Выбор метода лечения острого панкреатита в зависимости от особенностей течения заболевания. 14. 00. 27 хирургия

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Подобный материал:
1   2   3   4   5

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


1. Диагностическая и лечебная тактика у больных тяжелым ОП должна строиться на прогнозировании и активном выявлении типичных осложнений, развитие которых следует ожидать по ходу заболевания. Как для фазы панкреатогенной токсемии, так и для фазы деструктивных осложнений характерно развитие своих типичных осложнений, частота развития которых зависит от распространенности деструктивного процесса по поджелудочной железе и по забрюшинной клетчатке.

2. Типичными системными осложнениями панкреатогенной токсемии служат ОССН, ОДН, ОПН, интоксикационная энцефалопатия, острая печеночная недостаточность, недостаточность ЖКТ. Вероятность их развития при диффузно-мелкоочаговом панкреонекрозе не превышает 5%, при мелкоочаговом и крупноочаговом составляет около 30%, при субтотальном достигает 70%. Вероятность их развития при неповрежденной забрюшинной клетчатке не превышает 1,5%, при поражении до 6 анатомических зон забрюшинной клетчатки повышается до 40%, при поражении 7 и более зон – до 60%. Лечение больных с осложнениями панкреатогенной токсемии должно проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии и по показаниям требует применения активных методов детоксикации.

3. Кроме системных осложнений, в фазе панкреатогенной токсемии в первые 10 суток заболевания следует ожидать развития местных ранних асептических деструктивных осложнений: реактивного гидроторакса, свободного панкреатогенного выпота в брюшной полости, острых жидкостных скоплений. Риск их развития составляет от 8,2% при диффузно-мелкоочаговом, 76% при мелкоочаговом и практически всегда при крупноочаговым и субтотальном панкреонекрозе, а также от 0-1,4% при интактной клетчатке до 81,2% при поражении ее 4-6 зон и до 95,1% при поражении ее 7 и более анатомических зон. Для каждого из них может быть предложена рациональная тактика лечения, позволяющая рассчитывать на максимальный положительный эффект.

4. Основным методом лечения гидроторакса является комплексное консервативное лечение острого панкреатита. При разобщении листков плевры 4 см и более показана плевральная пункция.

5. Свободный панкреатогенный выпот подлежит консервативной терапии при его локализации не более чем в 3-х отделах брюшной полости, отсутствии клиники ферментативного перитонита и уменьшении объема в ходе 1-2 суток комплексного лечения ОП. При нарастании и распространении жидкости более чем на 3 отдела брюшной полости, клинике ферментативного перитонита показана санационно-диагностическая видеолапароскопия.

6. Острые жидкостные скопления служат показанием к комплексной консервативной терапии ОП. При неэффективном консервативном лечении показана пункция под УЗ-наведением с эвакуацией содержимого. При рецидивах острых жидкостных скоплений пункции должны быть продолжены до достижения резорбции или до формирования капсулы, что служит признаком перехода жидкостного скопления в раннюю псевдокисту. Дренирование под УЗ-наведением эффективно по поводу внутрибрюшных жидкостных скоплений. Дренирование забрюшинных острых жидкостных скоплений и скоплений в сальниковой сумке в 68,4% несет риск инфицирования и развития гнойных осложнений и не может быть признано оптимальным способом лечения.

7.Появление панкреатогенного инфильтрата (стерильного ретроперитонеонекроза) знаменует наступление фазы деструктивных осложнений. ПИ служит показанием к консервативной терапии и динамическому наблюдению с использованием УЗИ, Rо и КТ. Возможными исходами развития являются либо его резорбция (в 35,5%), либо секвестрация с формированием ранней стерильной псевдокисты (в 24,2%), либо инфицирование и гнойно-деструктивные осложнения (в 40,3%). Дополнение стандартной консервативной терапии методами ГБО и иммунокоррекции позволяет увеличить долю резорбции инфильтрата и снизить частоту гнойных осложнений.

8. Типичные гнойно-деструктивные осложнения панкреонекроза могут быть отграниченными (абсцесс, ранняя инфицированная псевдокиста), или неотграниченными (забрюшинная флегмона). Они не развиваются при диффузно-мелкоочаговом панкреонекрозе и при интактной забрюшинной клетчатке. Вероятность их минимальна при мелкоочаговым панкреонекрозе и при поражении до 3-х анатомических областей забрюшинной клетчатки, составляя соответственно не более 9% и не более 2,8%. Она возрастает до 12% - 17% при крупноочаговом, до 30% - 40% и более при субтотальном и тотальном панкреонекрозе и до 20% - 40% при поражении 7 и более анатомических зон забрюшинной клетчатки. Гнойно-деструктивные осложнения служат абсолютным показанием к хирургическому лечению.

9. Панкреатогенный абсцесс и инфицированная ранняя псевдокиста служат показанием к дренированию под УЗ-наведением, если в их полости нет крупных секвестров, недоступных к эвакуации через дренаж. При неэффективном дренировании, наличии крупных секвестров, показана открытая операция со вскрытием, секвестрэктомией и дренированием.

10. Забрюшинная флегмона служит показанием к вскрытию и санации очага деструкции. При центральной локализации флегмоны доступом служит лапаротомия, при локализации в паранефрии и в параколон – люмботомия. Способ завершения операции зависит от завершенности секвестрации и возможности выполнить полноценную санацию очага гнойной деструкции.

11. При незавершенной секвестрации и невозможности радикальной секвестрэктомии показано открытое дренирование, с помещением 2-х просветных дренажей в отроги полости, тампонированием ее основного объема, формированием оментобурсостомы или люмбостомы. В послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывное лечение и этапные санации до завершения секвестрации и очищения полости.

12. При завершенной секвестрации и радикальной некрсеквестрэктомии показано закрытое дренирование, с помещением 2-х просветных дренажей в отроги полости, зашиванием послеоперационной раны и аспирационно-промывным лечением под контролем фистулографии до облитерации остаточной полости.


^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

в изданиях, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.


1. Индивидуальный выбор доз фторафура при лечении больных острым панкреатитом с помощью номограмм / Щербюк А.Н., Иванов П.А., Гришин А.В., Курдяев И.Г., Мирошенкова Е.Ю.// Сов. медицина. -1991.-№2. -C.23-25.

2. Индивидуальный выбор доз рибонуклеазы и фторафура при лечении больных острым панкреатитом // Иванов П.А., Щербюк А.Н., Гришин А.В., Курдяев И.Г., Мирошенкова Е.Ю., Сыромятникова Е.Д. / Хирургия.-1991.-№ 9.-С.81-85.

3. Определение показаний к диагностической лапароскопии с помощью значения коэффициента тяжести у больных острым панкреатитом / Иванов П.А., Синев Ю.В., Щербюк А.Н., Волоцков П.А., Брыгин П.А., Гришин А.В., Бармина А.А. // Хирургия.-1997.-№ 1.-С.38-40.

4. Развитие трансмурального инфаркта миокарда у больного тяжелой формой панкреонекроза / Гришин А.В., Плющев К.Л., Стенин С.Д., Румянцев А.Д. // Вестн. интенсивн. терапии.- 1998.- №2-С.25.

5. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита / Иванов П.А., Гришин А.В., Щербюк А.Н., Титова Г.П., Корнеев Д.А. // Хирургия.-№ 9.-1998.-С.50-53.

6. Динамика среднемолекулярных пептидов сыворотки крови в прогнозировании течения острого панкреатита / Иванов П.А., Григшин А.В., Сыромятникова Е.Д., Голиков П.П., Щербюк А.Н., Ельков А.Н. // Вестник хирургии им. Н.И.Грекова.-1999.- № 6.- С.32-35.

7. Травматический панкреатит / Ермолов А.С., Иванов П.А., Гришин А.В., Мусселиус Д.А., Владимирова Е.С. и др.: Протокол 2512 заседания Хирургического общества Москвы и Московской области от 07.06.01 // Хирургия.-2002.-№ 3.-С.77-78.

8. Повреждения органов панкреатодуоденальной зоны / Иванов П.А., Корнеев Д.А. Зиняков С.А. // Хирургия. – 2003.- №12.- С.39 – 43.

9. Критерии оценки эндогенной интоксикации при панкреонекрозе / Матвеев С.Б., Иванов П.А., Голиков П.П., Давыдов Б.В., Гришин А.В. и др.// Вестник интенсивной терапии.-2004.-№2.- С. 69-70.

10. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений/ Благовестнов Д.А., Гришин А.В., Хватов В.Б., Упырев Г.П, Новосел С.Н. // Хирургия.-2004.-№ 5.-С.68-75.

11. Эффективность иммунокоррекции у больных тяжелым острым панкреатитом / Ермолов А.С., Иванов П.А., Гришин А.В., Хватов В.Б., Боровкова Н.В., Новосел С.Н, Бердников. Г.А. // Хирургия.-2004.-С.42-48.

12. Иммунологическая оценка тяжести и прогноза острого панкреатита / Ермолов А.С, Боровкова Н.В., Иванов П.А, Гришин А.В., Благовестнов Д.А, Хватов. В.Б.// Вестник хирургии им. Грекова.-2005.-Том 164, №6.- С.22-28.

13. Использование фистулографии при деструктивном панкреатите в послеоперационном периоде / Береснева Э.А., Иванов П.А., Павликова Е.Ю., Гришин А.В. //Хирургия.-2006.-№ 7.-С.14-20.

14. Комплекс иммунологических показателей для диагностики панкреатогенного иммунодефицита / Боровкова Н.В., Хватов В.Б., Гришин А.В., Благовестнов Д.А. // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиологии.-2006.-№ 3.-С.71-75.

15. Лапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии / Ермолов А.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Пахомова Г.В., Гришин А.В. // Хирургия.-2007.-№7.-С.57-59..

16. Патогенетические подходы к диагностике и лечению острого панкреатита / Ермолов А.С., Гришин А.В., Иванов П.А., Благовестнов Д.А. // Хирургия.-2007.-№ 5.-С.4-8

17. Использование гипербарической оксигенации в комплексной терапии острого панкреатита / Веселова Е.В., Гришин А.В., Ромасенко М.В., Иванов П.А. // Хирург.- 2007.- №11.- С.3-7

18. Выбор метода хирургического лечения острого панкреатита в зависимости от особенностей течения заболевания / Гришин А.В., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Давидович Д.Л., Озова З.М., Павликова Е.Ю., Шаврина Н.В. // Хирург.-2007г.-№12, С. 37- 42

19. Сочетанное повреждение печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки при закрытой травме живота / Иванов П.А., Гришин А.В., Дорфман А.Г, Никитина О.В., Корнеев Д.А. и др. // Анналы хирургической гепатологии.-2008.-Т.13.-№ 1.- С.102-104.