым осложнением.
Открытые хирургические вмешательства, со вскрытием, санацией, закрытым или открытым дренированием полости абсцесса или псевдокисты использованы в 42 наблюдениях отграниченного инфицированного ретроперитонеонекроза у 20 больных (33 абсцесса и 9 ранних инфицированных псевдокист). Показанием были: рецидивы после неэффективного миниинвазивного дренирования, сочетание с забрюшинной флегмоной, наличие множественных крупных секвестров или множественных отрогов сложной формы. В 33(78,6%) наблюдениях лечение было эффективным и привело к купированию процесса, в 9 случаях оценить эффект не представилось возможным из-за смерти больных от осложнений, связанных с прогрессированием сопутствующей забрюшинной флегмоны. Таким образом, открытая операция со вскрытием, санацией и дренированием очагов деструкции является эффективным методом лечения отграниченного инфицированного ретроперитонеонекроза и должна применяться в случаях, когда противопоказано использование миниинвазивного дренирования: при наличие в дренируемой полости крупных секвестров и отрогов, недоступных для дренирования, при связи образования с флегмоной. Алгоритм ведения отграниченного инфицированного ретроперитонеонекроза в зависимости от особенностей течения гнойно-деструктивного процесса представлен на схеме 5.
Схема 5.
Лечебно-диагностический алгоритм при
ограниченном инфицированном ретроперитонеонекрозе.
Клинико-лабораторные признаки, Ro, УЗИ, КТ брюшной полости, диагностическая пункция
Отграниченный инфицированный ретроперитонеонекроз:
абсцесс, несформированная инфицированная псевдокиста
Нет крупных секвестров, нет отрогов сложной формы.
Нет связи с флегмоной.
Доступ («акустическое окно») для дренирования есть.
Имеются крупные секвестры или отроги сложной формы.
Имеется связь с сопутствующей флегмоной.
Нет доступа («акустического окна») для дренирования.
Миниинвазивное дренирование
Открытая
операция
ВЫВОДЫ
1. Выбор метода лечения ОП зависит от особенностей течения заболевания, которые определяются объемом поражения поджелудочной железы, распространенностью процесса на прилежащие органы и ткани, а также типичными системными и местными осложнениями. Лечение этих осложнений определяет выбор лечебно - диагностической тактики у каждого конкретного больного.
2.Типичными системными осложнениями тяжелого ОП являются: острая сердечно сосудистая недостаточность (у 42,2% больных), острая дыхательная недостаточность (у 21,4%), острая почечная недостаточность (у 31,9 %), острая печеночная недостаточность (у 17,9%), токсическая энцефалопатия или делирий (у 29,6%), острая кишечная недостаточность (у 29,6%). Они приводят к формированию ранней полиорганной недостаточности в 77,4% и служат показанием к применению методов интенсивной терапии, активной экстракорпоральной детоксикации и иммунокоррекции в условиях отделения реанимации.
3.Типичными местными деструктивными осложнениями тяжелого острого панкреатита являются асептические: реактивный гидроторакс (у 48,7% больных), свободный выпот в брюшной полости (у 66,7%), острые ограниченные жидкостные скопления (у 59,5%), стерильный ретроперитонеонекроз (панкреатогенный инфильтрат) у 62,7%), несформированная (ранняя) стерильная псевдокиста (у 26,8%), и гнойные: отграниченный инфицированный ретроперитонеонекроз (панкреатогенный абсцесс и инфицированная несформированная псевдокиста у 9,4%) и инфицированный неотграниченный ретроперитонеонекроз (забрюшинная флегмона, у 16,5%).
4. Реактивный гидроторакс является маркером тяжести острого панкреатита с чувствительностью 47,8% и специфичностью 95,8%. Он служит критерием эффективности лечения, в 84,8% нарастая или убывая по мере нарастания или регрессии забрюшинной панкреатогенной деструкции. Разобщение листков плевры 4 см и более по данным УЗИ служит показанием к плевральной пункции.
5. Свободный выпот в брюшной полости на 1-й неделе заболевания является маркером тяжести острого панкреатита с чувствительностью 66,7%. и специфичностью 92,6%. Появление жидкости на 3 неделе и позднее является маркером гнойных осложнений в 83,4%. Свободный выпот служит показанием к консервативной терапии, которая эффективна в 77,5% при отсутствии клиники ферментативного перитонита, локализации жидкости не более чем в 3-х отделах брюшной полости и уменьшении ее объема в ходе 1-2 суток лечения. При ферментативном перитоните, нарастании и распространении жидкости более чем на 3 отдела брюшной полости показана санационно-диагностическая видеолапароскопия, которая эффективна в 91,3% случаев.
6. Острые ограниченные жидкостные скопления являются маркером тяжести острого панкреатита с чувствительностью 57,3% и специфичностью 93,1%. Они служат показанием к консервативному лечению, которое эффективно в 52,4%. При неэффективном консервативном лечении показаны пункции под УЗ-наведением с эвакуацией содержимого, которые приводят к резорбции в 31,1%. Дренирование острых жидкостных забрюшинных скоплений и скоплений в сальниковой сумке под УЗ-наведением малоэффективно, т.к. в 68,4% сопровождается ранним инфицированием очага деструкции и не является оптимальным способом лечения.
7. Открытые хирургические вмешательства по поводу деструктивных осложнений ОП в фазе токсемии сопровождаются высокой летальностью (66,7%) и не должны применяться, за исключением случаев раннего развития гнойно-деструктивных осложнений.
8. Стерильный ретроперитонеонекроз (панкреатогенный инфильтрат) служит показанием к консервативной терапии и динамическому наблюдению с использованием лучевых методов диагностики. Дополнение стандартной консервативной терапии методами ГБО, КВЧ-терапии и направленной иммунокоррекции позволяет увеличить частоту резорбции инфильтрата с 35,5% до 47 % и снизить частоту гнойных осложнений с 40,3% до 14 %.
9. Ранняя псевдокиста и панкреатогенный абсцесс, не содержащие в полости крупных секвестров, являются показанием к дренированию под УЗ-наведением. При наличии в полости крупных секвестров и затеков сложной формы показано традиционное хирургическое лечение со вскрытием, секвестрэктомией и наружным дренированием.
10. Инфицированный ретроперитонеонекроз (забрюшинная флегмона) является показанием к вскрытию, санации и дренированию зоны деструкции. Доступ зависит от локализации флегмоны и требует люмботомии при поражении паранефрия или параколон и оментобурсотомии при центральной локализации флегмоны. Миниинвазивные вмешательства как самостоятельный метод лечения забрюшинной флегмоны неэффективны, т.к. во всех случаях требуют дополнительного вмешательства, сопровождаются увеличением сроков лечения и летальности до 60%.