Выбор метода лечения острого панкреатита в зависимости от особенностей течения заболевания. 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Острый панкреатит. Рекомендательный список литературы, 22.14kb.
- Методическая разработка по хирургии для студентов IV курса медицинского факультета, 49.72kb.
- Применение алгоритма диагностики и лечения тяжелого острого панкреатита 14. 01., 517.82kb.
- Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита у детей 14. 00. 35 детская хирургия, 351.1kb.
- Выбор метода хирургического лечения резистентных форм колостаза 14. 00. 27 Хирургия, 666.31kb.
- Дифференцированный выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы 14., 344.34kb.
- История развития диагностики. Краткий исторический очерк, 299.68kb.
- Профилактика злокачественных новообразований, 144.94kb.
- Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия у больных с гнойными осложнениями, 88.19kb.
- К вопросу о раннем энтеральном питании у больных с деструктивным панкреатитом, 115.83kb.
^ Особенности течения ОП в фазе токсемии: типичные системные осложнения и принципы их лечения.
Системные осложнения панкреатогенной токсемии наблюдались у 212 пациентов, что составило 18,4% среди всех 1150 больных, 52,1% среди 407 больных осложненным ОП и 60,4% среди 351 больного тяжелым ОП.
Типичные системные осложнения панкреатогенной токсемии и частота их развития представлены в табл. № 3.
Табл. № 3.
Частота осложнений панкреатогенной токсемии.
| ^ Вид осложнения панкреатогенной токсемии | Кол-во больных с осложнениями | Частота осложнений панкреатогенной токсемии. | ||
| ^ Среди всех больных (n=1150) | При осложненном остром панкреатите (n=407) | При тяжелом остром панкреатите (n=351) | ||
| ОССН , в том числе Панкр. шок | 148 33 | 12,9% 2,9% | 36,4% 8,1% | 42,2% 9,4% |
| ^ ОПН, в том числе с лечением активными методами детоксикации (ПФ, ГДФ) | 112 41 | 9,7% 3,6% | 27,5% 10,1% | 31,9% 11,7% |
| ^ Интоксикационные расстройства сознания, в том числе: Энцефалопатия Делирий | 104 63 41 | 9,0% 5,5% 3,6% | 25,6% 15,5% 10,1% | 29,6% 17,9% 11,7% |
| ^ Недостаточность ЖКТ | 104 | 9,0% | 25,6% | 29,6% |
| ОДН , в том числе с лечением ИВЛ | 75 26 | 6,5% 2,3% | 18,4% 6,4% | 21,4% 7,4% |
| ^ Острая печеночная недостаточность | 63 | 5,5% | 15,5% | 17,9% |
Комбинации из 2-х и более осложнений были у 71,4% больных. Методом лечения являлась комплексная консервативная терапия ОП. Осложнения панкреатогенной токсемии пережили 174 больных из 212(82,1%), умерли от них 38(17,9%) больных, в том числе от панкреатогенного шока 20(9,4%), от ранней ПОН 18 (8,5%).
Важной особенностью течения ОП, существенной для прогнозирования осложнений панкреатогенной токсемии, является увеличение частоты их развития с ростом распространенности деструктивного процесса по ПЖ и по забрюшинной клетчатке. Частота различных видов осложнений токсемии возрастает от 0,5% - 4,2% при диффузно-мелкоочаговом до 50-68% при субтотальном панкреонекрозе, и от 0 - 1,5% при интактной забрюшинной клетчатке до 59% при поражении 7 и более ее анатомических зон. Эффективность лечения осложнений панкреатогенной токсемии падает с увеличением распространенности процесса, от 90% успешного лечения при диффузно-мелкоочаговом панкреонекрозе до 13% при субтотальном, и от 91,9% при поражении до 3-х анатомических зон забрюшинной клетчатки до 74% - 76% при поражении 4 и более ее анатомических зон.
Другой важной особенностью течения ОП является зависимость эффективности лечения осложнений панкреатогенной токсемии от сроков начала терапии. При начале консервативной терапии в сроки до 6 часов от начала заболевания успех лечения отмечен у 93,3% пациентов. Задержка с началом лечения до 7 – 24 час. повышает риск развития осложнений панкреатогенной токсемии с 14% до 20% и снижает эффективность лечения с 93% до 75%. Запаздывание с началом лечения на 25-48 часов снижает эффективность лечения осложнений панкреатогенной токсемии до 58,6%.
Еще одной важной особенностью течения ОП в фазе токсемии служит наличие в ее составе 2-х патогенетически различающихся периодов: периода острых гемодинамических расстройств и периода полиорганной недостаточности. В основе патогенеза периода острых гемодинамических расстройств, протекающего в 1-3 сутки заболевания, лежит выброс в кровоток медиаторов воспаления: интерлейкинов, биогенных аминов, кининов, других биологически активных веществ из эндотелиоцитов, поврежденных в зоне деструкции и из мигрирующих в очаг иммунокомпетентных клеток. Результатом являются системные нарушения микроциркуляции, депонирование жидкой части крови в интерстиции, снижение ОЦК и венозного возврата крови, с исходом в острую сердечно-сосудистую недостаточность, вплоть до панкреатогенного шока. Патогенетически обоснованным лечением является интенсивная консервативная терапия: подавление внешней секреции ПЖ, восполнение ОЦК, стимуляция сердечной деятельности, борьба с нарушениями микроциркуляции, подавление выброса медиаторов воспаления с применением десенсибилизурующих препаратов и цитостатиков. Показано применение активных методов аппаратной внекорпоральной детоксикации, направленных на удаление из кровотока медиаторов воспаления и циркулирущих иммунных комплексов (плазмаферез, продленная вено-венозная гемодиафильтрация).
В основе патогенеза периода полиорганной недостаточности, протекающего в 3 – 10 сутки заболевания, лежит реперфузия зон деструкции ПЖ и забрюшинной клетчатки, с попаданием в кровоток среднемолекулярных пептидов, продуктов перекисного окисления липидов, других некротических субстанций, вызывая преимущественно резорбтивную эндогенную токсемию. Начиная с 3-х суток, со сменой «медиаторно-цитокинового» патогенеза панкреатогенной токсемии на «реперфузионно-резорбтивный», главным становится комплексная детоксикация, от форсированного диуреза и зондового кишечного лаважа, до использования дренирования грудного лимфатического протока, лимфосорбции, активных методов внекорпоральной аппаратной детоксикации (плазмаферез, продленная вено-венозная гемодиафильтрация, гемосорбция, гемодиализ). Выбор оптимальной схемы детоксикации требует участия специалиста соотвествующего профиля и лечения в реанимационном отделении.
Таким образом, получив положительный эффект и стабилизировав гемодинамику в 1-2 сутки заболевания, в течение последующих 3-7суток следует быть готовым к развитию «второй волны» эндогенной токсемии резорбтивно - реперфузионного генеза и развитию ранней ПОН. Указанная закономерность развития осложнений панкреатогенной токсемии является важной особенностью течения тяжелого ОП, существенной для построения рациональной тактики лечения.
Представленные данные позволяют сделать вывод, что типичные системные осложнения токсемического генеза являются главной особенностью течения тяжелого ОП в фазе панкреатогенной токсемии. Их наличие служит показанием к применению комплексной консервативной интенсивной терапии и методов активной экстракорпоральной детоксикации в условиях отделения реанимации.
^ Особенности течения ОП в фазе деструктивных осложнений:
типичные асептические деструктивные осложнения и их лечение.
Асептические деструктивные осложнения представляют собой стерильный некроз паренхимы поджелудочной железы и/или забрюшинной клетчатки в комплексе с реактивными воспалительными изменениями со стороны окружающих органов и тканей. Типичные асептические деструктивные осложнения и частота их развития представлены в табл. № 4.
Характерно наличие нескольких осложнений у одного больного, развивающихся одновременно или последовательно: 1 осложнение наблюдалось у 82 (22,3%), 2 – у 63(17,1%), 3 – у 52(14,1 %), 4 –у 67(18,2%), 5 – у 71(19,3%), все 6 – у 33(8,96%). Частота их развития возрастала с увеличением распространенности процесса по ПЖ, от 8,2% при диффузно-мелкоочаговом панкреонекрозе до 76% при мелкоочаговом панкреонекрозе. У больных крупноочаговым и субтотальным панкреонекрозом асептические деструктивные осложнений наблюдались практически всегда.
Табл. № 4.
Частота асептических деструктивных осложнений
| ^ Асептические деструктивные осложнения | Кол-во больных с осложнениями | Частота асептических деструктивных осложнений | ||
| ^ Среди всех больных (n=1150) | При осложненном остром панкреатите (n=407) | При тяжелом остром панкреатите (n=351) | ||
| Всего больных с асептическими деструктивными осложнениями, в том числе: | 368 | 368 (32%) | 368 (90,4%) | 328 (93,3%) |
| Свободная жидкость в плевральной полости | 179 | 179 (15,6%) | 179 (43,98%) | 171 (48,7%) |
| Свободная жидкость в брюшной полости | 242 | 242 (21,0%) | 242 (59,5%) | 234 (66,7%) |
| ОЖСК | 216 | 216 (18,8%) | 216 (53,1%) | 209 (59,5%) |
| Стерильный ретроперитонео некроз. | 231 | 231 (20,1%) | 231 (56,8%) | 220 (62,7%) |
| ^ Асептическая секвестрация | 153 | 153 (13,3%) | 153 (37,6%) | 149 (42,5%) |
| Несформирован- ная стерильная псевдокиста | 101 | 101 (8,8%) | 101 (24,8%) | 94 (26,8%) |